הצעת חוק ביטוח שיניים

דברי הסבר חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, נחקק על רקע מצב היסטורי נתון, לפיו סיפקו קופות החולים שירותי בריאות שונים לחבריהן - אך לא שירותי רפואת שיניים. שירותי רפואת השיניים סופקו ומסופקים עד היום לתושבי ישראל על ידי רופאי שיניים שהם ברובם המכריע עוסקים עצמאיים. במידה שקופות החולים בחרו במהלך השנים להקים מרפאות שיניים (בין אם בעצמן ובין אם דרך תאגידי-בת או על פי הסדרים), הרי שהן עשו זאת על בסיס עסקי וגבו תשלום מהמטופלים כמו כל מרפאה אחרת, וטיפולים אלה היו מחוץ לסל הבריאות הממלכתי. החוק צילם מצב נתון מתוך מדיניות שלא לשנות סדרי בראשית. עקב כך נותרו שירותי רפואת השיניים (למעט חריגים מעטים) מחוץ לחוק וללא מימון ממלכתי. אין מחלוקת כי מצד זה אינו מוצדק מבחינת מדיניות בריאות הציבור, ויש הצדקה שיהיה הסדר של מימון ממלכתי גם לתחום בריאות השן. הצעת החוק המוגשת כאן מבקשת ללכת באותה תפיסה שאפיינה את חקיקת החוק המקורי ולהתחשב במצב הנתון, כדי לא לערער את מערך המטפלים הקיים, שהינו בחלקו העיקרי מחוץ לקופות החולים, וכדי לא להביא הלכה למעשה ל"הלאמה" של המטפלים העצמאיים והכפפתם לקופות החולים. דבר זה גם יאפשר למטופל מגוון של מטפלים אפשריים, יתרום להגברת תחרות ולשיפור רמת הטיפול. על כן מוצע לאפשר לספק את טיפולי השיניים באמצעות כל מגוון המטפלים הקיים כיום בישראל לרשות המטופל: רופאי השיניים העצמאיים, מרפאות תאגידים או מרפאות קופת חולים, במידה והמבוטח יבחר בכך. באשר למצב הקיים בקופות החולים כיום, בשירותי בריאות כללית ובקופת חולים "מכבי" מוחזקות ומנוהלות מרפאות השיניים באמצעות תאגידים נפרדים. קופת חולים "לאומית" אינה מחזיקה מרפאות שיניים. קופת חולים "מאוחדת" הינה הקופה היחידה שמחזיקה במישרין מרפאות שיניים. לצורך אחידות ההסדר וגם למניעת סבסוד צולב או העברת כספים בין תקצוב של סל הבריאות הממלכתי לרפואה הכללית לבין התקצוב השונה והנפרד לשירותי רפואת השיניים, וגם תחרות בלתי הוגנת בנותני שירותים אחרים מהמגזר הפרטי והעצמאי, מוצע לקבוע שמרפאות שיניים בקופות החולים תוחזקנה, על פי אישור של שר הבריאות, באמצעות תאגיד נפרד, עם הפרדה עסקית וכספית ובקרה חשבונאית מתאימה. כמו כן מוצע לקבוע הוראת מעבר מתאימה לביצוע הסדר זה. סל הטיפולים יהיה בתוספת מיוחדת לחוק (תוספת רביעית), בשים לב לכך שכנראה הכנסת טיפולי השיניים לחוק תחייב פעולה הדרגתית משיקולים תקציביים. על כן מוצע גם לקבוע מנגנון של היוועצות בגורמים מקצועיים כדי להבטיח שהתקציב הקיים ינוצל בצורה האופטימלית ולא יצור עיוותים. בשל הרצון לייחד את התוספת הרביעית לחוק לטיפולי השיניים, וההוראות המיוחדות שנקבעות לגבי אופן ניהול ההסדר בטיפולי שיניים - מוצע להחריג את כל סעיפי החוק העוסקים בעדכוני סל הבריאות בתחומי הרפואה האחרים, כך שלא יחולו על שירותי רפואת שיניים, אשר להם כאמור נקבע הסדר מיוחד בפרק מיוחד של החוק. על פי המודל המוצע, המוסד לביטוח לאומי, שהינו הגוף הגובה כיום לפי החוק את מס הבריאות מהתושבים ומחלק את התקציב בין הגורמים השונים המספקים שירותים לפי