פסק דין התובעת התלוננה במשך שנתיים וחצי, שוב ושוב, במסגרת ביקורים סדירים במרפאת א.א.ג. בבית החולים מאיר - על לחץ באזנה הימנית ובמערות האף, ירידה בשמיעה, הפרעות בשיווי משקל, סחרחורות, כאבי ראש ודימום מהאף. נערכה לה בדיקת C.T שגילתה תהליך תופש מקום בלוע האף הימני, הממלא גם את חלל האף הימני, נערכה בדיקת ביופסיה היסטו-פתולוגית, שהעלתה ממצא של גידול באף. להלן כתב התביעה בנושא: 1. ביום 7.2.99 הוגש כתב תביעה ע"י התובעת, ובעלה יוסף שניר כנגד בית החולים מאיר וקופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י על סך 6 מיליון ש"ח בגין נזקי גוף שאירעו לתובעת בשל רשלנותם הרפואית של הנתבעים. 2. ביום 31.11.00 נפטרה התובעת עקב מחלתה (שבגינה הוגשה תביעה זו), ועל כן הוגש כתב תביעה מתוקן ביום 31.12.00 בה תובעים בעלה של התובעת, שלושת ילדיה ועיזבונה את הנתבעים בגין רשלנותם הרפואית כלפי התובעת. סכום התביעה הועמד בכתב התביעה המתוקן על "מעל מיליון ש"ח". כתב התביעה 3. א. בכתב התביעה נטען כי התובעת התלוננה במשך שנתיים וחצי, מינואר 1988, שוב ושוב, במסגרת ביקורים סדירים במרפאת א.א.ג. בבית החולים מאיר - על לחץ באזנה הימנית ובמערות האף, ירידה בשמיעה, הפרעות בשיווי משקל, סחרחורות, כאבי ראש ודימום מהאף. ב. התובעת טענה כי הרופא שבדקה במרפאת א.א.ג. בבית החולים מאיר אמר כי אינו רואה שום דבר חריג, ולהערכתו - הדימום מאפה נגרם מגרד עצמי משום שלתובעת נימי דם דקים בחלל האף, והזמינה לביקורת נוספת בעוד שלושה חודשים. ג. בביקורת הבאה דיווחה התובעת לרופא המרפאה בבית החולים מאיר כי התסמינים לא חלפו ואף התגברו. התובעת הוזמנה לבדיקת שמיעה שהעלתה ממצא של ירידה בשמיעה, והוזמנה לביקורת נוספת. ד. במהלך השנתיים וחצי הבאות, עד אוגוסט 1990, ביקרה התובעת כל שלושה חודשים בערך במרפאת א.א.ג. בבית החולים מאיר, כשהיא מתלוננת בעקביות על דימומים מהאף, ההולכים ומתחזקים, ועל התעצמות הסימפטומים האחרים. ה. חרף תלונות התובעת, העקביות והממושכות, ועל אף דיווחיה כי הסימפטומים מתגברים - לא נערכה לתובעת בדיקת הדמייה כלשהי במהלך כל אותה תקופה, בין של מערות הפנים, בין בדיקה אנדוסקופית ע"י סיב אופטי. ו. באוגוסט 1990, מספר ימים לאחר שהתובעת נבדקה במרפאת א.א.ג. בבית החולים מאיר ונאמר לה שם כי אין ממצא אובייקטיבי המסביר את תלונותיה, פנתה התובעת לבית החולים איכילוב לקבל חוות דעת נוספת. ביום 27.8.90 נערכה לה בדיקת C.T שגילתה תהליך תופש מקום בלוע האף הימני, הממלא גם את חלל האף הימני, וביום 5.9.90 נערכה בדיקת ביופסיה היסטו-פתולוגית, שהעלתה ממצא של גידול ממאיר מסוג - Adenoid Cyctic Carcinoma (להלן - ACC). ז. ביום 14.10.90 עברה התובעת ניתוח לכריתת הכונכה הימנית התחתונה והוצאת השאת, ולאחריו קיבלה טיפול קרינתי משלים. ח. ביולי 1993 אובחנה הישנות הגידול בחיך, ומשהתברר כי הגידול לא חדר לבסיס הגולגולת - עברה התובעת שני ניתוחים נוספים בבית החולים איכילוב לכריתת החיך ולסת ימין. ט. בספטמבר 1995 נמצא בבדיקת C.T כי הגידול חדר לבסיס הגולגולת, ובהמלצת רופאיה - נסעה התובעת להסרת גידול זה לד"ר ג'נקה בבוסטון. ד"ר ג'נקה גילה כי הגידול פלש גם לריאותיה. י. רק בשלב זה, חמש שנים מגילויו הראשון של הגוש הסרטני - נתברר לתובעת כי גורלה נחרץ למעשה כבר בשלב הראשוני, משום שהגידול לא נתגלה במשך יותר משנתיים. י"א. עובר למותה סבלה התובעת מגרורות רבות של הגידול בריאות, מגוש שאתי בבסיס הגולגולת, בארובת העין הימנית, ובשקע התת-טמפוראלי מימין, נאלצה לעבור ניתוח קטרקט בעין ימנית - שנגרם עקב ההקרנות, וסבלה מירידה בראייה, בשמיעה, מקוצר נשימה ומשיעול טורדני. י"ב. ביום 30.11.00 נפטרה התובעת ממחלתה. י"ג. התביעה צרפה חוות דעת של ד"ר י. גורביץ, מומחה לניתוחי א.א.ג. וניתוחי ראש וצוואר מבית החולים שערי צדק בירושלים. (נספח א' לתביעה); וכן חוות דעת של פרופ' א. קוטן - מומחה בתחום האונקולוגיה מבית החולים רמב"ם (נספח ב' לתביעה). י"ד. טענת התביעה הינה כי מרפאת א.א.ג. בבית החולים מאיר התרשלה בבדיקת התובעת ועל כן לא גילתה את מחלתה בזמן, ואילו נתגלתה המחלה בזמן, היו סיכויי התובעת לריפוי מלא - טובים יותר. ט"ו. התביעה טענה כי בנסיבות העניין - נטל הראייה עובר אל הנתבעים, שכן התוצאות מתיישבות יותר עם המסקנה שהנתבעים התרשלו מאשר עם המסקנה כי הם לא התרשלו, לפי הכלל שבסעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) - "הדבר מעיד על עצמו". ט"ז. בפרטי הנזק הנתבעים (סעיף 14 לכתב התביעה המתוקן), נתבע נזק מיוחד בסכום כולל של 3,150,000 ש"ח בגין הפסדי שכר של התובעת ושל בעלה, עזרה במשק הבית, עזרה שניתנה ע"י בני המשפחה, הוצאות רפואיות ופארא-רפואיות, הוצאות הנסיעה לבוסטון, הוצאות נסיעה בארץ, הוצאות בגין אביזרים רפואיים; ונזק כללי בסך 1 מיליון ש"ח בגין הפסדי שכר, פנסיה, תנאים סוציאליים והטבות אחרות, שירותי עזרה במשק הבית בשכר, אבדן שירותי התובעת, פיצוי על נזק לא ממוני, לרבות - כאב, סבל, קיצור תוחלת חיים - שעברה התובעת אשר איכות חייה נפגעה קשות, במודעותה למוות האורב לה, ובמותה הנורא טרם עת. כתב ההגנה 4. א. הנתבעים טוענים לדחייה על הסף מחמת התיישנות, משום שגילוי המחלה היה באוקטובר 1990 והתובענה הוגשה ב7.2.99-. ב. טענות התובעת כאילו התלוננה במרפאת א.א.