פסק דין 1. המנוחה הלכה לעולמה ביום 16.3.93. עזבונה ובעלה הגישו במסגרת הליך זה תביעת פיצויים נגד שלושה גורמים נפרדים שלפי הנטען הסבו לה נזק בשל מתן טיפול רפואי רשלני. פרשה אחת מתייחסת לארוע שהתרחש בסוף שנת 1988, בעת שהמנוחה היתה מאושפזת במחלקה הקרדיולוגית בבית החולים "כרמל". התביעה הוגשה נגד קופת חולים כללית (הנתבעת מס' 1), בעלת המוסד, הנושאת באחריות שילוחית למעשי הסגל הרפואי המועסקים בשירותה. פרשה שניה מתייחסת לארוע, שלפי הנטען התרחש ביום 2.2.92 בשלבי קבלת המנוחה לאשפוז בבית החולים השיקומי ע"ש "פלימן" בחיפה. התביעה בענין זה הוגשה נגד מדינת ישראל - משרד הבריאות, היא הנתבעת מס' 2, בעלת בית החולים. התביעה גם הוגשה נגד ד"ר מאיר ויינשטיין בגין טיפול רפואי שנתן למנוחה במועד מאוחר יותר. כבר בראשית ההליך הושג הסכם פשרה בין הנוגעים בדבר. לפיכך, אין צורך לעסוק בענין זה. התביעה נגד קופת חולים כללית 2. המנוחה ילידת 1929, סבלה שנים רבות ממחלת עור וכ20- שנה טופלה במנות גדולות של קורטיזון (סטרואידים). המנוחה גם היתה ידועה כסובלת מיתר לחץ דם שהצריך טיפול תרופתי וכמעשנת כרונית. בשנת 1984, לאחר ארוע של אוטם בשריר הלב היא עברה צנתור שהראה מחלה לא קשה על רקע של טרשת עורקים. ביום 21.12.88 אושפזה המנוחה באופן דחוף בבית החולים "כרמל" עקב כאבים בבית החזה ושינוייים דינמיים בא.ק.ג. היא טופלה תרופתית ומשלא היה בכך כדי לעזור להפחתת הכאב היא עברה ביום 24.12.88 צנתור לב, דרך העורק הפמורלי הימני. צנתור זה שלא היה מלווה בסיבוכים, הדגים מחלה קשה בעורק הקדמי היורד וכן בעורק הימני עם פגיעה קלה בתפקוד החדר השמאלי של הלב. ביום 27.12.88 כאשר שוב הופיעו כאבים, בוצע צנתור חוזר דרך אותו עורק פמורלי שבמהלכו נעשתה פעולה של הרחבת העורק הכלילי באמצעות בלון. בטפול זה היה מתוכנן גם לפתוח את העורק הקדמי, אך הפעולה הופסקה מחמת שהמנוחה החלה לסבול באופן פתאומי מעווית של העורק הימני עם כאבים בחזה ושינויים בא.ק.ג. לאחר מכן, טופלה המנוחה בחומר נוגד קרישה (הפרין) וכן בחומר המרחיב את כלי הדם (ניתרוצין). ביום 28.12.88 שוב הופיעו כאבים בחזה עם שינויים בולטים בא.ק.ג אשר החשידו הופעה של אוטם כתוצאה מסתימה של העורק הימני. המנוחה טופלה מיד בחומרים נוגדי קרישה - הזלפה תוך ורידית של הפרין בשילוב עם חומר בשם סטרפטוקינז. המטרה היתה להמיס את הקריש בעורק הכלילי וביחד עם זאת לבצע צנתור נוסף כדי לוודא את המצב של העורקים הכליליים. במהלך הטיפול לא נמצא קריש, אך הודגמה היצרות במוצא של העורק הכלילי הימני שטופלה בהצלחה באמצעות שמוש בבלון. לאחר הצנתור השלישי, המנוחה לא סבלה מהפרעות לבביות. מאידך, החלו להופיע שטפי דם ענקיים בשתי המפשעות, בעכוזים ולאורך שתי הרגליים. רמת ההמוגלובין ירדה, דבר שחייב מתן 5 מנות דם. בסמוך לכך, הופיעו כאבים חזקים בשתי הרגליים עם הרגשת קור. יועץ כלי דם שבדק את המנוחה העלה חשד לתסחיפי כולסטרול מאבי העורקים הבטני הטרשתי אל עורקי הרגליים. למרות טפול בתרופות שונות להמסת קרישים והרחבת כלי דם, מצב הרגליים הלך והחמיר. כעבור שבועיים, בעקבות התפתחות של נמק מתקדם, נוצר מצב שחייב לכרות את שתי הרגליים מתחת לברך. 3. בכתב התביעה נטען, כי הארוע המתואר נגרם מחמת שהרופאים התרשלו באופן מתן הטפול במנוחה. פרופ' א. רחמילביץ המומחה מטעם התובעים, הינו מנהל המחלקה להמטולוגיה בבית החולים "הדסה", ירושלים. בחוות דעתו נאמר: "מבחינת לוח הזמנים - קיים קשר סיבתי ברור בין ביצוע הצנתור השלישי והאחרון לבין הופעת הדימום המסיבי ביותר בחלק התחתון של האגן ולאורך שתי הרגליים. אין ספק, שהתפתחות זו הביאה לבסוף לידי כך שהיה צורך בקטיעת שתי הרגליים מתחת לברך. ההסבר המתקבל ביותר על הדעת להשתלשלות אירועים אלו, הוא בראש ובראשונה לחץ של כמות הדם הגדולה שהצטברה באיזור על כלי דם היקפיים שהיו קרוב לודאי פגומים מלכתחילה עקב מחלה טרשתית מפושטת, מה שגרם לפגיעה משמעותית בזרימת הדם ובהמשך לסתימת כלי הדם בגפיים התחתונים. יש לציין, שהצנתור השלישי בוצע תוך כדי מתן כמויות ניכרות לוריד של שני חומרים נוגדי קרישה - הפרין וסטרפטוקינז, אשר ללא ספק סייעו במידה ניכרת לשטפי הדם מאזור הצנתור. יש לקחת בחשבון שאותו עורק צונתר מספר פעמים תוך מספר ימים. לא מצאתי הסבר מדוע לא בוצע הצנתור השלישי מהעורק הפמורלי השמאלי שלא צונתר בעבר, סביר להניח כי הסיכוי לדמם יהיה יותר קטן מעורק שלא צונתר בעבר, בהשוואה לעורק שכבר צונתר פעמיים בהפרשי זמן קצרים. כמו כן קיימת אפשרות כי בעקבות כמות הדם הרבה והלחץ המכני של כלי דם שנגרם עקב כך, יכול לתרום לשיפעול גורמי קרישה וכתוצאה מכך האצת תהליך הקרישה התוך-כילי בכלל ובעורקי הגפיים התחתונים בפרט עם החמרת הנטיה לדמם". 4. הנתבעת הגישה מטעמה חוות דעת של מומחה בתחום הקרדיולוגי. כן גם הוגשו מטעמה חוות דעת של מומחים בתחום ההמטולוגי ובתחום הפתלוגיה. פרופ' ו. מרקביץ, מנהל המחלקה הקרדיולגית של המרכז הרפואי רמב"ם, סקר בחוות דעתו את השתלשלות הארועים. לאחר מכן, בפרק הדיון נאמר על ידו, בין היתר, כי השילוב של הפרין וסטרפטוקינז מעלה בצורה בולטת את הסיכון לדימום בכל חלקי הגוף, אך שמדובר - בסיכון מחושב, בשים לב לאפשרות של התפתחות אוטם מסיבי בשריר הלב, מצב הטומן בחובו אפשרות למוות קרדיאלי. באשר לטיפול של הרחבת העורקים הכליליים לאחר מתן סטרפטוקינז ("רסקיו אנגיופלסטיה") הודגש, כי זוהי הדרך המקובלת לטפל בחולה הנמצא במצב של התקף לב. התוספת של הפרין, כך נאמר בחוות הדעת, היא הכרחית כדי למנוע תופעה מחודשת של קריש בעורקים הכלילים לאחר פתיחת העורק באמצעות בלון. לדברי פרופ' מרקביץ, הנסיון הרפואי מעיד על כך שתוצאות הטיפול היו מעודדות, אם כי בצד זאת, מספר הסיבוכים בעיקר במקום הניקור בעורק הפמורלי, היה רב. בהסתמך על ספרות רפואית נאמר, כי שעור הדימום בעורק הפמורלי הינו בין 5% - 45%. כן נאמר על ידו: "ניתן לקבוע שהטיפול שגב' גולדשטיין קיבלה בבית החולים כרמל, לא היה חריג מהמקובל. הסיבוכים של דימומים ברגל היו צפויים בסבירות גבוהה אלא שבמקרה הספציפי התוצאה הסופית של הדימום במפשעה, אולי עם מרכיב של אמבוליזציה של קולסטרול, היתה בלתי צפויה, חריגה וחמורה". חוות דעתו של פרופ' מרקביץ כוללת