תקופת אי הכושר

פסק דין מבוא 1. לפני, תביעת התובע כנגד הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח המגיעים לו לטענתו, מהנתבעת מכח "פוליסה לביטוח בריאות" (להלן:"הפוליסה") שהיתה בתוקף בתקופה שמיום 1.7.01 ועד ליום 30.6.02. 2. הפוליסה הופקה ע"י הנתבעת - שילוח חב' לביטוח בע"מ (להלן: "המבטחת"). התביעה הינה בגין אובדן כושר עבודה שנגרם לתובע, לטענתו, בתקופה שמיום 20.12.01 ועד ליום 10.2.03 בניכוי תקופת כושר העבודה שאושרה ושולמה ע"י המבטחת (להלן: "תקופת אי הכושר"). 3. הצדדים חלוקים בשאלת פרשנות הפוליסה ובשאלה האם הוכיח התובע את תביעתו לאובדן כושר עבודה בהתאם להוראות הפוליסה. 4. התובע עובד כצלם מזה כ- 24 שנים. התובע הינו בעלים של חנות צילום שנוהלה על ידיו. בבית העסק הועסקו עובדים, נמכר ציוד צילום, פותחו תמונות וצולמו אירועים שונים במצלמות סטילס ווידאו. 5. לטענת התובע, בתקופת אי הכושר, הוא לא עבד "... בצילום אירועים ו/או בכל עבודה שהיא. עם זאת, מובהר כי אני מבקר בחנות שבבעלותי, אך העבודה כולה מבוצעת ע"י עובדים שכירים, וביניהם אחי. בנסיבות דנן, כאשר אני לא עובד ולא מסוגל לעבוד, אני זכאי לתשלומים בגין אובדן כושר עבודתי". (סעיף 18 לתצהיר התובע). 6. אקדים ואומר, כי דין התביעה להידחות, וזאת מהנימוקים שיפורטו בהמשך. 7. פסק הדין ניתן לאחר ששמעתי את חקירתו הנגדית של התובע, המומחה הרפואי מטעמו ד"ר מיכאל טנצמן - מומחה בכירורגיה אורטופדית (להלן: "המומחה"), עיינתי במסמכים שהוגשו ע"י הצדדים, לרבות תצהיר עדותו הראשית של התובע והאזנתי בקשב רב לסיכומיהם בעל פה של ב"כ בעלי הדין. 8. כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור, אלא אם יצויין אחרת. ראיות וטענות התובע 9. מאז חודש יוני 1991 הפיקה הנתבעת לתובע פוליסת ביטוח מסוג הפוליסה נשוא תיק זה. הפוליסה התחדשה ב- 1 לחודש יולי בכל שנה. בהצעת הביטוח הצהיר התובע כי מקצועו הוא "צילום". 10. התובע נפגע קשה במלחמת יום הכיפורים במפרק הירך השמאלי, ולאחר טיפולים ממושכים עבר התובע בשנת 1977 ניתוח להחלפה שלמה של פרק הירך . בשנת 1991 עבר התובע ניתוח נוסף, במהלכו בוצעה ריביזיה של משתל מפרק ירך שמאל (להלן: "השתל") (חוות דעת המומחה). 11. ביום 20.12.01 הרגיש התובע "... שאני עומד ומרים את הרגל, ושומע תק-תק, סימן שהפרק התרחב, ואני מיד צריך להפסיק את העבודה". (דברי התובע בעמוד 5 לפרוטוקול ישיבת יום 17.1.05). בעקבות זאת, פנה התובע לרופאו ולרופאי משרד הבטחון והם המליצו על החלפת השתל. התובע חדל מעבודתו מאותו מועד. 12. נקבע כי התובע אינו כשיר לעבודה עד להחלטה לביצוע ניתוח חוזר של השתל, וזאת כפי שעולה מאישורי הכושר שצורפו לתצהיר עדותו הראשית של התובע. כך גם עולה מחוות דעתו של המומחה אשר בדק את התובע ביום 16.1.03, דהיינו, כשנה לאחר תום תקופת אי הכושר. 13. המומחה בדק את התובע והעריך כי התובע היה באי כושר עבודה מלא מיום 20.12.01 ועד ליום 30.12.02. (חוות דעת המומחה). 14. חוות דעת המומחה הושתתה על המסמכים הרפואיים שהוצגו בפניו, ועל התיאור שמסר התובע למומחה באשר למגבלותיו בתקופת אי הכושר, מגבלות אשר הביאו את המומחה למסקנה כי אכן מנעו מהתובע את האפשרות לעבודה. 