מהי "כליאת כתפיים" בלידה ? באילו מקרים ניתן לתבוע בגין רשלנות רפואית לאחר לידה עם "כליאת כתפיים" ? מהי "כליאת כתפיים" ?

"כליאת כתפיים" הוא כינוי לסיבוך בלידה בו הלידה לא יכולה להתקדם בגלל שהכתפיים של התינוק "נלכדו". תופעה זו מתרחשת כאשר התינוק גדול מכדי שניתן יהיה לחלצו בלידה וגינלית. ראשו יוצא אל אויר העולם בעוד שכתפיו וחלקי גופו האחרים נשארים תקועים בתעלת הלידה. במצב דברים כזה, חילוץ התינוק כרוך בהפעלת כח רב ודורש מיומנות גבוהה.

 

האם ניתן לחזות מצב של "כליאת כתפיים מראש" ?

מצב של כליאת כתפיים עלול להיגרם במפתיע, אולם קיימם מספר גורמי סיכון, כגון משקל משוער של העובר בבדיקות שנערכות לפני הלידה. חלק מהתביעות בגין רשלנות רפואית מוגשות במקרים בהם גודלו של העובר לא אובחן מראש בבדיקת הערכת משקל.

 

מה עושים במקרה של "כליאת כתפיים" ?

במצב חירום זה, הצוות הרפואי חייב לנקוט בפעולות על מנת לחלץ את התינוק. ברוב המקרים ניתן לסיים את הלידה בהצלחה ללא נזקים לתינוק, ע"י נקיטת אמצעי זהירות והיערכות מוקדמת.

 

איך מגישים תביעת רשלנות רפואית בגין "כליאת כתפיים"

במקרה שנגרמה לתינוק נכות בעקבות סיבוך בלידה ניתן לקבל פיצויים במקרה שמוכיחים כי: ##(1)## רשלנות רפואית מצד הצוות הרפואי לא מנעה נזק נוירולוגי בעקבות מחסור בחמצן שאמור היה להגיע למוחו של התינוק. ##(2)## הצוות הרפואי מפעיל כוח רב "מדי" שגרם נזק לתינוק וניתן היה לסיים את הלידה ללא גרימת הנזק. ##(3)## אי המלצה על ניתוח קיסרי בשל משקל גבוה של העובר שהיה יכול למנוע כליאת כתפיים. ##(4)## אי הימצאות אנשי צוות מנוסים בדקות הקריטיות של הלידה. ##(5)## חריגה מסטנדרטים רפואיים מקובלים במקרים של כליאת כתפיים.

 

להלן פסק דין בנושא כליאת כתפיים - רשלנות רפואית:

1. זוהי תביעה לפיצויים בגין רשלנות רפואית. ביום 9.7.71 נולד התובע בבית החולים הממשלתי "צהלון" ביפו. משקלו בעת הלידה היה 4920 גרם. אין חולק, כי חילוצו היה מלווה בקשיים לשחרר את כתפיו מתעלת הלידה. גם אין חולק על כך שלאחר הלידה, שהסתיימה בשולפן ריק, התובע אובחן כסובל משיתוק על שם ERB בגפה השמאלית העליונה. בעלי הדין חלוקים ביניהם בשאלת אחריותה של הנתבעת לנזק שנגרם לתובע בעקבות הפגיעה. גם היקף הנזק שנוי במחלוקת. 2. טענת התובע כי הצוות המיילד נהג ברשלנות, נסמכת על חוות דעתו של ד"ר ר. מודן, מומחה למיילדות וגניקולוגיה. בסקרו את העובדות העולות מהתיעוד שעמד בפני הצוות הרפואי, מציין המומחה את הפרטים הבאים: א. זה היה הריונה השלישי של אם התובע. בלידה הראשונה, בשנת 1962, משקל היילוד היה 3830 גרם והיא נסתיימה לאחר התמשכות ארוכה של שלוש שעות בשלב השני, בלידת מלקחיים ובפגיעה בסגר פי הטבעת. הלידה השניה, בשנת 1967 עברה ללא תקלות. משקל היילוד היה באותה לידה 3400 גרם. ב. בסיכום הלידה נשוא דיוננו נרשם: "בפתיחה רגילה, בשעת לחץ לא מתקדם, התינוק נראה גם גדול במיוחד. כעבור ¾ ש' בוצע EXTR.VAC ושוחרר בן חי במשקל 4920 גרם. ה - VE נמשך כ - 10 דקות. כמו כן היו קשיים בשחרור הכתפיים..." בהתייחס לשאלה האם ניתן היה למנוע את הפגיעה נאמר כדלקמן: "במקרה זה משקלו של העובר עלה בהרבה על המוגדר כמשקל גבוה (מקרוזומיה - מעל 4000 גרם). כאשר יולדת מתקבלת לחדר הלידה נערך אומדן המשקל הצפוי של העובר. במועד הרלוונטי נעשתה פעולה על יסוד הבדיקה הקלינית כאשר הסטייה בדרך זו נעה בין 10% - 15% ביחס למשקל האמיתי. הנוהל הרפואי מחייב רופא מיילד, הניגש לביצוע לידה להעריך מראש את הנתונים האישיים של היולדת ושל העובר, העלולים להוות גורמי סיכון לאם וליילוד במהלך הלידה. הנתונים שיש לבדוק, בין היתר, הם מנח העובר, משקלו הצפוי וגודל אגן היולדת. במקרה דנן לא נערכה הערכה מוקדמת ביחס למשקל העובר. לא נשקלו הפרטים אודות עברה של האם אשר ילדה בעבר יילוד במשקל 3840 בלידה מכשירנית וטראומטית. באותו הקשר ראוי לציין כי משך השלב השני באותה לידה (1962) התארך עד כדי 3 שעות והופסק רק באמצעות התערבות מכשירנית. על פי הרשומות הצוות הרפואי שם לב לכך שלמרות צירי לידה טובים ופתיחה גמורה של צוואר הרחם במשך ¾ שעה, לא חלה התקדמות בלידה. בשלב זה, הוחלט לסיים את הלידה באמצעות שולפן ריק. ההתעלמות מן המידע שהיה בידי הצוות לגבי עברה של היולדת... בצירוף ההתייחסות למשקל הצפוי של היילוד בלידה הנדונה, היוו את הסיבה להתרחשות הסיבוך. גם מהלך הלידה היה אמור לשמש כסימן אזהרה מפני הסיבוך הצפוי וזאת לנוכח עצירת הלידה, למרות צירי לחץ טובים, בשלב השני של הלידה במשך כ - ¾ שעה. המסקנה שהתבקשה מהעובדות הנ"ל הינה - סיום ההריון מבעוד מועד בחיתוך דופן (ניתוח קיסרי) שיטה זו לסיום ההריון היתה הכרחית במקרה זה והיה בה כדי למנוע את הנזק שנגרם ליילוד." בשולי חוות דעתו הצביע ד"ר מודן על ענין נוסף הנראה בעיניו בלתי תקין. התיק הרפואי, כך צויין, לוקה בחסר ואין בו פרטים בנוגע להתרחשויות בשעת הלידה. על כן, אין יודעים אנו מהן הפעולות שננקטו על ידי הצוות