ילד נכה ביטוח לאומי

פסק דין השופט שמואל צור 1. המערער הינו אביו של ילד אשר נפגע קשות בתאונה בעקבות התאונה נגרמה לילד נכות בשיעור 100%. בשנת 1990 הגיש המערער לבית המשפט המחוזי בבאר שבע תביעה. 2. בחודש ינואר 1997 מילא המערער את טופס התביעה לתשלום גמלה בעד ילד נכה, אך באותו מעמד משך את הטופס חזרה ולא הגישו. ביום 7.7.99 - כעשר שנים לאחר התאונה - הגיש המערער, לראשונה, למוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד), תביעה לגמלת ילד נכה לפי סימן ו' לפרק ט' של חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה - 1995 (להלן - החוק). בתביעה ביקש המערער לשלם לו את הגמלה למפרע ממועד היווצר הנכות (יום התאונה - שנת 1989). 3. המוסד אישר למערער תשלום גמלה בתחולה למפרע של שנה אחת ממועד הגשת התביעה, היינו - מחודש יולי 1998. זאת, בהתאם להוראת תקנה 6(א)(2) לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), תשנ"ה-1998 (להלן - התקנות). 4. המערער לא השלים עם קביעת המוסד והגיש תביעה לבית הדין האזורי בבאר - שבע (השופטת רות בהט כדן יחיד ; ב"ל 1392/00). במקביל הגיש המערער ערר לועדת עררים. בית הדין האזורי דחה את תביעת המערער וקבע שעניין התביעה צריך להתברר בפני ועדת העררים. על החלטה זו הוגש ערעור (עב"ל 1095/01). בפסק דין מיום 15.7.2002 נדחה הערעור, למעט קביעה כי העתירה לזכאות לתשלום צריכה להתברר בבית הדין האזורי ולא בוועדה לעררים. 5. בהתאם לפסק דין זה, הוחזר הדיון לבית הדין האזורי בבאר שבע. המערער טען כי מאחר והמוסד היה מודע לפגיעה הקשה של בנו לאחר התאונה, היה עליו לפעול - מיוזמתו - ולאשר תשלום גמלה למפרע מיום התאונה (שנת 1989) ולא שנה אחת למפרע בלבד מיום הגשת התביעה (שנת 1998). לטענתו, כאשר המוסד יודע על הזכות לקבלת קצבת ילד נכה, הוא מנוע מלטעון כי לא קמה זכות לאותה גימלה בשל אי הגשת תביעה לתשלום. עוד טען המערער כי תקנות גמלת ילד נכה, המגבילות את תקופת התשלום, בטלות מחמת חריגה מסמכות. לטענתו, מחוקק המשנה לא הוסמך להגביל את תקופת תשלום הגמלה, מקום שהזכות לגימלה קבועה בחוק. לטענתו, התקנות מנוגדות לעקרונות חוק יסוד כבוד האדם וחירותו משום שהן מונעות מילד פגוע קשה וממשפחתו קיום מינימאלי. לחילופין טען המערער כי אף אם יידחו טענותיו, הוא זכאי לתשלום גמלה בעד תקופה של 48 חודשים שלפני הגשת התביעה, זאת בהתאם לתקנה 6(א)(3) לתקנות. 6. בית הדין האזורי (השופט משה טוינה ונציגי הציבור גוזלן ומגן ; ב"ל 1392/00) דחה את תביעת המערער. בית הדין קבע כי מאחר והמערער בחר במודע שלא להגיש תביעה לתשלום גימלת ילד נכה, אין מקום לטענתו כי זכותו לגמלה קמה מכוח הודעה שהוגשה לפקידת הגביה לפיה הוא לא עובד עקב הצורך לטפל בבנו. עוד קבע בית הדין, בהסתמך על ההלכה הפסוקה, כי כל עוד לא הוגשה תביעה לתשלום גמלת כסף, לא נוצרה הזכאות לתשלום גמלה. בית הדין האזורי קבע כי הוראת תקנה 6 אינה בטלה בשל חריגה מסמכות או חוסר סבירות. בנוסף קבע בית הדין כי הילד עונה להגדרת "ילד הזקוק להשגחה מתמדת" לפי תקנה 1, כך שחלה עליו הוראת תקנה 6(א)(2). משום כך - כך קבע בית הדין - אין מקום לתחולת תקנה 6(א)(3) אשר חלה רק במקרה שאין תחולה לתקנות 6(א)(1) ו- 6(א) (2). כמו כן קבע בית הדין כי בהעדר מסמכים וראיות לא ניתן לקבל את גרסת המערער כי לא היה בגובה הפיצוי שקיבל מהמוסד בפועל כדי לאפשר לו קיום מינימלי. 