ג. של בית החולים מאיר - אינן נכונות, ואין עדות כלשהי בתיק הרפואי שלה במרפאת קופת חולים, או בתיק הרפואי של בית החולים מאיר - שהתובעת התלוננה על בעיות כלשהן באף בין השנים 1988 - ל1990-. ג. קיימים ששה דיווחים עליה בתיק מרפאות החוץ של בית החולים מאיר - בהם נפגשה התובעת עם רופאים שונים, ובאף אחד מהם לא מופיעה תלונה על קיום בעיה כלשהי באף, בנשימה, בשמיעה, הפרעות בשיווי משקל, כאבי ראש, ודימומים מהאף. ד. ביום 1.8.88 ביקרה התובעת בחדר המיון והתלונה על כאב בעין שמאל. בימים 2.8.88 ו3.8.88- ביקרה התובעת במרפאת עיניים להמשך הטיפול בדלקת בעין שמאל. ביום 18.3.90 נחבלה התובעת בתאונת דרכים. אין עדות על מהות הפגיעה והיקף החבלה הגופנית. ביום 29.3.90, בוצע צילום רנטגן של עמוד השדרה, ונמצאה עדות לפגיעה מסוג חבלת שוט. ביום 21.5.90 נבדקה התובעת עקב דליות ברגליים ובוצע ניתוח. ביום 6.11.90 בוצעה לתובעת בדיקת שמיעה ראשונה ונראה ליקוי עצבי קל ביותר בשמיעה באוזן ימין. באוזן שמאל - השמיעה הייתה תקינה. סף השמיעה הממוצע בתדירות הדיבור - היה בגדר הנורמה בשתי האוזניים. הנתבעים טוענים כי סיפור הדימום מהאף הומצא רק לצורך התביעה, כאשר הוא נטען לראשונה אצל ד"ר ג'נקה בבוסטון. ה. אפילו נכונים דברי התובעת כי נבדקה מספר פעמים במרפאת א.א.ג. בבית החולים מאיר, ע"י רופאים שונים, הרי הרופאים עשו מלאכתם נאמנה, שכן אף לדבריה נעשו לה בדיקות אוזניים, בדיקות לוע, בדיקות אף, ובדיקות נזופרינקס בעזרת מראה, ונשלחה לבדיקת שמיעה. לא היה ממצא שיצביע על כך שמדובר במקרה לא שכיח - לא היה ליקוי הולכתי בשמיעה, לא היו כאבים עזים, לא הייתה חסימה במעבר האוויר באף. כל הרופאים שבדקוה, הגיעו לאותה תוצאה - לא נמצא ממצא פתולוגי. לא מדובר ברופא אחד שאולי לא גילה את אשר היה אמור לגלות, אלא בארבעה רופאים לפחות, שבדקו את התובעת לפי טענתה. סביר, איפוא, להניח כי אילו היו בנמצא סימנים יוצאי דופן או חשודים - לפחות אחד הרופאים היה מבחין בהם בעת בדיקתו. ו. מדובר בגידול ממאיר עם התנהגות ייחודית, ומקובל בין הרופאים המטפלים בגידולים כאלה כי החולה בהם - לעולם לא נרפא, שכן הגידולים תמיד חוזרים. ז. זהו גידול הגדל בצורה מאד איטית ומאד נסתרת, בעומק הרקמות ולאורך העצבים. לעתים הוא גדל בצורה מתמשכת, ולעתים בקפיצות, ולא ניתן לראות את הקשר ההיסטולוגי בין גידול המקור לגידול ההמשך. ולראייה - הגידול שנתגלה אצל התובעת ונותח - היה של 2 ס"מ בלבד, ולמרות שעבר כריתה נרחבת עם שוליים נקיים בניתוח הראשון בבית החולים איכילוב - לא ניתן היה לעצור את התפשטותו. מבחינה זו - אין הבדל אם היו מגלים אותו בהיותו בגודל של 1 ס"מ. ח. הנתבעים טוענים כי לא מתקבל על הדעת שהתובעת הייתה מטופלת במרפאת קופת חולים שלה, במשך שנים, תדווח לרופאיה על בעיות רפואיות שונות מהן סבלה, ולא תזכיר ולו במלה אחת - את נושא הדימום מהאף. (כרטיסה הרפואי צורף לכתב ההגנה). ט. בעדותה המוקדמת של התובעת היא הוכיחה זיכרון פנומנלי לפרטים ולתאריכים, אך לא זכרה אפילו שם אחד של מי מהרופאים שטיפלו בה בבית החולים מאיר. י. מכל המסמכים הרפואיים המצויים בידי הנתבעים עולה כי הפעם הראשונה שהתובעת התלוננה על דימום מהאף היה ב3.9.90- בבית החולים איכילוב, כאשר נשאלה מדוע הגיעה לבית החולים? וענתה: "בגלל בעיות של נוזלים באוזניים ודימום מהאף במשך 5 חודשים". גם בסיכום המחלה מאותו אשפוז, ביום 6.9.90 נכתב כי "לפני 5 חודשים דימום..." י"א. לפי תיאור הבדיקות שנעשו לטענת התובעת במרפאת א.א.ג. בבית החולים מאיר - אלו היו הבדיקות המקובלות והסבירות בשנים 1988 - 1990, ואלה היו האמצעים שעמדו לרשות הרופא הסביר באותן שנים. השימוש בסיב האופטי החל בבית החולים מאיר בשנות ה90-', ולא היה בשימוש שגרתי בבתי החולים השונים בשנים הרלבנטיות לענייננו. גם השימוש בצילומי - C.T לא היה נפוץ באותן שנים, ואיכותם הייתה נחותה מאלה של היום. י"ב. בצילום ה-C.T הראשון שנעשה לתובעת בבית החולים איכילוב ביום 27.8.90 נראה גוש בקוטר כ2- ס"מ בנזופרינקס מימין, כשהוא רציף עם רקמה בצד הימני של האף. השערת הרנטגנולוג בזמנו הייתה שמדובר בתהליך תופש מקום איטי על רקע דלקתי בנזופרינקס, ובכל מקרה - התהליך באף ובמערות הלסת נראה כתהליך דלקתי, ואף נכתבה אבחנה משוערת: "תהליך דלקתי?" הגידול "נחבא" ברקמה שנראתה באף ואובחנה ע"י הרנטגנולוג של בית החולים איכילוב - כרקמת דלקת. גם העובדה שבצילום ה-C.T לא נראה הרס עצם - התאימה יותר לתהליך דלקתי מאשר לתהליך גידולי. י"ג. בדיקת C.T היא בדיקת עזר בלבד, ומכוונת ועוזרת לקביעת האבחנה המתבצעת בבדיקה קלינית. במקרה של התובעת - האבחנה הקלינית בבית החולים מאיר - הייתה תקינה. הגידול במקרה של התובעת לא נתגלה בצילום ה-C.T מאחר שהיה קטן ו"נחבא" ברקמת הדלקת בחלק האחורי של האף. גידול בגודל הזה ובמיקום הזה - לא ניתן לזהות בבדיקה קלינית או בבדיקת C.T. הדרך היחידה לגילויו המוקדם היא - בשימוש בסיב אופטי, שלא היה בנמצא באותם ימים בבית החולים מאיר, בבית החולים רמב"ם, בבית החולים שיבא (עדות פרופ' קרוננברג), וגם לא בהרבה מרכזים רפואיים אחרים. המבחן אינו מבחן של חכמה לאחר מעשה, אלא בחינת המציאות בזמן אמת. י"ד. גם היום, כשיש אמצעי הדמייה משופרים, עדיין לא מתגלים חלק מהגידולים הקטנים הנמצאים בעומק האף, וזוחלים לאט מתחת לרירית - עד לפריצתם ממנה. במקרה של התובעת מדובר היה בגידול פנימי שלא בלט, ולא ניתן היה לראותו או למששו. הוא לא גרם לכאב או שיתוק, וגם אם היה לתובעת דימום קל שהופיע מדי בוקר - זה לא סימן אופייני לגידול כזה, ומאידך גיסא - זו תופעה שכיחה שבמרבית המקרים לא קשורה לגידולים אלא לפירצה של כלי דם קטנים ברירית האף כתוצאה מיובש או מקינוחי אף רבים של נזלת אלרגית, ממנה סבלה התובעת כל שנותיה. ט"ו. הגידול