גם התייחסות לדבריו של פרופ' רחמילביץ אודות "הנושא של שלושת הניקורים בעורק הפמורלי הימני" והאפשרות שהעלה כי יתכן וניתן היה למנוע את הסיבוך, אילו הצנתור השלישי היה מתבצע במפשעה השמאלית. בהקשר זה נאמר באופן חד משמעי, כי בעת הצנתור השני לא נעשתה כל פעולה של דקירת העורק. השרוולית שהוכנסה בעורק הפמורלי הימני בעת הצנתור הראשון, כך הובהר, נשארה בעורק והוחלפה על ידי שרוולית רחבה יותר כדי לאפשר את בצוע ההרחבה של העורקים הכלליים. בהתייחס לצנתור השלישי נאמרו ע"י פרופ' מרקביץ הדברים הבאים: "בדו"ח צנתור של ד"ר הלון מ- 28.12.88 לא הוזכר האם העורק נדקר שוב או האם השרוולית הוחלפה פעם שניה. בדוחות מעקב של הרופאים ושל האחיות לא מצאתי התייחסות לפרט זה. מתוך הבנה עמוקה בטכניקות של צנתור, נראה לי סביר ביותר, שלאחר הרחבת העורקים מ- 27.12.88 השאירו שוב את השרוולית ל24- שעות כמקובל, ולכן קרוב לוודאי שכאשר החולה צונתרה שוב ב- 28.12.88, הפעולה בוצעה דרך אותו חור על ידי החלפה נוספת של השרוולית ולכן קרוב לוודאי, שהיתה סך הכל דקירה אחת עבור שלושת הפעילויות, דבר שאינו מעלה את הסיכון של דימום דרך העורק מעבר לצפוי. כאן, כנראה, ההסבר לשאלה של פרופ' רחמילביץ מדוע לא בוצע הצנתור מהמפשעה השמאלית". 5. פרופ', א. ברבי, המומחה מטעם הנתבעת בתחום ההמטולוגי הצביע על כך שהמנוחה החלה לסבול מכאבים ברגליים רק ביום 1.1.89, בחלוף 3 ימים ממועד הצנתור. הוא גם הדגיש שהעדות לנמק בקצות אצבעות הרגליים נמצאה לראשונה ביום המחרת (2.1.89) לדעתו, אין קשר סיבתי בין שטפי הדם שנגרמו מחמת הטפול ההכרחי בחומרים נוגדי הקרישה לבין התפתחות האסכמיה ברגליים, שמקורה בתסחיפי כולסטרול אשר השתחררו מהעורקים הגדולים וסתמו את כלי הדם הקטנים בחלק זה של הגוף. לדברי פרופ' ברבי, מסקנתו בקשר לתמונה הקלינית עולה בקנה אחד עם הפרפרטים ההיסטולוגיים של חתכים מהרגליים ולאור בדיקה מיקרוסקופית, לפיה נמצאה עדות לטרשת עורקים מפושטת ולתסחיף כולסטרול בעורקים הקטנים. 6. הנתבעת סבורה, שאין לקבל את עמדתו של פרופ' רחמילביץ, כי הנמק ברגלי המנוחה נגרם כתוצאה מהלחץ המסיבי של כמות הדם הגדולה שהצטברה באזור כלי הדם ההקפיים ברגליים ובעכוזים ושהדבר הביא לפגיעה בזרימת הדם ולסתימת כלי הדם בגפיים התחתונות. בהקשר זה מסתמכת הנתבעת, על עדותה של ד"ר קלנר, רופאה פתולוגית מבית החולים "כרמל", אשר בבדיקה חוזרת של החתכים ההיסטופתולוגים מצאה כי ברגלי המנוחה נראים תסחיפי כולסטרול הממוקמים בכלי הדם הזעירים. תשומת הלב גם הופנתה לחוות דעתו של הפתולוג, פרופ' צ'רנובילסקי, שהעיד על בדיקה מיקרוסקופית שערך ב- 21 סליידים (חתכים היסטולוגיים) שהועמדו לרשותו ואשר לפיה התגלו שני עורקים שנחסמו באופן כמעט מלא ע"י תסחיפי כולסטרול וכן, שבנוסף לכך קיימת עדות למחלה תרשתית שגרמה להיצרות כלי הדם. 7. פרט לבעלה של המנוחה, כל יתר העדים היו רופאים: ארבעת המומחים נחקרו על ידי חוות הדעת. כן העידו פרופ' ב. לואיס מנהל המחלקה הקרדיולוגית של בית החולים "כרמל", סגנו ד"ר ד. הלון והפתולוגית ד"ר קלנר. המחלוקת העובדתית נסבה, בענין התנהלות הצוות הרפואי בשלב שלפני הצנתור השלישי ובשאלה הנוגעת להתפתחות התופעה של תסחיפי כולסטרול. 8. במהלך חקירתו של פרופ' רחמילביץ הובהר, כי מקובל עליו שהמנוחה התקבלה לבית החולים במצב לבבי בלתי יציב הכולל שינויים קשים בא.ק.ג. הוא גם הסכים שמימצאים אלה, הצביעו על סיכון גבוה של התקף לב ומוות. פרופ' רחמילביץ ידע על כך שהמנוחה סבלה ממחלה של טרשת עורקים קשה וכן הסכים שלא היה כל דופי במתן הטיפול המשולב בנוגדי קרישה, למרות שהדבר מלווה בדימומים בשיעור גבוה. לשאלה, האם מדובר בנטילת סיכון מחושב וידוע הנובע מהצורך להציל חיי אדם, הוא השיב בחיוב. פרופ' רחמילביץ אישר למעשה את כל הנאמר בחוות דעתו של פרופ' מרקביץ, פרט לדבריו על כך שהשינויים המאד חמורים בגפיים התחתונות של המנוחה נגרמו בשל תסחיפי כולסטרול. לדעת פרופ' רחמילביץ, הטפול בהפרין וסטרפטוקינז גרם לדימום שהינו "סבוך מוכר וידוע, אלא שלרוע המזל הדימום היה מעל ומעבר והתוצאה, לחץ של ליטרים דם שהצטברו בתוך הירך והעכוז שלחצו, גרמו ללחץ על כלי הדם בחלק התחתון של הרגל ושבסופו של דבר הביא לתוצאה..." באשר לדבריו על כך שהיו 3 דקירות של העורק הפורמלי נאמר: "זאת היתה הנחה... אין בשום מקום רישום אם בצנטור השלישי השתמשו בקטטר (בשרוול) של הצינטור הקודם, אם לאו... הענין של דקירה זה חלק מהסיפור. גם החלפת שרוולית זה גירוי של עורק... ברור שנגרם גירוי לאותו עורק שהיה המקור לדימום..." פרופ' רחמילביץ, כך הסתבך במהלך חקירתו, לא בדק בעצמו את החתכים ההיסטולוגיים כדי לוודא אם ישנם סימנים לטרשת עורקים ולתסחיפי כולסטרול בעורקי הדם הקטנים. לדבריו, הוא הסתמך בענין זה על הדו"ח הפתולוגי מיום 2.2.89 שנערך ע"י ד"ר קלנר, שאין בו מאומה לגבי המצאות תסחיפי כולסטרול. 9. עיקרי הדברים שהועלו בחקירתו של פרופ' מרקביץ, מפורטים להלן: א. "הסיכון לדימום תמיד קיים שיש שרוולית במקום... ולוקחים אותו בחשבון כשמחליטים בכל זאת לעשות צינטור. אם אני אתן ניקוד של 100 של הסיכון הקיים בעצם הנוכחות של השרוולית בתוך עורק ואני צריך להחליט בין שתי דרכים, האחת להחליף את השרוולית בצד ימין, חייבים להחליף מפני שהוא יכול להיות מזוהם או לדקור בצד שמאל, שזו היתה האלטרנטיבה, האלטנרטיבה הראשונה מעלה את הסיכון מ100- ל105-. אם לעומת זאת, אני צריך לדקור מחדש עורק בצד שני, להערכתי הסיכון לדימום יותר גדול מאותם ה5%- שהזכרתי...". ב. "החלפה של שרוולית זו פעולה שהיא קלה מאוד... שאין בה כמעט סיכון. יש עורק ויש צנור בתוך העורק והצנור הזה עושה חור, אבל הוא גם סותם אותו ולכן אין דימום. כשמחליפים את השרוולית מכניסים תיל מתכתי בתוך השרוולית... לוחצים על העורק כדי לעצור את הדימום, מוציאים את השרוולית וזה לוקח פחות משניה ועוזר מלביש על התיל שרוולית חדשה וסטרילית... כל הפעולה הזו לוקחת שתי שניות. אני לא יכול להגיד שזה לא מעלה טיפ טיפה את הסיכון, אבל כמעט לא...". ג. "יש לי הרגשה שלא היה ברור לפרופ' רחמילביץ. הוא חשב שהיתה דקירה נוספת באותו עורק ובאותו צד וזאת טעות. אבל פה, לא היתה דקירה ובסה"כ החליפו שרוולית". ד. "לפי דעתי, אם השאירו