הרפואי שעה שנדרש ממנו להתמודד עם התקעות כתפי היילוד. בחקירתו הנגדית של ד"ר מודן, הוא עמד על המשמעות של גילוי סכרת במהלך ההריון, כאחד מבין גורמי הסיכון הידועים ללידה של עובר מיקרוזומי. המעקבים בקשר לכך נערכים בתקופת ההריון במסגרת "טיפת חלב". אין חולק, כי אמו של התובע, בהגעתה לבית החולים הביאה עמה את כרטיס טיפת חלב. התוצאות, כך עולה מת4/, הראו כי בבדיקה האחרונה שנערכה כשבועיים לפני הלידה נמצאו בשתן עקבות סוכר. בהדרשו להבהיר את המשמעות הנובעת מתוצאות בדיקה זו נאמר על ידו: "הרופא שמקבל את התוצאה ובהנחה שבבדיקות קודמות לא נמצאו עקבות סוכר, הוא צריך להתייחס בכובד ראש לנתון הזה... בדיקה בשתן אינה צריכה להראות סוכר גם אצל אדם בריא, אם כי בהריון רואים מדי פעם עקבות סוכר משום שהסף התחתון של הסינון הכלייתי יכול להיות נמוך יותר. אך כאן בהשוואה לבדיקות קודמות מופיע סוכר... לא מצאתי לנכון להתייחס לאספקט הזה בחוות הדעת מאחר והיו לי מספיק נתונים אחרים. נקודה זו נראתה לי שולית." 3. עו"ד קין סבור כי לנוכח העובדות שפורטו, יש לקבוע כי הוכחה אחריותו של הצוות הרפואי שטיפל ביולדת לנזקי הגוף שנגרמו לתובע. לדעת בא כח התובע, בנסיבות אלה כשהכל מסכימים כי השיתוק נגרם במהלך הלידה, מוטל על הנתבעת להוכיח שלא היתה מצד עובדיה התרשלות שגרמה לנזק. בהקשר זה הופנתה תשומת הלב לכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין, הן לפי משמעותו הרגילה והן במסגרת המצומצמת יותר - על פי מאזן ההסתברות - שנקבעה בהלכה הפסוקה ביחס לתביעות בעילה של רשלנות רפואית. מקור נוסף לחיוב הנתבעת לשאת בנטל ההוכחה, נובע לפי השקפתו של עו"ד קין בעקבות הנזק הראייתי שנגרם לתובע, בכך שלא הוצגו בפניו רשומות רפואיות מהן ניתן היה ללמוד על שיקוליו של הצוות אשר טיפל בלידה. הוא גם הצביע על כך שרישומים שונים כגון "תינוק גדול במיוחד" לא נערכו בטרמינולוגיה רפואית. 4. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר ר. גונן, מומחה להריון בסיכון. ד"ר גונן מציין, כי מתוך גליון הלידה אכן ניתן להבין שהצוות הרפואי התרשם שמדובר בעובר גדול. יחד עם זאת, הוא מפנה לספר המיילדות הקלאסי של וויליאמס במהדורתו האחרונה משנת 1997. בהקשר לאבחון עוברים במשקל גבוה נאמר שם: "כיום, הערכה מדוייקת של משקלם של עוברים גדולים אינה אפשרית. פועל יוצא מכך הוא, שאבחנה של מקרוזומיה, ברוב המקרים, נעשית רק לאחר הלידה." ד"ר גונן מדגיש, כי מדובר בספר משנת 1997, שעה שכבר נעשה שימוש נרחב באולטרהסאונד לצורך הערכת משקל. אין פלא, כך טוען ד"ר גונן, שבשנת 1971 (הרלוונטית לעניינו של התובע), כשמכשיר כזה לא היה בנמצא, מלאכת הערכת משקלם של עוברים היתה קשה הרבה יותר. לדעת ד"ר גונן, הצוות שטיפל ביילוד התובע נהג בצורה סבירה ובהתאם לפרקטיקה שהיתה מקובלת באותם ימים. בהקשר זה הוא גם מפנה את תשומת הלב למחקר שנערך בארץ בשנת 1967 והראה כי בעוברים שמשקלם מעל 4500 גרם, הפער בין הערכת המשקל לבין המשקל בפועל היה גבוה ב - 10%, וזאת ב - 60% מבין המקרים שנבדקו. לפי מחקר שנערך על ידי ד"ר גונן עצמו, רק 53% מהעוברים ששקלו מעל 4500 גרם אובחנו בטרם הלידה. מומחה הנתבעת גם התייחס בחוות דעתו לשאלת כדאיות הלידה בניתוח קיסרי, כל אימת שקיים חשד לעובר מקרוזומי. בהתבסס על ספרו של וויליאמס נאמר, כי בהעדר נתונים ברורים המצביעים על יתרון כלשהו, המלצה לבצע ניתוח קיסרי רק על יסוד הערכת משקלו של העובר איננה מוצדקת. בין הנימוקים התומכים בהשקפה זו צויין, כי שיעור השיתוק על שם ERB עשוי להגיע ל - 3% ביילודים שמעל 4500 גרם וכן, כי בממוצע ב - 90% מהמקרים, השיתוק חולף עד גיל ששה חודשים מבלי להשאיר נכות. הוא גם מצביע על העלות הכספית הכרוכה בעקבות ריבוי לידות בניתוחים קיסריים וכן על שיעור התחלואה והתמותה האימהי שהינו גבוה יותר בניתוחים קיסריים בהשוואה ללידות וגינליות. במהלך חקירתו הנגדית הופנה ד"ר גונן לספרו של וויליאמס המצביע על כך, כי בהתייחס ליולדת שכבר ילדה בעבר, השלב השני של הלידה נמשך במקרים הרגילים 20 - 30 דקות ושאם הזמן מתארך מעבר לכך זהו, כנראה, סימן אזהרה אודות מעצור מכני. ד"ר גונן השיב על כך, כי 30 דקות הינו הזמן הממוצע, אם כי לפי "ההגדרה" שלב זה יכול להגיע גם לכדי שעה. בהקשר לסימני האזהרה הובהר על ידו שהדבר תלוי באיזה מקום נמצא ראש העובר. לדבריו, אם הראש נמצא קרוב ליציאה, אין מקום לחשש מפני בעיה מכנית. כשהלידה אינה מתקדמת, כך הסביר הרופא, הבעיה היא בעוצמת הצירים או שהיולדת מפעילה לחץ שאינו מספיק. ד"ר גונן לא היה נכון לסמוך על הרישום בגליון הלידה, כעדות לכך שהלידה לא התקדמה בשל מימדי העובר. הוא גם לא הסכים לאשר שהרישום מעיד על כך שהיולדת הפעילה לחץ בעוצמה מספקת. לדבריו אין לדעת אם הרישום האמור אכן משקף את הסדר הכרונולוגי של האירועים. לטענתו, אף אין לדעת בבירור אם היולדת אמנם הפעילה לחץ בהתאם לנדרש. יחד עם זאת, כשנתבקש להסביר את הבנתו לגבי הרישום נאמר כי הוא משער