אצל התובעת אובחן בהיותו בגודל של כ2- ס"מ, שזה הגודל הממוצע של גידול כזה בעת שמאבחנים אותו (לפי פרופ' קטן). לא היה איחור באבחון השאת, והיא נתגלתה בשלב מוקדם ביותר. (פרופ' קוטן, פרופ' קטן, ופרופ' קרוננברג). ט"ז. צמיחתו של גידול זה איטית מאד, גם אצל התובעת, ואין לשער כי כריתה מוקדמת יותר הייתה משנה את הפרוגנוזה. בשל אופיו האכזרי של הגידול והתנהגותו יוצאת הדופן - לא היה משנה אם היה מתגלה כשהוא קטן מ2- ס"מ, שכן הוא תמיד חוזר. י"ז. הלחץ באוזני התובעת נבע מן הנזלת האלרגית ממנה סבלה במשך שנים. י"ח. כעובדה - התובעת שרדה 10 שנים מאז גילוי הגידול. י"ט. מדע הרפואה אינו מדע מדויק, ואינו מספק תחזיות ודאיות. כ'. הנתבעים מכחישים את כל סעיפי הנזק הנטענים ע"י התובעים בסעיף 14 לכתב התביעה. כ"א. הנתבעים ערים לסבלה הרב של התובעת עד פטירתה, אולם טוענים כי סבל זה נגרם עקב מחלתה הקשה, ולא בשל מעשה או מחדל שלהם. 5. בתיק זה ניתנו חוות דעת מומחים לא.א.ג. ואונקולוגיה הן מצד התובעים והן מצד הנתבעים. כל המומחים נחקרו על חוות דעתם, וכן נשמעו עדויות של 7 עדים נוספים. ריכוז חוות הדעת והעדויות - מצוי בנספח לפסק דין זה. 6. דין התביעה להידחות, הן מטעמי התיישנות והן לגופו של עניין. התיישנות 7. א. חוק התיישנות, תש"יח1958- קובע: "ס' 5 - הזמן להתיישנות התקופה שבה מתיישנת תביעה שלא הוגשה עליה תובענה (להלן - תקופת ההתיישנות) היא - (1) בשאינו מקרקעין - שבע שנים. ס' 6 - תחילת ההתיישנות תקופת ההתיישנות מתחילה ביום שבו נולדה עילת התובענה. ס' 8 - התיישנות שלא מדעת נעלמו מן התובע העובדות המהוות את עילת התובענה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן, תתחיל תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לתובע עובדות אלה. ב. סעיף 89 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) קובע: "(1) מקום שעילת התובענה היא מעשה או מחדל - היום שבו אירע אותו מעשה או מחדל; היה המעשה או המחדל נמשך והולך - היום שבו חדל; (2) מקום שעילת התובענה היא נזק שנגרם על-ידי מעשה או מחדל - היום שבו ארע אותו נזק; לא נתגלה הנזק ביום שאירע - היום שבו נתגלה הנזק, אלא שבמקרה אחרון זה תתיישן התובענה אם לא הוגשה תוך עשר שנים מיום אירוע הנזק". ג. התובעת טענה כי הנזק נגרם לה בהיותה מטופלת על-ידי בית החולים מאיר מינואר 1988 ועד אוגוסט 1990, ורופאי בית החולים מאיר ברשלנותם לא גילו את מחלתה. ד. ברור כי באוקטובר 1990 התברר לתובעת באופן מוחלט כי היא סובלת ממחלת הסרטן, שהרי גיליון הבדיקה ההיסטולוגית (נ12/) מבהיר חד-משמעית כי בכל המשטחים שנלקחו ממנה- יש סרטן מסוג ACC. ה. התביעה הוגשה ביום 7.2.99, לאמור למעלה מ8- שנים מן המועד בו התברר לתובעת כי היא חולת סרטן. ו. הבנת התובעת ובעלה בהיותם בבוסטון ארה"ב בסוף 1995 כי אין סיכויים לריפויה ממחלתה - איננה יכולה להאריך את תקופת ההתיישנות, שאיננה נקבעת על פי הבנת התובעת, אלא על פי מועד גרימת הנזק על-ידי בית החולים מאיר, אשר היה בין ינואר 1988 לאוגוסט 1990, שכן לאחר מכן שוב לא טיפל בית החולים מאיר בתובעת בנושא זה; או גילוי אופי המחלה - שהיה באוקטובר 1990. ז. המסקנה היא, איפוא, כי התביעה הוגשה לאחר מועד ההתיישנות. 8. א. טענת התיישנות יש לטעון בהזדמנות הראשונה, והשאלה היא אם במקרה הנדון היא אכן נטענה בהזדמנות הראשונה. ב. התביעה, כאמור, הוגשה לבית המשפט ביום 7.2.99, עם בקשה לשמוע בדחיפות את עדות התובענה בטענה (המגובה על-ידי מומחה רפואי) - כי "ימיה ספורים". ג. בשל כך קבעתי מועד לשמיעת עדות התובעת על-אתר ליום ששי 12.2.99 - קודם שהנתבעים יכלו להיערך להגנה, מה גם שכתב התביעה אשר נשלח אליהם יומיים לפני שמיעת עדות התובעת - היה בלתי קריא. ד. ברור, איפוא, כי במועד שמיעת עדות התובעת בחקירה הראשית - לא יכלו הנתבעים לטעון עדיין טענה כלשהי, בין פרוצדורלית ובין מהותית - לעניין התביעה, שהרי לא הספיקו לבדקה כלל. ה. אין לראות, איפוא, באי-העלאת טענה בדבר התיישנות ביום 12.2.99 - משום אי-העלאת הטענה בהזדמנות הראשונה. ו. בישיבה הבאה שנקבעה ליום ששי 19.2.99 טענו ב"כ הנתבעים מיד בתחילת הישיבה - טענת התיישנות, ולא חזרו בהם מטענה זו. ז. אני קובעת, איפוא, כי התביעה הוגשה לאחר תקופת ההתיישנות, כי הטענה נטענה מיד בתחילת הדיונים - ואפילו קודם שהוגש כתב ההגנה, ונטענה גם בכתב ההגנה. ח. די, איפוא, בכך כדי לדחות את התביעה על הסף מחמת התיישנותה. 8. יכולתי להסתפק באמור, אולם מפאת כבודה של התובעת ז"ל - אתייחס גם לגופו של עניין. נזק ראייתי 9. א. על פי הדין, וההוראות הנהוגות אצל הנתבעים - נשמר חומר רפואי של חולים הפונים למרפאות החוץ של בית החולים מאיר - במשך 7 שנים מאז הפנייה האחרונה של החולה למרפאות החוץ של בית החולים. לאחר 7 שנים - נגרס החומר ומושמד. ב. למרות שהתובעת ידעה כבר באוקטובר 1990 כי היא סובלת ממחלת הסרטן, וכבר אז ידעה וטענה כי בית החולים מאיר לא טיפל בה כיאות; ולמרות שכבר בסוף 1995 החליטה בבוסטון לתבוע את בית החולים מאיר בשל רשלנות רופאיו בטיפול בה על פי המלצת ד"ר ג'נקה מבוסטון - לא דאגה לבקש ולקבל צילום של תיקה הרפואי ממרפאת החוץ של א.א.ג. בבית החולים מאיר, כאשר תיק זה עדיין היה קיים (אם בכלל היה קיים תיק כזה). ג. ב"כ התובעת פנו לראשונה לבית החולים מאיר לקבל את תיקה הרפואי של התובעת - ב11.2.98-, (דהיינו - למעלה משנתיים לאחר שהתובעת החליטה לתבוע את בית החולים מאיר) לאחר שחלפו למעלה מ7- שנים מאז ביקורה האחרון של התובעת במרפאת החוץ של א.א.