שרוולית במשך יומיים בצד ימין, ואם אחרי שהוציאו דקרו פעם שלישית בצד ימין, באופן כללי זו טעות, אלא אם כן היתה איזה בעיה בצד שמאל שלא מפורטת באף מקום ברישומים הרפואיים". ד. מאוד לא סביר, להערכתי, שבין הצינטור השני ובין הצינטור השלישי הוציאו את השרוולית ולכן אני מניח שבצנטור השלישי החליפו אותו ולא דקרו. אני ציינתי זאת, אם כי לא ראיתי על כך תעוד". פרופ' מרקביץ אישר, כי לפני הצנטור השלישי היה על הצוות הרפואי שטיפל במנוחה לשקול אם "להכנס שוב דרך העורק הפמורלי הימני" או לבצע את הפעולה מצד שמאל, דבר שכאמור כרוך בדקירה. בהתייחס לגורם העיקרי למצב החמור שנוצר לאחר הצנטור נאמר על ידו, כי הגם שאי אפשר לקבוע את הדבר בוודאות, הסבירות היא שהגורם לכך היו תסחיפי כולסטרול, אשר כתוצאה מהצנתור ועל רקע המחלה בעורקי הרגליים, של המנוחה, השתחררו וסתמו את העורקים הקטנים של הרגל. ייתכן, כך נאמר, שהדימומים החמירו במידה זו או אחרת את הנמק או את חוסר אספקת הדם בעקבות התסחיפים. 10. ד"ר דוד הלון היה הרופא שביצע את שלושת הצנתורים. הצנתור הראשון התבצע סמוך להגעת המנוחה לבית החולים, כשהיא במצב קשה עם סימנים של חוסר אספקת דם לשריר הלב. בניגוד לשני הצנתורים שבוצעו לאחר מכן, הצנתור הראשון היה אבחנתי כדי לברר את מידת ההיצרות של העורקים. לדברי ד"ר הלון, באותו שלב הותקנה שרוולית בקוטר המתאים לבצוע פעולה זו (אינטרודיוסר 8F). אין חולק כי השרוולית נשארה בתוך העורק, ושביום המחרת לפני בצוע הצנתור השני היא הוחלפה בשרוולית בעלת קוטר גדול יותר (אינטרודיוסר 9F), שהתאימה לטיפול המתוכנן - החדרת צנתר להרחבת העורק. הענין העיקרי שהועלה בחקירתו של ד"ר הלון, נסב אודות הפעולות שננקטו על ידו לפני בצוע הצנתור השלישי. באופן מיוחד השקיעו ב"כ הצדדים מאמץ כדי לברר אם לצורך הכנסת הצנתר הרופא ביצע דקירה נוספת במפשעה ולחלופין, אם נעשה שמוש חוזר בשרוולית שנשארה במקום בתום הצנתור השני, או, שהשרוולית "הישנה" הוחלפה בחדשה, כפי שהניח פרופ' מרקביץ. כפי שכבר צויין, היה צורך לברר את הענין באמצעות ד"ר הלון, מאחר והפרטים בקשר לכך לא נרשמו בדו"ח הצנתור. עמדתו של ד"ר הלון היתה חד משמעית - פרט לניקור שנעשה לצורך הצנתור הראשון, לא בוצעה כל פעולת ניקור נוספת. לדבריו, אפשרות זו אף לא הועלתה על הפרק, בשל החשש הרב מפני דימום שעלול להגרם בעקבות כך. באשר להתקנת השרוולית נאמר על ידו: "זה לא היה מקובל להוציא אינטרודיוסר אחרי צינתור טיפולי עם בלון עד יום המחרת ואחרי הטיפול עם בלון ניתן המשך טיפול בהפרין למנוע קרישי דם בתוך העורקים... ולכן לא יתכן ולא היתה אפשרות להוציא את האינטרודיוסר לפני מועד הצנתור הלשישי ...( עמ' 77). וכן: "אני יכול לשלול את זה בוודאות. כדי להוציא את השרוולית היה צורך להחליט בבקור רופאים בבוקר להפסיק את ההפרין, אחר כך להמתין 4 עד 6 שעות כדי שקרישת הדם תחזור למצב תקין ורק לאחר מכן להוציא את השרוולית. לאור זה שבשעה 11.00 בבוקר היא החלה להיות מטופלת בסטרפטוקינז, דבר שמונע קרישה לחלוטין, באופן מוחלט לא היתה אפשרות להוציא את השרוולית. באותו זמן גם צויין שחודש הטיפול או המשיך הטיפול בהפרין יחד עם סטרפטוקינז. זה לא צויין בדו"ח הצנתור אלא בדפי המעקב של המחלקה... אני מציג בפניך את המסמכים" (עמ' 78). בהמשך החקירה הנגדית, נרשמו בפרוטוקול חילופי דברים כמפורט להלן: "ש. בצינתור השלישי החלפת אינטרודיוסר או לא? ת. לא יודע. זה לא מהותי. זה פעולה של שניה. ש. פרופ' מרקביץ לא מעלה אפשרות שאינטרודיוסר לא הוחלף כלל... ת. ההסבר הוא, שבמצב רגיל עדיף להחליף את האינטרודיוסר באינטרדיוסר נקי, גם אם מדובר באותו קוטר, אבל לאור זאת שהחולה קבלה כבר טיפול בסטרפטוקינז ואפילו תזוזה קטנה של האינטרודיוסר יכולה לגרום לדימום מסויים יתכן שהחלטנו לא להחליף את האינטרודיוסר ולהשתמש בזה שנמצא כבר במקום... אם יש קרישי דם מסביב לאינטרדיוסר שמונעים דימום, אנחנו היינו מעדיפים לא לפרק את הקרישים האלה שמונעים דימום מקומי, שדבר שיקרה עם תזוזה של האינטרדיוסר... ש. אתה חושב שאת כל הדברים האלה שאמרת עכשיו לא צריך לתעד...? ת. אני חושב שהפעולה האם להחליף אינטרדיוסר או לא, זה לא דבר שצריך לרשום שגרתי בדו"ח... לדעתי זה דבר טרביאלי..." (עמ' 78-79). 11. פרופ' לואיס היה מעורב בקבלת ההחלטות בנוגע לטיפול במנוחה. עדותו גם היתה מבוססת על התיק הרפואי של המנוחה וכן על ידיעותיו וניסיונו בנושא צנתורים. לדבריו, העובדה שהנמק היה סימטרי בשתי הרגליים, מעידה על תמונה קלינית של תסחיפי כולסטרול שהתפזרו לכוון הגפיים התחתונות וסתמו את העורקים הקטנים. סיבוך כזה, כך הובהר, קורה בסביבות 1 ל- 1000 טפולי צנטור. כן הופנתה תשומת הלב לכך שלא היו שטפי דימום באזור שני העורקים הפמורליים. פרופ' לואיס גם הצביע על רישום מיום 10.1.89 המציין קיומה של בצקת ברגלי המנוחה. לדבריו, התסמונת של תסחיפי כולסטרול מתאפיינת, בין היתר, בתהליך דלקתי מקומי שיכול להחריף את הסימפטומים ואת הסתימות בעורקים. בעמ' 62 לפרוטוקול נאמר על ידו "אני רואה התייחסות לכך בספרות הרפואית שאני מחזיק בידי כעת...". בהתייחס לאפשרות שהשרוולית הוצאה לאחר הצנתור השני נאמר על ידו: "זאת לא היתה אופציה להוציא את השרוולית מיד לאחר הצנתור השני כי החולה טופלה... בתרופות לדילול דם... הנוהל להוציא שרוולית, זה צריך קודם כל להפסיק את מתן ההפרין ואז לחכות 4-6 שעות, עד שאין נטיה לדימום ואז להוציא את השרוולית. במקרה הזה לא הגענו למצב של הפסקת התרופה לדילול דם". בהמשך: "פרופ' מרקביץ לא יכול היה לדעת אם בצנטור השלישי הוחלפה שרוולית, כי הוא לא היה נוכח במקום ואפילו אם החליפו, זה דבר שמקובל כדי למנוע זיהומים. זה עדיין עדיף בהרבה על פני האפשרות לדקירות נוספות בגוף". פרופ' לואיס נדרש במהלך חקירתו להתייחס לענין הצורך להפעיל שיקול דעת בנוגע לבצוע הצנתור השלישי דרך המפשעה בצד השני. על כך הוא השיב, כי בשים לב לטפול התרופתי שניתן למנוחה ולסכנת הדימום הצפויה כתוצאה מכך - "לא נבון בכלל להוסיף דקירות בכל מקום בגוף אלא רק איפה שחייבים ואם השרוולית כבר היתה במפשעה, אני מתאר לעצמי שאחד השיקולים שעזר לנו לעשות את הצינטור השלישי, הואיל והשרוולית כבר היתה מותקנת בגוף". (עמ' 63). בעדותו