החוק, יעביר את התקציב שייקבע לנושא שירותי רפואת השיניים לידי תאגיד ממלכתי מתאים (להלן - התאגיד המוסמך). תאגיד זה יכול להיות תאגיד שיוקם בחוק או תאגיד סטטוטורי קיים או חברה ממשלתית קיימת שעיסוקה בביטוח, כגון "ענבל". התאגיד המוסמך יוכל להתקשר מראש עם מרפאות שיניים מורשות בהסדרים, על פיהן הן תחוייבנה לטפל במבוטחים לפי תנאי ההסדר, וההתחשבנות בנוגע לטיפול תהיה ישירות בין המרפאה לבין התאגיד, כאשר המטופל לא יידרש לשלם למרפאה בגין הטיפול. למבוטחים תישמר עם זאת האפשרות לבחור בטיפול במרפאה שאינה בהסדר, ובמקרה האחרון ישלם המבוטח את המגיע לאותה מרפאה לפי מה שיוסכם ביניהם לגבי הטיפול והוא יהיה זכאי לקבל לאחר מכן החזר או השתתפות מהתאגיד המוסמך בגובה מחיר הטיפול שייקבע לאותו טיפול. מוצע לקבוע מחירי טיפולים עפ"י המלצת ועדה מקצועית שתביא בחשבון הוצאות, עלויות ורווח מקובל וסביר, ולאפשר הסדרים מיוחדים לגבי מומחים, טיפולים חלקיים ומקרים מיוחדים אחרים שפורטו בהצעה. בהזדמנות זו מוצע לתקן עיוות שנוצר בהסדר השב"ן לפי סעיף 10 לחוק, אשר חייב קופות חולים לספק שירותי בריאות נוספים בעצמן או באמצעות חברת-בת שלהן. הוראה זו הינה אולי סבירה בהתייחס לרוב תחומי הבריאות, שהינם ממילא בסל והקופות מספקות במסגרתם שירותים שונים, אולם אין היא סבירה בתחום רפואת השיניים, שאינו בסל הבריאות ואשר בו מרבית נפח הטיפולים בישראל ניתן על ידי הסקטור הפרטי. עקב הוראה זו הוצאו מגדר מעגל המטפלים העומד בפני מבוטחי השב"ן כל מרפאות השיניים העצמאיות, שהן רובו של תחום רפואת השיניים בישראל. תופעת לוואי זו של הסדר השב"ן אינה מוצדקת ויש לתקן אותה, על ידי הוראה מתאימה שתאפשר לכל מרפאת שיניים עצמאית להשתתף בהסדרי השב"ן, כמפורט בהצעה. כמו כן מוצע להחיל את הוראות פקודת רופאי השיניים על המדינה, וזאת כדי לתקן השמטה אשר לפיה מוסדות של משרד הבריאות או משרדי ממשלה אחרים שנותנים שירותי רפואת שיניים (לרבות מרפאות בבתי חולים או בסמוך אליהם) אינם כפופים להסדרי רישוי, פרסום, משמעת והוראות אחרות שחלות לפי הפקודה על כל מי שנותן שירותי רפואת שיניים בישראל. ##הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - טיפולי שיניים), התש"ע-2010 (להלן:"חוק שיניים")## תיקון סעיף 2 1. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק העיקרי), בסעיף 2 - (1) אחרי ההגדרה "מועצת הבריאות" יבוא: ""מורשים לריפוי שיניים" - כמשמעותם בסעיף 2 לפקודת רופאי השיניים; "מרפאות שיניים מורשות" - מורשים לריפוי שיניים ותאגידים לריפוי שיניים."; (2) בהגדרה "נותן שירותים", בסופה יבוא "ולרבות מרפאות שיניים מורשות"; (3) אחרי ההגדרה "סל שירותי הבריאות" יבוא: ""פקודת רופאי השיניים" - פקודת רופאי השיניים [נוסח חדש], התשל"ט-1979"; (4) אחרי ההגדרה "קופת חולים" יבוא: ""תאגידים לריפוי שיניים" - כמשמעותם בסעיף 3א לפקודת רופאי השיניים; "תאגיד מוסמך" - תאגיד שהוקם בחוק לשם ביצוע התפקידים שהוטלו עליו לפי חוק שיניים בתחום רפואת השיניים, או חברה ממשלתית שעיסוקה בביטוח, או המוסד לביטוח לאומי - לפי קביעת שר הבריאות ושר הרווחה