ג. של בית החולים מאיר, ומובן שבאותה עת כבר הושמד תיקה הרפואי - אם בכלל היה קיים קודם לכן. ד. התובעים אינם יכולים, איפוא, לבוא בטרוניה לנתבעים על העדר מסמכים שיוכיחו את טענות התובעים, שעול ההוכחה רובץ עליהם - אלא אל עצמם בלבד. ה. הנתבעים טוענים כי התובעת כלל לא הייתה בטיפול מרפאות החוץ של בית החולים מאיר בנושא א.א.ג. אם נכונה טענה זו - יש בה כדי להסביר מדוע התובעת פנתה לבית החולים מאיר - באמצעות באי כוחה - רק לאחר 7 שנים מאז התברר לה לראשונה כי היא חולת סרטן, שהרי העדיפה כי לא יימצא תיק שלה בנימוק של השמדת התיק, מאשר שיימצא כי לא ביקרה כלל במרפאת א.א.ג. בבית החולים מאיר בשנים 1988 - 1990. ו. לשון אחרת, לא זו בלבד שהתובעים גרמו לנתבעים נזק ראייתי בכך שלא הגישו תביעתם תוך 7 שנים מאז התברר להם כי התובעת חולה במחלת הסרטן ומאז ביקורה האחרון, לטענתה, במרפאת בית החולים מאיר; אלא גרמו נזק ראייתי גם לעצמם - שהרי יכלו להוכיח במסמכים את טענתם, ועתה נותרו עם טענה בעל פה בלבד, ללא אפשרות להוכיח טענתם במסמכים שהיו קיימים במשך 7 שנים לאחר הביקור האחרון (אם היו קיימים). ראיות בכתב לתלונות התובעת בדבר דימום מהאף תיק קופת החולים של התובעת 10. א. תיקה הרפואי של התובעת בסניף קופת חולים בכפר סבא - הומצא לבית המשפט. (ת3/). ב. מתיק זה עולה כי התובעת ביקרה את רופאת המשפחה שלה - ד"ר מריאנה שריר-זלקינד - מספר פעמים, בתלונות שונות: חולשה כללית, כאבי ראש, בעיות ורידים, מצב מתח וזרמים בראש לאחר מות אמה, כאבי גב עקב תאונת דרכים, אך לא מופיעה כל תלונה בדבר דימום מן האף שהיה בה כדי לגרום לד"ר שריר לשלוח את התובעת למומחה א.א.ג. בבית החולים מאיר, ולא מופיע שום "פידבק" מטעם מרפאת א.א.ג. בבית החולים מאיר - בניגוד למקובל. 11. מאידך גיסא, יש בפנינו רישום מפי התובעת במרפאת בית החולים איכילוב ביום 27.8.90 כי "מזה שנתיים סיפור של SOM באוזן ימין. מזה כ5- חודשים דימומים מהאף מימין בעיקר לאחר מצב של שכיבה. (נ8/); כמו כן יש בפנינו רישום מפי התובעת ביום 3.9.90, כאשר התקבלה לבית החולים איכילוב, שם נרשם כי הגיעה לבית החולים "בגלל בעיות של נוזלים באוזניים ודימום מהאף במשך 5 חודשים". (נ1/); כמו כן בפנינו סיכום מחלה מבית החולים איכילוב מיום 6.9.90, שם נאמר מפיה: "לפני כ5- חודשים דימום אפי מנחיר ימין וכן דרך הפה המופיע בעיקר בבקרים" (נ2/; עוד בפנינו סיכום מחלה מיום 21.10.90 של בית החולים איכילוב בו מצוין כי התובעת סובלת מזה שנתיים מהופעת נוזלים באוזן התיכונה, ומזה כחצי שנה - דימום אפי מנחיר ימין. (נ10/). מסמכי התובעת מבית החולים מבוסטון 12. התובעת התקבלה לבית החולים BRIGHAM AND WOMEN’S HOSPITAL בבוסטון ב8.11.95-, וביום 15.11.95 נרשם דו"ח פתולוגי, כאשר בפרק ההיסטוריה של המחלה נכתב מפי התובעת: “HISTORY: EPISTAXIS 5 ½ YEARS AGO”. סיכום המסמכים 13. א. עינינו הרואות, איפוא, כי בחמישה מסמכים שונים, בהפרשי זמנים, נרשם מפי התובעת כי הדימום מאפה החל כחמישה חודשים לפני קבלתה לבית החולים איכילוב, ולא נזכר בשום מסמך כי הדימום מן האף החל שנתיים וחצי קודם לכן, וכי בחצי השנה האחרונה - הדימום הפך יותר מסיבי. ב. התובעים העידו כי אמרו בפירוש הן בבית החולים איכילוב והן בבית החולים בבוסטון - כי הדימומים מהאף החלו ב1988-. מוזר, איפוא, כי דברים ברורים אלה לא נרשמו בשני בתי החולים האמורים באף אחד מחמשת המסמכים. ג. שמענו מפי התובעים כי בית החולים מאיר נהג ברשלנות כלפי התובעת. האם גם בית החולים איכילוב ובית החולים בבוסטון נהגו ברשלנות כלפיה, ולא רשמו את תלונתה כפי שהתלוננה בפניהם? פנקס טיפולים מבית החולים מאיר 14. א. התובעת קיבלה, לטענתה, פנקס מבית החולים מאיר, בו נרשמו ביקוריה במרפאת החוץ של א.א.ג. בבית החולים מאיר, ולדבריה היו הרבה ביקורים כאלה, שהרי במהלך שנתיים ביקרה כל 3 חודשים במרפאה. ב. פנקס זה לא הוצג, והתובעת טענה שזרקה אותו. ג. לא זו בלבד שהתובעים לא ביקשו מבית החולים מאיר את תיקה הרפואי של התובעת שם במשך 7 שנים, אלא שהיא אף זרקה את ההוכחה הכתובה היחידה שהייתה בידיה. שמות הרופאים בבית החולים מאיר 15. התובעת העידה כי אינה זוכרת שם של רופא כלשהו מבין רופאי א.א.ג. שטיפלו בה במרפאת החוץ של בית החולים מאיר, וכי כל פעם טיפל בה רופא אחר (ויוזכר כי מטענותיה עולה שנבדקה שם כ8- פעמים). סיכום 16. אני קובעת, איפוא, כי לא שוכנעתי מעדות התובעים, במידת השכנוע הדרושה במשפט אזרחי, כי התובעת התלוננה בפני רופאת המשפחה על דימום מהאף וזו שלחה אותה למומחה א.א.ג. בבית החולים מאיר, וכי נבדקה שם במשך שנתיים מאז 1988 ועד 1990 אחת לשלושה חודשים על-ידי רופאים עלומים - שלא גילו את מחלתה בשל רשלנותם; אלא להיפך, שוכנעתי מהכתוב במסמכי בית החולים איכילוב ובית החולים בבוסטון מפי התובעת - כי היא סבלה לראשונה מדימום מהאף רק כ5- חודשים לפני פנייתה לבית החולים איכילוב. 17. די בכך כדי לדחות את התביעה, שהרי לא הוכח לבית המשפט כי התובעת הייתה מטופלת במשך שנתיים על-ידי מרפאת החוץ של א.א.ג. בבית החולים מאיר, ועל כן לא יכלו רופאי בית החולים מאיר לגלות את מחלתה, או להתרשל בגילוי מחלתה. רשלנות רופאי בית החולים מאיר 18. לצורך המשך הדיון - נצא מן ההנחה שהתובעת אכן טופלה במרפאת החוץ של א.א.ג. בבית החולים מאיר במשך השנתיים 1988 - 1990, כפי שהעידה בעל פה, (הנחה, שכאמור, דחיתי כמפורט לעיל). האם הטיפול שקיבלה במרפאה - נעשה ברשלנות? 19. התובעת העידה כי כל הרופאים השונים שבדקוה במרפאת החוץ של א.א.