של מר גולדשטיין, בעלה של המנוחה הוא סיפר, בין היתר, שלאחר הצנתור השלישי הוא ראה את פרופ' לואיס במצב מבוהל וכן ששמע מפיו: "קרה לאישתך דבר נדיר ביותר והיתה לי טעות בשיקול רפואי. מינון הזריקה נגד קרישה היה גבוה מדי". פרופ' לואיס, שנדרש להגיב על כך, טען כי לא יתכן שאמר את הדברים הללו. 12. ד"ר י. קלנר, מומחית בתחום הפתלוגי קבלה בזמנו את רגליה הכרותות של המנוחה ונתבקשה, ככל הנראה על פי רוטינה, לערוך בדיקה פתולוגית ולהכין חוות דעת בענין זה. אין חולק, כי בחוות הדעת שנערכה על ידה ביום 2.2.89 (סמוך למועד הניתוח), לא היתה כל התייחסות למימצאים של תסחיפי כולסטרול ברגליה של המנוחה. כן יודעים אנו, כי ד"ר קלנר נדרשה לערוך בדיקה חוזרת באותו ענין ושהדבר נעשה לאחר כ10- שנים, לצורך המשפט וכן לאחר שעיינה בחוות דעתו של פרופ' צ'רנובילסקי. בתצהירה מיום 27.5.99 נאמר, כי לאחר עיון מחדש בחתכים ההיסטולוגיים היא נוכחה לדעת שקיימים תסחיפי כולסטרול בכלי דם זעירים, כמפורט בחוות דעתו של פרופ' צ'רנובילסקי. בסעיף 5 לתצהיר נאמר: "אני לא ציינתי את הממצא של תסחיפים של כולסטרול, היות ולא הייתי מודעת לחשיבות הנושא באותה תקופה. יצויין, שהמימצאים שלי, של נמק איסכמי וארטריוסקלרוזיס מסבירים בפני עצמם את הצורך בקטיעה". כן הובהר בתצהיר, שהיא לא נתבקשה בזמנו לבדוק את הקשר בין קטיעת הרגליים לבין ביצוע הצנתור ושלמעשה, היא אפילו לא ידעה על כך שהמנוחה עברה צנתור. 13. פרופ' צ'רנובילסקי לא היה נכון לאשר את דבריו של פרופ' מרקביץ על כך שיתכן כי הדימומים החמירו במידה זו או אחרת את הנמק. במהלך חקירתו נאמר, כי אף פעם לא ראה מקרה שבעקבות דימום התפתח נמק. לדבריו, תמיד היתה סיבה אחרת לכך, כמו טרשת עורקים או תסחיפי כולסטרול וכי שני גורמים אלה הם בהחלט סיבה מספקת להווצרות נמק. לדעת פרופ' צ'רנובילסקי, הפתולוג הוא הגורם המוסמך לקבוע את הסיבה להתפתחות נמק ולקטיעה של איבר בגוף. לדבריו, המקרה הקונקרטי נגרם כתוצאה מהמחלה הבסיסית של טרשת העורקים, בצרוף הסיבוך של תסחיפי כולסטרול. בהמשך דבריו הוא גם אמר: (א) "האמבוליזציה של כולסטרול היא כמעט תמיד סיבוך של צינתור או איזה טראומה קשה, אבל בדרך כלל זו תוצאה של צינתור, סיבוך של צינתור..." (ב) צינתור שלא מלווה בסיבוך של תסחיפי כולסטרול, אינו יכול לגרום לנמק (עמ' 87). 14. פרופ' א. ברבי, ההמטולוג שהגיש חוות דעת מטעם הנתבעת, חזר בחקירתו הנגדית על כך שהוא חולק על מסקנת פרופ' רחמילביץ, כי הנמק שהתפתח ברגלי המנוחה נגרם כתוצאה מלחץ של כמויות דם גדולות מאד על העורקים ההיקפיים ושבעקבות כך נוצר מצב של חוסר אספקת דם (אסכמיה) לרגליים. לטענת פרופ' ברבי, לא יתכן כי הדם אשר התרכז באזור העכוזים לחץ על העורקים הגדולים עד כדי כך שנגרמה אסכמיה. לדבריו, לחץ כזה היה סותם את העורקים באופן שסימני חוסר אספקת הדם היו נגרמים מיד ומקבלים ביטוי בכחלון ונמק. כפי שצויין בחוות דעתו של פרופ' ברבי, הוא שב והדגיש כי התופעות ברגלי המנוחה הופיעו רק כעבור 3 ימים ושהדבר התבטא בסימנים שהתאימו לסתימות של כלי הדם הקטנים. במהלך חקירתו של פרופ' ברבי נתברר, כי בעת הכנת חוות דעתו נעלמו מעיניו, מסיבה כלשהיא, דפי המעקב של הצוות הרפואי המעידים על כך שכבר ביום 28.12.88 המנוחה התלוננה על כאבים בכפות הרגליים. לאחר ששמע על כך מפי ב"כ התובעים, נאמר על ידו שהתסחיף קרה בזמן בצוע הצנתור ושהוא התפתח באופן פרוגרסיבי, כך שגם עצמת הכאבים התפתחה בהתאם. 15. עוולת הרשלנות (במעשה או במחדל), מבטאת התנהגות הנעשית באופן בלתי סביר, מקום בו ניתן לצפות שייגרם לאחר נזק בעקבות אותה התנהגות. על בית המשפט מוטלת החובה ובצד זאת גם סמכות, לקבוע מהי התנהגות שאיננה יכולה להחשב כסבירה. דין זה חל, כמובן, גם בתחום הרפואי. מטבע הדברים, אין נמצא מבחן מדויק בנוגע לשאלה מתי רופא יחוב בגין רשלנות. באופן כללי ובכפוף לחריגים שנקבעו בפסיקה, מקובל לבחון את התנהלות הרופא על פי מבחן "הרופא הסביר". בית המשפט העליון עמד על כך, בין היתר, בדונו בע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל פ"ד מה (2) עמ' 142. בעמ' 172 לפסק הדין נאמר: "אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני בספרות מקצועית מנסיון קודם והכל - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה." מקום שמועלית טענה כי רופא נכשל במתן טפול, דרוש לברר את מכלול הנסיבות ואת הרקע לכך. בנוסף, יש ליתן את הדעת לענין הוכחת הקשר הסיבתי. השאלה שתעמוד על הפרק היא, האם התרשלות הרופא היא זו אשר גרמה לחולה את הנזק. כן נקבע בפסיקה, כי יסוד הקשר הסיבתי מתקיים גם כאשר מוכחת התנהגות רשלנית שיש עמה כדי להגביר את הסיכון להתרחשות הנזק. אם ראיתי לנכון להציג דברים כלליים בנוגע לסוגיית הרשלנות, בודאי שזה המקום גם להבהיר את המצב המשפטי בענין נטל ההוכחה. הכלל הרגיל הוא, כי "המוציא מחברו עליו הראיה". המשמעות היא, שעל התובע להוכיח כי הטיפול שקיבל לא עמד במבחן הסבירות. אם אין באפשרותו להצליח בכך, תביעתו תידחה. העובדה שנגרם נזק, איננה מעידה בהכרח על קיום רשלנות. ישנם מצבים שהדין שונה. אחד מהם קבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין. בהתמלא התנאים לכך, קיימת חזקה סטטוטורית לפיה "הדבר מעיד על עצמו", שאז הנטל להוכיח העדר רשלנות עובר אל הרופא או אל המוסד שבו ניתן הטיפול. העברת חובת ההוכחה בדבר העדר רשלנות, קיימת גם כאשר כל העובדות הקשורות למתן הטפול ידועות לרופא, או מקום שדי בקיומן של ראיות נסיבותיות כדי לבסס לכאורה את טענת הרשלנות. בע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק ואח' פ"ד נ"ו (1) עמ' 539 נאמר: "כך, למשל, מצא בית המשפט בפרשת ישראליפט עת הופעל הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודה, כי די היה גם בראיות הנסיבתיות בדבר הדרך בה התרחשה התאונה ובדבר סיבותיה האפשריות, כדי לבסס, לכאורה, את רשלנות הנתבעת, לפחות במידה הנדרשת להעברת הנטל על שכמה ליישב את אירוע התאונה עם העדר רשלנות מצידה..." ראו גם: ע"א 612/78 פאר נ' קופר פ"ד ל"ה (1) עמ' 720; ע"א 206/89 רז נ' בית חולים "אלישע" ואח' פ"ד מ"ז (3) עמ' 805. במישור הראייתי, בתי המשפט הלכו צעד נוסף בהתייחס למחדל ברישום נתונים בכרטיסו הרפואי של החולה. מתוך הפסיקה העניפה בסוגיה זו, אזכיר את הנאמר בע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב פ"ד לט (3) 253. "מקום שצריך לעשות רישום רפואי שכזה, אך הרישום לא נעשה ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת ושיכלו להתברר מתוך הרישום, אל כתפי הרופא או המוסד שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים". 