7. בערעור בפנינו חוזר המערער על מכלול טענותיו, שהובאו בפני בית הדין האזורי ומוסיף: א. הזכאות לגימלת ילד הנכה קמה מיום הפגיעה (שנת 1989). משהוכח כי המוסד ידע על הפגיעה שנגרמה לבנו סמוך לאחר שארעה והמערער נאלץ להפסיק לעבוד ולטפל בבנו, היה על המוסד, מיוזמתו, לדאוג ולשלם לו את הגמלה הקבועה בחוק. ב. העובדה שלא הוגשה תביעה או טופס, לא מעידה על כך כי הזכאי לגימלה ויתר על זכאותו. לטענתו, הגשת תביעה היא עניין פורמלי שאינו פוגע בזכות גופה, אשר קמה מעצם קיום העובדות המקימות אותה. לפיכך, כך נטען, טעה בית הדין האזורי בקובעו כי כל עוד לא הוגשה תביעה, לא קמה הזכאות לתשלום הגמלה. ג. שלילת זכותו של ילד פגוע קשה לקבל מהמוסד גמלה שנועדה לקיומו המינימאלי מנוגדת לעקרונות חוק יסוד כבוד האדם וחירותו. ד. מחוקק המשנה לא הוסמך להגביל את תקופת הזכאות למפרע, כפי שעשה בתקנה 6 (א) (2) לתקנות (שנה אחת), וממילא לא היה מוסמך לצמצם את תקופת הזכאות למפרע לפי סעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן - החוק), המכיר באפשרות לשלם גימלה לתקופה של 48 חודשים לפני מועד הגשת התביעה. ה. זכאותו של הילד נוצרה מיום התאונה (שנת 1989), לפני תיקון סעיף 296 לחוק (ינואר 1998) שבו נקבעה המגבלה 48 חודשים. לפיכך, מגבלה זו לא חלה על הילד והיה על בית הדין להכיר בזכאות לתשלום גמלה מיום הפגיעה, בהתאם לסעיף 296 לחוק לפני התיקון ולא לפי תקנה 6 (א)(2). לחילופין, יש להכיר בזכאות לגמלה לתקופה של 48 חודשים לפני הגשת התביעה, מכח נוסחו החדש של סעיף 296 לחוק אחרי התיקון, או לפי תקנה 6(א)(3) לתקנות. 8. המוסד תומך בפסק דינו של בית הדין האזורי מטעמיו. לטענתו, יש לקבל במלואה את קביעת בית הדין האזורי, לפי בחודש ינואר 1997 הגיע המערער למשרדו ומילא תביעה לגמלת ילד נכה אך ביקש שלא להגיש את התביעה. מדובר בקביעה עובדתית, המבוססת כראוי בחומר הראיות והעדויות אשר הוצגו בפניו ואין מקום להתערב בה. עוד טוען המוסד כי לעניין תקופת הזכאות למפרע, אין מקום להחיל בעניינו של המערער את הוראת סעיף 296 שהינה הוראה כללית, מקום בו קיימת הוראה ספציפית שבתקנה 6(א) לתקנות. מוסיף המוסד ומדגיש כי על המקרה שלפנינו חלה תקנה 6(א)(2) לתקנות, העוסקת בילד הזקוק להשגחה מתמדת ולפיכך אין מקום לתחולת תקנה 6(א)(3). 9. שתיים הן השאלות שעלינו להכריע בהן בערעור זה: האחת, מה דינה של פנייתו של המערער למוסד בחודש ינואר 1997. האם יש לראות בפנייה זו משום "תביעה" עליה חלות הוראות סעיף 222א לחוק ותקנה 6 לתקנות. שאלה שניה היא האם מיום הגשת התביעה ניתן לשלם גמלה למפרע מיום הפגיעה. 