15. במקרה דנן, בוטח התובע כאשר מקצועו הינו "צילום". מגבלותיו הרפואיות של התובע הנובעות מנכותו הקשה היו ידועות למבטחת והפוליסה אף התייחסה במפורש לאפשרות זו, במסגרתה, זכאי התובע לתשלום מלוא תגמולי הביטוח בגין תקופת אי הכושר. 16. יש לפרש פירוש מצמצם את הוראות סעיף 1.7 לפוליסה, המגדיר את המונח "אי כושר עבודה מוחלט", ולפיו, המדובר ב"אי כושרו הזמני או הקבוע של המבוטח לבצע כל עבודה שהיא, הנובע עפ"י ממצאים רפואיים ממצב בריאות לקוי של המבוטח". 17. לטענת התובע, יש לקבוע את התכלית העסקית של הפוליסה עפ"י התכלית האובייקטיבית שהיא התכלית המתחשבת באינטרסים המקובלים של צדדים הוגנים ליחס החוזי. כן יש מקום לקבוע, כי משהוכח שהתובע אינו כשיר לעבודה כצלם, בין בחנותו ובין באירועים - יש מקום לקבוע כי די באי כושר לעבודה זו על מנת לזכות את התובע בפיצוי עפ"י הפוליסה. בעניין זה הפנה ב"כ התובע לע"א 124/89 פד"י מו(2) 372, ע"א 2341/91 בנק המזרחי המאוחד בע"מ נ' מגדל חב' לביטוח בע"מ ואח', פד"י מח(1) 389, ולע"א 779/89, פד"י מח(1) 228. 18. לטענת ב"כ התובע, יש לפרש הפוליסה כמקובל בהתאם לפוליסות הקובעות כי די באובדן כושר עבודה בשיעור של 75%, מה גם שהתובע ביטח עצמו כצלם, ולא כבעלים של חנות צילום. 19. המדובר בתובע חרוץ, וכל אדם אחר במצבו היה חדל מעבודה, ועל כן, אין לזקוף לחובתו את התנהגותו במהלך תקופת אי הכושר, התנהגות אשר תפורט בהמשך. 20. על המבטחת היה להמשיך ולשלם לתובע את תגמולי הביטוח בגין תקופת אי הכושר, כפי ששילמה לו עובר לתקופה זו. טענות וראיות המבטחת: 21. התובע לא הרים את הנטל המוטל עליו להוכחת תביעתו, ולפיה, הוא היה באובדן כושר מוחלט כהגדרתו בפוליסה. 22. המונח "אי כושר עבודה מוחלט" הינו ברור ואינו מצריך כל פרשנות. הפוליסה הינה הפוליסה "הפשוטה ביותר שהיא גם באופן לא מפתיע הזולה ביותר", וציון עיסוקו של התובע בהצעת הביטוח נועד לצורך קביעת דמי הפרמיה שיש לגבות בהתאם לסיכונים התואמים למקצועו של כל מבוטח ומבוטח. תקופת ההמתנה הינה קצרה ביותר - 4 ימים, ולרוב תכליתה לכסות אירועים קצרים שבהם המבוטח אינו יכול לעסוק בדבר, כגון אישפוזים, ניתוחים וכו', ולהעניק פיצוי למבוטח מקום שפוליסות אובדני כושר עבודה אחרות, קובעות תקופת המתנה ארוכה בהרבה. 23. המומחה בעצמו, במהלך חקירתו הנגדית, הביע את דעתו, כי התובע, במהלך התקופה הרלוונטית, לא ענה להגדרה שבסעיף 1.7 לפוליסה "... כשאתה אומר כל עבודה, גם עבודה חלקית, בישיבה זו עבודה, ולכן אני לא יכול לומר שהוא לא יכול היה לעבוד באופן זה, אבל זו לא עבודה כצלם". (עמוד 13 לפרוטוקול). 24. חוות דעתו של המומחה נערכה בהתבסס על האישורים הרפואיים שניתנו לתובע על ידי רופאיו אשר לא הוזמנו לחקירה על חוות דעתם. בתחילת הדיון, הוסכם בין הצדדים, כי "... מסמכים אלו לא ישמשו כראיה לתוכנם, וכי המומחה ייחקר על אותם מסמכים, אשר היוו חלק מהתשתית לחוות דעתו". (מוסכמת ב"כ בעלי הדין בעמוד 1 לפרוטוקול) . 