16. דומני, כי בפרשה המצערת הנדונה בפני, קיימות נסיבות המצדיקות להעביר אל כתפי הנתבעת את החובה להוכיח שלא היה מצדה כל דופי במתן הטפול הרפואי, שיש עמו רשלנות. כפי שעולה מהפסיקה שאוזכרה, כל העובדות היו בידיעת רופאי המחלקה הקרדיולוגית. גם נסיבות המקרה ונדירות הארוע מצדיקים להטיל על הרופאים את הנטל להוכיח שהם פעלו כנדרש. מהעדויות שנמשמעו למדתי לדעת, כי נודעת חשיבות רבה לסוג השרוולית ולמצב הפצע בנקודת הכניסה לעורק הפמורלי. כן שמענו על כך, שבסדרת צנתורים דרוש להתקין כל פעם שרוולית סטרילית. בענייננו, נטען, כי השמוש החוזר בשרוולית נעשה כדבר חריג כדי להקטין את הסיכוי לדימום. לדעתי, חובה היה על הרופאים לשמר את הפרטים הללו. אין תחליף לכך אלא בדרך של רישום הדברים במסמך מתאים. מתוך שאינני מקבל את הסברו של ד"ר הלון, כי מדובר בענין טרביאלי, שומה עלי להחליט שגם בנקודה זו, על הנתבעת להוכיח את מה שניתן היה לברר אלמלא המחדל ברישום. 17. ייאמר מיד, כי לדעתי על בידי הנתבעת להוכיח את המצופה ממנה במחלוקת אודות האחריות לארוע. כעולה מהסקירה המפורטת של הראיות, כל המומחים היו תמימי דעים שהמנוחה התקבלה לבית החולים במצב של שינויים קשים בא.ק.ג ושהיה בכך כדי להצביע על סכון גבוה של התקף לב ומוות. אזכיר את דבריו של פרופ' רחמילביץ על כך שלא היה כל דופי בטפול המשולב בנוגדי קרישה, הגם שהדבר מלווה בדימומים בשעור גבוה. פרופ' רחמילביץ אף הודה, כי בעת שרופאי המנוחה החליטו על מתן טפול זה, הדבר נעשה תוך נטילת סיכון מחושב וידוע הנובע מהצורך להציל חיי אדם. אי אפשר שלא להדגיש את דבריו של פרופ' רחמילביץ על כך שהחומרים נוגדי הקרישה ניתנו במינון מתאים. כפי שמסתבר מהראיות, לא היה כל יסוד להעמיד על הפרק את האופציה לבצע את הצינתור השלישי דרך העורק הפמורלי השמאלי. פרופ' מרקביץ אמר אמנם, שהיה דרוש לבצע לענין זה "שיקול דעת", אולם כעולה מדבריו ברור, כי בסופו של תהליך השקילה שומה היה על הרופאים להמנע מלבצע דקירה נוספת, משום שהיה בכך כדי להגדיל באופן משמעותי את הסיכון לדימום. לפי העדויות ברור, כי מדובר בהגדלת סיכון הטומן בחובו תוצאות מרחיקות לכת. ב"כ התובעים אשר סבור שאין לסמוך על דבריו של ד"ר הלון, הצביע על כך שבראשית הדרך הוא טען נחרצות, שהשרוולית לא הוחלפה ושאחר כך חזר בו באומרו, בעמ' 78 לפרוטוקול, שאין הוא יודע אם אמנם כך נעשה הדבר. ביקורת קשה הושמעה ע"י ב"כ התובעים גם בהקשר להשקפתו של ד"ר הלון, כי השאלה אם הוא החליף את השרוולית איננה מהותית ושפרוצדורה זו הינה "פעולה של שנייה". עו"ד בולדו סבור, כי חדירה באמצעות מחט קצרה יותר ושמכל מקום, יש להעמיד במרכז השיקולים את מהות הפעולה והשלכותיה ולא את משך זמן הביצוע. כן נטען, שלאור החשיבות הרבה הנודעת לאופן החדרת הצנתר דרוש היה להחליט בדבר לאחר שיקול דעת ותוך התייעצות עם מומחים מתחומי רפואה אחרים, כגון עם המטולוג. ב"כ התובעים טוען, כי בכך הפגין ד"ר הלון את הזלזול של מחלקת הצנתורים בקבלת החלטות הרות גורל. גם דבריו של ד"ר הלון שלא היה צורך לתעד את הפעולה, כך נטען, מעידים על זלזול. בסכמו פרק זה, טוען עו"ד בולדו שלאור הנסיבות יהיה זה "סביר יותר להסיק כי התרחש כאן כשל חמור בנוגע להליכי קבלת ההחלטה כיצד לבצע את החדירה". כן נטען, "שלא חסרות אפשרויות" בנוגע למה שהתרחש בפועל, כגון שהשרוולית הוצאה 24 שעות לאחר הצנתור השני ושלאחר מכן, בשלב ההכנה לבצוע הצנתור השלישי "בוצעה דקירה בעורק הפגוע". לטענת עו"ד בולדו גם קיימת אפשרות שמחמת חוסר הקפדה, הוחדרה לעורק שרוולית בקוטר שאיננו מתאים לסוג הצינתור. 18. בבואי לנקוט עמדה בענין קיום התייעצות, נקודת המוצא היא, כאמור, שלא היה מקום לבצע את הפרוצדורה דרך העורק הפמורלי השמאלי. אופציות נוספות לחדירה כלל לא הועלו בחוות דעתו של פרופ' רחמילביץ שהינו מומחה בתחום ההמטולוגי וגם פרופ' מרקביץ, הקרדיולוג, לא נשאל על כך. אינני מפקפק בדברים שפרופ' מרקביץ אמר בנושא זה, כשלא הוגשה ע"י התובעים חוות דעת בתחום הקרדיולוגי וכאשר עדותו של פרופ' מרקביץ לא נסתרה באופן אחר. כל משפטן יודע היטב איזו משמעות ראייתית אפשר לייחס לספקולציות המועלות בשלב של סיכומים. כבר אמרתי שד"ר הלון שגה בכך שלא דאג לתעד את ההחלטה להשאיר את השרוולית. מאידך, אינני יכול להסכים שד"ר הלון לא אמר דברים ברורים בקשר לאופן השימוש בשרוולית. עדותו בנושא זה היתה קוהרנטית, מפורטת ומלווה בנימוקים שאני לא יכול לפקפק באמיתותם. מה שנאמר על ידו בעמ' 78 לפרוטוקול, נראה בעיני כהתבטאות של מחאה על כך שהופנתה אליו שאלה שהוא כבר השיב עליה קודם לכן בהרחבה מספר פעמים. גם השאלה האירונית בענין מחיקת חלק מהרישום בדו"ח הצינתור השני, (עמ' 78 לפרוטוקול שורה 21), היתה יכולה לגרום לכך שתינתן תשובה בנימה של חוסר איכפתיות. 19. במחלוקת החריפה הנוגעת לגורם שהביא בסופו של דבר לתוצאה המזעזעת, נראה לי שהיה משקל רב להתפתחות התופעה של תסחיפי כולסטרול. פרופ' מרקביץ והפתולוג פרופ' צ'רנובילסקי עמדו על כך בחוות הדעת שהגישו ובמהלך עדותם בביהמ"ש. על עצם התפתחות התופעה, אי אפשר להתווכח. פרופ' רחמילביץ ערך את חוות דעתו בהסתמך על הדו"ח הפתלוגי המקורי. בחקירתו, הוא הודה שלא עיין בחתכים ההיסטולוגיים וכשהמידע החשוב הובא לידיעתו, הוא מאן לשמוע אודותיו ועמד בתוקף על דעתו "שהתמונה הקלינית של תסחיפי כולסטרול שונה בתכלית" וכן שלפי הנתונים שעמדו בפניו לא מדובר בתסחיפי כולסטרול (עמ' 48 לפרוטוקול). לזאת יש להוסיף, כי הגם שהראיות לענין קיום תסחיפי כולסטרול הוגשו באיחור, ניתנה לתובעים הזדמנות לבדוק את החתכים ההסטולוגיים על ידי מומחה מטעמם בתחום הפתולוגי ואולם, לאחר זמן מה באה הודעתו של עו"ד בולדו לפיה הוא מוותר על הגשת חוות דעת בנושא שכה הוצג על ידו כשנוי במחלוקת. אינני אומר שלדימומים שנגרמו בעקבות הצינתור לא היתה השפעה על התרחשות הארוע. בחומר הראיות יש אינדיקציות לכך ואולם, אינני רואה צורך לדון בסוגית יחסי הגומלין בין שתי התופעות הללו. משהגעתי למסקנה שרופאי הנתבעת נתנו למנוחה טיפול הכרחי להצלת חיים, תוך נטילת סיכון מחושב ומשלא היה כל דופי בטיפול, אין זה משנה מה היו בסופו של דבר הגורמים לנזק. 20. המקרה הוא מצער וקשה מאוד, אולם כפי שניתן להבין מהאמור, אינני סבור שקיימת אפשרות להטיל על הנתבעת את האחריות לכך. אני מחליט, אפוא, לדחות את התביעה. לאור הנסיבות אין צו להוצאות. התביעה נגד משרד הבריאות 1. לאחר שהמנוחה עברה את נתוח הקטיעה, היא אושפזה תקופה ממושכת בבית החולים ע"ש "פלימן" לצורך שיקום. היא שבה למוסד זה ביום 2.2.92 בגלל בצקות בחלק התחתון של הגוף ולצורך איזון תרופתי, ואושפזה עד יום 16.2.92. 