שהכותב רצה להצדיק את הצורך להשתמש בשולפן ריק ועל כן, ראה לנכון לציין שהלידה מתמשכת ¾ שעה וכן שהתינוק נראה גדול. לפי השקפתו של ד"ר גונן "שני הדברים האלה יכולים להסביר מדוע קשה ליולדת ללדת...". ד"ר גונן, כך עולה מחקירתו הנגדית נמנע מלהתחקות אחר כוונתו של כותב הדו"ח אודות "תינוק גדול במיוחד". לדבריו, הרישום יכול לבטא התייחסות למשקל שבין 4 ל - 5 ק"ג. בסכמו את הויכוח בענין זה נאמר על ידו: "גם היום חלק מהרופאים כותבים באבחנה BIG BABY, BIG CHILD, כשמדובר על 4200 גרם... אין הגדרה רפואית ל - VERY BIG. יש הגדרה למקרוזומיה או לא מקרוזומיה." גם תוצאת בדיקת הסכרת מיום 21.6.71 היתה נושא לדין ודברים ממושך בין בא כח התובע לבין ד"ר גונן. עו"ד קין לא הצליח לשכנע את הרופא כי תוצאות בדיקה זו שנערכה בשלהי ההריון לאישה עם בטן גדולה, מעידה על התפרצות סכרת הריונית. יחד עם זאת, הרופא הסכים כי דרוש היה להביא ענין זה במסגרת השיקולים. הוא גם אישר, כי במצב דברים כזה ולמרות שאין וודאות שהיולדת אמנם סובלת מסכרת, על הרופא היה להזהיר את עצמו מפני האפשרות "שזה יכול לקרות". 5. בא כח הנתבעת סבור, כי הצוות הרפואי שטיפל ביולדת לא יכול היה לצפות את הקושי בחילוץ העובר. הלידה כך נטען, נחזתה להיות רגילה וזאת בהעדר כל גורמי סיכון ללידה של עובר מקרוזומי. בא כח הנתבעת הדגיש, כי יש לבחון את התנהגות הצוות הרפואי על פי הידע, האמצעים והפרקטיקה שהיו נהוגים בראשית שנות ה - 70'. השיטה להערכת משקלם של עוברים, כך נטען היתה באותם ימים פרימיטיבית (מישוש הבטן) והסיכוי לטעות הגיע לכדי 50%. במחלוקת שנסבה אודות מועד הרישום "התינוק נראה גם גדול במיוחד", מבקש בא כח הנתבעת להעדיף את האפשרות שרישום זה נערך לאחר הלידה ושהינו משקף מצב דברים שנגלה לעיני הצוות הרפואי רק לאחר שהושלמה מלאכת חילוצו של היילוד. בא כח הנתבעת מבקש לדחות גם את כל יתר הטענות שהועלו. בענין הסכרת הודגש, כי מדובר בבדיקה חד פעמית של עקבות סוכר בשתן. לדעתו של עו"ד שפרבר השלב השני של הלידה לא חרג מהמקובל. בקשר לדלות הרישומים בגליון היולדת והעדר שימוש במונחים בעלי משמעות רפואית קלינית נטען, כי יש לנהוג בענין זה בגמישות המתחייבת מהבנת רוח התקופה והנוהלים שהיו מקובלים באירוע שהתרחש לפני כ - 30 שנה, בטרם החלו הרופאים לכלכל את צעדיהם בעקבות ההתערבות ההולכת וגוברת של בתי המשפט בסדרי עבודתם ובתהליך קבלת החלטותיהם. 6. דיון בשאלת האחריות א. אין בידי לקבל את טענת הנתבעת, כי הפרטים אודות מימדי היילוד נודעו לצוות הרפואי רק לאחר יציאתו לאויר העולם. פרשנות זו איננה עולה בקנה אחד עם מבנהו התחבירי של המשפט. גם אין כל הגיון בפרשנות המוצעת על ידי הנתבעת והמנוגדת לעמדתו של המומחה מטעמה (ראה עמ' 2 לחוות הדעת). במועד זה, כשהתינוק נגלה לעיני הצוות הרפואי לא היה צורך לתאר מילולית את מימדי גופו. כל אחד יודע, כי לאחר חילוצו של יילוד הוא מועבר מיד לשקילה. בגליון הלידה אכן קיים רישום בענין זה. שומה עלי, איפוא, לקבוע כי הצוות המיילד ידע בבירור כי אמו של התובע נושאת ברחמה עובר גדול מאוד, כזה שמשקלו עולה בהרבה על 4 ק"ג. המסקנה בקשר לכך מתבקשת מהרישום המפורש בגליון הלידה ובנוסח יוצא דופן אודות תינוק "גדול במיוחד". מסתבר, שהכותב הסתפק ברישום האמור מבלי שראה לנכון, כמצופה ממנו, להוסיף פרטים בנוגע להערכת משקלו של העובר וללא שגילה אם בכלל נערכה בדיקה כזאת. הכותב אף לא טרח ליתן כל ביטוי להתייחסות הצוות לבעיית המשקל, בהקשר לקביעת נוהלי הלידה. למעשה, אין יודעים אנו אם בכלל ניתנה הדעת לכך. אין ספק, כי במצב דברים זה נגרם לתובע נזק ראייתי חמור. נמנעה ממנו האפשרות להוכיח את אשר התרחש בחדר הלידה. כמובן שמחדליו אלה של האחראי על הרישום מכבידים עלי, בהדרשי להכריע בענין האחריות. המשמעות היא, ואין בכך חידוש הלכתי, כי לנוכח נסיבות אלה יש להעביר את נטל ההוכחה אל שכמה של הנתבעת. עליה מוטל להדוף את הטענות בדבר טיפול רשלני. עליה להוכיח שהטיפול אשר ניתן ליולדת היה מיומן דיו. סבורני, שהנתבעת לא עמדה בכך ושהיא איננה יכולה להתנער מאחריותה לתקלה החמורה שארעה במהלך לידתו של התובע. ד"ר גונן, המומחה מטעמה, אישר בעדותו כי בתקופה הרלוונטית היו בתוקף הגדרות שונות למקרוזומיה בהתייחס לעוברים במשקל שבין 4 ק"ג - 4.5 ק"ג. הוא גם הסכים לכך "שא'-ב' של מיילדות זה הערכת משקל העובר לפני שאתה מחליט איך אתה מנהל את הלידה". על רקע דברים אלה, אין לקבל את נסיונו לגונן על הצוות הרפואי שהיה אחראי על מהלך לידתו של התובע, בהדגישו שוב ושוב עד כמה דלה היתה היכולת להעריך את משקלו של העובר. הצוות הרפואי לא היה רשאי לפטור עצמו מהחובה להעריך את משקלו של התובע בסמוך להגעת אמו לבית החולים. משאין בנמצא ראיות שהדבר נעשה, אין בפנינו החלטה שניתן להעמידה במבחן הביקורת. מאליו יובן, כי בנסיבות אלה אין כל משמעות לדבריו של ד"ר גונן בענין הפרובלמטיקה בהערכת משקלם של עוברים. לאור אבחנה זו מצופה היה מהצוות הרפואי לנקוט באמצעי זהירות כדי לקדם פני סכנה לשלומו של היילוד. היה עליו לגלות עירנות ולהביא במסגרת שיקוליו, כי בהמשך הלידה צפויים להתעורר קשיים בחילוץ העובר. בית המשפט העליון עמד על כך בדונו בע.