25. המומחה לא בדק את התובע בתקופה אי הכושר, המומחה הגיע למסקנה, כי תקופת אי הכושר הסתיימה ביום 31.12.02, כפי שעולה מהאישורים הנ"ל. המומחה הגיע למסקנה כי החל מתום המועד הנ"ל נמצא התובע בכושר עבודה. המומחה השתית את חוות דעתו על האישורים, כמו גם על תלונותיו של התובע, אשר התיישבו לכאורה עם אותם אישורים. המומחה הגיע למסקנה כי תלונות התובע ומגבלותיו סבירות ביחס לתקופה שחלפה מאז הניתוח שעבר התובע בשתל בשנת 1991 ועד לתחילת שנת 2002. במהלך תקופה זו, סביר להניח, כי חלה שחיקה במצב השתל, שחיקה אשר הלכה והחמירה. אף כי לא הובאה כל ראיה כי חלה הטבה במצב השתל, כמו גם במצבו הרפואי של התובע - הגיע המומחה למסקנה על בסיס בדיקתו הקלינית של התובע שבוצעה על ידיו ביום 16.11.03 - כי התובע כשיר לעבודה החל מיום 1.1.03, כמו גם במועד בדיקתו על ידי המומחה. 26. הוכח כי התובע עבד בבית העסק, ענה לטלפונים, קיבל הזמנות, נתן הוראות לעובדיו ומכר ציוד צילום. ( עדות התובע עצמו בחקירתו הנגדית וכן תצהיר החוקר משה רוזנטל (להלן: "החוקר"). התובע עבד בתקופת אי הכושר בחנות ולעיתים אף נכח באירועים שעובדיו מצלמים (סעיף 5 לתצהיר החוקר). 27. מחקירתו הנגדית של התובע, עלה לראשונה, כי התובע הגיש למל"ל תביעה בגין תאונת עבודה שנגרמה לו, לטענתו, ביום 25.6.02 - דהיינו, בתקופת אי הכושר הרלוונטית. התובע הסתיר את תביעתו זו, אשר בגינה הוא לא היה כשיר לכל עבודה מיום 25.6.02 ועד ליום 24.9.02 ובהמשך נקבעו לו נכויות זמניות, לרבות נכות זמנית מלאה לתקופה של 3 חודשים. (תעודת עובד ציבור של המל"ל - נ/3). 28. הסבריו של התובע באשר לנסיבות התאונה מיום 25.6.02 אינם אמינים. בחקירתו הנגדית טען התובע כי גבו "נתפס" בעת שהרים, בקרבת כלא מגידו, כבל וביקש לחברו למכשיר שנשא אחד מעובדיו אשר הוזעק לביצוע צילום פיגוע חבלני. טענה זו עומדת בסתירה להודעתו בכתב של התובע בפני חוקרת המל"ל (נ/2), כמו גם לטופס התביעה לדמי פגיעה ולפיהם האירוע אירע בחנות. כמו כן, בהודעתו לחוקרת המל"ל לא מסר התובע דבר וחצי דבר באשר לאותו פיגוע נטען, ואף ציין כי אינו זוכר באם היו עדים לאירוע. 29. בנסיבות העניין, מתבקש ביהמ"ש לקבוע כי המדובר בתביעה כוזבת, ועל כן יש להפעיל את הוראות סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א 1981 (להלן: "החוק"). ממצאים ומסקנות 30. לעניות דעתי, הוראות סעיף 1.17 לפוליסה ברורות ומדברות בעד עצמן ולפיהן התובע זכאי לתגמולי ביטוח בתקופת אי הכושר אך ורק במקרה בו מוכח אובדן כושר מוחלט לכל עבודה שהיא. 31. במקרה דנן, התובע לא העיד מטעמו, מסיבות השמורות עמו, את מי מהמומחים הרפואיים שבדקוהו. לפחות אחד מהמומחים הינו בעל שיעור קומה שאינו נופל משיעור קומתו של ד"ר מיכאל טנצמן, והכוונה לפרופ' דוד מנדס אשר בדק את התובע, ככל הנראה, בחודש אוגוסט 2002, דהיינו בתקופת אי הכושר. 32. ברי כי פגיעתו של התובע בגין פציעתו במלחמת יום הכיפורים הינה פגיעה קשה אשר בתקופות מסוימות יכול ותגרום לאובדן כושר עבודה מלא וזמני. אולם, יש להניח כי אובדן כושר זה הנגרם כתוצאה מהצורך בהחלפת השתל יכול לחלוף רק לאחר החלפת השתל. במקרה דנן, התובע לא עבר כל טיפול רפואי לרבות ניתוח להחלפת השתל, ועל כן אין זה מובן לי כיצד יכול היה לקבוע המומחה כי התובע כשיר היה לעבודה במועד הבדיקה בעוד אשר הוא לא היה כשיר לעבודה בתקופה קודמת, דהיינו בתקופת אי הכושר. הייתי מצפה מהמומחה לקביעה הפוכה ולא לקביעה כפי שהיתה במקרה דנן. 33. המומחה לא בדק את התובע בתקופת אי הכושר, והעובדה כי מצא במועד בדיקתו כי התובע כשיר לעבודה מחזקת אף את הספקות באשר לטענת התובע כי לא היה כשיר לעבודה בתקופה הרלבנטית. 