10. על מנת לממש זכות לקבלת גימלה, על המבוטח להגיש "תביעה" למוסד (דב"ע נא/31- 0 המוסד - אהרון ציון, פד"ע כג' 367 ; לג/51- 0 יצחק אדרי - המוסד, פד"ע ד' 381). הגשת תביעה היא תנאי חיוני והכרחי ובלעדיה לא תבחן זכאותו של התובע. בדב"ע לח/95-0 המוסד לביטוח לאומי - יצחק בר פד"ע י', 247 נאמר כך: "לב לבו של הקשר בין המוסד לביטוח לאומי לבין המבוטח, הוא בזכותו של המבוטח לקבל גמלה מהמוסד ובחובתו של המוסד לתיתה למבוטח, ובלבד שנתקיימו התנאים שבחוק, על פיהם קמות, בו-זמנית, הזכות והחובה. מימושה של הזכות, ראשיתו בהגשת תביעה למוסד... בהתקיים כל התנאים הדרושים, במצטבר, נוצרת עילה...". הלכה פסוקה היא, כי "לא כל פניה של מבוטח אל המוסד היא בגדר "תביעה" לגימלה, המחייבת החלטה של "פקיד תביעות". בהוראות שונות של החוק והתקנות לפיו ישנן סוגי פניות אשר על פי אופיין אינן בגדר תביעות לגימלה... הדבר תלוי לא רק בכינוי הפניה ("תביעה" או "בקשה" וכיו"ב), אלא בעיקר בסוג הפנייה, במהותה ובתכליתה" (דב"ע נה/38-0 אורי פשס - המוסד לביטוח לאומי פד"ע כח, 269). 11. בפרשת פריג' (עב"ל 96/03 דוד פריג' - המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם) נדון עניין הזכאות לתשלום גמלה. הדברים שם יפים לענייננו ונביאם כלשונם: "... על פי חוק הביטוח הלאומי יש לאבחן בין זכאות לגמלה לבין זכאות לתשלום גמלה. הזכאות לגמלה משמעה - שהתובע עונה על תנאי הדין המזכים בגמלה. הזכאות לתשלום גמלה נבחנת לאחר שקמה הזכאות לגמלה והיא מותנית בתנאים נוספים, כגון: זכאות לכפל קצבה על פי סעיף 320 (ג) לחוק; תשלום דמי ביטוח על פי סעיף 366 לחוק; מועד הגשת התביעה למוסד על פי סעיף 296 לחוק וכו'. מועד הגשת התביעה למוסד, כתנאי לזכאות לתשלום גמלה אינו חידוש של תיקון 19 לחוק, אלא מדובר בתנאי עתיק יומין, שמצא ביטויו לא רק בסעיף 296 לחוק בנוסחו הקודם, אלא גם בהסדרים ספציפיים אחרים. כך למשל: הזכאות לתשלום דמי תאונה על פי סעיף 152 לחוק המותנית על פי סעיף 157 לחוק בהגשת תביעה למוסד תוך 90 יום מיום התאונה; או הזכאות לתשלום גמלת שירותים מיוחדים וגמלת ילד נכה על פי סעיפים 206 ו-222 א' לחוק שנקבעת עקרונית אך ורק מהחודש שבו הוגשה התביעה למוסד וכו'. ... התניית תשלום הגמלה, במועד הגשת התביעה לגמלה למוסד, עולה בקנה אחד עם תכלית תשלומה של הגמלה לשם מתן מענה לצרכי הקיום השוטפים של המבוטח ; כך שאין לראות באותה התנייה משום חקיקה רטרואקטיבית שוללת זכות". 12. בעניין שלפנינו, המערער פנה בחודש ינואר 1997 אל המוסד ומילא את טופס התביעה לתשלום גמלת ילד נכה. לכאורה מדובר בהגשת "תביעה" אלא שבאותו מעמד החליט המערער, במודע, שלא להגיש את תביעתו ומשך את טופס התביעה. משאלה הם פני הדברים, אין מקום לקבוע כי המערער הגיש תביעה בינואר 1997. אין גם כל יסוד לטענה כי אין צורך בהגשת תביעה מקום בו המוסד ידע על קיום התאונה לפני הגשת התביעה. מקובלת עלינו קביעת בית הדין האזורי, המבוססת על הראיות שבאו בפניו, כי "מקום שבחר אביו של התובע, בחירה מודעת, שלא להגיש תביעה לתשלום גמלת ילד נכה בגין התובע קודם ליולי 99 - אין מקום לטענה כי לתובע זכות גמלה כאמור רק מכוח העובדה כי הוגשה הודעה לפקידת הגביה לפיה אבי הילד אינו עובד עקב הצורך לטפל בבנו". הגשת תביעה למוסד אינו דבר הנלמד מאליו. מדובר במהלך נחוץ, הקבוע