א. 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון פ"ד מו(5) עמ' 628. בעמ' 634 לפסק הדין נאמר: "אין בכוחה של המערערת לחלוק על כך, שדי היה באינדיקאציות, שהיו בידי הרופא המיילד התורן באותו שלב, כדי שינקוט אמצעי זהירות. הערכת משקלו של התינוק ב - 4.4 ק"ג היא לבדה חייבה את המיילד התורן לשקול אפשרות עריכת ניתוח קיסרי. אכן, אין לקבוע, כי על-פי נתונים אלה חובה היה לערוך ניתוח קיסרי, אך המיילד צריך היה לתת דעתו לאפשרות זו, ועל סמך הנתונים שבידיו צריך היה להחליט לכאן או לכאן. מתברר, כי מטעמי זהירות אין מפקידים החלטה זו בידי המיילד התורן לבדו, אלא מקובל להתייעץ עם מומחים לנושא ולהעמיד בכוננות צוות לשם עריכת ניתוח קיסרי בהתאם לאינדיקאציות המתגלות עם התקדמות הלידה. אך כזאת לא נעשה. שתי חוות הדעת מגלות תמימות דעים בנקודה זו, ועל-כן אין קושי לקבוע, כי שקילת אפשרות עריכת ניתוח קיסרי, כבר על סמך הנתונים הראשוניים בלבד, התייעצות עם מומחים והיערכות לקראת ניתוח קיסרי תוך מודעות ורגישות מירבית לאינדיקאציות הנוספות שיתגלו, כל אלה הינן בבחינת סטנדרט מקובל, אשר בו צריכים היו רופאי המערערת לעמוד." ב. בצד הידיעה על משקלו של העובר היו בפני הצוות הרפואי אינדיקציות נוספות לסיבוך שהתרחש במהלך הלידה. אני רואה לנכון לכרוך את כל אותם סימני אזהרה, אגב בחינת התנהגות הצוות בשלב השני של הלידה. סבורני, כי לכל המאוחר במועד זה היו הדברים צריכים להזדקר לעין, במיוחד לאור משקלם המצטבר. לפי הרישום, השלב השני של הלידה נמשך 45 דקות. ההחלטה לחלץ את העובר באמצעות מכשיר וואקום נתקבלה, שעה שצוואר הרחם היה בפתיחה רגילה וכשהוברר כי הלידה איננה מתקדמת למרות שצירי הלידה היו טובים ושהיולדת סייעה לתהליך בהפעלת לחץ. אין מקום לייחס ליולדת רפיון בענין זה, כשלפי הרישומים אין כל עדות לכך. סבורני, כי הצוות הרפואי נכשל בכך שלא השכיל להבין את פשר התארכות השלב השני מעבר ל - 30 דקות ואיפשר את התמשכותו, כאילו היה מדובר בלידה רגילה. למעשה, כבר מראשיתו של שלב זה היה דרוש לקיים מעקב צמוד, להתייעץ עם מומחים ולהיערך לאפשרות שתידרש התערבות כירורגית. הצורך בנקיטת צעדים אלה היה נחוץ לנוכח נתוניה האישיים של היולדת, בהיות כל אחד מהם בגדר גורם סיכון ללידה של עובר מקרוזומי: א. אבחונו של תינוק "גדול במיוחד". ב. עברה המיילדותי - למרות שהלידה הקודמת היתה רגילה, אי אפשר היה להתעלם ממהלך לידה טראומטית (בשנת 62') ששלבה השני נמשך 3 שעות והופסק בעקבות התערבות מכשירנית. ג. החשד מפני התפרצות סכרת הריונית לאור תוצאת בדיקת השתן שנערכה ביום 21.6.71. גם המומחה מטעם הנתבעת הסכים, כי דרוש היה להביא ענין זה במסגרת שיקולי הצוות הרפואי בבואו להחליט על נוהלי הלידה. סוגיה זו הנוגעת להתמשכות תהליך הלידה היתה בין העניינים שנדונו בהרחבה על ידי בית המשפט העליון בפרשת בית החולים הדסה. עיקרי הדברים, היפים למקרה שבפני, נאמרו מפי כב' השופט ת. אור בעמ' 635 - 637: "אינדיקאציה נוספת לסיכון של היצרות כתפיים הינם משכי הזמן שאורכים השלב הראשון והשני בלידה. התארכותם של שלבים אלה מעבר לממוצע המקובל מרמזת על כך שקיים קושי בתהליך יציאת העובר. מחוות הדעת של פרופ' כספי עולה, כי כאשר ננקטים אמצעי זהירות, במקביל להחלטה על לידה וגינאלית רגילה, יש לפקח באופן צמוד על התמשכות השלבים, שכן התארכותם מעבר לסביר מובילה להחלטה על ניתוח קיסרי, ואז התגובה והביצוע על-ידי הצוות הרפואי חייבים להיות מהירים ביותר. במקרה הנדון היה השלב הראשון (שלב פתיחת צוואר הרחם) תקין, ולדעת שני המומחים לא היה בשלב זה לבדו כדי להוות גורם בהגברת הסיכון להיצרות כתפיים. השלב השני, הוא השלב שמפתיחת הרחם ועד יציאת היילוד כולו, ארך כ - 45. בגיליון רישום הלידה תואר השלב השני במלים "האטה בהתקדמות “slow progress. כפי שהוסבר לעיל, מרגע שיצא ראשו של הילוד לא ניתן עוד למנוע את היצרות הכתפיים, ועל-כן מתוך 45 דקות הללו, פרק הזמן האינדיקאטיבי הוא מפתיחת הרחם ועד לתחילת יציאת הראש, שאז ניתן עדיין להחליט על ניתוח קיסרי. השאלה החשובה לענייננו היא, על-כן, אם בפרק זמן זה, לו ננקטו צעדי זהירות מתאימים, ניתן היה להסיק שיש צורך בניתוח קיסרי וזה היה מבוצע קודם תחילת יציאת הראש. פרופ' סר בעדותו מעריך, שעברו כ - 35 דקות של לחיצות להוצאת העובר עד לרגע הקריטי של יציאת הראש, ופרק זמן זה היה בנסיבות המקרה ארוך מדיי ובלתי תקין. פרופ' כספי העריך, שבלידה ממוצעת אורך השלב השני אינו עולה על 30 דקות (הגם שלדעתו הגבול התיאורטי בלידה רגילה הינו שעה), ואף ידע להוסיף כי בלידה בעייתית "על המיילד הזהיר לתת דעתו, ולפעמים אם הוא רואה צורך בכך, ינתח גם כעבור 10 דקות"." ובהמשך (עמ' 637): "נדמה כי ההחלטה על המשך לידה רגילה בנסיבות הענין