2. האירוע שבגינו הוגשה התביעה התרחש, לפי הנטען, ביום 2.2.92 לקראת תום הליך הקבלה. בכתב התביעה נטען, כי בעת שהמנוחה הועברה מכיסא הגלגלים אל מיטת האישפוז, אחזו בה 3 אחיות "והניפו אותה אל תוך מיטת ביה"ח". כן נטען שבעקבות מהלך זה, "פרצה המנוחה בזעקות כאב והתלוננה על כאבי תופת בגב". באשר לנזק שנגרם למנוחה בעקבת המעשה המתואר, נאמר שהיא סבלה משבר באחת מחוליות עמוד השדרה. כתב התביעה מייחס לנתבעת, בעלת בית החולים ומעסיקתן של שלוש האחיות, את האחריות לקרות האירוע ובצד זאת, דרישה לפיצויים של הנזק שנגרם למנוחה. הטענה היא, שהרשלנות קיבלה ביטוי בהתנהגות בלתי זהירה של הצוות שטיפל בהעברת המנוחה מכיסא הגלגלים אל מיטת האשפוז, ובחוסר מיומנותו. כלפי הנתבעת נטען, בין היתר, שהנהיגה שיטת עבודה בלתי מתאימה, שהטילה על האחיות לבצע עבודה העלולה לסכן את החולים וכן שלא דאגה להדרכה ולפיקוח. 3. הנתבעת הכחישה את הטענות שהועלו נגדה. המנוחה, כך נטען, הועברה אל מיטת האשפוז בדרך המקובלת, תוך השתדלות מירבית להמנע מלגרום נזק ושאכן, לא קרה לה דבר. כן נטען, שבמועד הרלבנטי המנוחה לא סבלה משבר בגב, ושכאביה באותו זמן, כמו גם לאחר מכן, נבעו בשל מצב רפואי קודם שבגינו היא סבלה בעבר מהתפרצויות כאב. ב"כ הנתבעת סבורה, כי יש לדחות את התביעה מחמת שגירסתו של התובע איננה מהימנה לחלוטין. כן נטען, שמדובר בעדות יחידה שקבלתה מחייבת את השופט, כמצוות סעיף 54 לפקודת הראיות, לפרט מה הניע אותו להסתפק בעדות זו. לטענת הנתבעת, אין בחומר הראיות נימוקים המאפשרים לעמוד בתנאי האמור. 4. במהלך המשפט נשמעו עדויות בנוגע לשתי השאלות השנויות במחלוקת: אחת, באשר לעצם התרחשותו של האירוע המתואר בכתב התביעה. השניה, בשאלה האם באותו מועד סבלה המנוחה משבר באחת מחוליות עמוד השדרה. 5. ספור הדברים מתואר בסעיפים 2-4 לתצהיר עדותו הראשית של מר יצחק גולדשטיין: "אשתו המנוחה היתה ישובה בכסא גלגלים (עקב כריתת רגליה) ושלוש עובדות מביה"ח במחלקת הקטועים פעלו להעבירה אל מיטה שהיתה רחוקה בכמטר וחצי עד שני מטר מכיסא הגלגלים. אני זוכר את שמותיהן של שתיים משלוש העובדות: נעמי ונורית. באותה שעה האחות הראשית לריסה לא היתה (היתה בבית) והרופא גם לא היה נוכח במקום (היה ליד דלפק האחות). אני חזיתי כיצד שלוש הנשים אחזו בשתי, ספרו 1,2,3 וזרקו אותה אל המיטה. מיד עם נחיתתה של אשתי המנוחה על המיטה, פרצה בצעקות כאב והתלוננה על כאבי תופת בגבה". בהקשר לנושא הראשון השנוי במחלוקת, הועלו בתצהירו של מר גולדשטיין שני עניינים נוספים שמן הראוי לציינם. בסעיף 10 לתצהיר, מספר מר גולדשטיין על התעלמות בית החולים מהאירוע שהתרחש ועל כך שלא ניתן לה כל טיפול. בתוך כד נאמר, כי ד"ר מזרחי הרופא ששהה במחלקה בעת המקרה, ניגש את המנוחה, ניסה לבדוק אותה אך נמנע מלגעת בגבה מחמת שסבלה מכאבי תופת. בסעיף 11 לתצהיר מתוארת מערכת יחסים קרובה שנרקמה בין בני הזוג גולדשטיין לבין לריסה, האחות הראשית של המחלקה, במהלך התקופה הממושכת שהמנוחה היתה מאושפזת בבית החולים "פלימן" לאחר נתוח הקטיעה. מר גולדשטיין מספר על כך, כי בעקבות מערכת היחסים המיוחדת, לריסה היא אשר הסדירה באופן מיידי, את אשפוזה של המנוחה בבית החולים ביום 2.2.92,תוך עקיפת כל ההליכים הבירוקרטיים וזאת לאחר שביקרה בביתם יומיים קודם לכן והתרשמה שהמנוחה סובלת מבצקת קשה. מר גולדשטיין סיפר בתצהירו, שלמחרת היום הוא פנה אל לריסה בהתרגשות רבה ואמר לה "ראי מה שעשו האחיות לצילה". לדבריו, לריסה גוננה על האחיות, צעקה עליו, וכן שמאתו רגע היא הפכה להיות "בן אדם אחר". 6. מטעם הנתבעת העידו שלושת האחיות שעבדו במשמרת הערב, ביום קבלתה של המנוחה לאשפוז. שלושתן טענו כי לאור הזמן הרב שחלף מאז ועד מתן העדות, האירוע המדובר איננו זכור להן. יחד עם זאת, הן הכחישו בתוקף כל אפשרות שהמנוחה הועברה אל המיטה באופן שתואר על ידי מר גולדשטיין. גב' אביסריס אמרה, כי בפעולה מסוג זה, הנוהל הוא אמנם לומר "אחת, שתיים, שלוש" ואולם, שהדבר נעשה לצורך תאום בין אנשי הצוות כדי שיהיו "על גל אחד" בעת הרמת החולה והעברתו אל המיטה. לפי דברי גב' שלגי "צריך לתאם באיזו שהיא צורה את הפעולה על מנת שתהיה בצורה משותפת בין שלושה אנשים...". במהלך העדויות נשמעו דברים על כך, שבמקרים הקשים נעשתה פעולת ההעברה ע"י גבר. בעדותה של גב' שלגי נאמר: "אם חולה הוא כבד במיוחד, אנחנו מזמינות בד"כ אח או שניים, כי זה פשוט קשה. יותר פשוט להכניס חולה למיטה כשבא אח שיש לו כח, מאשר שלוש אחיות שצריכות לתאם ביניהן את העבודה". גם שתי האחיות האחרות סיפרו, כי במקרים מיוחדים, למשל, "כשהחולה הוא קשה", נהוג לבקש עזרה של גבר. לפי דברי גב' שלגי, במידת הצורך אף פונים בענין זה למחלקה אחרת. גב' אביסריס זכרה שהמנוחה היתה "חולה כבדה" ושצריך היה להפעיל כח רב כדי להרימה. לטענתה, הן הצליחו למרות זאת "בצורה הכי יפה שאפשר". לדברי גב' שלגי: "לא רק שהיתה כבדה, היו לה בעיות בגב. היה צריך להזהר במיוחד בעת ההעברה למיטה". גם גב' סלוק זכרה שהמנוחה היתה "כבדה". מפי האחיות הושמעה טענה נוספת. לפי הנוהלים המקובלים בבית החולים, בדרך כלל, לא מאפשרים לבן משפחה או למבקר להיות נוכח בחדר האשפוז בעת מתן טיפול לחולה, ואף לא בשעה שהוא מועבר מכיסא הגלגלים אל המיטה. על יסוד "עקרון" זה נטען, כי לא יתכן שמר גולדשטיין היה נוכח בחדר באותו מעמד. 7. כפי שנטען ע"י מר גולדשטיין, במהלך