34. המבטחת פעלה על פי החוק בשלמה לתובע תגמולי ביטוח, וזאת לכשהציג לידיה את המסמכים הרלבנטיים התומכים בתביעתו, אולם היא חדלה כדין מלשלם לו את תגמולי הביטוח משהסתבר לה מחקירות שביצעו חוקריה כי התובע עובד בחנות. 35. עדות התובע באשר לעיסוקיו בתקופת אי הכושר הינה בגדר עדות יחידה של בעל דין.סעיף 54 (2) לפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א-1971, קובע כי בית המשפט, לא יפסוק בהליך אזרחי, בהסתמך על עדות יחידה של בעל דין, אלא אם יתן טעם ויפרט הנמקתו, מדוע מצא לנכון להסתפק באותה עדות יחידה. נא ראה לענין זה, ע"א 2119/94 לנדאו נ' ויין, פ"ד מט (2) 77, 87. 36. במקרה דנן, עדותו של התובע אינה אמינה עלי כלל ועיקר, היא היתה רצופה סתירות, תוך שהתובע מסתיר מפני המומחה, המבטחת וביהמ"ש את העובדות לאשורן. 37. מחקירתו הנגדית של המומחה עלה, כי בשלב כלשהו לאחר עריכת חוות דעתו התברר לו כי התובע הגיש למל"ל תביעה בגין תאונת עבודה שאירעה לו, לטענתו, בתקופת אי הכושר וכי אף עבר ניתוח בגבו. המומחה ביקש מהתובע הסברים בעניין זה והוא מסר למומחה "...לא עבדתי, היה איזה פיגוע, נדרשנו לסקר את הפיגוע, שאלתי אותו מפורשות, איך יכול להיות שעבדת כאשר אתה טוען לאי כושר. אני ידעתי זאת רק בדיעבד. לא ידעתי זאת בעת כתיבת חוות הדעת. הוא אמר לי מפורשות לא עבדתי, עזרתי לצלם לשים עליו בטריות, התכופפתי ונתפס לי הגב". (המומחה, בעמ' 12 לפרוטוקול). 38. בתביעתו לדמי פגיעה הצהיר התובע כי לא עבד כלל כתוצאה מתאונת העבודה, וזאת בתקופה שמיום 25.6.02 ועד ליום 31.1.03. התובע מסר לוועדה הרפואית שהתכנסה ביום 7.8.03 כי התאונה אירעה "תוך כדי עבודה שגרתית, התכופפתי להרים חפץ כבד ונתפס לי הגב". (ראה ס' 5 לעיל). 39. החוקר נפגש עם התובע מספר פעמים בחנות במהלך התקופה הרלבנטית והזדהה בפני התובע כחוקר מטעם חברת הביטוח. בנסיבות אלו הצהיר התובע מיוזמתו בתצהירו, כי הוא היה "מבקר בחנות". ( ראה סעיף 5 לעיל). 40. סוף דבר, הגעתי למסקנה כי התובע לא הוכיח כי אכן לא היה מסוגל לכל עבודה שהיא בתקופת אי הכושר. גם באם היה מקום לקבל את "פרשנותו" המצמצמת של ב"כ התובע הרי שמשהמומחים שבדקו את התובע לא נחקרו על חוות דעתם אין מקום להסתפק בחוות דעת המומחה. 41. שוכנעתי כי התובע תפקד בחנות במהלך התקופה הרלבנטית. 42. התובע היה מודע להשלכותיה של תאונת העבודה מיום 25.6.02 על תביעתו זו והראיה היא כי המומחה אף מצא לנכון לשוחח עם התובע בעניין זה. 43. על פי הוראות סעיף 9 לפוליסה היה מקום לנכות את התשלומים שקיבל התובע מהמוסד לביטוח לאומי בגין אותה תקופה - תקופה החופפת לתקופת אי הכושר, ועל כן שומה היה על התובע להביא עובדה זו בפני המבטחת ובפני ביהמ"ש, אולם הוא נמנע מלעשות כן. 44. סוף דבר, דין התביעה להידחות. 45. צר לי על כי התובע לא נעתר להצעתי, בתום שמיעת הראיות, להסכים לדחיית התביעה ללא צו להוצאות. בנסיבות+ אלו הנני מחייב את התובע לשלם לנתבעת שכ"ט עו"ד בסך של 6,000 ₪ בתוספת מע"מ ובתוספת הוצאות משפט כפי שיוכח בפני. אי כושר עבודה