היוותה נדבך נוסף בהתעלמותו של הרופא מאינדיקאציות שהיו בידיו. מלכתחילה צריך היה לראות בלידה זו פוטנציאל להיצרות כתפיים לאור הנתונים בדבר הערכת משקל היילוד ומשקל היילודים הקודמים של המשיבה 2. על רקע זה אין זה סביר להתייחס לאינדיקאציה הגלומה באורך השלב השני כפי שמתייחסים לנתון זה בלידות רגילות. אם אכן בלידה רגילה הגבול התיאורטי הוא שעה, אולם במרבית הלידות הרגילות אין משכו של שלב זה עולה על חצי שעה, הרי התמשכות השלב השני 35 דקות - בלידה שידוע שהיא עשויה להיות בעייתית- איננה יכולה לעבור ללא התייחסות הרופא המיילד. התייחסותו להתארכות השלב השני לא זו בלבד שאינה צריכה להתבסס על הגבול התיאורטי בלידות רגילות, אלא צריכה להיות אף חמורה וקפדנית יותר מאשר במשך הזמן הממוצע בלידות רגילות, שאם לא כן, מה המשמעות של פיקוח צמוד על התפתחות שלבי הלידה הווגינאלית כאשר קיים חשש ראשוני מפני היצרות כתפיים. בלידה שבה צריך היה מלכתחילה לנקוט אמצעי זהירות נדמה כי תהיה זו התרשלות מצד הרופא, אם הוא סבור כי התמשכות השלב השני 35 דקות עד יציאת הראש איננה מצריכה עריכת ניתוח או לכל הפחות התייעצות עם רופא מומחה אחר. במצב עניינים זה, ההחלטה לערוך ניתוח נראית בעליל סבירה יותר." כפי שניתן להבין מכל האמור, דעתי היא שהנתבעת אחראית לקרות הנזק שנגרם לתובע במהלך לידתו. 7. הנכות הרפואית התובע נבדק על ידי האורטופד ד"ר ש. לוין שנתמנה כמומחה מטעם בית המשפט. בחוות דעתו צויין, כי התובע סובל משיתוק מלא בגפה השמאלית וכי נכותו הצמיתה הנה בשיעור 70% לפי סעיף 31(2)ב לתקנות המוסד לביטוח לאומי בדבר מבחני נכות. הנתבעת חולקת על שיעור הנכות. לטענתה, מצבו של התובע תואם מצב של שיתוק בינוני או לכל היותר שיתוק קשה המזכים בנכות בשיעור שבין 30% ל - 50%. עמדתה זו של הנתבעת הוצגה בפני ד"ר לוין במהלך חקירתו. בתוך כך הופנתה תשומת לבו לעובדה כי בבדיקת E.M.G לא נבדקו העצבים שמספקים עצבוב לאמה ולכף היד וכן שהבדיקה בחלקיה האחרים לא הושלמה. המומחה גם נתבקש לשוב ולבחון את ממצאי הבדיקה הקלינית ואת מסקנתו, לאור האופן שבו נראה התובע מתפקד בזמן עבודתו, שעה שצולם ע"י חוקר פרטי מטעם הנתבעת. ד"ר לוין נשאר איתן בדעתו כי התובע אכן סובל משיתוק מלא. הוא הדגיש את מרכזיותה של הבדיקה הקלינית שהראתה כי התובע אינו מסוגל לבצע כל פעולה אקטיבית בכתף, במרפק, בשרש כף היד ובאצבעות. הוא גם הפנה את תשומת הלב לתוצאות בדיקת ה - E.M.G המעידה על כך שקיים שיתוק מלא של המקלעת הברכיאלית. בין היתר, הובהר על ידו כי מצב של "חוסר גיוס" כמפורט בעמ' 2 של הבדיקה האלקטרומיוגרפית, הנו הוכחה לכך כי בידו הפגועה של התובע אין כל פעילות של השרירים. לדבריו, התובע מסוגל להשתמש בידו בצורה גסה מאוד, כמו שאדם שיש לו פרוטזה עושה בה שימוש לצורך תמיכה. המומחה צפה במשך 25 דקות בקלטת וידאו שתעדה את תפקודו של התובע במהלך עבודתו כשהוא נראה, בין היתר, מוחא כפיים ומרים את ידו השמאלית. קודם לכן, התובע הדגים בפניו כיצד הוא מבצע פעולות אלה. תשובתו של המומחה הייתה: "אני התרשמתי מהקלטת שהתנועות של היד הן כפי שהודגמו ע"י התובע בבית המשפט קודם. זה פעילות של השרירים מעל הכתף, לא של הכתף, היד לא מתרוממת אלא נזרקת... זה לא יד מתפקדת. זה איבר מדולדל, מתפקד כמו שרוול ריק לא יותר מזה. יש איזה טריק... מה שאמרתי שיש שרירים שיש להם קצת גירוי אבל זה לא פעולה של היד..." בשללו את האפשרות כי מדובר בשיתוק קשה ולא מלא נאמר על ידו: "היד הזאת למעשה זה שיתוק מלא של שני החלקים של המפרק הברכיאלי. גם החלק העליון וגם החלק התחתון". סבורני, שאין כל יסוד לפקפק באבחנתו ובמסקנותיו של ד"ר לוין. גם אני התרשמתי שהתובע מצליח, בדרך מניפולטיבית כלשהי, לזרוק את ידו הצידה וכלפי מעלה. לדעתי, יש לקבל את דבריו של המומחה כי למרות שבדיקת ה - E.M.G נערכה באופן חלקי, לא התעורר כל קושי לגבש אבחנה ברורה המבוססת על אדנים אובייקטיביים. 8. הפסד כושר השתכרות א. התובע, כיום כבן 30 נשוי ואב לפעוטה. לאחר שסיים את לימודיו בישיבה תיכונית, הוא השלים את מבחני הבגרות ורכש השכלה גבוהה במסגרת האוניברסיטה הפתוחה. בשנת 1995 הוא סיים בהצטיינות את לימודיו במסלול ניהול וכלכלה. מזה שנים אחדות עוסק התובע למחייתו בארגון מסיבות ימי הולדת לילדים. הוא מופיע באירועים אלה מחופש לליצן, משעשע את הקהל בלהטוטים ומארגן משחקי חברה. התובע הסביר, כי הוא מצא לעצמו דרך זו כדי להתפרנס בבחינת הרע במיעוטו, לאחר שמחמת נכותו הוא לא הצליח להשיג עבודה במקצועו ככלכלן. בעמ' 25 - 26 לפרוטוקול נאמר על ידו: "לא הצלחתי לעבוד, לא במקצוע ולא במשהו שדומה למקצוע. לאחר ששלחתי קורות חיים ובחלק מהמקרים הוזמנתי לראיונות... לא התקבלתי עקב נכותי... בתחום הבנקאות על מנת לעבור מסלול ניהול של בוגר כלכלה נדרשתי, בין היתר, להיות כספר. כמובן שתפקיד כזה לא הייתי מסוגל למלא. בתחום הפרסום הסבירו לי בצורה עדינה שמי שמתעסק בפרסום צריך מבחינה ויזואלית להראות אסתטי. הנכות