האשפוז בבית החולים, לא ניתן למנוחה כל טפול רפואי ושלמעשה, היא אפילו לא נבדקה. מסתבר, שגם בסמוך לשובה הביתה היא לא פנתה לרופא משפחה או לאורתופד. לפי העדויות, בעלה הזמין רופאה מתל אביב, מומחית לטיפול בשיכוך כאבים בשיטת דיקור, שהצליחה לאחר זמן קצר להרגיע את הכאב החריף. במכתבה מיום 14.3.98 של ד"ר א. שנדשטיין אל ב"כ המנוחה (ת1/) נאמר: "בתשובה לבקשתך בדבר העברת התיעוד הרפואי הנוגע למנוחה צילה גולדשטיין ז"ל, הריני לפרט: בחודש פברואר 1992 הוזמנתי ע"י משפחתה של הנ"ל לטפל בה לשיכוך הכאבים העזים שפקדו אותה. אני עוסקת בטיפול בדיקור נגד כאבים. הגעתי לביתם וראיתי אשה שוכבת במיטתה חיוורת מאוד, לא נעה, סובלת כאבי תופת שהתבטאו גם בצעקות מכאבים חזקים. בדקתי אותה כדי לאתר את מקור הכאבים ומצאתי שהכאבים נבעו מהגב העליון עם הקרנת כאבים לכתפיים ולידיים. בהתאם לכך כוונתי את ששת הטיפולים השבועיים שנתתי לה להקלת כאבים. אחרי טיפול ראשון התקשר אלי בעלה של המנוחה, וסיפר לי בטלפון בבכי, שזה לילה ראשון מבין לילות רבים שהיא הצליחה להרדם. כעבור כשישה טיפולים מצבה השתפר והמלצתי לה להתחיל בטיפול פיסיוטראפי." במכתבה מיום 22.3.98 הובהר, כי באותה עת היא עבדה כשכירה במרפאה שנסגרה בינתיים ושעל כן אין בידה אפשרות להציג מסמכים אודות הטיפול שניתן למומחה. כעולה מעדותה, כנראה שזה היה הרקע לתאור הלא מדויק במכתבה מיום 14.3.98 בנוגע למוקד הכאב. לדבריה, זכור לה "שהיו כאבים בגב, משהו כמו באמצע של בית החזה ע"י הקרנות גם לגב תחתון וגם לגב עליון". גב' א. מינדלי, פיזיוטרפיסטית מקופת חולים "מכבי" העידה, כי במהלך שנת 92, היא נשלחה אל המנוחה לשם מתן טיפול בכאבי גב חזקים. לדבריה, המנוחה היתה במצב שלא היתה מסוגלת להתהפך ולשבת. הטיפול, כך נאמר, נמשך בין ארבעה לשישה חדשים, עד שהצליחה להביא את המנוחה ליכולת להתהפך במיטה באופן חלקי, וכן למצב של ישיבה ומעבר לכיסא גלגלים. לטענת גב' מינדלי, היא נשלחה אל המנוחה לפי מכתב הפנייה של רופא מהיחידה להמשך טיפול קופ"ח מכבי. לא היה בפיה מענה לשאלה, כיצד יתכן שמכתב זה אינו מצוי בתיקה הרפואי של המנוחה. כן נאמר על ידה, שהיא לא ערכה כל מסמך בנוגע לטיפול. לשאלה, אם במהלך הטיפול נלקחה בחשבון האפשרות שהמנוחה סובלת מבעיה בעמוד השדרה נאמר: "במצב שלה אני לא יכולתי גם לחשוב לטפל בה בעמוד השדרה, כי היא תמיד שכבה על הגב. הדבר היחיד שיכולתי היה להפעיל ידיים, לחזק ידיים, לעשות תרגילים מאוד קלים של התכווצות שרירי בטן וקצת תנועת רגליים וזהו זה" (עמ' 22). 8. ד"ר ע. חנני, אורטופד ומנהל היחידה לניתוחי עמוד שדרה בבית החולים רמב"ם, הוזמן ביום 25.5.92 לבית המנוחה לבקור פרטי, על רקע סבלה מכאבי גב. במכתב, ת5/, שנערך על ידו באותו מעמד, צויין, שהאבחנות הן אוסטופורוזיס (בריחת סידן או צפיפות עצם ירודה בצורה חמורה) וכן כי קרוב לודאי שקיים שבר פתולוגי של חוליה מותנית. ד"ר חנני גם רשם במכתב כי ישנה חולשה של שריר באזור פרק הירך שהיה קיים עוד קודם לכן ושעדיין קיימת רגישות בחוליות המותניות אל.3 ו4-. באשר לכאבים והקושי לשבת צויין שהדבר הינו "על רקע שבר חוליה קרוב לודאי". במכתב גם נאמר, כי זמן ממוצע לריפוי 3-4 חדשים וכן שהוא ממליץ על המשך טיפול פיזיוטרפי, בעיקר לחיזוק שרירי הבטן ועל אפשרות לקבל טיפול תרופתי מסויים. בשולי המכתב נאמר: "הקושי הטכני לבצוע צלום לא מצדיק כרגע את המאמץ". ד"ר חנני הוזמן להעיד לפי בקשת ב"כ התובעים. רק במהלך החקירה הוא נזכר שביקר בזמנו את המנוחה. מהחקירה עולה, שד"ר חנני רשם את האבחנה בדבר שבר, מבלי לעיין בצלום רנטגן וללא שהוצגו בפניו כל מסמכים רפואיים בנוגע לבעיות אורטופדיות. לדבריו, הוא העריך שהמנוחה סובלת מכאבים בעקבות שבר. בריחת סידן, כך הובהר על ידו, לא גורמת לכאבי גב אלא אם ישנו שבר או סדק. בהקשר זה נאמר על ידו, כי "לחולה הסובל מבריחת סידן יתכן שבר בגלל דבר כה בנאלי שלא היה קורה לאדם רגיל, כמו בן אדם שהרים ארגז קרטון וקיבל שבר". במהלך החקירה, כשהוצגו בפניו תוצאות של צילום רנטגן מיום 1.1.91 (ת4/), נאמר על ידו כי במסמך זה נצפו בעמוד השדרה סימנים המעידים על אפשרות שהמנוחה סבלה מספונדלוזיס, מחלה הגורמת לכאב ללא שבר ומבלי שקיימת תופעה של בריחת סידן. ד"ר חנני הבהיר, כי ממצא זה יכול להעיד על כך שהמנוחה סבלה מכאבי גב בשלבים מאוחרים יותר, אך לא במאי 92, כאשר בדק את המנוחה. כן נאמר על ידו, כי בבדיקתו אובחנה רגישות בחוליות אל 3 ו4-,בעוד שהאבחנה הרנטגנית מיום 1.1.91 מתייחסת למקורות אחרים בגב. בהמשך החקירה, הופנה ד"ר חנני למסמך מיום 30.12.90 שנמצא בתיקה הרפואי של המנוחה. הרופא שכתב את האישור ציין "בירור רוטיני, כאבי גב תחתון, רגישות בחוליות אל 4,5. אין שבר משמעותי". ד"ר חנני השיב, שהוא מסכים שהרופא אשר בדק את המנוחה ביום 30.12.90 הבחין ברגישות באותן שתי חוליות. באשר למסקנה המתבקשת מהתיעוד הרפואי הזה, נאמר על ידו "כל האפשרויות קיימות". ענין נוסף שהועלה בחקירתו של ד"ר חנני, מתייחס למקור השבר שאובחן על ידו. לדבריו, אם במועד הבקור היו מספרים לו על אירוע שגרם לשבר, קרוב לודאי שהדבר היה מקבל ביטוי במכתבו. 9. מטעם התובעים הוגשה חוות עת מיום 12.2.97 של האורטופד ד"ר מ. גורביץ (ת3/). ד"ר גורביץ לא בדק את המנוחה, אשר נפטרה מספר שנים קודם לכן. אין חולק, שהוא גם לא עיין בצלומי הרנטגן, שכלל לא נערכו לאחר חדש פברואר 92. ד"ר גורביץ אף לא עיין בכל מסמך רפואי אחר הנוגע למנוחה, למעט מכתבו מיום 25.5.92 של ד"ר חנני וסיכום המחלה בעקבות האישפוז האחרון בבית החולים "פלימן" שאז, לפי הנטען, התרחש האירוע הנדון במשפט. למעשה, כל שנאמר בחוות הדעת הוא שד"ר גורביץ תומך בדעתו של ד"ר חנני על כך שקרוב לודאי שהמנוחה סבלה "משבר בגוף חוליה מותנית על רקע אוסטופורוזיס ניכרת" במהלך חקירתו של ד"ר גורביץ בבית המשפט, היה מצידו נסיון להצביע על כך שמבחינת בעיות גב המנוחה היתה אשה בריאה יחסית לגילה, באמרו שלפי תוצאות הבדיקה הרנטגנית מיום 1.1.91 (ת4/) יש רק "חשד לשינויים ארטרוטיים" ועל כך אמר שאלה הם "דברים קטנים". לא היה בפיו מענה על כך שבחוות הדעת הוא כתב דברים שונים לחלוטין, בנוגע למצבה הרגיש והפגיע של המנוחה. ד"ר גורביץ גם הודה, כי בעת