ג. בבית החולים מאיר - ביצעו אותה פרוצדורה של בדיקה: לקחו משפך הפוך, בדקו את הנחיר; הדליקו פתיליה ובחנו את פיה בכפית מיוחדת שחוממה, הציצו בלוע, ואמרו כי אינם רואים שום דבר (פתולוגי). במקרה אחד אף התייעץ הרופא הבודק עם סגנית מנהל המחלקה, שאף היא בדקה אותה באותה דרך ולא ראתה דבר. 20. אותה בדיקה בוצעה בתובעת גם בבית החולים איכילוב בספטמבר 1990, אך בבדיקה זו נבדקה גם עם סיב אופטי - שגילה גוש סגלגל, ומכאן נמשכו הבדיקות, הניתוחים, וגילוי מחלת הסרטן. 21. אין מחלוקת כי הסיב האופטי נכנס לשימוש הדרגתי בבתי החולים רק באותה תקופה, ובעת שבוצעה בתובעת הבדיקה בסיב האופטי בבית החולים איכילוב - עדיין לא היה קיים סיב אופטי בבית החולים מאיר, ואף לא בבתי חולים רבים אחרים כמו בית החולים שיבא, בתל-השומר(!) 22. גם מכשיר ה-C.T. הוכנס לשימוש רק באותה תקופה, ולא היה קיים בבית החולים מאיר ובבתי חולים רבים אחרים, והרזולוציה שלו הייתה פחותה בהרבה מאשר היום. 23. הבדיקות שבוצעו בתובעת בבית החולים מאיר, על פי טענתה, נעשו, איפוא, בכלים ובידע שעמדו לרשות רופאי בית החולים מאיר אותה עת, ועובדה היא כי כל הרופאים שבדקו אותה שם, ביצעו אותה בדיקה. האם כולם היו רשלנים? 24. א. האם היה מקום לשלוח את התובעת לבדיקה בסיב אופטי בבית חולים אחר בו כבר הוכנס הסיב האופטי לשימוש? ב. התובעת העידה כי סבלה מדימום קל מאפה, טיפות מספר על הכר בבוקר, וכי רק בחצי השנה האחרונה לפני שנתגלתה מחלתה בבית החולים איכילוב - החל דימום יותר רציני. ג. דימום מהאף הוא תופעה די רגילה שאינה מעידה על מחלה קשה בדרך כלל. לעומת זאת - מחלת הסרטן בה לקתה התובעת - ACC - הינה מחלה נדירה ביותר, ועל כן לא היה מקום שרופאי א.א.ג. בבית החולים מאיר יחשדו כי התובעת לוקה ב-ACC בשל דימום קל מהאף (לפחות במשך שנה וחצי מתוך השנתיים הנטענות), וישלחו אותה לבדיקה בסיב אופטי. 25. א. בהתחשב בדימום הקל מהאף במשך שנה וחצי - שהוא תופעה די רגילה - מחד גיסא, בנדירות מחלת ה-ACC מאידך גיסא, ובאי-השימוש הרווח בסיב אופטי באותה עת מתלת גיסא, המירב שניתן לומר הוא - כי הייתה טעות בשיקול דעת רופאי בית החולים מאיר בכך שלא שלחו את התובעת לבדיקה במקום אחר בסיב אופטי באותה עת, (אם בכלל), אך לא ניתן לדבר על רשלנות בשל מחדל זה. ב. העובדה שהיום (או ב1999-) הסיב האופטי הפך לכלי שימושי נפוץ ורגיל לבדיקת תחלואים באף ובלוע האפי - אין בה משום אינדיקציה כי אי-השימוש בסיב האופטי על-ידי רופאי בית החולים מאיר בשנים 1988 - 1990 - היא רשלנות. 26. אני דוחה, איפוא, את טענת התובעים כי רופאי בית החולים מאיר התרשלו בגילוי מחלתה של התובעת. הקשר בין מחדל בית החולים מאיר לנזק שנגרם לתובעת 27. לצורך הדיון נצא משתי הנחות (שכבר דחיתי ושללתי): ההנחה שהתובעת אכן טופלה בשנים 1988 - 1990 על-ידי רופאי א.א.ג. במרפאות החוץ שלה, וההנחה שהרופאים אכן התרשלו בגילוי מחלתה, ונשאל עצמנו אם המשך התפתחות מחלתה של התובעת והנזק שנגרם לה מכך - קשורים ברשלנות הרופאים בבית החולים מאיר? 28. א. הכל מסכימים כי מחלת ה-ACC ממנה סבלה התובעת - הינה מחלה נדירה וייחודית בתופעותיה. המחלה מתפתחת מתחת לריריות, זוחלת לאורך העצבים, מסתננת לכלי הדם ולעצמות, מתפתחת באיטיות רבה מאד לעומת סוגי סרטן אחרים, ולא ניתנת לגילוי באמצעי הדמייה כלשהם - אפילו היום, אלא כאשר היא עולה על פני השטח. תופעה נוספת של המחלה היא הופעתה המשנית במקומות רחוקים מן המקור, בהפרשי זמן ניכרים, כך שגם אם התגלה המקור (לאחר שעלה על פני השטח) - והוסר כליל, עדיין אין זה מבטיח שהמחלה לא תופיע שנים יותר מאוחר במקום אחר ורחוק מן המקור. (Cancer - Principles & Practice of Oncology - Devita). המלומד דה-ויטה מציין במאמרו: “The most significant symptom that duggests malignancy in a salivary gland tumor insistent pain”. ב. מחלת ה-ACC נחשבת על-ידי הרופאים, החוקרים, המלומדים, והספרות הרפואית- כמחלה עיקשת ואכזרית (RELENTLESS), כאשר רובם המכריע של החולים בה - ימותו ממנה, וההבדל הוא רק בתוחלת החיים הספציפית של כל חולה וחולה. ג. 40% - 60% מהחולים במחלה מפתחים גרורות רחוקות בריאות, בעצמות וברקמות הרכות. ד. הפרוגנוזה לטווח זמן קצר - טובה, אך הפרוגנוזה לזמן ארוך - אינה טובה בדרך כלל. 5 שנים אחרי הופעת המחלה - חיים 75% מהלוקים בה בראשם ובצווארם, אולם רק 13% נותרים בחיים אחרי 20 שנה. (Head and Neck cancer - A Multidisciplinary Approach - Harrison). ה. התובעים הגישו את המאמר: NEOPLASMS - Desanto (p. 756-757). במאמר של דה סנטו נאמר כי לא ניתן לרפא סרטן ממאיר ע"י ניתוח - לאחר שהמחלה הסתננה לעצם; הסתננות מחלה ה-ACC לדם - היא רווחת (COMMON), וגורמת להופעת המחלה במקומות רחוקים מהמקור לעתים תכופות (FREQUENT). נוהגים לטפל בסרטן מסוג ACC ע"י ניתוח - כאשר הדבר סביר, וככל שהניתוח יותר יסודי - ניתן לצפות לזמן יותר ממושך עד לשובה של המחלה. המלומד דה סנטו מציין: “Although considerable pessimism exists about the curability of Adenoid cystic carcinoma, ample justification for curative attempts exist". המחלה חוזרת לאחר 10 שנים אצל 60% מהחולים בה. אין הוכחה שהקרנה מקטינה את תכיפות חזרת המחלה. ו. במאמר שהוגש ע"י התובעים - Neoplasms of the Salivary Glands - Hanna & Suen - נאמר כי לקח לחוקרים כמעט מאה שנה להעריך באופן מלא את הטבע הקפריזי של מחלת ה-ACC. (עמ' 1274). המלומדים האנה וסוון מציינים את התפשטות ה-ACC לאורך העצבים הלימפטיים ואת הופעת המחלה במקומות רחוקים - ללא רצף עם המקור. על כן השגת