והשירותים החברתיים, ובאישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת; ובלבד שלא ייקבע יותר מתאגיד מוסמך אחד בכל עת." תיקון סעיף 6 2. בסעיף 6(ב) לחוק העיקרי אחרי "בסעיף קטן (א)(1) עד (11)" יבוא "אך למעט רפואת שיניים". תיקון סעיף 7 3. בסעיף 7 לחוק העיקרי - (1) בהגדרה "סל שירותי הבריאות", בסופה יבוא "וכן שירותי רפואת שיניים לפי הפירוט שבתוספת הרביעית"; (2) בהגדרה "סל השירותים הבסיסי", אחרי פסקה (2) יבוא: "(2א) שירותי רפואת שיניים, כמפורט בתוספת הרביעית, אשר יינתנו על ידי מרפאות שיניים מורשות בהתאם לתנאים והתשלומים שנקבעו לפי חוק שיניים." תיקון סעיף 7א 4. בסעיף 7א לחוק העיקרי, אחרי "שירותי הרפואה בעבודה" יבוא "אך למעט שירותי רפואת שיניים". תיקון סעיף 8 5. בסעיף 8 לחוק העיקרי - (1) בסעיף קטן (א), בסופו יבוא "וכן שלא יוסיף לסל כאמור שירותי רפואת שיניים"; (2) בסעיף קטן (א1)(1)(א), בסופו יבוא "ובלבד שלא תציע הוספה כאמור בתחום רפואת השיניים."; (3) בסעיף קטן (ב)(1), בסופו יבוא "הוספה כאמור לא תחול על שירותי רפואת שיניים."; (4) בסעיף קטן (ב)(2)(א), בסופו יבוא "ובלבד שהוספה כאמור לא תחול על שירותי רפואת שיניים." תיקון סעיף 10 6. בסעיף 10 לחוק העיקרי - (1) אחרי סעיף קטן (א) יבוא: "(א1) היו השירותים הנוספים בתחום רפואת השיניים, תהיה קופת חולים חייבת להציע ולאפשר לחבריה לקבל את השירותים, לפי בחירתם, מכל מרפאת שיניים מורשית. (א2) תינתן הזדמנות שווה לכל מרפאת שיניים מורשית להשתתף בתכנית ולטפל בעמיתים במסגרתה בתנאים זהים, לא תינקט כל הפליה בין נותני השירותים השונים בתחום רפואת השיניים, ולא תהיה הכוונה או העדפה לטיפולים בידי תאגיד שקופת חולים היא בעלת עניין בו או בידי מי שהיא נמצאת בהסדר עמו. (א3) עד ליום (מועד התחילה ייקבע בעת הכנת הצעת החוק לקריאה ראשונה) יקבע שר הבריאות, בהתייעצות עם ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל ובאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, הוראות כדי להבטיח את ביצועם של סעיפים (א1) ו-(א2)."; (2) בסעיף קטן (ב)(3), אחרי "בחירת רופא מנתח לביצוע ניתוח" יבוא "ולמעט בחירת מרפאת שיניים מורשית לביצוע טיפולי שיניים." הוספת פרק ב1 7. אחרי סעיף 12 לחוק העיקרי יבוא: "פרק ב1 - שירותי בריאות בתחום רפואת השיניים מתן שירותי בריאות על ידי מרפאת שיניים מורשית 13א. שירותי בריאות הניתנים לפי חוק שיניים בתחום רפואת השיניים יינתנו על ידי מרפאת שיניים מורשית. הקמת ועדה מקצועית לרפואת שיניים 13ב. מוקמת בזה ועדה מקצועית לרפואת שיניים. הרכב הוועדה המקצועית לרפואת שיניים 13ג. הוועדה לרפואת שיניים תהיה בת 9 חברים וזה הרכבה: (1) שני נציגים שימנה שר הבריאות מקרב עובדי משרדו, כאשר אחד מהם יהיה יושב ראש הוועדה; (2) נציג שימנה שר האוצר מקרב עובדי משרדו; (3) שני נציגים שתמנה ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל; (4) נציג אחד לכל בית ספר לרפואת שיניים בישראל, שימונה על ידו; (5) שני נציגי ציבור שימנה שר המשפטים מקרב העמותות הפועלות למען זכויות החולים בישראל. הסדרת שירותי בריאות