בחוק, שביצועו מוטל על הזכאי. באין תביעה לגמלה לא ניתן ללמוד עליה מכללא רק בשל מידע שנמסר אי - פעם לפקידי המוסד אשר אפשר שהוא שייך לעניין ואפשר שלא. מכאן שהתביעה שהגיש המערער לתשלום גמלת ילד נכה הוגשה בחודש יולי 1999 ומועד זה הוא הרלבנטי לקביעת זכויותיו לתשלום למפרע. תשלום למפרע 13. המועד להגשת כל תביעה לגימלת כסף נקבע בסעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 ( להלן - החוק). נוסחו של סעיף 296 לחוק, כפי שתוקן ביום 1.6.98 במסגרת תיקון 19 לחוק, הוא הרלבנטי לענייננו והוא קובע כך: "296. מועד לקביעת גמלת כסף והתקופה שבעדה תשולם (א) כל תביעה לגמלת כסף תוגש למוסד תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה. (ב) הוגשה התביעה אחרי המועד האמור בסעיף קטן (א), וקבע המוסד כי התובע זכאי לגמלה בעד תקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם לו הגמלה שהוא זכאי לה, ובלבד שלא תשולם גמלה בעד תקופה העולה על 48 חודשים שקדמו בתכוף לפני החודש שבו הוגשה התביעה כאמור...". (ספר החוקים 1646, התשנ"ח, 15.1.98). 14. לפני תיקון 19, העניק החוק שיקול דעת למוסד לקבוע את אורך תקופת הגמלה שלפני הגשת התביעה: "מועד לתביעת גמלת כסף 296. כל תביעה לגמלת כסף תוגש תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה, אולם רשאי המוסד ליתן גמלה, כולה או מקצתה, אף אם נתבעה אחרי המועד האמור. לגבי הוראה זו קבע בית הדין לעבודה כי יש לחייב את המוסד בתשלום גמלה לתקופה של 7 שנים שלפני הגשת התביעה כאשר ניתן להוכיח באמצעות מסמכים את עצם קיום הזכות. לאור פסיקה זו תוקן סעיף 296 בתיקון 19, ותקופת התשלום למפרע הוגבלה ל-48 חודשים מהחודש בו נוצרו התנאים המזכים לגמלה (הצעת חוק 2608, התשנ"ז, עמ' 285). משנת 2003 קוצרה תקופה זו לשנה אחת אך קיצור זה אינו חל על ענייננו. 15. אלא שבצד ההוראה הכללית שבסעיף 296, קיימת הוראה מיוחדת לעניין תקופת הזכאות לגמלאות בשל ילד נכה. סעיף 222 א' לחוק, אשר הוסף בתיקון מס' 15 ( 10.4.97), קובע: "השר, באישור ועדת העבודה והרווחה, יקבע הוראות ומבחנים בדבר תשלום גמלה בשל ילד נכה לפי סעיף 222, לתקופה שקדמה להגשת התביעה לגמלה, ורשאי הוא לקבוע תקופות קודמות שונות, בהתחשב בסוג הליקוי שממנו סובל הילד הנכה ובסוג הגמלה המגיעה בעדו. עד אז היו בתוקף התקנות הישנות (משנת 1980) בהן נקבע כי "גמלה לפי תקנות אלה תשולם רק בעד תקופה המתחילה באחד בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה". בעקבות תיקון 15 לחוק תוקנו התקנות באופן שהתאפשר תשלום גמלה למפרע בנסיבות מיוחדות. נוסחה הרלבנטי של תקנה 6(א) הרלבנטי לענייננו, כפי שתוקן בשנת 1998, קובע כך: "6(א) גמלה לפי תקנות אלה תשולם בעד תקופה המתחילה ב-1 בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה; ראה המוסד כי נתקיימו בילד התנאים המזכים בגמלה גם בתקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם הגמלה בעד התקופה האמורה ובלבד שלא תשולם גמלה בעד - (1) ... (2) ילד התלוי בעזרת הזולת או הזקוק להשגחה מתמדת - בעד תקופה העולה על 12 