הרחקת המקור בניתוח עם שוליים נקיים - “Would be not only impossible to guarantee but also meaningless”. (p. 1275). במאמרם מזכירים האנה וסוון מחקר של SPIRO & HUVOS מ1992- - “STAGE MEANS MORE THAN GRADE IN ACC"- בו ציינו החוקרים כי ה-STAGE בו מתגלה המחלה חשוב יותר מן ה-GRADE, וסיכויי השרידה ל10- שנים הם 75% ל1- STAGE, 43% לSTAGE 2-, ו15%- ל3-4- STAGE. הסיכויים לחזרת המחלה כשזו התגלתה ב- STAGE 1 היו 23%, לעומת סיכויים של 60% כאשר היא התגלתה ב-STAGES האחרים. וכך מציינים המלומדים האנה וסוון: “ACC Generally is considered a high - grade malignancy with a relentless tendency for local recurrence and ultimately a poor prognosis... all the patients with the solid pattern experienced recurrent disease, and more then half of them died of the disease”. (p. 1295). 29. א. פרופ' אברהם קוטן, המומחה לאונקולוגיה מטעם התובעים, ציין אף הוא בחוות דעתו כי שאת מסוג ACC מאופיינת בצמיחה איטית יחסית, בנטייה להסתנן לאורך העצבים, בהישנויות מקומיות ובגרורות מערכתיות - המטוגניות העלולות להופיע שנים לאחר אבחון השאת הראשונית. ב. לטענתו, על פי הספרות העדכנית - ניתן לרפא שני שלישים מהחולים ע"י ניתוח וקרינה, בתנאי שהשאת קטנה ומאובחנת בשלבים מוקדמים של התפתחותה. ג. פרופ' קוטן מסכים כי כאשר אובחנה השאת באוגוסט 1990 אצל התובעת - היא כבר הייתה בלתי ניתנת לריפוי, והסננה לעצם מהווה גורם סיכון גבוה לחזרת המחלה לאחר הניתוח, ומנבא הישנות מקומית והתפתחות גרורות מרוחקות - למרות טיפול משלים בהקרנות. ד. פרופ' קוטן אישר בעדותו בבית המשפט כי ACC הוא סוג נדיר של סרטן, וכי בשלביו הראשונים הוא גידול שקט שאינו גורם כאבים. רק בשלבים יותר מתקדמים -הוא גורם לכאבים. ה. פרופ' קוטן לא יכול היה לומר מה היה גודלו של הגידול בשנת 1988 אצל התובעת. ו. פרופ' קוטן העיד כי אם התובעת אכן התלוננה על דימום רק 5 חודשים לפני שהגידול אובחן בה - לא היה נותן כלל חוות דעת, שכן איחור במספר חודשים באיתור גידול מסוג זה - הוא דבר יומיומי. ז. שלב מוקדם של המחלה נחשב T1 או T2, ואם מאתרים את המחלה בשלבים אלה - יש אחוז בלתי מבוטל של אנשים שמבריאים מהמחלה, לטענתו. ח. פרופ' קוטן אישר כי בדרך כלל פורסמו סדרות מחקר לשרידות עד 10 שנים לחולים ב-ACC. ט. הוא אישר כי המחלה יכולה לפלוש לאברים סמוכים ולשלוח גרורות למחזור הדם. י. למרות שבניתוח ובבדיקת ה-C.T שנעשתה לתובעת לאחר הניתוח צוין כי הכל נקי לחלוטין - באותו שלב גורל התובעת כבר נחרץ כי העצם באזור בסיס הגולגולת כבר הייתה מעורבת בתאי גידול. "המחלה נשארה שם (בעצם) בצורה מיקרוסופית, תת-קלינית, והיא נותנת ביטוי בהמשך". י"א. פרופ' קוטן אישר כי באחוז מסוים של החולים - זורמים תאים ממאירים עם הדם גם בשלב המוקדם של המחלה, ויכולים להתיישב בריאות או באזורי גוף אחרים. "אם יש גידול בגודל של 1 מילימטר - הוא מכיל מיליון תאים. C.T מגלה גידולים בגודל של כחצי סנטימטר, דהיינו סדר גודל של 10 בחזקת 8 תאים, כמעט ביליון תאים, בין מיליון לביליון תאים. אם נותרו שם 100,000 תאים סרטניים אחרי הניתוח - שום בדיקת הדמיה בעולם לא תגלה אותם. בשלב של הסננת העצם -המחלה אינה מרפה". (עמ' 70). 30. מדברי פרופ' קוטן, המומחה מטעם התובעים, עולה כי גידול מסוג ACC לא ניתן לאיתור אפילו היום - באמצעי ההדמיה המשופרים שלא היו קיימים ב1988- - 1990 - אם גודלו פחות מחצי סנטימטר, ואז כבר יש בו כביליון תאים, ולא ניתן לדעת אם באותו שלב כבר הסתננו תאים ממאירים לכלי הדם או לעצם, הסתננות החורצת את גורל החולה להופעה משנית של המחלה אף במקומות מרוחקים - שנים לאחר הופעתה הראשונה. אף אחד לא יכול לומר, גם לא פרופ' קוטן - מה היה גודל השאת אצל התובעת ב1988-. בגיליון הניתוח של התובעת (בימ"ש 2) - לא נאמר מה היה גודל השאת שנראתה ע"י המנתח ב1990-. 31. א. מעדות ד"ר יורם גורביץ - מומחה לא.א.ג. מטעם התובעים עולה כי הגידול אצל התובעת לא התגלה משום שהיה קטן, ונחבא בתוך רקמת דלקת בחלק האחורי של האף, וכי גם היום, למרות כל השכלולים באמצעי הדמיה - עדיין חלק מהגידולים הקטנים לא מתגלים. ב. ד"ר גורביץ אישר כי הסרטן מסוג ACC גדל מתחת לרירית ומתפתח לאורך העצבים באופן איטי, ורק כשהוא עולה על פני השטח - הוא נראה, ואחר כך יכול להמשיך ולהתפתח מתחת לפני השטח ולעלות בנקודות רחוקות זו מזו. (עמ' 52, 54). ג. ד"ר גורביץ אישר כי סרטן מסוג ACC - גורם לכאבים, וכאב הוא סימפטום מובהק לסרטן מסוג זה, ואם החולה לא אמרה לרופא שיש לה כאבים - זה אמור להניח את דעת הרופא שהחולה אינה סובלת מסרטן מסוג זה. (עמ' 54). ד. ד"ר גורביץ אישר כי גילוי גידול סרטני 5 חודשים לאחר שאדם מתלונן על סימפטומים של דימום מהאף ולחץ באוזניים - הוא גילוי בזמן סביר. (עמ' 56-55). ה. ד"ר גורביץ אישר כי לאדם יכול להיות דימום מהאף כתוצאה מהתפוצצות נימים קטנים. (עמ' 56). 32. מעדות המומחה לא.א.ג. מטעם התובעים עולה, איפוא, כי גם אם התובעת טופלה במשך שנתיים בבית החולים מאיר, אך אם לא התלוננה על כאבים (ולא שמענו תלונות על כאבים) - לא היה על הרופאים לחשוד בקיום סרטן מסוג ACC; וכי הגידול שהיה לא התגלה - משום שהיה קטן ונחבא ברקמת דלקת בחלק האחורי של האף. 33. די, איפוא, בעדויות המומחים מטעם התובעים עצמם - כדי לקבוע שאין קשר בין הטיפול הרפואי בבית החולים מאיר (אם בכלל טיפלו בתובעת) - לבין התפתחות מחלת התובעת וסיכויי גילויה במהלך אותם שנתיים. 