שערך את חוות דעתו הוא יצא מהנחה שעד מועד האירוע, המנוחה כלל לא סבלה מכאבי גב. 10. פרופ' י. נרובאי, המומחה מטעם הנתבעת, הינו אורטופד, מנהלה של היחידה לעיוותי עמוד שדרה בבית החולים על שם "שיבא". בחוות דעתו נאמר, כי בהעדר צלום רנטגן אין כל הוכחה שהמנוחה סבלה משבר. לדבריו, הסבל מכאבים נבע מהאוסטופורוזיס ומן המגבלות בתנועה. במהלך חקירתו בבית המשפט נתבקש פרופ' נרובאי להבהיר את הסיבות האפשריות שבגינן התלוננה המנוחה על כאב חד שהופיע באופן פתאומי. על כך הוא השיב: "מדובר על אשה במצב קשה, שלא זזה, קיבלה טפול תרופתי כגון קורטיזון, שכל אלה הם גורמים של אוסטופורוזיס, היינו, בריחת סידן. אדם שרק שוכב במיטה ואפילו הוא בריא ביותר, כשהוא שוכב זמן ממושך, סידן בורח ממנו... בגלל כל הגורמים האלה, אין לי ספק שברגע מסוים היה איזה ספונטניוס, באופן פתאומי יש שינוי במבנה החוליה והוא שגרם לכאב הפתאומי, ללא ספק" (עמ' 105 לפרוטוקול). 11. שקלתי את העדויות שהוצגו בפני. כפי שנטען בסיכומיה של באת כח הנתבעת, אכן יש בספורו של התובע לא מעט תמיהות, סימני שאלה ועניינים מוזרים. אזכיר את העובדה, שמיד לאחר שיחרורה של המנוחה מבית החולים, היא לא פנתה לקופת חולים למרות שסבלה, לטענתה, מכאבי תופת. אדם סביר, כך נראה לי, אינו פונה מיד לקבל טיפול במסגרת הרפואה האלטרנטיבית, במיוחד כשלפי תיאור הארוע היה יסוד להניח שנגרם נזק חמור. מהראיות, עולה אומנם שלאחר שבועיים, בתום טפולה של ד"ר שנדשטיין, היתה פנייה אל קופת חולים. מאידך, אין להבין כיצד לא נמצא בתיקה הרפואי של המנוחה כל מסמך או רישום על הפניית גב' מנדלי אל המנוחה לצורך מתן טיפולים פיזיוטרפיים. עניין נוסף הוא בכך, שכנראה, המנוחה ובעלה נהגו בניגוד למצופה מאנשים סבירים, ולא סיפרו לד"ר חנני שהכאבים החלו בעקבות הארוע מיום 02/02/92. ראוי גם להזכיר, שהתובע לא דק פורתא, כשאמר כי לפני האישפוז המנוחה כלל לא סבלה מכאבי גב. מאידך יש לזקוף לזכות התובע מתן עדות נחרצת וקונקרטית לגבי הארוע שהתרחש ביום קבלתה של המנוחה לאישפוז בבית החולים "פלימן". בנסיבות שתוארו, אפשר שלא היה בידי לומר שאני מעדיף את גירסתו של מר גולדשטיין, אולם יש בכל זאת נימוק ממשי, שאינו מאפשר לי לפקפק, ולו באופן כללי, בגירסתו על כך שקרה משהו חריג. כוונתי, למחדל קריטי של הנתבעת שנמנעה להזמין למתן עדות שני עובדים בכירים של בית החולים, אשר לפי גירסתו של מר גולדשטיין ידעו על כך שהמנוחה ובעלה טוענים שהיא סובלת מכאבים קשים מנשוא, ללא יכולת לזוז וכן שלטענתו, הדבר נגרם בעת העברת המנוחה מכיסא הגלגלים אל מיטת האישפוז. במיוחד מזדקרת לעין גירסתו של מר גולדשטיין על אותו דין ודברים שהיה לו עם האחות הראשית של המחלקה. סבורני, שהנתבעת לא היתה יכולה להרשות לעצמה לוותר על הזמנתו של ד"ר מזרחי, אשר לפי הנטען ניגש אל המנוחה מיד לאחר הארוע וכן על הזמנתה של לריסה, האחות האחראית של המחלקה. אין ספק, כי שניהם היו יכולים לשפוך אור על המחלוקת לכיוון זה או אחר. כידוע, ההלכה היא, שהימנעות בעל דין להביא עדות או ראיה אחרת המצויה בידו, מובילה למסקנה, שאילו הובאה העדות או הראיה, היא היתה פועלת לרעת אותו צד שנמנע מלהביאה. עניין זה, הנוגע לאי הבאת ראיה רלוונטית שבהישג יד, משליך גם על חובת ההנמקה מקום שמדובר בעדות יחידה. בית המשפט העליון עמד על כך בע"א 216/73 סולומונוב נ' אברהם פ"ד כח(1) עמ' 194 באומרו: "במשפט אזרחי מותר להסיק מסקנות מאי הופעת צד שכנגד, אשר בידו ידיעות העשויות לסייע לבירור הדברים, ואם אין הוא מביא אותן לפני בית המשפט, יש בכך חיזוק לדברי היריב, ואם לפי סעיף 54 לפקודת הראיות חייב בית המשפט לנמק מדוע מאמין הוא לעד יחיד, שהוא בעל דין, הרי התנהגות כזאת יכולה לשמש נימוק מספיק לכך". מהדברים שאמרתי קודם לכן, על כך שגרסתו של מר גולדשטיין, מקובלת עלי באופן כללי, אין להבין שאני מקבל את הטענה שהאחיות הניפו את המנוחה והשליכו אותה, כמתואר בעדותו של בעלה, "כמו שק קמח". מאידך, על יסוד כל חומר הראיות, יש מקום לקבוע כי בשים לב לכך שהמנוחה היתה "חולה כבדה", האחיות התקשו להעבירה אל המיטה ושעל רקע זה לא נתאפשר להן לבצע את הפעולה תוך הקפדה על הזהירות הנדרשת, הגם שידעו שהיא סובלת מבעיות גב. 12. דומני, שלא היה כל יסוד לנהל ויכוח כה ממושך בשאלה, אם כתוצאה מהארוע נגרם למנוחה שבר בחולית עמוד השדרה. ראשית, מהנימוקים שפורטו ע"י הנתבעת, ברור לחלוטין שלא היו ראיות מספיקות להוכיח עניין זה. שנית, לשם הוכחת הנזק, לא היה דרוש להוכיח שבעקבות המעשה נגרם דווקא שבר. הרופאים שהעידו במשפט, היו תמימי דעים שהמנוחה סבלה מאוסטופורוזיס ומבעיות ניוון. סבורני כי האפשרות הסבירה ביותר לנזק שנגרם למנוחה בעקבות הארוע, הוצגה ע"י פרופ' נרובאי בהתייחסו "לאיזה ספונטניוס" שבאופן פתאומי גרם לשינוי במבנה החוליה והסב את הכאב עליו התלוננה המנוחה. 13. בסיכומי ב"כ התובעים נטען לפיצוי בגין כאב וסבל למשך תקופה של 8 חודשים, עד שהמנוחה החלימה מהארוע. סכום הפיצוי הוערך ב100,000- ש"ח ובנוסף לכך הוצאות רפואיות בסכום של 5,000 ש"ח. ב"כ הנתבעת טענה ובאופן כללי בצדק, שקשה לסמוך על העדויות בדבר משך הכאבים ועוצמתם. לפי דברי ד"ר שנדשטיין, לאחר 6 טיפולים שנמשכו שבועיים, הכאבים לא היו כה חריפים כמקודם. לעומתה נטען ע"י הפיזיוטרפיסטית, כי בתחילת הטיפול המנוחה סבלה מכאבים חזקים בגב ושלא היתה מסוגלת להתהפך במיטה ולשבת. בעלה של המנוחה סיפר בתצהיר עדותו, כי בעקבות טיפולה של ד"ר שנדשטיין "לא היו לה יותר כאבים והיא יכלה להסתובב שמאלה וימינה" אך עדיין לא היתה מסוגלת לשבת. לדעתי, לפי תמונת הראיות, יש לקבוע שבעקבות הארוע נגרם למנוחה כאב וסבל במשך תקופה כוללת של 8 חודשים, כשעצמת הדבר הלכה ופחתה עם הזמן. בבואי להעריך את שעור הפיצוי, שומה עלי להביא בחשבון את העובדה שבהעדר תיעוד בנוגע לעבודת הפיזיוטרפיסטית לא הוכחו מלוא העובדות הרלבנטיות בקשר לענין זה. בשים לב לנסיבות, נראה לי שיש להעמיד את הפצוי הכולל, לרבות בעד השכר ששולם לד"ר שנדשטיין (ועל כך לא הובאו כל ראיות), בסכום של 30,000 ש"ח. אני מחייב את הנתבעת מס' 2 לשלם לתובעים סכום זה, בצרוף שכ"ט עו"ד בשעור 17.5% + מע"מ וכן אגרת משפט שתחושב לפי הסכום שנפסק. רפואהרשלנות