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה; (3) ילד נכה שלא כאמור בפסקאות (1) או (2) - בעד תקופה העולה על 48 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה". נוסחה זה של התקנה 6 (א) חל על תביעות אשר הוגשו לאחר 1.1.98 וכפי שראינו, תביעה שהוגשה לפני מועד זה לא אפשרה תשלום למפרע כלל. 16. תקנה 6 היא מיוחדת במובן זה שהיא קובעת "הסדר ראשוני" ואין היא מסוג התקנות הרגילות שנועדו להפעיל הוראות ראשוניות שבחוק. בעניין זה נפסק בדב"ע נה/198-0 נעים עמרי ואח' - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ל' 9, 14-15), לאמור: "... בסעיף 222 לחוק הוסמך שר העבודה והרווחה, לאחר התייעצות עם שר האוצר, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לקבוע הוראות, תנאים ושיעורי סכומים שישולמו בשל ילד נכה. מסגרת הסמכה זו היא להתקנת תקנות מסוג של 'תקנות מחוץ לחוק', דהיינו - הן 'תקנות הקובעות את ההסדרים הראשוניים עצמם. המחוקק הראשי נמנע מקביעת העקרונות ואמות המידה, והוא מסמיך את מחוקק המשנה לקבוע אותם תחתיו (ע"א 525/88; 524/88 'פרי העמק ואח' נ' שדה יעקב ואח', פ"ד מה(4) 529, 553, מול האות א'). לכן יש להוסיף הוראת החוק המחייבת קבלת אישורה של ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, 'המשקפת פחות או יותר בהרכבה הסיעתי את הרכב הכנסת. הרי זו מעין חקיקה עקיפה מטעם הכנסת עצמה' (בג"צ 108/70 מנור ואח' נ' שר האוצר, פ"ד כד(2) 442, 445, מול האות ג')". מכאן שהוראת ההסמכה הרלבנטית מקורה בסעיף 222 לחוק ולא בסעיף 296 לחוק. בכל מקרה, הוראת ההסמכה רחבה ומקיפה ואין יסוד לקבוע כי תקנה 6 חורגת ממסגרת זו. 17. במסגרת תיקון מס' 19 לחוק (1.6.98), הוסף לסעיף 222 סעיף קטן (ג1), בו נאמר: "בתקנות לפי סעיף זה רשאי השר לקבוע תקופה שבעדה תשולם הגמלה, אף בשונה מהוראות סעיף 296". מהאמור לעיל עולה כי, בשונה מסעיף 296 בנוסחו בעת הרלבנטית, לפיו לא תשולם גמלה למפרע מעבר ל-48 חודשים שלפני החודש בו נוצרו התנאים המזכים לגמלה (תיקון 19 לחוק), סעיף 222 (ג1) הסמיך את השר לקבוע בתקנות תקופה שונה בעדה תשולם הגמלה. משאלו פני הדברים, לא ניתן לאמר כי כי יש לראות בתקנה 6 לתקנות משום חריגה מסמכות ועל כל פנים, כפי שציינו, הוראות סעיף 296 אינן חלות במקרה זה, כטענת המערער. 18. לסיכום, המערער הגיש למוסד תביעה לגמלה בעד ילד נכה בשנת 1999 לגבי תאונה שארעה עשר שנים קודם לכן. על תביעה זו חלות הוראות סעיפים 222 ו-222 א' לחוק ותקנה 6 לתקנות. התביעה לגמלה מתייחסת לילד התלוי בעזרת הזולת או הזקוק להשגחה מתמדת, כך שחלה עליה תקנה 6(א) (2) על פיה ניתן לשלם גמלה למפרע לתקופה של 12 חודשים שלפני הגשת התביעה. מכאן שאין תחולה לתקנה 6(א) (3) החלה רק מקום בו קיים ילד נכה "שלא כאמור בפיסקאות (1) או (2) ..." לאור ההוראות המיוחדות הקיימות לגבי גמלת ילד נכה, אין תחולה להוראה הכללית שבסעיף 296 לחוק בדבר תשלם גמלה למפרע. מכאן שהמוסד פעל כלפי המערער לפי הוראות החוק, כפי שגם פסק בית הדין האזורי. הערעור נדחה בלא צו להוצאות. קטיניםנכותילד נכה / פעוט נכהביטוח לאומי