34. א. פרופ' רפאל קטן, המומחה לאונקולוגיה מטעם הנתבעים, חיווה דעתו כי בשל צורת צמיחתו של גידול ה-ACC - לא ניתן לאבחנו מוקדם, והגודל הממוצע שלו בעת האבחנה הוא - 2 - 4 ס"מ. ב. לדעת פרופ' קטן - הפרוגנוזה של גידולים אלה - אינה טובה ויש להם נטיה לחזור באופן מקומי או בגרורות. ג. הופעת דמם מהאף ללא כאבים - אינה אופיינית, לדעתו, כלל לגידולים מסוג זה, שהם נדירים וקשים ביותר לאבחון, לכן לא הייתה אינדיקציה לביצוע בדיקה חודרנית או C.T בתובעת שלא סבלה מכאבים. ד. הגידול שהתגלה אצל התובעת - היה ממאיר מאד כבר בעת האבחנה, וגם גילויו היותר מוקדם - לא היה משפר את הפרוגנוזה. ה. גילוי מוקדם - מאריך את תוחלת החיים משעת האבחון, אך הסיכוי לריפויו - אינו מציאותי בשל צורת התפשטותו הייחודית. ו. בעת האבחנה כמעט תמיד כבר יש התפשטות לאורך העצבים, כך שכריתתו אינה שלמה, ונשארים במסלול העצבים תאים שאי אפשר לגלותם ולכרתם, ובעתיד הם יצמחו ויתפשטו. ז. תוחלת החיים הסטטיסטית במחלה זו היא כ10- שנים מעת גילויה. ח. גידול זה נוטה לחזור גם לאחר כריתתו - ולא חשוב מתי מגלים אותו. ט. הכאב מתחיל כאשר הגידול נוגע בעצב ואז הוא בגודל של כמה מילימטרים. י. כאשר חולה מדמם מהאף מספר טיפות בכל בוקר - הסיכוי שמדובר בגידול ממאיר - הוא אפסי, ולכן קשה לרופא לחשוד שמדובר בגידול ממאיר. י"א. אין הוכחה לכך שכריתת הגידול בהיותו קטן - נותנת פרוגנוזה טובה יותר לאיכות החיים, לתוחלת החיים, או לזמן שיחלוף עד הופעתו החוזרת. י"ב. יש מקרים נדירים בהם הבריאו חולים ב-ACC מן המחלה, אך אין ללמוד מהיוצאים מהכלל על הכלל. י"ג. הסימן החשוב ביותר לאבחון ממאירות מסוג ACC - הוא כאב ממושך אך הוא עלול להופיע זמן רב לאחר הופעת הגידול, בשל צמיחתו האיטית. י"ד. בגידול שנכרת אצל התובעת מצאו ממאירות בכל קטע שנלקח לבדיקה היסטולוגית, מה שאומר שלא נותרו שוליים נקיים כי המחלה הייתה מפושטת. ט"ו. כריתת הגידול אצל התובעת נעשתה בשלב T1, ובשלב T2 - שהוא שלב בינוני מבחינה אונקולוגית. גם בשלב T1 יש כבר התפשטות תאים לאורך העצבים, ולעולם אין לדעת מתי הגיע הגידול לשלב התפשטות על העצבים או הסננה לעצם. 35. המסקנה מחוות דעת פרופ' קטן ומעדותו היא כי לא ניתן היה לגלות את הגידול בשלביו המוקדמים; ואף אם היה מתגלה בשלב יותר מוקדם - לא היה בכך כדי להבטיח שהגידול לא זחל בינתיים לאורך העצבים או הסתנן לעצם, מה שהיה יוצר גרורות במקומות רחוקים ובטווח זמן רחוק - דבר שאינו מאפשר ריפוי המחלה. בכל מקרה - רק במקרים נדירים קיים ריפוי של המחלה הזו, שהיא לכשעצמה נדירה. 36. א. פרופ' יונה קרוננברג, מומחה מטעם הנתבעים לא.א.ג., ציין כי השימוש בסיב האופטי החל בארץ בשנות ה80-', אך לא היה בשימוש שגרתי בבית החולים השונים בתקופה הרלבנטית, ולא היה בשימוש בבית החולים שיבא בתל-השומר, בו הוא עובד, בתקופה הרלבנטית לענייננו (1988 - 1990). ב. הבדיקה בסיב האופטי שנעשתה לתובעת באוגוסט 1990 בבית החולים איכילוב - היא יוצאת דופן, וגם צילום C.T שבוצע לתובעת בבית החולים איכילוב ב27.8.90- - לא היה נפוץ באותה תקופה. ג. בצילום ה-C.T הראשון נראה גוש בקוטר של כ2- ס"מ בנזופרינקס (הלוע האפי) מימין. אולם הגידול שהיה בפועל אצל התובעת - לא היה כלל בנזופרינקס, אלא בחלק האחורי של האף ובכואנה - הפתח האחורי של האף. דהיינו, גם מה שנתגלה ב-C.T. בנזופרינקס ותואר כ"תהליך תופס מקום" - לא קשור כלל לגידול ה-ACC. ד. הגידול נחבא, למעשה, בתוך הרקמה שנראתה באף, ואובחנה ע"י הרנטגנולוג של בית החולים איכילוב כ"רקמת דלקת". לכן גם אם היה מבוצע צילום C.T ב1988- - לא היה הדבר תורם לגילוי הגידול. ה. גידול בגודל הזה, במיקום הזה, לא ניתן לזהות - בין בבדיקה קלינית ובין בבדיקה בC.T-. גידול קטן מ1- סנטימטר - לא ניתן לראות בכלל, אפילו עם סיב אופטי. ו. גם היום, באמצעים המשופרים שבידינו של בדיקות C.T, MRI, וסיבים אופטיים - עדיין חלק מהגידולים הקטנים הנמצאים בעומק האף - לא מתגלים בהיותם קטנים, בגלל אופי הגדילה של הגידול המסוים הזה. ז. במקרה של התובעת - הגידול היה פנימי, לא בלט החוצה, לא ניתן למששו או לראותו, והוא לא גרם לכאב או שיתוק. ח. הדימום הקל שהופיע מדי בוקר, לדברי התובעת - אינו סימן אופייני לגידול זה, ומאידך גיסא - זו תופעה שכיחה שבמרבית המקרים קשורה לפירצה של כלי דם קטנים ברירית האף כתוצאה מיובש, ולא קשורה לגידולים. ט. גם אם הגידול היה מתגלה בגודל 1 ס"מ - לא היה הבדל בפרוגנוזה, בהתפתחות הגידול ובסיכויי ההחלמה. י. הפרוגנוזה משתנה לרעת החולה רק כשהגידול מתגלה כשגודלו מ4- ס"מ ומעלה (לפי ספרו של הריסון). י"א. בשל התנהגותו יוצאת הדופן של הגידול הזה, חלק מהמלומדים מעלים ספק בהגיון כריתתו הכירורגית, וחלק ממליצים עליה - כנראה לצורך הארכת חיים. י"ב. טיפולי קרינה וכימותרפיה - בדרך כלל נכשלים ביכולת השליטה על גידול זה. 37. א. גידול עד 2 ס"מ - נחשב גידול בדרגה 1. גידול שמעל 2 ס"מ ועד 4 ס"מ - נחשב גידול בדרגה 2. גידול שמעל 4 ס"מ ועד 6 ס"מ - נחשב גידול בדרגה 3. גידול שמעל 6 ס"מ - נחשב גידול בדרגה 4. ב. גידולם מכל הסוגים, בסדרות גדולות - מתגלים בדרך כלל בדרגות 2 ו3-. 38. באף יש פתולוגיות רבות, וממצאים שאינם גידולים ייראו ב-C.T של האף - בדיוק כמו גידול, לכן קשה להשתמש ב-C.T לגילוי גידול באף. 39. פרופ' קרוננברג העיד כי ב26- השנים שהוא עובד בבית החולים שיבא - ראה אולי 3 או 4 מקרים של סרטן מסוג ACC, ובכל מדינת ישראל היו אולי 15 - 20 מקרים כאלה במשך 20 שנה. 40. אנשים רבים באים לרופאים עם סימנים שכיחים, ולאנשים ספורים בלבד יש גידול. לכן לא ניתן ולא סביר לעשות בדיקות פולשניות, בדיקות הדמיה מתוחכמות וביופסיה - לכל הפונים, אחרת ייחסם השירות הרפואי לחלוטין. הבדיקות הללו גם עלולות להזיק לנבדק, לעתים - עד כדי מוות. 41. קיימת בעיה בגילוי גידולים נדירים בשלביהם הראשונים, במיוחד כשאינם גורמים לסימפטומים החורגים מתלונות שגרתיות שאינן קשורות לגידולים, ולא גורמים לכאבים. 