יוצרת דחייה..." במהלך שמיעת הראיות התובע לא היה מסוגל להציג כל חילופי מכתבים בענין זה הנוגע לחיפוש עבודה וגם לא הוזמנו על ידו עדים בקשר לכך. לדבריו, לאחר תקופה של שנה - שנה וחצי הוא התייאש וחדל מכל נסיון נוסף לחפש עבודה. התובע, המנהל את עסקו כעצמאי, פטור מהגשת דו"חות למס הכנסה ומתשלום מס. הוא גם אינו מנהל ספרי חשבונות העומדים לביקורת בפני הרשויות. בהתאם לנתונים שהציג אודות היקף השתכרותו במשך 10 חודשים בשנת המס 1998, הכנסותיו הגיעו לכדי 76,132 ש"ח ומנגד, הוצאותיו העסקיות הסתכמו ב - 50,584 ש"ח. לפי דו"ח שנערך על ידו לצורך המשפט (ת11/) הכנסתו החודשית הגיעה לכדי 2,600 ש"ח. לפי דברי התובע, עיקר עבודתו מתבצעת בסופי שבוע. עו"ד קין מבקש לחשב את הפסד ההשתכרות של התובע על בסיס משכורת חודשית ממוצעת של 10,000 ש"ח, בהפחתת שכרו של התובע במומו. נתון זה הוזכר בשלב הסיכומים, בהסתמך על ראיות שהוצגו במהלך המשפט אודות השתכרותם של עובדים אקדמאים בבנק הפועלים ובשרות המדינה. לפי חישוב אקטוארי, ההפסד לעתיד מסתכם ב - 2,208,083 ש"ח. ההפסד לעבר מחולק לשתי תקופות - מאז שמלאו לתובע 21 שנה (משנת 1992) ועד לשנת 1995 - הפרש בין השכר הממוצע במשק לבין שכרו הנוכחי ובסה"כ - 129,600 ש"ח. מאז 1995 כשהתובע סיים את לימודיו באוניברסיטה - הפרש בין השכר האמור כאקדמאי לבין שכרו הנוכחי ובסה"כ - 370,000 ש"ח (נכון ליום הגשת הסיכומים). ב. הנתבעת סבורה, שאין כל הצדקה לחשב בדרך זו את הפסדיו של התובע. טענה העיקרית היא, שהתובע מוגבל בידו השמאלית שאיננה היד הדומיננטית וכן שיש לתת משקל רב לכך, שהוא נולד עם מום והצליח במשך השנים להסתגל למצבו, באופן שאין זה ראוי לערוך חישוב המבוסס על הנכות הרפואית. בהקשר זה, הופנתה תשומת הלב לראיות שהובאו בנוגע ליכולת התפקודית של התובע ולדברים ברורים הכלולים בחוות דעתה של גב' נגה זיו שהוגשה מטעמו, ולפיהם התובע סיגל לעצמו פתרונות יצירתיים המאפשרים לו לבצע בכוחות עצמו פונקציות בסיסיות הדרושות, הן לצורך תפקודו היומיומי והן לענין הפגיעה בכושר ההשתכרות. הנתבעת גם חולקת על הדרישה לערוך את חישוב ההפסדים על בסיס שכר העולה על השכר הממוצע במשק. בין יתר הטענות שהועלו בענין זה נאמר, שהתובע "בונה תיאוריה לפיה מדובר באדם עם כישורים יוצאי דופן", המצדיקה לכאורה לחשב את נזקיו תוך סטייה מהשכר הממוצע במשק, שעה שאין כל יסוד לכך. הנתבעת אף טענה, שעדות התובע אודות נסיונותיו לחפש עבודה לא נתמכה בראיות חיצוניות וכן הודגש, כי מכל מקום התובע הודה בעצמו שלא הקדיש מאמץ רב לחפש עבודה במקצועו ככלכלן. מסתבר שהנתבעת גם חולקת על היקף הכנסותיו של התובע מעסקו הנוכחי. לטענתה, דו"ח רווח והפסד שנערך על ידו מלמד על כך שסעיף ההוצאות מנופח באופן בלתי סביר. כן הופנתה תשומת הלב לדברים שהתובע סיפר לחוקרים פרטיים מטעם הנתבעת, על כך שהוא מרבה להופיע באירועים, לעיתים ארבע פעמים ביום ובכלל זה בארגון משחקי בינגו ובהפקת אירועי בידור אחרים. כפי שניתן להבין מטענות הנתבעת, היא מבקשת שלא לקבל את הסברו של התובע כי דבריו אלה נאמרו לחוקרים (מבלי שידע מי הם) רק מתוך מטרה "למכור" את עצמו וכדי לקבל את העבודה שהוצעה לו במהלך אותה שיחה. הנתבעת סבורה, כי לאור כלל הנסיבות יש לקבוע את נכותו התפקודית של התובע בשיעור של 30% ולפסוק את הפיצוי באופן גלובאלי על בסיס כושר השתכרות בגבולות השכר הממוצע במשק. לפי הערכת הנתבעת, ראוי לפסוק לתובע פיצוי בראש נזק זה בסכום של 200,000 ש"ח. ג. התובע נולד עם מום קשה. נכותו הרפואית גבוהה ומגיעה ל - 70%. מאידך, נכותו התפקודית פחותה בהרבה. התובע לא נפגע בידו הדומיננטית. נוכחתי לדעת, כי במאמץ רב המעורר התפעלות הוא למד להסתגל לחלק ממגבלותיו. בבואי להעריך את השלכות הנכות על יכולת התפקוד אני יוצא מהנחה, כי עומד בפני תובע בעל כישורים אינטלקטואלים שרכש לעצמו השכלה אקדמאית. מטבע הדברים, מידת ההשפעה של הנכות הרפואית בהקשר לתובע, שונה בתכלית בהשוואה לנפגע שאין באפשרותו להתפרנס אלא מעבודת כפיים. ייתכן, כפי שנטען על ידי התובע, הובהר לו שאינו מתאים לעבוד בבנק או במשרד פרסום. אני מתאר לעצמי, כי פה ושם תחסמנה בפניו אפשרויות נוספות. מאידך, אין לי ספק כי התובע יכול להשתלב בעבודה במקצועו ככלכלן. רבים מאוד במצבו, לאו דווקא מבין נכי צה"ל, הצליחו בכך. אני מעריך את נכותו התפקודית של התובע בשיעור של 40%. בכך ניתן ביטוי לעובדה שעל חלק מן המגבלות התובע לא יוכל אף פעם להתגבר. אני גם מתחשב באפשרות שצפויים לו קשיים בהתמודדות עם אחרים בקבלת עבודה. לדעתי, כבוגר אוניברסיטה בעל תואר ראשון בכלכלה ובוותק של 5 שנים, התובע יכול היה להגיע כיום לרמת שכר של 8,500 ש"ח כולל הטבות נלוות. לאור הנתונים שפורטו ולפי מקדם היוון למשך 36 שנה, הפיצוי בראש הנזק של הפסד השתכרות לעתיד מגיע לכדי 897,527 ש"ח. הפסד שכר בעבר: חישובי התובע בפריט זה נראים בעיני מוגזמים. אני מעריך את הפסדו בתקופה שהיה סטודנט בסכום גלובאלי של 25,000 