בתחום רפואת השיניים 13ד. על אף האמור בכל מקום בחוק שיניים, שירותי בריאות בתחום רפואת השיניים המפורטים בתוספת הרביעית (בסעיף זה - שירותי רפואת השיניים) יינתנו בהתאם להוראות סעיף זה: (1) שר הבריאות יהיה רשאי, על פי המלצת הוועדה המקצועית לרפואת שיניים, להוסיף שירותי רפואת שיניים על אלה המנויים בתוספת הרביעית; (2) התאגיד המוסמך יתקשר עם מרפאות שיניים מורשות בהסכם שיהיה במתכונת ובתנאים אשר ייקבעו בתקנות שיתקין שר הבריאות (בסעיף זה - הסדר מתן השירות); הסדר מתן השירות יכלול גם הוראות בדבר בוררות בפני גורם מקצועי ניטרלי במקרה של מחלוקת או סכסוך בין התאגיד המוסמך לבין מרפאת השיניים המורשית; (3) התאגיד המוסמך יפרסם, בדרכים שיקבע שר הבריאות, את רשימת מרפאות השיניים המורשות שהתקשרו עמו בהסדר מתן שירות (בסעיף זה - מרפאות שיניים בהסדר); (4) שר הבריאות יקבע הוראות לגבי זיהוי המבוטחים הזכאים לשירותי רפואת שיניים ואימות היקף הזכאות שלהם, ובלבד שבעלויות ביצוע ההוראות הללו תישא המדינה בלבד; (5) תינתן הזדמנות שווה לכל מרפאת שיניים מורשית להתקשר עם התאגיד המוסמך בהסדר מתן השירות ולטפל במבוטחים על פי הסדר זה, ולא תינקט כל הפליה בין נותני השירותים השונים בתחום רפואת השיניים; (6) שינה שר הבריאות את זהות התאגיד המוסמך, יועברו כל ההתקשרויות הקיימות של התאגיד המוסמך הקודם עם מרפאות שיניים מורשות אל התאגיד המוסמך החדש במועד תחילת השינוי, והתאגיד המוסמך החדש ייכנס בנעליו של התאגיד המוסמך הקודם בכל עניין הקשור בהתקשרויות אלה; שר הבריאות רשאי לקבוע הוראות מעבר לשם כך; (7) שר הבריאות יקבע מחירי טיפול לכל טיפול, על פי המלצת הוועדה המקצועית לרפואת שיניים, ויכול שייקבעו מחירים מיוחדים כאשר הטיפול נעשה בידי מי שהינו מומחה כמשמעותו בסעיף 35 לפקודת רופאי השיניים, וכן תשלומים חלקיים במקרה של טיפול חלקי או טיפול שהופסק בטרם הושלם מסיבות שאינן תלויות במטפל; מחירי הטיפול ייקבעו בשים לב להוצאות ועלויות סבירות הכרוכות בטיפול אצל מורשה לריפוי שיניים ויביאו בחשבון הותרת רווח סביר ומקובל בידי נותן השירות; המחירים יעודכנו מעת לעת בהתאם לשינויים במדדים אלה; (8) מבוטח יהיה רשאי לבחור בין קבלת שירות רפואת שיניים אצל מרפאת שיניים בהסדר או אצל כל מרפאת שיניים מורשית אחרת, והוא יהיה רשאי לבחור כאמור בגין כל שירות או כל טיפול בנפרד; (9) בחר המבוטח בקבלת שירות רפואת שיניים במרפאת שיניים בהסדר, יינתן לו השירות לפי תנאי הסדר מתן השירות, והוא לא יידרש לשלם בגינו כל תשלום למרפאה, ומרפאת השיניים בהסדר לא תהיה זכאית לגבות מהמבוטח כל תשלום בגין השירות, אלא אם כן קבע שר הבריאות אחרת; (10) בחר המבוטח בקבלת שירות רפואת שיניים במרפאת שיניים מורשית שאינה בהסדר, לא יחולו על השירות תנאי הסדר מתן השירות, והשירות יינתן בהתאם למוסכם בין הצדדים, לרבות בנוגע לתמורה; המבוטח יהיה זכאי לקבל מן התאגיד המוסמך החזר בגין מה ששילם למרפאת השיניים המורשית עבור אותו שירות, אך לא יותר מגובה מחירי הטיפול שנקבעו לפי פסקה (7) בגין אותו שירות; שר הבריאות יקבע הוראות לגבי אופן הגשת בקשות של מבוטחים