42. גילוי גידול 5 חודשים לאחר תחילת הדימומים - הוא סביר לדעת פרופ' קרוננברג. 43. פרופ' קרוננברג הבהיר כי 60% מהחולים ב-ACC - שורדים 10 שנים עם הגידול, בשל תכונתו להתפתח באיטיות ודרך התפשטותו - ללא קשר למועד גילויו. 44. מה שמאפיין גידול זה הוא דווקא שליחה מוקדמת של התפשטותו המקומית, וניתן למצאו מתפשט די מוקדם בכלי הדם של העצבים הנמצאים באזור שלו, ושליחת גרורות לאברים רחוקים. 45. מה שעוד מאפיין גידול זה הוא שכמעט לא ניתן להתפטר ממנו, ולא משנה מתי מגלים אותו, ואף לא משנה אם מוציאים אותו בשלמותו משום שיש קפיצות בהתפשטותו אפילו בתחילת גידולו ואפילו לפני שהוא נראה. גידול בגודל 1 ס"מ או גידול בגודל 2 ס"מ - שולחים גרורות בדיוק באותה מידה. הגידולים פרוצים שוב ושוב, ומופיעות גרורות במקומות שונים, בעצמות ובריאות. 46. לדעת פרופ' קרוננברג - אדם שיש לו את הגידול הזה - תמיד ימות מהגידול הזה. איכות החיים קשורה במיקום הגרורות ובניתוחים, ולא בגידול הראשוני. 47. פרופ' קרוננברג אישר כי יש שני מושגים: STAGE ו-GRADE. ה-GRADE הוא גודל הגידול, ואילו ה-STAGE הוא לא רק גודלו אלא אם יש כבר גרורות רחוקות, אם יש בלוטות בצוואר. ה-STAGE חשוב לפרוגנוזה הרבה יותר מן ה-GRADE, שכן הוא כולל כבר גרורות. STAGE 2 אומר שיש גודל מסוים ויש גרורות. גם כאשר הגידול אצל התובעת התגלה ב-T1 - כבר יכול היה לשלוח גרורות. מסקנות מומחי ההגנה 48. א. המסקנה מדברי מומחי ההגנה בתחום האונקולוגיה וא.א.ג. היא - כי לא ניתן היה לגלות את הגידול אצל התובעת בשנים 1988 - 1990 - שכן היה קטן ונחבא בתוך רקמות אחרות. ב. גידול קטן מחצי סנטימטר - ממילא לא ניתן לגילוי, ובגודל כזה הסיכויים שהתפשט גדולים מהסיכויים שלא התפשט לאורך העצבים, למערכת הדם, והסתנן לעצם. ג. גם אם היו מגלים את הגידול קודם שהתגלה בפועל - הסיכויים להישנותו היו גדולים בהרבה מהסיכויים לאי-הישנותו. ד. אין הוכחה מה היה גודל הגידול ב1988- ואם לא הסתנן כבר אז למערכת הדם ולעצם. ה. הדימום הקל מאפה של התובעת - הינה תופעה די רגילה שאינה מצביעה במרבית המכריעה של המקרים על גידול, ואינה מצדיקה בדיקות הדמיה או בדיקות פולשניות. אילו נעשו בדיקות כאלו בכל מקרה של דימום קל מהאף - הייתה המערכת הרפואית קורסת, מה גם שיש בבדיקות אלו גם סיכונים, ואין להעמיד אוכלוסייה נרחבת בסיכונים כדי לגלות מקרים ספורים של מחלה נדירה המתגלית אולי אחת בשנה בישראל. ו. הסימפטום העיקרי של מחלה זו הוא הכאב, שכן הגידול גדל לאורך העצבים. במקרה של התובעת - לא היו כאבים בשנים 1988 - 1990 אף לפי גירסתה. ז. התובעת נבדקה באמצעים המקובלים באותה תקופה. ח. מאחר שה-ACC מתפתח באיטיות - תוחלת חיים של 10 שנים מקובלת במחלה זו. התובעת נפטרה בנובמבר 2000, לאמור -יותר מ12- שנה מאז 1988, ויותר מ10- שנים לאחר שהחלו הדימומים מהאף על פי טענתה כמופיע במסמכי בית החולים איכילוב ובוסטון, כך שאורך חייה בפועל מתאים לתוחלת החיים במחלה זו כשאין עמה רשלנות רפואית. ט. הנתבעים לא גרמו להופעת המחלה אצל התובעת, וטיפול בית החולים מאיר בתובעת (אפילו נניח שאכן טיפלו בה, הנחה שלא הוכחה לי) - לא קיצר את חייה. י. לא הוכח, איפוא, קשר כלשהו בין טיפול בית החולים מאיר בתובעת (אפילו היה בכלל, ואפילו היה רשלני - הנחות שלא הוכחו לי) - לבין מחלתה, דרך התפתחות מחלתה, ותוחלת חייה. לסיכום 49. מכל הטעמים האמורים - דין התביעה להידחות, וכך אני מורה. 50. מלכתחילה לא היה מקום להגשת תביעה זו, ובוודאי לא היה מקום להגשתה בפברואר 1999 כתביעה דחופה בטענה שחיי התובעת ספורים, כאשר הידיעה על מחלת הסרטן כבר הייתה בידי התובעים באוקטובר 1990, הידיעה שהמחלה חסרת ריפוי הייתה בידיהם כבר בדצמבר 1995, וחוו"ד ד"ר יורם גורביץ הייתה בידי התובעים כבר ב7.9.98-. 51. אינני מאמינה לתובעים כי רופאי בית החולים איכילוב הסתירו מפניהם את אופייה האלים, האכזרי והקטלני של מחלת ה-ACC לאחר שזו התגלתה, והרגיעו אותם שהמחלה לא תחזור. אם הרופאים עשו כן - הם שיקרו לתובעים, ואין לי סיבה להאמין שרופאי איכילוב שיקרו לתובעים בנושא זה. חזקה על רופאי איכילוב שהם מכירים את טיבה ואופיה המיוחד של מחלת ה-ACC כמתואר לעיל, ובוודאי לא יכלו להיות בטוחים שהמחלה לא שלחה שלוחות למקומות אחרים, בלתי נראים - קודם שהגידול המקורי נכרת. 52. יצוין כי התובעים נמנעו מלהביא לעדות את ד"ר רפפורט מבית החולים איכילוב אשר ניתח את התובעת, והמסקנה המתבקשת היא שכנראה חששו מעדותו, שהרי הוא היה צריך להיות עד די מרכזי מבחינתם. 53. בהתחשב בכל האמור - היה מקום להטיל הוצאות ושכר טרחת עורך דין על התובעים לטובת הנתבעים, ואפילו בסכום משמעותי. 54. רק מאחר שהתובעת ז"ל הלכה לבית עולמה לקראת סיום התיק והשאירה משפחה אומללה - לא אוסיף צער על צערם בהטלת הוצאות. 55. ב"כ הנתבעים הביעה צערה הכן על מחלת התובעת ז"ל וסיבלה במשך שנים, ועל פטירתה וסבל המשפחה, ואני מצטרפת להבעת צער זו. עם זאת, לא בכל מחלה אשם מישהו, ולא כל חולה, אפילו חולה במחלה קשה - יכול להיפרע כספית מגורם אחר בשל עצם העובדה שהוא חולה. אףתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (סרטן)רשלנות רפואית (באבחון)