ש"ח. סבורני, שהפיצוי בגין התקופה שמאז סיום לימודיו באמצע שנת 95' ועד היום (66 חודשים) צריך להיות מחושב על בסיס שכר ממוצע של 6,000 ש"ח ולפי שיעור נכותו התפקודית. פיצוי זה מגיע לכדי 175,824 ש"ח, כולל ריבית. הפיצוי בגין שתי תקופות העבר מסתכם ב - 200,824 ש"ח. 9. נזק לא ממוני: בתביעות לפי פקודת הנזיקין יש להעריך את הנזק הלא ממוני על פי נסיבותיו המיוחדות של המקרה. דרוש להתחשב במהות הפגיעה, שיעור הנכות, כאב וסבל בגין טיפולים רפואיים, אי נוחות ועוגמת נפש. על יסוד שיקולים אלה, סבורני, כי ראוי לפסוק בראש נזק זה פיצוי בסכום של 180,000 ש"ח. 10. עזרה וסיוע מן הזולת: א. התובע טען למוגבלות בכל שטח אפשרי. לדבריו אין לו אפשרות לרחוץ את חלקו האחורי של הגוף מבלי לקבל עזרה. הוא גם הצביע על בעיות תפקוד בעבודות משק הבית ועל קשיים בטיפול בבתו. טענות התובע לפיצוי בגין ראש נזק זה נמתמכות בחוות דעתה של מרפאה בעיסוק, גב' נ. זיו. בין היתר נאמר על ידה: "ראיתי את אלירן מבצע פעולות שונות כמו לבישת ופשיטת חולצה, כפתור כפתורים, נעילת נעלים, קשירת שרוכים, שטיפת כוס וחיתוך מזון. בפעולות אלה השתמש בעיקר ביד ימין, אם כי ניכר שהוא משתדל לערב את ידו השמאלית. הפעולות בוצעו באיטיות רבה, בצורה מסורבלת ומאומצת. היו לו קשיים ברורים וניכרים לבצע אותן במלואן ובצורה איכותית ושוטפת. נראה שבמשך הזמן סיגל לעצמו טכניקות פיצוי ופתרונות לתפקוד עצמאי ככל האפשר. יחד עם זאת, קיימות פעולות רבות הדורשות שימוש בו זמני בשתי ידיים, קואורדינציה, דיוק, מאמץ וכח שאינו מסוגל לבצע כלל. כיום אלירן נעזר על ידי אשתו בפעולות שונות כמו רחצה, כפתור, גזיזת ציפורניים, עניבת עניבה ושעון. הוא מתקשה בו זמנית בסכין ובמזלג, חותך מזון בקושי, מתקשה לפתוח קופסאות ובקבוקים, למזוג משקאות, להעביר כלים ממקום למקום. הוא אינו מסוגל להדיח כלים וכן לא מסוגל לבצע פעולות במשק הבית... הוא לא מסוגל לערוך בביתו תיקונים קלים, מתקשה בהכנת מזונו, בבישול, טיגון, פעולות הדורשות שימוש עם שתי ידיים... מתקשה כמובן לטפל בבתו התינוקת. לא יכול לשאתה על הידיים, לחתלה, לרחוץ אותה, אינו מסוגל להכין את מזונה, להאכילה ולטפל בחפציה..." גב' זיו סבורה, כי לאור המגבלות הללו התובע זקוק לעזרה ולסיוע בכל עבודות משק הבית, בהכנת מזון, קניות, בטיפול אישי וכן בכל הנוגע לעזרה בטיפול בבתו ובילדים נוספים כאשר המשפחה תגדל. להערכתה, מדובר בהיקף עזרה של שעתיים ביום. לטענת גב' זיו, ניתן לרכוש אביזרים שונים על מנת להקל על תפקודו של התובע ולצמצם את תלותו בזולת. מדובר במערכת כלי אוכל המותאמת לנכים המוגבלים בשימוש בידיהם, כגון סכו"ם עם ידיות מעובות וארוכות. הפריטים הנוספים הם מדיח כלים וסט אביזרים לאמבטיה המותאמים למגבלותיו של התובע כגון מתקן לסבון נוזלי ומברשות עם ידית ארוכה. ב. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של מר ג. האס עובד סוציאלי שהתמחה בשיקום נכים. מר האס פגש את התובע לפני יציאתו להופעה. לדבריו, הוא ראה אותו מתלבש בכוחות עצמו ונושא את חפציו למקום האירוע. מר האס טוען, מבלי שהדבר הוכחש, שהוא נאלץ להסתפק בפגישה עם התובע בחדר "לובי" של בית מלון, לאחר שלא נתאפשר לו לבקרו בדירתו ולהתרשם מקשייו של התובע בתפקודים שונים. מר האס סבור כי אביזרי עזר שונים שנסקרו בהרחבה בחוות דעתו, יכולים לסייע לתובע להגיע לעצמאות מלאה בתפקוד היומיומי. לטענתו, התובע זקוק לעזרה מינימלית וזאת בכל הנוגע לעבודות משק הבית המתבצעות על ידי גבר. ג. כפי שצויין קודם לכן, התרשמתי כי המאמץ שהתובע השקיע במשך השנים בהתמודדות עם נכותו, ראוי לשבח ולהערכה. כך, למשל, אינני סבור שהוא זקוק לעזרה ברחצה ובלבוש. הוא הצליח בכך בנערותו כשהתחנך בפנימיות ומן הסתם שאף לאחר מכן בתקופת רווקותו. באופן כללי, הוא הדין גם בנוגע לתפקודים שונים בחיי יומיום, לרבות בעבודות משק הבית. יחד עם זאת, וגם על כך כבר עמדתי קודם, אין בידי התובע היכולת להתגבר על כל מגבלותיו. אני מקבל את עמדתה העקרונית של גב' זיו, כי למרות שהתובע סיגל לעצמו טכניקות פיצוי ופתרונות יצירתיים לתפקוד עצמאי ככל שהדבר ניתן, עדיין נותרו סוגים שונים של פעילויות המחייבים שימוש בו זמני בשתי ידיים, קואורדינציה, דיוק, מאמץ וכח. אינני סבור כי באמצעות שימוש באביזרי עזר, ניתן יהיה להתגבר על כל הקשיים, אך בבואי להעריך את הפיצוי בגין עזרת צד שלישי, אני מתחשב בכך שבעקבות השימוש באביזרים אלה יידרש התובע לפחות עזרה. אין בידי לקבל את עמדתה של גב' זיו בדבר צורך בעזרה למשך שעתיים ביום. סבורני, שגם לא ניתן לקבוע את צורכי העזרה בצורה מדוייקת ועל פי חישוב אקטוארי. מתוך שאני מכיר עקרונית בזכאות התובע לפיצוי בראש נזק זה, כולל ביחס לתקופת העבר, יש להעריך את הפיצוי בדרך אומדן. לדעתי, סכום של 300,000 ש"ח הולם את הנסיבות. 