לקבל החזר וביצוע ההחזרים כאמור; (11) אין באמור כדי להטיל חובה על מרפאת שיניים מורשית שאינה בהסדר לתת שירותי רפואת שיניים למבוטח; (12) (א) קופת חולים לא תחזיק ולא תנהל מרפאות שיניים. (ב) על אף האמור בפסקה (א) תהיה קופת חולים רשאית, באישור שר הבריאות, להיות בעלת עניין בתאגיד סמוך או להתקשר עמו, בתנאים שייקבעו בתקנות; בסעיף זה - "תאגיד סמוך" - תאגיד המחזיק או מנהל מרפאות שיניים, שקופת חולים היא בעלת עניין בו, או תאגיד קשור לקופת חולים, כמשמעותם בסעיף 29ב. (ג) סמכויות הפיקוח והבקרה החלות לפי חוק שיניים על קופת חולים יחולו גם על התאגיד הסמוך. (ד) התאגיד הסמוך ייתן שירותי רפואת שיניים באופן שהוצאותיו בכל שנה לא יעלו על הכנסותיו מתשלומי המטופלים או מתשלומים שניתנו לו על ידי התאגיד המוסמך בגין שירותי רפואת שיניים לפי חוק שיניים. (ה) קופת חולים לא תערוב לחיובי התאגיד הסמוך ולא תשתתף בעקיפין או במישרין במימון או בקידום פעולותיו. (ו) קופת חולים ותאגיד סמוך יקיימו הפרדה עסקית וכספית מלאה ומוחלטת ביניהם. (ז) עד ליום (מועד התחילה ייקבע בעת הכנת הצעת החוק לקריאה ראשונה) יקבע שר הבריאות בתקנות הוראות להבטיח את ביצוע פסקאות (ג) עד (ו)." תיקון סעיף 16 8. בסעיף 16 לחוק העיקרי - (1) אחרי סעיף קטן (א)(4) יבוא: "(5) לתאגיד המוסמך - סכום כספי שיקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת למימון שירותי הבריאות הניתנים לפי חוק שיניים בתחום רפואת השיניים כמפורט בתוספת הרביעית, לרבות הוצאות הטיפול בביצוע תפקידיו של התאגיד המוסמך לפי חוק שיניים, כפי שיקבע."; (2) בסעיף קטן (ב)(2), בסופו יבוא "ולתשלום מקדמות לתאגיד המוסמך מן הכספים האמורים בסעיף קטן (א)(5)."; (3) בסעיף קטן (ב)(3), אחרי "או בין קופות החולים" יבוא "או בין המוסד לבין התאגיד המוסמך", ובסופו יבוא "או לפי סעיף קטן (א)(5), לפי העניין." תיקון סעיף 18 9. בסעיף 18 לחוק העיקרי, בסעיף קטן (א), במקום "16(א)(3) ו-(4)" יבוא "16(א) (3) עד (5)." תיקון סעיף 59 10. בסעיף 59 לחוק העיקרי, אחרי "מקופת החולים שבה הוא רשום" יבוא "או, במקרה של רפואת שיניים, ממרפאת שיניים מורשית", ואחרי "לקופת החולים" יבוא "או למרפאת השיניים המורשית, לפי העניין." הוספת תוספת רביעית 11. אחרי התוספת השלישית לחוק העיקרי יבוא: "תוספת רביעית (סעיף 7(א)) (פרטי הטיפולים) תיקון פקודת רופאי השיניים 12. בפקודת רופאי השיניים [נוסח חדש], התשל"ט-1979, אחרי סעיף 67 יבוא: "תחולה על המדינה 68. חוק שיניים יחול גם על המדינה." הוראות מעבר 13. בתקופה שבין תחילתו של חוק שיניים ועד יום (מועד התחילה ייקבע בעת הכנת הצעת החוק לקריאה ראשונה) תהיה רשאית קופת חולים אשר החזיקה והפעילה מרפאות שיניים מורשות כדין ביום (מועד התחילה ייקבע בעת הכנת הצעת החוק לקריאה ראשונה) להמשיך ולהפעילן, ובלבד שבכל הנוגע למרפאות שיניים אלה יחול האמור בסעיף 13ד(12)(ד) עד (ו) לחוק העיקרי כנוסחו בסעיף 7 לחוק שיניים, בשינויים המחויבים. תחילה 14. תחילתו של חוק שיניים ביום (מועד התחילה ייקבע בעת הכנת הצעת החוק לקריאה ראשונה) הצעות חוקביטוח שינייםשיניים