11. אביזרים מיוחדים: חלק מהאביזרים הדרושים לתובע על מנת להקל על תפקודו ולצמצם את תלותו בזולת, פורטו בחוות דעתה של גב' זיו. רשימת האביזרים שהוזכרו על ידי מר האס ארוכה יותר. שני המומחים הזכירו את הצורך בסד, כאביזר נוסף שאינו קשור ישירות להקלת התפקוד. התובע משתמש כיום בסד מעור. לדברי גב' זיו, עלותו מסתכמת ב - 1,000 ש"ח ויש להחליפו כתוצאה מבלאי אחת לשנתיים - שלוש. מתוך נסיונו של מר האס, הוא ממליץ להשתמש בסד פלסטי שמחירו 560 ש"ח ודרוש להחליפו כל שנתיים. בחנתי את המלצותיהם של מומחי השיקום. לדעתי, ראוי לפסוק לתובע בראש נזק זה סכום כולל של 15,000 ש"ח. 12. ניידות: אין לקבל את עמדת הנתבעת בענין הזקקות התובע למכונית. היא עצמה טוענת בסיכומיה כי מדובר "במוצר עממי, משפחתי, שווה נפש כמעט לכל אדם במדינה". הויכוח בראש נזק זה אפשרי רק בהקשר לעלויות הנוספות המתחייבות בשל הצורך לנהוג במכונית אוטומטית בעלת הגה כח. שמאי הרכב א. מוהר מציין בחוות דעתו, שקיים הפרש של 30,000 ש"ח בין רכישת מכונית תוצרת "קאיה" בעלת נפח מנוע 1300 סמ"ק עם תיבת הילוכים רגילה לבין מכונית סובארו אוטומטית בעלת נפח מנוע של 1600 סמ"ק. הוא גם סקר את הוצאות האחזקה של המכוניות הללו והבהיר כי ההפרש השנתי מסתכם ב - 4,141 ש"ח (345 ש"ח לחודש). כפי שטוענת הנתבעת, ההשוואה בין שני סוגי המכוניות איננה נכונה. דרוש היה להשוות בין שתי מכוניות זהות, אחת בעלת תיבת הילוכים אוטומטית והגה כח והשניה, בעלת תיבת הילוכים רגילה. בבואי להעריך את הנזק בפריט זה, יש לתת ביטוי חלקי לשתיים מבין הטענות האחרות שהועלו על ידי הנתבעת - א. בשנים האחרונות הולכת וגוברת בקרב הציבור הנטיה לעבור לרכב אוטומטי. אין אפוא הצדקה להטיל על הנתבעת לשאת במלוא החיוב הנובע מההפרש בעלויות. ב. למרות שמדובר בהוצאה חד פעמית, התובע יכול לרכוש לעצמו מכונית משומשת. יש רבים המסתפקים בכך. על יסוד נימוקים אלה, נראה לי כי ראוי לפסוק לתובע פיצוי בסך של 25,000 ש"ח בראש הנזק של ניידות. 13. ניכויי המוסד לביטוח לאומי: התובע קיבל בעבר קצבת נכות כללית. זכאותו הופסקה ביום 1.2.97, בעקבות דיווח שנמסר למוסד לביטוח לאומי אודות השתכרותו. אין חולק כי דרוש לנכות תשלומים אלה מסכום הפיצויים. לפי חוות דעתו של האקטואר ש. ספיר, הסכום המשוערך ליום 31.10.98 הינו 119,649 ש"ח. הנתבעת סבורה, כי בנוסף לכך יש לנכות סך של 315,114 ש"ח, המשקף את הסכום המהוון של התגמולים שהתובע עשוי לקבל בעתיד. לטענתה, לאור נכותו הגבוהה של התובע מצב הזכאות עשוי להשתנות. התובע טוען, כי לאחר שהוכחה מסוגלותו להשתכר סכום העולה על 25% מהשכר הממוצע במשק, אין יסוד לחשוש מפני שינוי שיתחולל במצב הזכאות. לחילופין, מוצע על ידו להקפיא את הסכום המהוון של הגמלאות על מנת לאפשר את בדיקת הענין מדי שנה. לכאורה, תשלומי המוסד לביטוח לאומי בגין נכות כללית הופסקו כדין. לפיכך, אין לקבל את טענת הנתבעת בדבר ניכוי ממשי של גמלאות העתיד. מאידך, החשש שהועלה מפני חידוש הזכאות, מצדיק לנקוט בצעדים בעיקר כדי למנוע מהנתבעת להיות צפויה לשלם סכום עודף. הדרך המקובלת היא, להקפיא סכום כסף ולאפשר לתובע לפנות אל המוסד לביטוח לאומי. בחוות הדעת האקטוארית קיימת התייחסות לקצבת נכות בהתאם לארבע דרגות אי כושר. בענייננו, הסכום המירבי שניתן להביאו בחשבון הוא זה המתייחס ל - 74% מקצבת נכות מלאה. מדובר בסכום של 233,240 ש"ח ובשערוך להיום - 246,857 ש"ח. ההוראות בקשר לסכום זה מפורטות להלן: א. התובע יפנה למוסד לביטוח לאומי בתביעה לחידוש זכאותו לקצבת נכות כללית. לתביעה זו שתוגש עד יום 31.3.01 יצורפו פסק הדין וחוות דעתו של ד"ר ש. לוין. העתק התביעה יומצא אל בא כח הנתבעת וכך יש לנהוג בנוגע לכל המכתבים שיוחלפו בענין זה בין התובע והמוסד. ב. אם המוסד ידחה את תביעתו של התובע, הנתבעת תהיה חייבת לשלם לו את הסכום של 246,857 ש"ח בצרוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק החל מהיום וכן, שכר טרחת עו"ד כאמור בחלקו האופרטיבי של פסק הדין. ג. אם התביעה תידחה בחלקה ישולם לתובע סכום יחסי. ד. הנתבעת תהיה פטורה מתשלום הסכום הנ"ל, במקרה שתביעת התובע לחידוש הזכאות לא תוגש למוסד עד יום 31.3.01. 14. הסכום הכולל של הפיצויים הינו כמפורט להלן: א. נזק לא ממוני - 180,000 ש"ח ב. הפסד השתכרות בעבר - 200,824 ש"ח ג. הפסד השתכרות בעתיד - 897,527 ש"ח ד. עזרת הזולת (עבר ועתיד) - 300,000 ש"ח ה. אביזרים מיוחדים - 15,000 ש"ח ו. ניידות - 25,000 ש"ח סה"כ: 1,618,351 ש"ח בניכוי משוערך של תשלומי המוסד לביטוח לאומי בעבר - 126,634 ש"ח יתרה: 1,491,717 ש"ח 15. אני מחייב בזאת את הנתבעת לשלם לתובע סך של 1,491,717 ש"ח בצרוף הוצאות משפט וכן שכר טרחת עו"ד בשיעור 20% + מע"מ מסכום הפיצויים שנפסק. בשלב זה, יופחת סכום של 246,857 ש"ח ותשלומו, בצרוף שכר טרחת עו"ד כאמור לעיל, יוסדר במידת הצורך בהתאם להוראות שנקבעו בסעיף 13 לפסק הדין. כל החיובים הכספיים ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק החל מהיום ועד התשלום המלא בפועל. לידהרשלנות רפואית (בלידה)רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות