מה זה שיתוק על שם ארב ? מהם הגורמים לשיתוק ע"ש ארב ? באילו מקרים ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית בגין שיתוק ארב ? ##מהו שיתוק ארב ?## שיתוק ע"ש ERB או תסמונת ארב, הינו פגיעת שיתוק המוגבלת לשורשי העצבים הצוואריים של החוליות החמישית והשישית המערבת את הגפיים העליונות ובאה לידי ביטוי בחסרים נוירולוגים, הנובעים מפגיעה במקלעת הברכיאלית. ##מהם הגורמים לשיתוק "ארב" ?## מפסיקת בית המשפט בתיקי רשלנות רפואית העוסקים בשיתוק ע"ש ארב עולה כי ישנם מספר גורמים או תהליכים אפשריים לקרות השיתוק: ##(1)## נזק עצבי זה שכיח יותר כאשר מתרחשת "כליאת כתפיים" (המכונה אף "פרע כתפיים" – shoulder dystocia). ישנה בספרות הרפואית הסכמה לפיה לרוב גורמי הסיכון, אין כל ערך קליני מעשי בניבוי "כליאת כתפיים", כך שבפועל מדובר באירוע שאינו ניתן לחיזוי ופועל יוצא מכך, לא ניתן לחזות ולמנוע שיתוק ע"ש "ארב" הנעוץ בגורם של כליאת הכתפיים. כמחצית מהמקרים של שיתוק ע"ש "ארב", מתרחשים ללא אבחנה קלינית של "כליאת כתפיים". ##(2)## במחצית מהמקרים, שיתוק זה מאובחן לאחר לידה שלא לוותה כלל בסיבוך של "כליאת כתפיים" והמומחה מסביר: אף אם לא מדובר בלידה קשה, הרי שבזמן משיכת ראשו של העובר כלפי מטה, על מנת לחלץ את הכתף הקדמית, כמקובל בכל לידת עובר במצג ראש, עלול להיגרם נזק נוירולוגי עקב מתיחת מקלעת העצבים. ##(3)## מתיחה של העצבים יכולה להיות גם משנית לדחיפה הפיזיולוגית של העובר בתעלת הלידה על ידי התכווצויות הרחם וללא משיכה כלל של הראש. ##(4)## במיעוט המקרים, יכול הנזק הנוירולוגי להתרחש עוד ברחם וטרם הלידה , כאשר ההוכחה לכך היא עצם הדיווחים בספרות על שיתוק בתינוקות שנולדו בניתוח קיסרי. ##האם ייתכן שיתוק ע"ש ארב בניתוח קיסרי ?## רוב המקרים בהם נגרם שיתוק ע"ש ארב מתרחשים כאשר במהלך הלידה נוצר מצב של כליאת הכתפיים. יחד עם זאת, מציין ד"ר זילברמן, כי לא כל מקרי השיתוק ע"ש ארב קשורים למצב של כליאת כתפיים במהלך הלידה ובחלק מהמקרים האירוע שגרם לסיבוך התרחש לפני הלידה ואף תוארו מקרים של שיתוק ע"ש ארב גם אצל תינוקות אשר נולדו בניתוח קיסרי ולא עברו כלל תהליך של לידה ##רשלנות רפואית שיתוק ארב - סוגיות מרכזיות:## מסקירת פסיקת בית המשפט בתביעות רשלנות רפואית העוסקות במקרים של שיתוק ע"י ארב, עלו הטענות הבאות: ##(1)## פרע לידת כתפיים הינו מצב הידוע כמלווה בסיכון יתר לשיתוק ע"ש ארב. ##(2)## שיתוק ע"ש "ארב" מופיע בין 1/500 לבין 1/1000 לידות ובמחצית מהמקרים מופיע שיתוק זה ללא "כליאת כתפיים". גורמי הסיכון לשיתוק זה הם מרובים ובלתי ספציפיים ומשכך, מרבית המקרים אינם צפויים ואינם ניתנים למניעה. ##(3)## רוב המקרים של שיתוק ע"ש ארב מתרחשים במהלך הלידה כאשר נוצר מצב של כליאת כתפיים. לדבריו מחקרים הדגימו סיכון העולה פי 100 לשיתוק ע"ש ארב במקרי פרע לידת כתפיים. חלק ממקרי השיתוק על שם ארב מתהווים בעוד העובר ברחם ובהיעדר טראומה בלידה ##(4)## רבע מהמקרים בהם התגלה בתינוקות שיתוק ע"ש ארב מדובר היה בלידות מכשירניות, אשר שיעורן מתוך כלל הלידות הוא 5% כשיתכן וההסבר לכך, נעוץ בכך שבלידה מכשירנית, בעיקר מתחנה גבוהה, כניסת הכתפיים למבוא האגן מהירה יותר ובקטרים תת מיטביים בהשוואה ללידה עצמונית. ##(5)## כאשר מדובר בשיתוק ע"ש ארב, אשר אינו חולף הסיבה לכך, ברמת סבירות של מעל 90% , היא פרע לידת כתפיים. ##(6)## אין לקבל כמובן מאליו את ההנחה שהשיתוק ע"ש ארב נגרם במהלך הלידה וכי בשנים האחרונות הולך ומתברר שהמנגנונים האחראים להיווצרות שיתוק ע"ש ארב מורכבים ממה שהיה נהוג לחשוב בעבר וכי היום ידוע שחלק משמעותי ממקרי השיתוק מתהווים בעוד העובר ברחם ובהעדר טראומה בלידה. ##(7)## השיתוק ע"ש "ארב" שאובחן בתובעת סמוך לאחר לידתה, מקורו באחד הגורמים הידועים והמוסכמים כגורם פוטציאלי אפשרי לכך, קרי – משיכה כוחנית ולא זהירה של ראש היילוד לצורך חילוצו. ##רשלנות רפואית שיתוק ארב - סיבוך במהלך הלידה:## בת.א (מרכז) 20747-08-14 ש.ר ואח' נ' מדינת ישראל ואח' התקבלה התביעה לגבי לידה משנת 1997 לאחר שנמצא כי כי אכן התפתח סיבוך במהלך הלידה, אלא שההתמודדות עימו (באמצעות שימוש מוקדם בשולפן ריק ("וואקום") נעשתה באופן שנמצא רשלני בהינתן העיתוי והעובדה שמדובר היה בלידה ראשונה ובעובר שמשקלו בפועל 4,220 גרם (לעומת הערכה סונרית של 3,700 גרם וקלינית – 3,900 גרם). המומחים שם הסכימו כי הן שיטת הערכת המשקל הקלינית (מדידת גובה הרחם) והן זו הסונרית, הן שיטות מקובלות, אם כי הן בעלות טווח טעות של 20%-10%. עיון בסעיפים 29-31 לפסק הדין מלמד כי נידונה משמעות מדידת גובה הרחם ונמצא כי עסקינן בטרמינולוגיה מקצועית המשקפת התייחסות למשקלו של העובר למעשה ע"פ פרקטיקה שנהגה. בית המשפט קבע כי משעה שלא היה צפי לעובר במשקל חריג ועת אין בנמצא בעיית סכרת, הרי שגורמי הסיכון שטיבם משקל עודף והריון עודף של היולדת, אינם מצדיקים לשקול ניתוח קיסרי. ##רשלנות רפואית שיתוק ארב - סוגיית משקל העובר:## שיתוק ע"ש ארב נגרם בדרך כלל עקב קושי בחילוץ הילוד, וליתר דיוק קושי בחילוץ כתפי הילוד, בשלב האחרון של הלידה, אשר במהלכו נגרם נזק לעצבים המעצבבים את היד (Brachial plexus). גורם הסיכון המשמעותי ביותר ללידה טראומטית עם תקיעת כתף הוא משקל העובר. ככל שהעובר גדול יותר, גדל הסיכון לתקיעת כתף. גורם סיכון נוסף הוא קיומה של סכרת אימהית בה היחס בין גודל גוף העובר (כולל הכתפיים) לבין גודל ראשו של העובר נוטה לטובת הגוף ומגדיל הסיכון לתקיעת גוף העובר ברמת הכתפיים. קיימים גורמי סיכון לתקיעת כתפיים גם במהלך הלידה, כמו למשל לידת ואקום. בע"א 10094/07 ‏ פלונית נ' בית החולים האנגלי אי.מ.מ.סף דובר על לידת יילוד במשקל 3,965 גרמים בשנת 1996, לידה אשר הוחל בה ללא כל תיעוד של משקל העובר. פועל יוצא מכך, לא היתה היערכות ראויה (תגבור בחדר הלידה) לסיבוך שהתפתח במהלך הלידה - כליאת כתפיים והמיילדת מצאה עצמה בשלב הקריטי נאלצת להתמודד לבד. בית המשפט מתייחס בנסיבות דשם לחסר ברישום כנזק ראייתי העומד בעוכרי הנתבעת, כך שמתייחסים להערכת משקל לו נעשתה כמי שהיתה מניבה מסקנה בדבר קיומו של עובר במשקל גבוה יחסית – בין 4 ל – 4.5 ק"ג. בית המשפט מתייחס לגורמי הסיכון שנטענו שם – גיל היולדת ועברה הוולדני כגורמים משניים בבחינת שאלת ההתרשלות, שלכל היותר יהוו משום סיוע, שכן יש להת מקד בסוגיית המשקל בהיותו של זה משום האינדיקטור העיקרי לצפיית סיכון של כליאת כתפיים. ##רשלנות רפואית שיתוק ארב "בלתי נמנע" - תביעה שנדחתה:## בת"א 32713-02-11 התובעת נולדה בלידה וגינלית, שנעשתה בסיועה של מיילדת בלבד ובסמוך לאחריה אובחן קיומו של שיתוק ע"ש "ארב" ביד ימין. הוגשה תביעת רשלנות רפואית לפיצויים בגין אחריות לקיומו של שיתוק ע"ש "ERB" בטענה כי אופן ניהול תהליך הלידה. בית המשפט פסק כי אין חולק אמנם אודות הפגיעה שנמצאה בסמוך ללידה – שיתוק ע"ש "ארב", אולם עסקינן בפגיעה שהיתה בלתי צפויה ובלתי נמנעת. ##תביעת רשלנות רפואית - שיתוק ארב לאחר לידה באמצעות שולפן ריק:## בת"א 58371-03-11 לאחר הלידה הסתבר, כי התובעת סובלת משיתוק רפה בגפה השמאלית, הידוע כשיתוק על שם ארב (ERB). בית המשפט נדרש לשאלה האם השיתוק ע"ש ארב אשר התגלה אצל התובעת סמוך לאחר לידתה הינו תוצאה של לידת הוואקום והיה נמנע אם יילוד התובעת היה מבוצע בניתוח קיסרי ? נטען כי השיתוק ע"ש ארב, אשר התגלה אצל התובעת בסמוך ללידתה לא היה ניתן לחיזוי וממילא גם לא היה ניתן למניעה. נטען כי במקרה זה חילוצה הקל של התובעת, כפי שמתואר ברשומה הרפואית על ידי הרופא המיילד, תוך שתי משיכות בלבד ומצבה הכללי הטוב, עם לידתה, מעידים, גם בדיעבד, כי לא היה קושי בחילוץ הכתפיים וכי הלידה לא הייתה טראומטית. בית המשפט פסק כי האפשרות הסטטיסטית להוכחת גרם שיתוק ע"ש ארב כתוצאה מתהליך הלידה המכשירני אין בה די כדי להקים עילת רשלנות רפואית ולא הוכח, כי אירוע השיתוק ע"ש ארב אשר אובחן אצל התובעת סמוך לאחר לידתה נובע מרשלנות באופן ביצוע הלידה בכלל ומיילוד התובעת באמצעות שולפן ריק בפרט. ##להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית שיתוק על שם ארב עקב סוכרת הריון ועובר "גדול מדי":## העובדות 1. התובע נולד בבית החולים הנתבע. אין מחלוקת כי עם לידתו אובחנו בו שיתוק ע"ש ארב (Erb palsy) בידו הימנית ושבר בעצם הבריח הימנית. לטענת התובע, נזקים אלה נגרמו לו כתוצאה מרשלנות בית החולים או מי מהמועסקים על ידיו ומהפרת חובות שבדין, בכך שלא נערכו הבדיקות המתאימות לפני הלידה ולא אובחנה העובדה שהיה עובר גדול יחסית, בכך שלא ננקטו האמצעים הדרושים לביצוע הלידה בלא לפגוע בו, ובכך שחילוצו בוצע בצורה קשה ובלתי מיומנת. התובע טוען כי השימוש בשולפן ריק (ואקום) במהלך הלידה בוצע בצורה רשלנית ובלא הצדקה רפואית. על פי כתב התביעה, במהלך השליפה נמשכה ידו הימנית של היילוד בכוח ובאלימות שגרמו לשיתוקה ולשבר בעצם הבריח, פגיעות שהיו יכולות להימנע לו נעשה שימוש באמצעים אחרים, למשל, בניתוח קיסרי. לחילופין, טוען התובע, כי במהלך הלידה בוצעה בו עוולת תקיפה, שכן הוריו לא הוחתמו על הסכמתם ליילודו כפי שנולד ולא הוסבר להם הסיכון שבהמשך לידה טבעית. התובע טוען לפגיעות אורטופדיות וכן לפגיעה בראייה, קשיים נפשיים וקשיים ביחסיו עם הסביבה, עליהם הוא תובע פיצוי בסך 2,350,000 ש"ח. בית החולים הנתבע מכחיש את אחריותו לנזקים. לטענתו, התנהגותו לפני הלידה ובמהלכה הייתה מקצועית וללא פגם. לפי הטענה, נערכו לאם כל הבדיקות ההכרחיות בזמן ההריון, הסיכון שהעובר נחשף לו לא היה ניתן לצפייה מראש, ובהתאם למשקל היילוד לא הייתה כל חובה ליילדו בניתוח קיסרי. כן טוען בית החולים כי נזקי התובע נגרמו ע"י גורמים אובייקטיביים, שאינם תלויים בפעולת בית החולים ולפיכך אין קשר סיבתי בין התנהגות בית החולים לבין הנזק. עניינה של החלטה זו הוא בשאלת האחריות לנזק בלבד. 2. בטרם אקבע את מסקנתי מעדויות המומחים הרפואיים (פרופ' שנקר מבית החולים הדסה מטעם התובע וד"ר אבולעפיה מבית החולים שערי צדק מטעם הנתבע), אתאר את מצב העובדות לפני הלידה ובזמן הלידה: מהלך ההריון לא היה מלווה סיבוכים. היולדת הגיעה לבית החולים ביום 26.11.88. השלב הראשון ללידה, מתחילת הצירים ועד פתיחה מלאה של צוואר הרחם, ארך ארבע עד חמש שעות. במהלך השלב השני, במצב של פתיחה גמורה של צוואר הרחם, היולדת לחצה, אולם העובר לא יצא החוצה והיא החלה להתעייף. על פי גיליון הלידה "operation record") - נ/ 2), בשעה 20:45 לערך, הייתה היולדת במצב של תשישות ("Maternal Exhaustion"), ונעשה שימוש בשולפן ריק ("ואקום", להלן - השולפן) ליילוד העובר. בתיאור מהלך הלידה אין פירוט מספר המשיכות באמצעות השולפן ומשכן. התובע נולד במשקל 4,030 גר', בניקוד אפגר 8 ו- 10 ואובחנו בו שיתוק ביד ימין ושבר סדקי בעצם הבריח הימנית, אשר נגרמו כתוצאה מתופעה הקרויה "עצירה (דיסטוציה) של הכתפיים". בגיליון הלידה לא אוזכרה כל מצוקה עוברית וצוין כי היה קושי ביציאת הכתפיים. מטעם בית החולים לא העיד איש מהצוות הרפואי שביצע את הלידה לרבות הרופא המיילד ד"ר עבדין. על פי עדות האם, הייתה נתונה להשגחתו הרפואית של ד"ר עבדין בחודשיים האחרונים להריונה. לפני כן טיפל בה רופא מחברון בשם ד"ר שהין. 3. טענות התובע לרשלנות מתפרשות על כמה מישורים: א. העדר הערכת גודל התינוק בטרם הלידה. ניתן להעריך את גודל התינוק במספר דרכים, בהן בדיקת העמסת סוכר, המתקיימת בין השבוע ה26- לשבוע ה28- להריון. בדיקה זו מאבחנת הופעת סוכרת הריונית, שאז ההסתברות לדיסטוציה של הכתפיים גבוהה יחסית. כמו כן, על פי טענת התובע, היה צריך לבצע באם בדיקת אולטראסאונד כדי לברר את גודל העובר, זאת על אף מידת אי הדיוק שבה. ב. בשל ההתעלמות מהאפשרות שמדובר בעובר גדול, לא נלקחה בחשבון במהלך הלידה האפשרות לעצירה ביציאת הכתפיים ולכן פנה הצוות הרפואי לשימוש בשולפן. על פי חוות דעת המומחה מטעם התובע, פרופ' שנקר, במקרים בהם העובר גדול והלידה אינה מתקדמת יש להתייחס לסכנת דיסטוציה של הכתפיים, ובמקרים כאלה אין להשתמש בשולפן אלא בדרכים אחרות, אותן פירט. על פי פרופ' שנקר, השימוש בשולפן הביא לכך שהראש נמשך החוצה בעוד הכתף הייתה כלואה מתחת לעצם הסיביזיס של האם (עמ' 39 לפרוטוקול). התוצאה הייתה חבלה בשורשים הצווארים המאזנים את יד ימין, שהביאה לפגיעה בעצבים ולשיתוק ע"ש ארב ושבר בעצם הבריח. פרופ' שנקר הסביר כי די במישוש הבטן לפני תחילת הלידה כדי לקבל אומדן מספק לגבי גודל העובר. לטענת התובע לא נעשה אפילו המעט הזה כדי לברר את גודל הולד. ג. טענה נוספת היא כי משלא הוסבר להורי התובע הסיכון הכרוך ביילודו כפי שיולד ומשלא ניתנה הסכמתם לדרך זו, יש לראות בפעולות שנעשו ע"י בית החולים משום תקיפה. 4. הצדדים אינם חלוקים על קיומה של חובת זהירות המוטלת על בית החולים. המחלוקת היא בשאלת הפרתה של חובת הזהירות ובשאלת הקשר הסיבתי. על סמך עדויות המומחים, כפי שיפורטו להלן, והמסמכים הרפואיים שהוצגו בפני, הגעתי למסקנה כי יש לקבל את טענת הרשלנות כלפי בית החולים. כמו כן, שוכנעתי כי מתקיים קשר סיבתי בין התנהגות בית החולים ובין הנזק. התרשלות בית החולים 5. המומחים הרפואיים מטעם שני הצדדים הבהירו היטב את הרקע הרפואי הקשור בתיק זה. בכל הנוגע לשאלות המדעיות-אקדמיות ניתן למצוא נקודות מחלוקת מעטות בלבד בין עמדותיהם. המחלוקת בין השניים סבה בעיקרה על יישום התאוריה הרפואית בנסיבות המקרה שלפנינו. שני המומחים הסבירו את תופעת הדיסטוציה (עצירה) של הכתפיים. במצב כזה, ראשו של העובר מסוגל לעבור דרך האגן , אולם הכתף הקדמית נתקעת מתחת לעצם החיק של האם וגוף העובר אינו יוצא. מצב זה יוצר סיבוך רציני בלידה, אשר יכול לגרום לפגיעה בילד, בין היתר, לפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית היוצאת מעמוד השדרה, הידועה כשיתוק ע"ש ארב, ובמקרים קשים אף למוות. על פי נתוני ד"ר אבולעפיה, באחד מכל שישה מקרים של דיסטוציה נגרם שיתוק. ההסתברות לדיסטוציה של הכתפיים גבוהה במיוחד אצל עוברים שאימותיהם סובלות מסוכרת הריון, הן בשל הנטייה למשקל גדול של העובר והן הסכנה להגדלת היחס בין היקף חגורת הכתפיים של העובר לבין היקף ראשו, תופעה הקרויה מקרוזומיה. גורמי סיכון נוספים הם משקל גבוה מאוד של האם (מעל 100 ק"ג) והריון האורך מעבר לזמן הרגיל. ב"כ הנתבע הדגיש בטיעוניו את העובדה כי דיסטוציה אינה ניתנת לאיבחון מוקדם בצורה מלאה, ובלשונו של ד"ר אבולעפיה: "אין אפשרות לנבא במדויק הופעת סיבוך זה" (עמ' 5 לחוות הדעת - נ3/). יחד עם זאת, באותה חוות דעת מציין ד"ר אבולעפיה כי קיימים גורמים אשר יכולים להצביע על סיכון מוגבר לדיסטוציה. אמצעי זיהויים של גורמים אלה והתייחסות אליהם במסגרת שיקול הדעת הרפואי הם הטענות המשמעותיות בתיק זה. דווקא בהעדר אפשרות לנבא במדויק את התופעה חשוב מאוד לזהות מתי ההסתברות להופעתה היא גדולה ויותר מזה, חשוב שהמיילד ידע איך להתמודד עם התופעה בעת שהיא מתגלה במהלך הלידה. בחוות דעתו מצטט ד"ר אבולעפיה בהסכמה דברי מלומדים ברפואה לפיהם: "גרוס וחבריו קובעים שהמיילד אינו צריך להיות אשם בכישלון חיזוי של SD (דיסטוציה של הכתפיים - מ.ש.א.) עיקר המאמץ צריך להיות מכוון לשחרור הכתף התקועה על ידי אחת מהשיטות וכאשר עושים כך, תקיעת הכתף והטיפול בו (כך במקור - מ.ש.א) הם לא הוכחה לרשלנות רפואית אלא לאי הצלחת הטיפול." דברים אלה אינם יכולים להועיל לנתבע, שכן ברור שאין המיילד פטור מהשגת המידע המקסימלי האפשרי באשר לאפשרות התקיימות הסיכון ויש בהם דווקא משום חיזוק לדעה שהתקיימה רשלנות מצד הצוות הרפואי, שכן, כעולה מהמסמכים, ובהעדר עדותו של הרופא המיילד, נראה שהמיילד לא היה מודע כלל לאפשרות דיסטוציה, ולכן גם לא הפנה את עיקר המאמץ לשחרור הכתף, למרות שאפשרות הופעת דיסטוציה באותן נסיבות היא ממשית, ורופא מיילד סביר צריך היה לצפות את החשש שתתרחש. ממילא, ביקורתו של פרופ' שנקר על דרך הטיפול באם אינה מכוונת כלפי העובדה שהתופעה לא אובחנה במדויק בטרם הלידה, אלא כלפי העובדה שבדיקות שעשויות להאיר את מידת הסכנה לדיסטוציה של הכתפיים, כלל לא נערכו, ושבזמן אמת, כשהפתיחה הייתה מלאה והתינוק לא יצא, לא נשקלה כלל האפשרות שמקור הבעיה הוא בדיסטוציה ולא ננקטו הפעולות הנדרשות. פרופ' שנקר הסביר כי מישוש הבטן לפני תחילת הלידה או בדיקת אולטרסאונד בשלב מוקדם יותר, היו יכולים לבסס חשד שהילד גדול. אם התובע, שהייתה מהימנה עלי, העידה שד"ר עבדין בדק אותה בדיקה קלינית זמן קצר לפני תחילת הלידה ואמר לה כי התינוק גדול, אולם במהלך הלידה נראה כי לא התייחס כלל לעובדה זו. 6. מבין טענות התובע, נראה לי כי הטענה המשמעותית ביותר היא זו המתייחסת לשימוש בשולפן בעת הלידה. באשר לאי ביצוע הבדיקות המוקדמות, הרי שהעדרן היה צריך להילקח בחשבון ע"י המיילד בעת ההחלטה להשתמש בשולפן, ובכך התרשל, אולם לא שוכנעתי שעצם אי עריכת הבדיקות מהווה רשלנות של בית החולים. באשר לבדיקת האולטראסאונד, אמר פרופ' שנקר בעצמו, שעליה לא יקום או ייפול דבר, במיוחד לאור אחוז סטייה גבוה יחסית. באשר לאי ביצוע בדיקת העמסת הסוכר, על פי פרופ' שנקר יש לערוך את בדיקת העמסת הסוכר רק במקרים של חשד לעובר גדול, דהיינו במשקל למעלה מ4,000- גר'. הבדיקה נערכת בסביבות השבוע ה26- להריון וגם פרופ' שנקר הסכים כי קשה לערוך אותה ערב הלידה ממש בשל העדר היכולת להקפיד על צום. ובכל זאת, על פי פרופ' שנקר, ניתן לבצע זמן קצר לפני הלידה בדיקות מדויקות פחות, אשר נותנות מושג כללי על אפשרות סוכרת הריון, כגון בדיקת רמת הסוכר בדם. פרופ' שנקר הדגיש כי לבדיקות שנערכו לאם, בדיקת סוכר בשתן וספירת דם אין לה כל משמעות לאיבחון סוכרת הריון. יחד עם זאת, בהתחשב בנסיבות האחרות שיפורטו (שבוע 41 להריון, בטן גדולה) העובדה שבדיקת סוכרת הריונית לא התקיימה, הייתה ראויה להילקח בחשבון על ידי המיילד בעת ששקל כיצד לבצע את הלידה. 7. הערכת גודל העובר יכולה להתבצע באמצעות בדיקה קלינית או בדיקת אולטראסאונד. אם התובע העידה כי לפני תחילת הלידה ד"ר עבדין בדק אותה ואמר לה שהתינוק גדול. לאלה הצטרפה הידיעה שהאם מצויה בשבוע ה41- להריון, דהיינו במצב של הריון עודף, שבו יש צפייה לתינוק גדול מהרגיל. הצדדים היו חלוקים לגבי עובדה זו. במסמכים הרפואיים, גיליון הקבלה לבית החולים (נ3/) וגיליון הלידה (נ2/) צוין גיל ההריון "41+", דהיינו מעבר ל41- שבועות. לעומת זאת, ב"כ הנתבע מבקש להסתמך על מכתבו של ד"ר שהין, הרופא שטיפל באם במהלך ההריון. לפי מכתב זה (נ1/) תאריך הלידה הצפוי היה 25.11.88, כלומר ההריון כולו ארך 40 שבועות ועוד יום ולא היה הריון עודף. אינני מקבלת את האמור במכתבו של ד"ר שהין. המכתב נכתב בחודש מרס 1992, למעלה משלוש שנים לאחר הלידה, הוא נושא את הכותרת "To whom it may concern" , אינו מלווה בפירוט המסמכים שמהם ד"ר שהין הוציא את הנתונים ואינו כולל הצהרה כלשהי לגבי אמיתות הדברים ומשקלו הראייתי מועט בעיני. לעומת זאת, המסמכים הרפואיים הם אוטנטיים, וקשה לראות מדוע נכתב בהם מידע לא נכון לגבי גיל ההריון. גב' עביד העידה כי לא נשאה עמה מסמכים רפואיים כשבאה לבית החולים ולפיכך, הנתונים שנרשמו במסמכים הרפואיים הם אלה שעמדו בפני הצוות הרפואי בעת הלידה. לטענת בית החולים, הצוות הרפואי למד (מפי האם) שילדיה הקודמים נולדו במשקל 4 ק"ג ו5- ק"ג. אין מחלוקת כי לאמיתו של דבר נולדו התינוקות הקודמים במשקל 3,600 גר' ו3,800- גר'. לטענת בית החולים על סמך משקל הילדים הקודמים היה הצוות הרפואי יכול להניח כי האם תוכל ללדת ילד גדול בלידה טבעית. אינני מקבלת טענה זאת. תחילה, אינני מקבלת את הטענה מבחינה עובדתית. האם הגיעה לבית החולים בלא מסמכים תיקה הרפואי, ולפיכך רישום המשקל 4 ק"ג ו- 5 ק"ג, המופיע בת/ 2 בסעיף לידות קודמות לא יכול היה להיות מבוסס על מידע רציני, מה גם, שהאם בעדותה הכחישה שמסרה נתונים אלה, ומטעם בית החולים לא התייצב איש לסתור את דבריה. בכל מקרה, אפילו עמדו נתונים מוטעים אלה בפני הצוות, אשר סבר שהאם ילדה בעבר תינוקות גדולים, הרי אין בכך כדי להסביר את ההתעלמות מסכנת דיסטוציה. ממילא, אינני רואה כל סיבה מדוע האם תמסור פרטי משקל לא נכונים. בעדותה הכחישה האם שמסרה את המשקלים הנ"ל, ובאמת, אין כל סיבה להאמין כי אכן מסרה משקלים בלתי נכונים של ילדיה. כאמור, הלידה נעצרה במהלך השלב השני, כלומר לאחר פתיחה מלאה. פרופ' שנקר הסביר כי העצרות הלידה היא אינדיקציה חזקה מאוד לדיסטוציה של הכתפיים. ראוי להביא את הדברים במלותיו שלו: "... לו היה נוגע לה גם באותו זמן בבטן .. אז היה מתרשם שהילד גדול. אם היה מתרשם שהילד גדול, ואני יוצא מתוך הנחה שידע מיילדות ומיילדות טובה היה לו נדלק אור ירוק אומר תשמע מה קורה פה? אישה לידה שלישית הראש כל כך נמוך כמעט צריך לצאת למה לא יוצא? צריכים לשאול את השאלה אם הכל כל כך טוב למה כל כך רע? ... אז הוא יכול היה לעשות שני דברים. דבר אחד לבדוק ולהעריך את המצב ... היה מגיע למסקנה שבשביל אישה ספציפית זו ... הילד הוא גדול. משהו לא מתקדם. אני לא רוצה לקחת צ'אנס שאולי יהיה, כתפיים ייעצרו. אני אעשה לה ניתוח קיסרי... החלטה שנייה שלו יכולה להיות .. אני אתן לה ליילד אותה מלמטה ואז מחייב אותי כרופא להיות מוכן לכל הדברים האחרים שייתכן מאוד שיהיה לי בעיה עם הכתפיים..." (עמ' 42-44 לפרוטוקול, השגיאות במקור - מ.ש.א.). בנקודה זו יש להתייחס לתיעוד הרפואי הסותר בעניין הסיבה להיעצרות הלידה. מגיליון הלידה (נ2/), עולה כי הסיבה להיעצרות הלידה היא כי היולדת הייתה מותשת. לעומת זאת, במכתבו של ד"ר תלג'י, מנהל מחלקת יולדות בבית החולים הנתבע (ת6/), שאינני מייחסת לו משקל רב, נאמר שהשולפן הופעל בשל משקל גדול של העובר. ובגיליון הלידה (נ2/) מוזכרת בעיה בשחרור הכתפיים (המוזכרת גם בחוות דעתו של ד"ר אבולעפיה, בעמ' 3). עמדת ד"ר אבולעפיה בעניין זה אינה מקובלת עלי. בחוות דעתו יוצא ד"ר אבולעפיה מתוך נקודת מוצא של תשישות היולדת. כך קובע ד"ר אבולעפיה בחוות דעתו: "במקרה שלפנינו, הראש היה נמוך (s+3), שלב שני קצר והשולפן בוצע בגלל עייפות היולדת. יוצא אפוא, שאם קיימת מקרוזומיה 4000-4500 בלי פקטורים נוספים אין אפשרות לחיזוי SD ואין לבצע ניתוח קיסרי". (הדגשה שלי - מ.ש.א.) עינינו הרואות, מסקנתו של ד"ר אבולעפיה מבוססת כולה על הרעיון שהעצרות הלידה נגרמה בשל תשישות היולדת. פרופ' שנקר חיווה את דעתו שתשישותה של היולדת נבעה מן העובדה, שבמהלך השלב השני לחצה במשך כחצי שעה בלי התקדמות, כלומר תשישותה של היולדת הייתה הסימפטום ולא הבעיה. לא זו אף זו, חוות הדעת אינה מסבירה מדוע לא נערך הצוות הרפואי לסכנת דיסטוציה גם בלי חיזוי מדויק. בנוסף לסתירה בין המסמכים הרפואיים עצמם ראוי לציין כי בשום מסמך אין התייחסות לדיסטוציה כאל סיבה אפשרית לאי התקדמות הלידה. קיימות מספר דרכים להתמודד עם דיסטוציה, כפי שיפורטו בהמשך, אולם הן אינן מוזכרות באף אחד מהמסמכים. ב"כ הנתבע מבקש ללמוד מכך שלא הייתה דיסטוציה. אני למדתי מכך רק שהצוות הרפואי לא העלה על דעתו את סכנת הדיסטוציה. בכך התנהג הנתבע, באמצעות עובדיו, התנהגות שאינה סבירה והפר את חובת הזהירות כלפי התובע ואימו. הפעולה הפשוטה ביותר היא "פעולת מק'רוברטס", שינוי הזווית בה נתון העובר ע"י כיפוף ירכי היולדת כלפי הבטן. המומחים הסכימו כי פעולה פשוטה זו משיגה ברוב המקרים את התוצאה הרצויה, שחרור הכתף התקועה. במקרה של כישלון פעולת מק'רוברטס ניתן לשחרר את עצם הכתף על ידי לחיצה פשוטה עם היד על עצם הקשת של היולדת. אפשרות נוספת היא סיבוב העובר ע"י המיילד עצמו ("פעולת וודס"). אמצעי כירורגי הוא חיתוך הפות, על מנת להרחיב את תעלת הלידה. ד"ר אבולעפיה הדגיש את העובדה כי בוצעה הרדמה מקומית, כך שלא הייתה בעיה של ממש לבצע את החיתוך, אם היו סבורים שיש בכך צורך. כך כותב ד"ר אבולעפיה: "אמנם חסרים פרטים על משך השולפן, מספר משיכות וכו', אך העובדה שלא היה נזק לעובר או לאם, מוכיחה שהפעולה לא הייתה קשה. כמו כן הייתה הרדמת הפרינאום כך שעשיית אפיזיוטומיה (חיתוך הפות) הייתה מתבצעת בנקל, אילו היה רושם שקיים קושי רב בלידה. גם ניקוד האפגר שהיה 8 בדקה ו- 10 ב- 5 דקות מצביע על מצב מצוין של היילוד .." (הדגשות שלי - מ.ש.א.). כפי שניתן להתרשם מחוות הדעת, ד"ר אבולעפיה עצמו סבור כי לא הייתה בעיה רצינית לבצע חיתוך הפות כצעד מקדים, לו רק היה המיילד סבור שקיים קושי בלידה. האמור בחוות דעת זו רק מחזק את התרשמותי שהחשש לדיסטוציה כלל לא עלה על דעתו של הרופא המיילד, ולא נלקח בחשבון בעת קבלת ההחלטה להשתמש בשולפן. כאמור, מומחי שני הצדדים היו חלוקים באשר לצורך בביצוע ניתוח קיסרי. פרופ' שנקר הסביר כי במקרי דיסטוציה ניתן לבצע ניתוח קיסרי גם בשלב מאוחר, אם לא ניתן לשחרר את הכתף התקועה בדרכים אחרות. על פי פרופ' שנקר, בזמן הלידה לא הייתה בעיית זמן להיערך לניתוח קיסרי (וכאמור, איש מאנשי בית החולים לא סתר את הדברים בעדות). העובר היה במצב תקין ותוך חצי שעה ניתן היה לבצע את הניתוח. לעומתו, ד"ר אבולעפיה הדגיש את הצורך להימנע מביצוע ניתוחים קיסריים מיותרים. אין צורך להיות מומחה גדול בתחום הרפואה כדי להבין שיש להימנע מניתוחים מיותרים בשל הסכנות הכרוכות בהם. הקביעה באשר לצורך בניתוח קיסרי נתונה בידי הרופאים, על פי שיקול דעתם, המבוסס על הכשרתם המקצועית וניסיונם, ואין בית המשפט מתיימר לקבוע זאת במקומם. לו היה ד"ר עבדין שוקל את מכלול השיקולים, לאחר שניסה לשחרר את הכתף בדרכים אחרות, ומחליט שלא לבצע ניתוח קיסרי, היה אולי ניתן לראות בהחלטתו החלטה לגיטימית, המבוססת על שיקול דעת רפואי מקצועי, שאין להתערב בו, אולם גם במסמכים הרפואיים אין זכר לכך שהופעל שיקול דעת כלשהו בשאלה האם לבצע ניתוח קיסרי. לעניין זה, יפים הדברים שנאמרו בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון [1]: "..עצם העובדה שנבחרה אחת משתי האופציות האפשריות ýýýýýý(ולא נטען כי קיימות אופציות נוספות), אין בה לבדה כדי לשכנענו כי ניתן טיפול ברמת המיומנות הנדרשת. הבחירה צריכה הייתה להיות מבוססת על שיקול דעת אמיתי ובהתאם לנורמות המקובלות בתהליך קבלת ההחלטות בתחואמנם החלטה על לידה וגינלית טבעית עשויה להיות החלטה סבירה אל אין זה אומר שכל החלטה כזאת תהא לעולם סבירה רק משום שקיים קושי בהערכה מדויקת של הסיכון להיצרות כתפיים. דרך קבלת ההחלטה צריכה אף היא להיות בהתאם לנורמות הסבירות אשר נוצרו במטרה לשפר את ההחלטות ואת מידת הדיוק בהערכת הסיכון (כאמור בע"א 323/89). אין הרופא פוטר עצמו בבחירה סתמית של אופציה טיפולית אפשרית שאינה נעשית בדרך הראויה." (עמ' 637 לפסק הדין, ההדגשה שלי מ.ש.א.). גם באותו מקרה יוחסה חשיבות לכך, שכלל לא נשקלה האפשרות לערוך ניתוח קיסרי. בעובדות אותו מקרה דובר בדיסטוציה בעובר שמשקלו הוערך ב- 4,400 גר' ומשקלו למעשה היה 4,800 גר', אולם יש בהם טעם גם ביחס למקרה שלפנינו, בו לא בוצעה כלל הערכה של משקל העובר. העיקרון הכללי הקבוע באותה הלכה נכון גם בענייננו: ".. שקילת אפשרות עריכת ניתוח קיסרי כבר על סמך הנתונים הראשוניים בלבד, התייעצות עם מומחים והערכות לקראת ניתוח קיסרי תוך מודעות ורגישות מירבית לאינדיקציות הנוספות שיתגלו, כל אלה הן בבחינת סטנדרט מקובל, אשר בו צריכים היו רופאי המערערת לעמוד. .... יודגש שוב, אין באמור לעיל משום קביעה כי היה על הרופא המיילד, כבר באותו שלב, להחליט על עריכת ניתוח קיסרי ... כל שנדרש מהרופאים באותו שלב ראשוני, טרם תחילת הלידה, הינו נקיטת אמצעי זהירות. אמצעים אלה אינם מתמצים במוכנות פסיבית לקבלתן של אינדיקציות נוספות. על הרופא מוטלת גם חובה של דרישה וחקירה ובירור מידע נוסף. על כך נאמר: 'במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסויימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסויימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון' (ע"פ 116/89 בעמ' 289; ע"א 206/87 בעמ' 76)". (עמ' 634-635 לפסה"ד). במקרה שלפנינו לא שקל המיילד את כל השיקולים שחייב היה לשקול בטרם יגיע למסקנתו ולא נקט את אמצעי הזהירות המתבקשים ובכך נעוצה רשלנותו. בחוות הדעת של המומחה מטעם הנתבע, ד"ר אבולעפיה, יש משום חיזוק למסקנת הרשלנות: "ברור כיום שאין טעם לבצע ניתוח קיסרי בכל מקרי המקרוזומיה (4,000 גר' ומטה), בגלל ריבוי מקרים של ניתוחים קיסריים מיותרים יבוצעו שישה ניתוחים קיסריים מיותרים על כל אחד עם SD, אך בהחלט בא בחשבון לבצע ניתוח קיסרי במקרי מקרוזומיה של 4500 גר' ומעלה וכן במקרים של 4000 גר' ומעלה בתנאי שמלווים בפקטורים נוספים המלווים מקרים של SD כשהבולט בהם הינו עיכוב ירידת הראש או התארכות השלב השני של הלידה (יותר משעה) או כאשר יש צורך לבצע לידת מלקחיים או שולפן." (הדגשה שלי - מ.ש.א). במקרה שלפנינו קשה לדעת אם השלב השני של הלידה היה אורך למעלה משעה, שכן השימוש בשולפן התבצע כבר לאחר חצי שעה מתחילתו. ממילא, ד"ר אבולעפיה אומר בעצמו כי כאשר יש לבצע את הלידה בעזרת שולפן או מלקחיים עדיפה האופציה של ניתוח קיסרי ובכך, למעשה מצטרף לדברי פרופ' שנקר בכל הנוגע לנסיבות תיק זה. בעדותו ניסה ד"ר אבולעפיה להסביר את הדברים בצורה שונה, כך שאם הסיבה לשימוש בשולפן היא תשישות האם, אז אין צורך בניתוח קיסרי. כפי שאמרתי קודם, אינני מקבלת את נקודת המוצא של ד"ר אבולעפיה, לפיה הסיבה לאי התקדמות הלידה הייתה (אך ורק) תשישות היולדת. כפי שהסביר פרופ' שנקר, תשישות היולדת הייתה צריכה לכוון את המיילד לבעיה האמיתית, כלומר לדיסטוציה, ובכך נשמט הבסיס מתחת למסקנות רבות שהסיק ד"ר אבולעפיה. השימוש בשולפן 9. בנקודה זו ראיתי לנכון להביא את דברי פרופ' שנקר, המדברים בעד עצמם: "שולפן זה דבר הכי מסוכן לעשות. למה? כי אם אתה חושד שיהיה לך דיסטוציה אל תעשה את השולפן כי אז אתה מוציא את הראש של הילד החוצה ואתה בעצם מסכן אותו במוות או בחנק. אל תעשה שולפן. אם אתה חושב שזה יהיה סכנה כזה לך תעשה לה ניתוח". (עמ' 46 לפרוטוקול). בחוות דעתו המשלימה מדגיש פרופ' שנקר כי בספרות אסור לבצע את השליפה בשולפן ריק מבלי לבצע הערכה של משקל היילוד. ד"ר אבולעפיה, לא טען בצורה ברורה דברים הפוכים ולא אמר כי מותר לבצע לידת שולפן בלא הערכת משקל. לפיכך, משקבעתי כי בנסיבות המקרה, הצוות הרפואי היה צריך להתייחס לחשש לדיסטוציה, הרי עצם הפעלת השולפן בלי להתייחס לחשש זה ובלי לבדוק את משקל העובר מהווה רשלנות חמורה. יש להזכיר כי הרישום הרפואי אינו כולל פירוט כלשהו של מספר השליפות ואורכן. ד"ר אבולעפיה הסכים שפרטים אלה חייבים להיות מתועדים (עמ' 80 לפרוטוקול), אך טען כי העובדה שהאם והעובר יצאו "בלא נזק" (כהגדרת ד"ר אבולעפיה) "מוכיחה שהפעולה לא הייתה קשה". ראשית, ניתן לתמוה על הקביעה כי התובע יצא בלי נזק, שהרי עצם הפגיעה בתובע מיד עם צאתו לעולם איננה מוטלת במחלוקת. שנית, בהעדר פירוט נאות של מהלך השליפה אינני רואה הצדקה להניח לטובת בית החולים שפעולת השליפה לא הייתה קשה. ממילא, עצם הפעלת השליפה היוותה רשלנות, ולכן, אפילו הייתי מקבלת את הערכת ד"ר אבולעפיה שהשליפה הייתה קלה לא היה בכך כדי להועיל לנתבע. "מצג מורכב" 10. לטענת בית החולים ההחלטה על ביצוע הלידה באמצעות שולפן נעשתה הן בשל עייפות היולדת והן בשל העובדה שהעובר היה בתנוחה הקרויה L.O.T., דהיינו כשראשו של העובר מצוי במצב רוחבי במוצא האגן . ד"ר אבולעפיה הסביר בעדותו כי בתנוחה כזו הראש אינו יכול לצאת, הוא צריך להסתובב לתנוחה האורכית (L.O.A), הצרה יותר, הנוחה למעבר בתעלת הלידה. ד"ר אבולעפיה העיד בחקירה הראשית כי אם שינוי התנוחה אינו נעשה מעצמו יש אפשרות לשנותה באמצעות שולפן והסביר (עמ' 63) כי במקרה שלפנינו קרוב לוודאי שהסיבה לתנוחה שבה נמצא העובר היא המצג המורכב שבו נמצא. נקודה זו מצריכה הבהרה. "מצג מורכב" (compound presentation) מתקיים כאשר בנוסף לחלק המתקדם החוצה (בד"כ - הראש) משתרבב איבר נוסף לתעלת הלידה, בדרך כלל יד או חבל הטבור. בנקודה זו יש לשוב ולהתייחס לסתירות הרבות המצויות בתיעוד הרפואי. בעוד שבגיליון הלידה (נ2/) בתיאור מהלך הלידה (בשורה המודגשת בעט כחול) מוזכר בכתב קשה ביותר לקריאה "מצג מורכב + עצירת כתפיים" (ובמקור: shoulder ... Of compound presentation condition + arrest shoulder), הרי באותו עמוד, מספר שורות למעלה, כמו גם בגיליון "labour and delivery" וכן ב- "preoress notes" רשום מוגדר המנח כ-"cophestic", דהיינו "מצג ראש" רגיל (חקירתו הנגדית של ד"ר אבולעפיה, בעמ' 91). ד"ר אבולעפיה הסכים כי מדובר בשני מצגים שונים של העובר, דהיינו שקיימת סתירה פנימית בתיעוד הרפואי. פשיטא, הסתירות בתיעוד הרפואי יפורשו לחובת בית החולים, שעליו נטל ההוכחה, שכן מבחינה מהותית לא מצאתי הבדל של ממש בין העדר תיעוד הטיפול הרפואי (לפי הלכת ע"א 612/78 פאר נ' קופר [2]) לבין רישום פרטים סותרים במסמכי הלידה. נראה לי כי בשני המקרים אין לאפשר לבית החולים ליהנות מכך שלא הקפיד על סדרי מנהל תקינים, "המחייבים ניהול תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה", כדברי כב' השופט (כתוארו אז) ש' לוין בע"א 612/78 הנ"ל בעמ' 724, ולפיכך אני קובעת כי לא הוכח קיומו של מצג מורכב. זאת ועוד, אפילו הייתי קובעת אחרת, הרי פרופ' שנקר העיד (עמ' 35 ואילך) כי תנוחת העובר אינה אינדיקציה לצורך בשליפת ריק. יתירה מזאת, מקובלת עלי חוות דעתו כי אפילו היו העובדות כפי שהן מוצגות ע"י בית החולים, עדיין אסור היה להשתמש בשולפן ריק (עמ' 20-22 לעדותו). יתירה מזאת, אפילו היה מדובר במצג מורכב, הרי אין בכך כדי להפחית את מידת הרשלנות מצד בית החולים, הן לעניין אי הערכת משקל העובר והן לעניין התעלמות מסכנת הדיסטוציה. קשר סיבתי - השיתוק ע"ש ארב 11. פרופ' שנקר הדגיש בעדותו כי כל פגיעת ארב היא חבלה שנגרמה ע"י המיילד, גם אם לא תמיד כתוצאה מהתרשלות. ד"ר אבולעפיה העיד כי שיתוק ע"ש ארב מתרחש גם לא כתוצאה מהלידה, אולם הסכים כי מדובר בתופעה נדירה מאוד. העובדה כי במקרים נדירים יכול להיווצר שיתוק ע"ש ארב גם בצורה טבעית איננה רלבנטית כלל, כיוון שבנסיבות המקרה שלפנינו אין כל ספק כי שליפת העובר התקוע הביאה לפגיעה באזור הכתפיים והצוואר שממנה נגרם השיתוק. השבר בעצם הבריח 12. ב"כ בית החולים הדגיש שוב ושוב את העובדה שבמקרי חירום, בהם יש סכנה של ממש לעובר יש והרופאים יחליטו לשבור בכוונה את עצם הבריח של העובר, על מנת להקל על היציאה ולהציל את חייו. נראה כי אין מחלוקת בעניין זה. יחד עם זאת, אין כל קשר בין המקרה המתואר ובין ענייננו. תחילה, התינוק נולד במצב מצוין, ובלא שהיו בו סימני מצוקה רפואית, כפי שמוסכם על כל הצדדים. שנית, לא נרשם בשום מקום במסמכי הלידה כי העובר סבל ממצוקה כזאת, ועל כן, טענת ב"כ הנתבע נעדרת אחיזה במציאות. ד"ר אבולעפיה הסכים כי לו הצוות הרפואי היה מחליט על שבירה מכוונת של העצם על מנת להציל את העובר, היה מחויב לרשום זאת. אין צורך להרבות במילים באשר למשקל הראייתי של העדר רישום מהלך הטיפול הרפואי (וראה לאחרונה ע"א 5461/91 עיזבון המנוח פלוני נ' קופת החולים [3] מפי כב' השופטת שטרסברג-כהן, ובו גם סקירה מקיפה של הפסיקה בעניין זה). לאור הממצאים, אין ספק בעיני כי השבר לא נעשה מתוך שיקול דעת רפואי אלא מתוך רשלנות, שכן הצוות הרפואי לא היה מודע לאורך כל מהלך הלידה הדרך לקיומה של דיסטוציה. כפי שקבע פרופ' שנקר, ישנו קשר ישיר בין השבר בעצם הבריח לבין מהלך הלידה וחוסר מיומנותם של המיילדים. על כן אני קובעת כי מתקיים קשר סיבתי בין התרשלותו של בית החולים לבין השבר בעצם הבריח. 13. לכתב התביעה צורפו מסמכים, שאינם ערוכים כחוות דעת, אשר התייחסו לתופעות מהן סובל התובע בתחום העיניים ובתחום הפסיכיאטרי. בתשובה לסיכומי הנתבע מבקש ב"כ התובע מינוי מומחים רפואיים בתחומים אלה וכן בתחום האורטופדי. איני רואה מקום למינוי מומחים. על התובע לדאוג לחוות דעת מטעמו. אשר לתופעות מהן סובל התובע, לטענת באי כוחו, בתחום הפסיכיאטרי ובתחום העיניים, לא הובאו ראיות אודות הקשר הסיבתי בין תופעות אלה לבין מהלך הלידה. אם סברו באי כוח התובע כי התובע סובל מתופעות אלה כתוצאה מתהליך הלידה, הרי היה עליהם להוכיח זאת. העניין לא עלה ולו ברמז במהלך המשפט. אשר למינוי מומחה בתחום האורטופדי, כאמור לעיל, איני רואה מקום למינוי מומחה, אולם אאפשר טיעון נוסף בעניין בישיבת קדם המשפט שתתקיים לעניין גובה הנזק. 14. תוצאת האמור לעיל היא שאני קובעת כי הנתבע אחראי לנזקי התובעים בגין השיתוק ע"ש ארב והשבר בעצם הבריח הימנית. הנתבע ישלם לתובע הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד בסך 15,000 ש"ח בתוספת מע"מ. היבטים מדיקוליגליים ההיבט הרפואי א. הגדרת פרע כתפיים בלידה (Shoulder Dystocia) 685 ב. הנתונים החשובים לחיזוי היצרות כתפיים והנזק של שיתוק ע"ש ארב גורמי סיכון לפרע כתפיים בלידה 686 גורמי סיכון המתייחסים לעברה של היולדת גורמי סיכון המתפתחים בזמן ההריון ולפני הלידה גורמי סיכון המתפתחים במהלך הלידה נקיטת אמצעי מניעה וזהירות בפרע כתפיים בלידה החלטה על שינוי ניהול הלידה והערכות לניתוח קיסרי ג. קביעת מדדים להערכת אפשרות של פכ"ב 688 1. הערכת משקל היילוד 2. ניטור קפדני אחר מהלך הלידה 3. התייעצות עם רופא בכיר בעל ניסיון להתמודד עם פכ"ב 4. ביצוע צילום רנטגן ע"מ לשלול מנח עובר פתלוגי 5. הכנת חדר ניתוח וקריאה לכונן, מרדים ורופא ילדים 6. הדרכה והכנת הצוות הרפואי לקראת אפשרות של פכ"ב 7. התוויות נגד יחסיות ללידה נרתיקית של עובר במצג עכוז 8. המלצות נוספות ד. דרכי הטיפול וההתמודדות בפרע כתפיים בלידה 692 ה. תחלואת אם ויילוד בהתרחש פרע כתפיים בלידה 693 סיבוכים ליילוד סיבוכים אימהיים ההיבט המשפטי ו. כיצד נבחן סטנדרט ההתנהגות בשלבי הלידה השונים? 693 ז. גורמי הסיכון להתרחשות פרע כתפיים בלידה 965 1. הערכת משקל העובר 2. משקל היילודים בלידות הקודמות 3. עלייה במשקל האם במהלך ההריון 4. שלב שני מוארך בלידה 5. לידה ראשונה ומנח העובר 6. לידה חטופה 7. שקילת ניתוח קיסרי 8. הענות לבקשת היולדת ללדת בניתוח קיסרי 9. בירור והשגת מידע ונתונים אודות ההיסטוריה הסוכרתית של היולדת 10. לידה מכשירנית בפכ"ב 11. דרכי ההתמודדות עם סיבוך של פרע כתפיים בלידה 12. ביצוע הלידה על ידי רופא מיילד מיומן VIII. בחינת חובת הזהירות לפי הסטנדרט הרפואי שהיה נהוג במועד האירוע 706 ט. הערכת הנזק לאחר פכ"ב 709 י. שיעור הפיצויים הנפסקים בתביעות פכ"ב 712 פסק הדין בעניין עביד הנ"ל מציג מקרה קלאסי של אחד הסיבוכים הקשים במיילדות אשר מתרחש בפתאומיות ומחייב מיומנות רבה בחילוץ העובר, במצב שבו נתקל המיילד בסבוך ללא הכנה מוקדמת. פרע כתפיים בלידה (Shoulder Dystocia), הנו סיבוך מיילדותי המתרחש בשלב הלידה הנרתיקית, לאחר יציאת הראש מתעלת הלידה, נתקעות הכתפיים בתעלת הלידה ומונעות את יציאת היילוד. סיבוך זה המכונה גם "היצרות כתפיים", מתרחש בפתאומיות, ועל המיילד לנקוט במיומנות רבה בחילוץ הכתפיים, על מנת להימנע מנזק ליילוד או לאמו, העלול להתרחש בתהליך החילוץ כתוצאה ממשיכה או הפעלת כוח בלתי מבוקר, הנזק שנגרם בדרך כלל בסיבוך זה הוא שיתוק ע"ש "ארב", שמשמעותו נזק למקלעת העצבים הברכיאלית, אשר מעצבבת את הכתף, ונגרמת כתוצאה ממשיכה חזקה של הזרוע של היילוד הרך. הסיבוך של פרע כתפיים בלידה נחשב כגורם סיכון משמעותי במיילדות המלווה בשיעור גבוה של תמותה ותחלואה עוברית, אשר מחייב הערכות נכונה של הצוות הרפואי, נקיטת אמצעי מניעה, ומיומנות רבה בהתמודדות עמו. אמצעי המניעה היעיל ביותר, לאחר אבחנה נכונה של גורם הסיכון, הוא ביצוע הלידה בדרך של ניתוח קיסרי, אם כי הסיבוך יכול להתרחש גם בניתוח כתוצאה ממשיכה לא מבוקרת תוך הפעלת כוח. הנזק הקשה למקלעת העצבים הברכיאלית, גורם לקשיים תפקודיים לניזוק, ובשנים האחרונות מוגשות יותר ויותר תביעות של נפגעים אשר סובלים משיתוק ע"ש "ארב". לסיבוך זה השלכות רפואיות ומשפטיות. הספרות הרפואית אשר דנה בתופעה, מתמודדת זה שנים עם הגורמים האתיולוגיים, דרכי המניעה והטיפול בסיבוך, ואילו בתי המשפט שדנו בתביעות של שיתוק ע"ש ארב קבעו סטנדרטים של התנהגות במקרים של פרע כתפיים בלידה שסטייה מהם תיחשב לרשלנות. ההיבט הרפואי א. הגדרת פרע כתפיים בלידה (Shoulder Dystocia) 1. המונח דיסטוציה משמעותו לידה קשה המתאפיינת בהתקדמות איטית ולא תקינה של הלידה, המוסברת בהפרעה של תהליך הלידה התקין כתוצאה מאחד או יותר הגורמים הבאים: א. הפרעה בכוחות הדוחפים את יציאת העובר מתעלת הלידה. ב. הפרעות במבנה האגן האימהי הגרמי. ג. הפרעות במצג Position)) כגון Nuchal Arm או במנח (Presentation) כגון לידת עכוז או בעיות בהתפתחות העובר. ד. הפרעות בתעלת הלידה הגורמות הפרעה לירידת העובר. ה. עובר גדול ממדים (מקרוסומיה עוברית). פרע כתפיים בלידה )פכ"ב) הנו סיבוך מיילדותי המתרחש בלידה שבה קיים קושי בחילוץ הכתפיים, לאחר חילוץ הראש, ונדרשת פעולה חיצונית וסיוע בחילוץ הכתפיים בנוסף למשיכה כלפי מטה וחתך חיץ (אפיזיוטומיה) ר' Resnik R, Management of shoulder girdle dystocia Clinic. Obstet Gynecol 23:559, 1980 פרע כתפיים בלידה מופיע בשכיחות נמוכה בלידות במשקלם נמוכים, ובשכיחות גבוהה בלידות במשקלים גבוהים יותר: 0.15% של יילודים במשקל של 2500 גרם ויותר. 1.7% של יילודים במשקל של 4000 גרם ויותר. 3.0% של יילודים במשקל של 4100 גרם ויותר. 10% של יילודים במשקל של 4500 גרם ויותר. פכ"ב הנו הסיבה השכיחה ביותר לניתוח קיסרי ראשוני, ומהווה אינדקציה לניתוח ב43% מכלל הניתוחים הראשוניים. בנשים סוכרתיות שיעור השכיחות של פכ"ב גבוה יותר מכל קבוצת משקל אחרת, אך הופך משמעותי מעל 4150 גרם. ב - 33% מהלידות עם פכ"ב היה ליולדת סוכרת. ב. הנתונים החשובים לחיזוי היצרות כתפיים והנזק של שיתוק ע"ש ארב גורמי סיכון לפרע כתפיים בלידה 2. פכ"ב ניתן לחיזוי בהתקיים גורמי סיכון מסויימים. גורמי הסיכון מתחלקים לגורמי סיכון אימהיים וגורמי סיכון עובריים, ולכ"א מגורמי הסיכון הנ"ל יש חשיבות למועד הופעתו. א. גורמי סיכון המתייחסים לעברה של היולדת בהתאם להגדרת ה- ACOG (הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה), יש קשר בין משקל וגודל העובר (מקרוסומיה עוברית) ובין ההיסטוריה המיילדותית ונתונים המתייחסים לעברה של האם. 1. משקל לידה אימהי - יכול להצביע על אפשרות שגם העובר יהיה במשקל דומה. 2. הורים גדולי מידה ומשקל עודף (בעיקר של האם). 3. פכ"ב בלידה קודמת. 4. ולדנות (מעל ל 5 לידות קודמות). 5. יילוד מקרוסומי בלידה קודמת (מעל 4000 גרם). 6. גיל אימהי מתקדם. 7. סוכרת אימהית (לרבות הסטוריה של סוכרת בהריון). 8. הפרעות במבנה וגודל האגן . ב. גורמי סיכון המתפתחים בזמן ההריון ולפני הלידה הספרות הרפואית מצביעה על גורמי סיכון המתפתחים במהלך ההריון, אשר יש בהם להדליק נורה אדומה לצוות המיילד, כי בהתרחש אחד או יותר מגורמי הסיכון יש לנקוט באמצעי זהירות ובהערכות נכונה ללידה. 1. עלייה משמעותית במשקל האם במשך ההריון (יותר מ - 15 ק"ג). 2 סוכרת הריונית. עלייה בערכי העמסת סוכר של I.G.T (ערך פתלוגי אחד ומעלה או שניים גבוליים). 3 רעלת הריון. עלייה בערכי מדידת לחץ הדם לקראת סוף ההריון 4 לידה בוששת (42 שבועות ומעלה). 5 מקרוסומיה עוברית (יש לקחת בחשבון סטייה בהערכת משקל העובר באמצעים קליניים וטכנולוגיים בטעות של 10-20%) . ג. גורמי סיכון המתפתחים במהלך הלידה פכ"ב הוא סיבוך מיילדותי המתרחש בפתאומיות והוגדר בספרות הרפואית כ"חלום הבלהות של המיילד" (ר' י' בליקנשטיין ומ' לנצט "פרע-לידת כתפיים - חלום הבלהות של המיילד", הרפואה, כרך קי"ג חוב' י"א (1/12/87)). ריבוי גורמי הסיכון הטרום לידתיים, יש בהם ללמד על מה שצפוי להתרחש בלידה. בתהליך הלידה עצמו קיימים מספר גורמי סיכון אשר יכולים להיות קשורים בפכ"ב. 1. התארכות השלב השני של הלידה (מעל שעה). 2. תהליך לידה ממושך (מעל 24 שעות). 3. עיכוב או עצירה של ירידת הראש מהאגן לתוך תעלת הלידה (Dysfunctional Labor). 4. שימוש בפיטוצין (אוקסיטוצין) לזירוז ו/או גרימת הלידה או להגברת צירים. 5. ביצוע לידה מכשירנית (לידת מלקחיים או שולפן ריק (ואקום)). 6. מצוקה עוברית. ד. נקיטת אמצעי מניעה וזהירות בפרע כתפיים בלידה. החלטה על שינוי ניהול הלידה והערכות לניתוח קיסרי 3. בשנות השבעים סברו כי גילוי מוקדם של גורמי הסיכון הנ"ל יסייע לזהות את הנשים המצויות בסיכון מוגבר לפכ"ב. לפיכך ביצוע ניתוח קיסרי ימנע הופעת הסיבוך. בשנות השמונים התברר כי לא ניתן למנוע פכ"ב רק על סמך שימוש נרחב וליברלי יותר בניתוחים קיסריים, כמו"כ הובהר כי לא ניתן לחזות מראש בכל לידה את הופעת הפכ"ב (ר' מהדורה 20 של Williams Obstetrics). לעומת זאת יש גישות אחרות בספרות הרפואית אשר פורסמו בשנות התשעים כי ניתן למנוע מקרים רבים של פכ"ב. ר' O’Leary JA & Leonetti HB: Dystocia: Prevention and treatment, Am J Obstet 162: 5,1990 לפי דעת המחברים הנ"ל בהתקיים גורמי סיכון להתרחשות פכ"ב, יש להיערך לניתוח קיסרי, כאשר יש גורמי סיכון ראשיים ומשניים, וההערכות היא בהתאם לחומרת גורמי הסיכון. בין גורמי הסיכון הראשיים נמנים סוכרת אימהית, עליה ניכרת במשקל האימהי וחשד למשקל עוברי גדול, אך לא מדובר ברשימה סגורה, ויתכנו מצבים בהם הצטברות מספר גורמי סיכון משניים תחייב התייחסות שונה לאופן ניהול הלידה. 4. לאור האמור, יש לבסס את ההחלטה על דרך ניהול הלידה על שיקול דעת מקיף. שיקול דעת זה צריך היה להתחשב בכך, שמדובר בלידה לא-רגילה תוך שקילת האפשרות לעריכת ניתוח קיסרי, וזאת תוך כדי התייעצות וקבלת החלטה הנסמכת על פורום המומחים הנדרש. כפי שנפסק בבית המשפט העליון הבחירה צריכה להיות מבוססת על שיקול דעת אמיתי ובהתאם לנורמות המקובלות בתהליך קבלת החלטות בתחום זה. אמנם החלטה על לידה וגינאלית טבעית עשויה להיות סבירה, אך אין זה אומר שכל החלטה כזו תהא לעולם סבירה, רק בגלל שקיים קושי בהערכה מדויקת של הסיכון להיצרות כתפיים. דרך קבלת ההחלטה צריכה אף היא להיות בהתאם לנורמות הסבירות אשר נוצרו במטרה לשפר את ההחלטות ואת מידת הדיוק בהערכת הסיכון. אין הרופא פוטר עצמו בבחירה סתמית של אופציה טיפולית אפשרית שאינה נעשית בדרך הראויה. אך לגופו של עניין, ההחלטה על המשך לידה רגילה צריכה להביא בחשבון חשד ופוטנציאל להיצרות כתפיים לאור גורמי הסיכון הנ"ל. ג. קביעת מדדים להערכת אפשרות של פכ"ב 5. בהתקיים גורמי סיכון המעלים את דרגת הסיכון של ההריון על הצוות הרפואי לפעול לאיתור גורמי הסיכון ע"מ שבמצב נתון יהיה ניתן להיערך לכל התפתחות בלידה. א. הערכת משקל היילוד ככל שמשקל העובר עולה יש סכנה לדיסטוציה בלידה אשר יכולה להתרחש כתוצאה מאי התאמה של ראש העובר במעבר בין האגן לתעלת העובר, וכן קושי במעבר בתעלת הלידה אחרי שראש העובר עובר בתעלת הלידה, דיסטוציה יכולה להיגרם עקב עצירה של הכתפיים היותר גדולות לאחר יציאת הראש. בהתאם להגדרת הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה ((ACOG עובר גדל ממדים (מקרוסומי) הוא עובר ששוקל מעל 4500 גרם, אולם בספרות הרפואית מצויים מאמרים רבים המגדירים מקרוסומיה במשקל של 4000 גרם. ר' למשל: Acker DB, Sachs BP & Friedman EA, Risk factors for shoulder dystocia and the average weight infant. Obstet. Gynecol, 67: 614, 1986 למשקל העובר חשיבות רבה בחיזוי גורמי הסיכון לקראת הלידה, לפיכך יש להערכה מדויקת ככל הניתן של משקל העובר, כפי שקובעים פרופ' ו. אינסלר וחב' במאמר "ערכה של קביעת משקל העובר לפני הלידה ע"י מישוש חיצוני" הרפואה, כרך עב חוב' י' (1967) עמ' 373-375: "משקל (גודל) העובר מהווה אחד הגורמים החשובים בניהול הלידה. גורם זה מכריע לעיתים את אופן סיום הלידה. לכן יש להערכת משקל העובר סמוך ו/או בזמן הלידה חשיבות קלינית ברורה". המאמר הנ"ל מגיע למסקנה, שאין להערכת משקל אולטראסונית עדיפות על ההערכה הקלינית באמצעות מישוש, למרות שבעזרת האולטראסאונד ניתן למדוד את הקוטר והיקף הראש, החזה והבטן. על פי הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה ((ACOG, רמת הדיוק של הערכת המשקל האולטראסונית היא בשיעור 80%, והסטייה לעומת הבדיקה הקלינית היא כ10%-. חשוב לציין כי משקל עובר נמוך אינו מהווה ערובה ללידה בטוחה, הערכת משקל נמוכה שוללת גורם סיכון של מקרוסומיה, אך אינה שוללת קיומם של גורמי סיכון אחרים בלידת פרע כתפיים. ראוי להדגיש כי במקרוסומיה אין הכוונה לעליה במשקל העובר, באופן כללי, אלא בעליה בגודל גוף העובר ביחס לגודל הראש, החשש הוא שחגורת הכתפיים תהיה רחבה מן הראש, דבר שמביא לקושי בחילוץ הכתפיים בלידה הנרתיקית. ב. ניטור קפדני אחר מהלך הלידה. ג. התייעצות עם רופא בכיר בעל ניסיון להתמודד עם פכ"ב. ד. ביצוע צילום רנטגן ע"מ לשלול מנח עובר פתלוגי. צילום רנטגן נועד לשלול אבחנה של זקיפת ראש העובר במצג עכוז, בלס וחב' מצאו ש- 80 אחוז מהמקרים עם זקיפה הופיעו במצג עכוז מסוג Frank, לפיכך הם ממליצים לבצע בדיקה רדיולוגית ע"מ לשלול זקיפות ראש העובר, ואף מנחים פתלוגיים כגון Nuchal Arm . ר' ש' בלס ור' טואף "זקיפת ראש העובר במצג עכוז" הרפואה כרך צ"ז חוב' ג-ד (אוגוסט 1979), עמ' 87-90. בספרם של עדן ובוהם Assessment and care of the fetus 1990 pp. 779-787, מונים המחברים גורמי סיכון לעובר, ומציינים כי הסיבוך המכונה Nuchal Arm בלידה נרתיקית במצג עכוז מתרחשת כתוצאה ממשיכה של גוף העובר מתוך תעלת הלידה, אשר גורמת נזק לזרוע העובר הנמצאת בתנוחה מעל הראש, תופעה של Nuchal Arm גורמת לעיכוב בלידה, לפיכך יש להימנע מפעולת חילוץ חפוזה של העובר כדי למנוע נזק למקלעת הברכיאלית (עמ' 781 פיסקה 6). במקום אחר מצאנו הוראה ברורה להימנע מביצוע חילוץ העובר במהירות, במצבים של Nuchal Arm על מנת למנוע גרימת נזק שעלול להיגרם לעובר בתהליך החילוץ והמשיכה של העובר מתעלת הלידה, המחברים מצטטים מעבודה שבחנה את היתרונות והחסרונות בלידה נרתיקית לעומת ניתוח קיסרי וממליצים כי על המיילד אשר מאבחן סיבוך של Nuchal Arm לא למהר לחלץ את העובר תוך ביצוע הרדמת היולדת ובשיתוף פעולה עמה. יתר על כן, הם אף נוקבים בפרק זמן של תהליך החילוץ במשך 3.5 דקות מרגע יציאת הגוף והקושי בחילוץ הכתפיים (ר' עמ' 786). המחברים מסכמים את סקירת הספרות הענפה בקביעת הוראות כיצד יש לפעול בלידה עם גורמי סיכון שנוספו לה סיבוכים בתהליך הלידה עצמה (ר' עמ' 788): 1) יש לאבחן את גורם הסיכון תוך זמן סביר ולהיערך ללידה בהתאם. 2) יש לשקול מספר דרכי פעולה כדי להתמודד עם הסיכונים אליהם עלולים להיקלע האם והעובר. 3) יש לבצע את הבדיקות והאבחנות המתחייבות מהמצב. 4) יש להציג למטופל באופן ברור ובהיר את האפשרויות השונות לניהול הלידה. 5) יש להסביר ליולדת את אופן ניהול הלידה המומלץ ולקבל הסכמתה מדעת לטיפול. 6) יש לבצע את הלידה בהתאם להוראות הרפואיות המקובלות בבי"ח מצויד היטב כדי להתאים את התנאים לצורכי האם והעובר. במצגי עכוז יש לבצע הערכה מלאה של הסטטוס האימהי - עוברי ולקבל מראש, את הסכמת היולדת לדרך ניהול הלידה . (ר' עמ' 788) ה. הכנת חדר ניתוח וקריאה לכונן, מרדים ורופא ילדים. ו. הדרכה והכנת הצוות הרפואי לקראת אפשרות של פכ"ב בשנים האחרונות חל גידול ניכר בהכרה שיש להדריך את הצוות הרפואי להתכונן למצבים של פכ"ב, גם הגידול במספר התביעות תרם לכך, שבתי חולים הנהיגו פרוטוקול התנהגות במקרה של פכ"ב, שאינו אלא רשימת קריטריונים של הגדרת פכ"ב, אבחנה וכללי התנהגות וטיפול בכל מצב. בנוסף הוציאה החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ, אשר מייצגת הלכה ולמעשה את חברות הביטוח הזרות אשר מבטחות את ציבור הרופאים בארץ, נוהלי עבודה וטיפול בלידות מסובכות. החברה הישראלית למיילדות וגניקולוגיה שליד ההסתדרות הרפואית בישראל הוציאה דף עמדה לניהול לידות במצגי עכוז, מתי ובאיזה מקרים ניתן ליילד את העובר הנמצא במצג עכוז בלידה נרתיקית: 1) קבלת ההחלטה על צורת היילוד בוצעה ע"י רופא מיילד מומחה. 2) קיימת נוכחות של רופא מיילד בחדר לידה במהלך השלב הראשון של הלידה. 3) הלידה תבוצע ע"י שני רופאים מיילדים, אשר אחד מהם הוא מומחה למיילדות ובעל ניסיון ביילוד לדני של עוברים בצג עכוז. 4) קיימת נוכחות בקרבה סבירה של רופא מרדים (שאינו מבצע הרדמה כללית אחרת) בעת הלידה עצמה, עם תנאים לביצוע הרדמה כללית מיידית. 5) קיימת נוכחות רופא ילדים בזמן הלידה. 6) בכל מהלך הלידה קיימת זמינות חדר ניתוח בקרבת חדר לידה לביצוע ניתוח קיסרי דחוף. ז. התוויות נגד יחסיות ללידה נרתיקית של עובר במצג עכוז: 1) משקל עובר בהערכה קלינית או אולטראסונית מעל 3800 גרם. 2) עובר במצג רגליים. ח. המלצות נוספות 1) ביצוע הדמיה אולטראסונית במהלך השליש האחרון של הלידה ולא יאוחר מהשלב הראשון בלידה לצורך שלילת הידרוצפליה (מצב בו ראש העובר מתמלא בנוזלים). 2) אין מניעה בביצוע אלחוש אפידורלי בלידת עכוז. 3) אין מניעה ליילד פגים במצג עכוז בלידה נרתיקית או בניתוח קיסרי ע"פ נוהלי הפרוטוקול המחלקתי וע"פ החלטת הרופא הבכיר. 4) אין מניעה בביצוע לידה נרתיקית במצג עכוז אצל מבכירות (לידה ראשונה). 5) אין מניעה לבצע השראת לידה והחשת לידה במצג עכוז, באמצעים הקיימים ובהתאם להתוויות מיילדותיות רגילות ע"פ שק"ד של הרופא הבכיר. 6) צלקת רחמית רחבית קודמת בסגמנט התחתון אינה מהווה הוראת נגד מוחלטת ללידה נרתיקית של עובר במצג עכוז. 7) במצבים בהם מתקבלת אישה עם התוויית נגד ללידה נרתיקית, אך קיימת מניעה לביצוע ניתוח קיסרי, רשאי רופא מומחה להורות על המשך ניהול הלידה הנרתיקית, ובלבד שההחלטה ושיקוליה יתועדו ברשומה הרפואית בעת קבלתה או מיד לאחר הלידה. 8) אין מניעה ליילד בלידה נרתיקית עובר הסובל מפיגור גדילה תוך רחמי, ע"פ שיקול רופא מומחה. 9) אין חובה לבצע פלבימטריה (מדידה רנטגנית של קטרי האגן ) בלידות עכוז, אך יש חובה לתעד את ההערכה הקלינית של האגן האימהי. 10) יש חובה לשקול ביצוע צילום רנטגן או הדמיה אולטראסונית מכוונת לצוואר העובר, ע"מ לשלול זקיפות יתר של ראש העובר. אם נמצאה זקיפות יתר של הראש יש לשקול ניתוח קיסרי. ד. דרכי הטיפול וההתמודדות בפרע כתפיים בלידה 6. מאחר שפכ"ב לא ניתן לחיזוי בכל מקרה על אף כל ההוראות והתוויות לנקיטת אמצעי זהירות ומניעה, הרי שגם בהתרחש פכ"ב יש לנקוט בפעולות מסויימות על מנת למנוע או להקטין את הסיכון שבגרימת נזק לעובר ולאם, ובעיקר שיתוק ע"ש ארב. הפעולות המתוארות להלן מבוצעות בשני שלבים, בשלב הראשון מנסים לחלץ את הכתפיים התקועות בעדינות באמצעות 3 הפעולות הראשונות, אם פעולות אלה לא השיגו את החילוץ קיימות מספר שיטות על מנת לשחרר את הכתף הקדמית התקועה מתחת לעצם החיק האמהי: א. הקולג' האמריקאי למיילדות וגנקולוגיה ((ACOG בנייר עמדה שפרסם ב1991-, המליץ על דרכי החילוץ של העובר, לשיטתו מומלץ על ניסיון ראשוני של משיכה עדינה בסיוע לחיצות מצד היולדת. משיכה גסה וחזקה של ראש היילוד או רוטציית יתר של הגוף יכולות לגרום לנזק רציני ליילוד. במקביל יש להזעיק עזרה, כונן מרדים ורופא ילדים. ב. ביצוע חיתוך חייץ (אפיזיוטומיה) נרחב ע"מ להקל על החילוץ. ג. ניקוי פיו ואפו של היילוד. 7. אם הפעולות הנ"ל לא צלחו יש לנסות לחלץ את היילוד באחת או יותר מטכניקות החילוץ להלן: א. טכניקה ע"ש מק רוברטס (McRoberts Maneuver) שיטה שהוצעה ב1983-, ע"י גוניק וחב'. השיטה מבוססת על הסרת רגלי היולדת מארכובות המיטה, כיפוף הרגליים לכיוון הבטן, תוך ניסיון לתמרן ולשחרר את הכתף הקדמית התקועה של העובר. פעולה זו היא המקובלת ביותר ופותרת את רוב מקרי פכ"ב. ב. טכניקה ע"ש Woods משנת 1943, לפיה חילוץ הכתף נעשה בתנועה סיבובית ב- 180 מעלות, בצורת בורג עד לשחרור הכתף התקועה. ג. טכניקה ע"ש Zavanelli משנת 1984, לפיה תעשה שבירה מכוונת של עצם הבריח הקדמית או של עצם ההומרוס, תוך החזרת ראש העובר לתוך תעלת הלידה בצורה מבוקרת וחילוץ היילוד בניתוח קיסרי. ה. תחלואת אם ויילוד בהתרחש פרע כתפיים בלידה סיבוכים ליילוד 8. כתוצאה ממשיכת זרוע העובר תוך כדי ניסיון החילוץ עלולים להיגרם לו נזקים וחבלות: א. מוות סב לידתי (כדוגמת ניתוק ראש העובר מהגוף כפי שקרה בבי"ח ע"ש זיו בצפת ב1998-). ב. חבלות גרמיות (שברים לעצם הבריח והזרוע). ג. חבלות עצביות ובעיקר שיתוק של מקלעת העצבים הברכיאלית (Plexus) המעצבבת את קבוצת השורשים היוצאת מתחת לעצם הבריח לכתף והזרוע (שיתוק ע"ש ארב). ד. תשניק סב לידתי העלול לגרום לשיתוק מוחין (כתוצאה מהלידה הטראומטית או היתקעות הראש מחוץ לתעלת הלידה והיתקעות הכתפיים). סיבוכים אימהיים א. לידה טראומטית. ב. קרעים ברחם ובתעלת הלידה. ג. דימומים ושטפי דם. ההיבט המשפטי ו. כיצד נבחן סטנדרט ההתנהגות בשלבי הלידה השונים? בבחינת סטנדרט ההתנהגות הסביר יבחן בית המשפט האם במקרה הנתון מספר שאלות: 9. האם הייתה התרשלות בשלב האיבחון והקבלה לבית החולים? בהחלטה על דרך ניהול הלידה, בבחינת האפשרות לבצע את הלידה בניתוח קיסרי, בהערכת משקל העובר, בבירור עברה המיילדותי של היולדת (לידת יילוד מקרוסומי בעבר) באיבחון תנוחת העובר, בביצוע בדיקות אולטראסאונד, בחישוב גיל ההריון, משקל יילוד ומשקל היולדת והכל בשם לב לפרקטיקה המקובלת והספרות הרפואית. לתנוחת העובר יש חשיבות רבה על שיקול דעת המיילד כיצד לחלצו, כך תנוחת עכוז נחשבת כגורם סיכון הכרוך בתחלואה ותמותה עוברית הגדולה פי שלושה ממצג ראש, לידות עכוז כרוכות בסיכון ליילוד, כגון דימום מוחי, פגיעה בעמוד שידרה צווארי ושברים בעצמות הבריח והזרועות, לפיכך יש חשיבות למידע אודות תנוחת העובר ובכלל זה שלילת מומים בעובר, מנח ראש בלתי תקין, זקיפות ראש ומנח הזרועות (Nuchal Arm), מצגים אלה ניתנים לאיבחון באמצעות אולטראסאונד או צילום רנטגן המקובל לצורך שלילת מומים בעובר. 10. האם היה טיפול רשלני במהלך הלידה? בין השאר יבחן בית המשפט אם ביצוע הלידה נעשה במיומנות לפי טכניקות החילוץ המקובלות המפורטות לעיל, האם פעל הצוות הרפואי לפי פרוטוקול המחלקה, האם הייתה התייעצות עם רופא בכיר, האם הוכן חדר ניתוח, הוזעק מרדים ורופא ילדים, האם הלידה בוצעה תוך נקיטת אמצעי זהירות ומניעה או בחוסר זהירות, או תוך התעלמות מהסיכונים שבמשיכת היילוד וגרימת נזק. האם השלב השני של הלידה היה מוארך, האם הייתה מצוקה עוברית, האם היה צורך בלידה מכשירנית (לידת שולפן ריק או לידת מלקחיים), האם טעו המיילדים בקביעת סדר עדיפויות שונה מזה המקובל, כמו כן יש לברר אם משיכת היילוד מתעלת הלידה, נעשתה בלא להרדים את היולדת תוך ביצוע חיתוך חיץ (אפיזיוטומיה) נרחב. 11. בבירור סוגיית הרשלנות הרפואית בלידה בכלל ולצורך הכרעה האם הופרה חובת הזהירות הקונקרטית של המיילד כלפי היולדת והעובר בלידת פרע כתפיים בפרט יבחן בית המשפט את הקריטריונים הבאים: א. האם הופרה חובת הזהירות של המיילד להכיר את האתיולוגיה של הסיכונים הצפויים בלידה וזאת בשים לב לספרות הרפואית כמפורט לעיל. ב. האם הופרה חובת הזהירות של המיילד על פי הערכת הסיכונים הצפויים בלידת פרע כתפיים, ובהתאם לנסיבות המקרה הנתון את דרך ניהול הלידה, ובכלל זה האם שקל המיילד את כל הנתונים הרלבנטיים כגון לקיחת אנמנזה (סיפור המעשה), בירור ההיסטוריה המיילדותית של היולדת, איסוף נתונים ומידע אודות גורמי הסיכון הנ"ל אצל היולדת והעובר. ג. האם הופרה חובת הזהירות של המיילד לנקוט אמצעי זהירות למנוע את גורמי הסיכון שבלידת פרע כתפיים, בין היתר ע"י הערכות עם צוות רפואי מיומן וזמינות חדר ניתוח. ד. האם התייעץ המיילד עם רופא כונן או מומחים בתחומי רפואה קרובים. ה. האם הופרה חובת הזהירות של המיילד להעריך את גורמי הסיכון הנ"ל על פי הפרקטיקה הרפואית שהייתה נהוגה בעת הלידה הנתונה. 12. בחינת הנתונים החשובים לחיזוי היצרות כתפיים והנזק של שיתוק ע"ש ארב; קריטריונים הנ"ל נבחנו בפסיקת בתי המשפט בערכאות השונות. נציין שעל אף, רוב התביעות עם נזק של שיתוק ע"ש ארב מסתיימות בפשרה הרי שקיים מספר לא מבוטל של החלטות ופסקי דין אשר דנו בגורמי הסיכון השונים וקבעו הנחיות לנורמות התנהגות בהתרחש פכ"ב. פסק הדין המנחה בסוגייה ניתן בבית המשפט העליון בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון אסי ואח', פ"ד מו (5) 630. המשיב נולד ביום 9.7.84 בבית חולים הדסה בירושלים. במהלך לידתו, שהייתה לידה וגינאלית רגילה, לאחר שלב יציאת הראש, התברר כי חל סיבוך המכונה "היצרות כתפיים" (Shoulder Dystocia), וכתוצאה מכך נגרמו למשיב, תוך כדי לידתו, נזקים שהם שבר ביד הימנית ונכות לצמיתות בשיעור 30% ביד השמאלית. היה מוסכם כי מרגע שנתגלתה היצרות הכתפיים נהג צוות הרופאים של המערערת על פי הפרקטיקה המקובלת. עם זאת, נקבע כי הנחת העבודה הייתה, שהסיכון שבמהלך לידה תתרחש היצרות כתפיים ניתן לחיזוי מראש במידה כזו או אחרת של דיוק, והדרך למניעתה של היצרות כתפיים, מקום בו קיים חשש להתרחשותה, היא עריכת ניתוח קיסרי. 13. השאלה שעומדת במרכז המחלוקת בבית המשפט בתביעות אלה היא האם צריך המיילד לחזות סיכון זה, על סמך הנתונים שהיו בידיו, והאם ניתן היה באופן סביר למנוע את היצרות הכתפיים. בתי המשפט בוחנים את גורמי הסיכון השונים שעל פיהם ניתן לחזות אפשרות קיומו של פכ"ב וע"י כך לנקוט אמצעי זהירות למניעתם, בפסק דין אסי מימון הנ"ל הונחו הקריטריונים הנזכרים לעיל לבחינת חובת הזהירות של המיילד בתביעה שבה התרחש פרע כתפיים בלידה ונגרם שיתוק ע"ש ארב. נציג להלן את התייחסות בתי המשפט לגורמי הסיכון להתרחשות פכ"ב. ז. גורמי הסיכון להתרחשות פרע כתפיים בלידה א. הערכת משקל העובר 14. אחד הנתונים החשובים ביותר לשם צפייתה מראש של סכנת היצרות כתפיים, הינו משקל העובר. בפסק דין אסי מימון הנ"ל משקלו של התובע בלידתו היה 4.820 ק"ג, ואין חולק על כך שלו היה ידוע לרופאים כי זהו משקלו של העובר, ובהתחשב גם בנתונים אחרים כגון משקל העוברים בלידות הקודמות של אמו, היו מחליטים לבצע ניתוח קיסרי ובכך היה נמנע הנזק. אולם האמצעים הקיימים כיום אינם מאפשרים לקבוע במדויק את משקלו של העובר לפני הלידה, אלא להעריכו בלבד. במקרה הנ"ל העידה המיילדת, כי: "בבדיקה קלינית אובחן שהאם נושאת וולד גדול שמשקלו, על פי הערכה, עולה על ארבעה קילוגרם" וכדבריה של המיילדת בעדותה: "ראינו בטן גדולה שהצביעה על וולד גדול. בטן מרובת מי שפיר. משקל מדויק קשה להעריך כמובן באופן קליני, אבל היה מדובר לדעתנו על עובר מעל 4 קילו." בדיקת אולטראסאונד שנערכה בשבוע ה36- להריון קבעה שמשקל העובר כבר אז היה 3.600 ק"ג ומאז ועד הלידה חלפו שבועיים. במהלך אותם שבועיים בשלב זה של ההריון גדל משקלו של העובר ב 350-400 גרם, כך שמשקלו עובר ללידה אמור היה להיות כ4- ק"ג. כמו כן, ידוע שתוצאות בדיקת האולטראסאונד אינן מדויקות לחלוטין, ולשם אומדן משקלו של העובר ומטעמי זהירות, יש לקחת בחשבון טעות. המומחים מסכימים, שבעוברים גדולים שיעור הטעות הוא גדול מהממוצע, אך הם חלוקים בשאלה מהו גודלה של הטעות שיש להתחשב בה. יש הסבורים שהטעות היא בשיעור של עד 20%. על כן, לשיטתם, אם הערכת משקל העובר הוא כ- 4 ק"ג, יש מקום לקחת בחשבון משקל של 4.800 ק"ג. מאידך, יש מומחים הסבורים כי שיעור הטעות הממוצע הוא 10% בערך, כך שצריך בדוגמא הנ"ל לקחת בחשבון משקל של 4.4 ק"ג. בפסק דין בעניין הדסה נ' אסי מימון הנ"ל, מצא בית המשפט המחוזי (כב' השופטת דורנר), כי רופא סביר אשר מטפל היה באותו יום ביולדת, הנושאת בבטנה יילוד שמשקלו מוערך בכ 4.4 ק"ג, וביודעו כי בעבר ילדה יילוד שמשקלו 4 ק"ג, צריך היה לתת את דעתו לסיכון של התרחשות היצרות כתפיים. כפי שקבעה, הסטנדרט המקצועי באותה עת חייב את הרופא הסביר לנקוט אמצעי זהירות המתבטאים בעיקר בהתייעצות עם רופאים מומחים אחרים בשאלת נחיצותו של ניתוח קיסרי ועריכת הכנות לאפשרות עריכתו של ניתוח קיסרי במידה וסימנים נוספים יראו על כך שהסיכון הנו רב במיוחד. בית המשפט העליון אימץ קביעות אלה והפך אותן לתקדים מחייב. בת"א (באר-שבע) 616/90 מרדכי קראדי נ' קופת חולים, תק-מח 95 (2), עמ' 510, נולד התובע במשקל 5200 גרם, ובית המשפט המחוזי (כב' הנשיא י. טירקל) קבע כי "המסקנה העולה מן האמור היא שעל הרופא המיילד לנסות להעריך מראש את משקלו הצפוי של היילוד על מנת להיערך לקראת אפשרות של לידת יילוד ענק וביצוע ניתוח קיסרי. כזכור, נולד התובע ביום 4.3.66, ובאותה תקופה לא עמד עדיין לרשות הרופא האמצעי היעיל של בדיקה על-קולית (Ultrasound). השימוש בצילום רנטגן נזנח, כנראה, כבר באותן שנים אחרי שנמצא בלתי אמין. לפיכך, הדרכים היחידות לנסות לצפות מראש את האפשרות שמדובר ביילוד ענק היו עיון מדוקדק בתולדותיה הרפואיות של היולדת וכן בדיקה ידנית יסודית. בת.א (נצ') 673/89 ריאם פנדי עבדאלוילי נ' בית החולים עש רבקה זיו, צפת פס"מ נד (1) 29 קבע בית המשפט כי אילו הצוות, שטיפל בתובעת היה מודע לעובדה, כי בלידתה הקודמת ילדה התובעת יילוד במשקל של 4 ק"ג הרי שהיה הדבר מעיד על כך שמשקלו הצפוי של היילוד בלידה זו יהא כ4- ק"ג לפחות, ברישומים שהוצגו במשפט אין ביטוי להערכת משקל הוולד לפני הלידה, אף אם בשלב בו הגיעה התובעת לבית החולים, הערכת משקל באמצעות בדיקת אולטראסאונד אינה מדויקת, הרי שניתן לבצע הערכת משקל שכזו בהתחשב במשקל תינוקה הקודם של היולדת, וגם על ידי בדיקה ידנית של היולדת. הערכה זו חשובה במיוחד לאור העובדה שהיולדת כלל לא הייתה במעקב רפואי בכל תקופת הריונה. בת.א. (ב"ש) 83/93 וולך ואח' נ' ד"ר עדי פרידמן ואח' (טרם פורסם) קבע בית המשפט המחוזי בב"ש (פסק דינו של כב' השופט א. ריבלין מיום 13/12/1998) כי גודל חריג של העובר הוא אחד מן הגורמים הנפוצים להתרחשותו של קושי בלידה העשוי להסב ליילוד שיתוק ע"ש ארב. כאשר מידתן של הכתפיים גדולה יחסית בהשוואה לאגן האם עשויה להיגרם פגיעה בעת ניסיון לחלצו. עובר שמשקלו עולה על ארבעה ק"ג נחשב כעובר גדול. באותו מקרה נקבע כי גודלו של העובר יכול שיהיה מושפע מכמה גורמים ובינהם סוכרת הריונית והריון עודף. בהתקיימם נעור החשש מפני משקל עודף של עובר, ומתעורר הצורך של הרופאים לקדם את פני הסיכון שבלידה. ב. משקל היילודים בלידות הקודמות 15. נתון חשוב נוסף בצפייתה של סכנת היצרות כתפיים, הינו משקלם של היילודים בלידות הקודמות של האם (מקום בו אין זו לידתה הראשונה). במידה והיו לידות נרתיקיות - רגילות קודמות בהן עלה משקל היילוד על 4 ק"ג, יש בכך משום שיקול להעדפת לידה רגילה, שכן הניסיון מראה שהיולדת מסוגלת ללדת ללא סיבוכים גם יילוד גדול. מאידך, כאשר אין נתון כזה, הרי הערכת הסיכון, הנסמכת על משקל העובר בלבד, היא גבוהה יותר. בפסק דין אסי מימון הנ"ל נקבע כי, לו ידעו הרופאים כי אלו היו משקלי היילודים בלידות הקודמות, היה מקום לביצוע ניתוח קיסרי, שכן משקלו של העובר במקרה זה (4.400 ק"ג כאמור לעיל) היה גדול במידה ניכרת מהיילודים הקודמים. דא עקא, שנתון זה לא היה ידוע לצוות הרפואי. עם הגיע היולדת לבית החולים נשאלה היא על ידי המיילדת מה היו משקלי היילודים בלידות הקודמות ודבריה נרשמו בגיליון הלידה. נמצא, כי הצוות הרפואי אשר טיפל במשיבה צריך היה לצפות כי משקל היילוד יהיה 4.4 ק"ג, בעוד בלידותיה הקודמות שקלו היילודים עד 4 ק"ג. כיצד צריך היה לפעול צוות רפואי סביר בנתונים אלו? נקבע כי די היה באינדיקציות שהיו בידי הרופא המיילד התורן באותו שלב, כדי שינקוט באמצעי זהירות. הערכת משקלו של התינוק ב4.4- ק"ג, היא לבדה חייבה את המיילד התורן לשקול אפשרות עריכת ניתוח קיסרי. אכן, אין לקבוע כי על פי נתונים אלה חובה היה לערוך ניתוח קיסרי, אך המיילד צריך היה לתת דעתו לאפשרות זו ועל סמך הנתונים שבידיו צריך היה להחליט לכאן או לכאן. עוד נקבע כי, אין מפקידים החלטה זו בידי המיילד התורן לבדו, אלא מקובל להתייעץ עם מומחים לנושא ולהעמיד בכוננות צוות לשם עריכת ניתוח קיסרי בהתאם לאינדיקציות המתגלות עם התקדמות הלידה, ועל כן אין קושי לקבוע כי שקילת אפשרות עריכת ניתוח קיסרי, כבר על סמך הנתונים הראשוניים בלבד, התייעצות עם מומחים והיערכות לקראת ניתוח קיסרי תוך מודעות ורגישות מרבית לאינדיקציות הנוספות שיתגלו, כל אלה הנם בבחינת סטנדרט מקובל אשר בו צריכים הרופאים לעמוד. ומוסיף כב' השופט אור לעניין זה: "יודגש שוב, כי אין באמור לעיל משום קביעה כי היה על הרופא המיילד, כבר באותו שלב, להחליט על עריכת ניתוח קיסרי. מובן שהחלטה כזו הייתה מונעת את הנזק שנגרם, אולם, כאמור, לא ניתן היה לדעת אז כי התינוק הנו במשקל 4.820 ק"ג וכי ילדיה הקודמים של המשיבה נולדו במשקל שאינו עולה על 3.650 ק"ג. לו היינו קובעים שמיומנות רפואית סבירה צריכה הייתה להביא בהכרח להחלטה על ניתוח קיסרי כבר באותו שלב, היה זה בבחינת חוכמה לאחר מעשה. כל שנדרש מהרופאים באותו שלב ראשוני, טרם תחילת הלידה, הנו נקיטת אמצעי זהירות. אמצעים אלה אינם מתמצים במוכנות פסיבית לקבלתן של אינדיקציות נוספות. על הרופא מוטלת גם חובה של דרישה וחקירה ובירור מיד נוסף. הנתונים שהיו ידועים, צריכים היו להדליק נורה אדומה ולהסיט את הלידה ממסלולה הרגיל למסלול אחר, כמקובל אותה עת בפרקטיקה הרפואית. כאמור, דבר זה לא נעשה, והלידה המשיכה להתנהל במסלולה הרגיל. אמנם, כדברי המערערת, נכח הרופא המיילד התורן במקום, אולם מי שביצע את הלידה הייתה המיילדת, כל זאת עד יציאת הראש והתרחשות היצרות הכתפיים, שאז כידוע לא ניתן עוד למנוע את הנזק". בת.א. (ירושלים) 194/93 ליאור מור נ' התחנה לטיפול באם, תק-מח (1) 1390: קובעת כבוד השופטת פרוקצ'יה: "סביר להניח כי אילו היו הרופאים בשני שלבי הטיפול - בשלב ההריון ובשלב האשפוז לצורך הלידה - נותנים דעתם לשאלה מה הסיבה לגודלו הבלתי רגיל של העובר, ומבקשים לברר את הסיבה לכך מתוך כוונה להיערך כראוי לסיבוך אפשרי בלידה, הם היו מבצעים את הפעולות הבאות: (א) מבררים עמה מידע לגבי גודל העובר בלידה הראשונה. (ב) בודקים אפשרות של קיום בעיית סוכר במשפחה. (ג) עורכים לאם בדיקה של העמסת סוכר. כתוצאה מאי ביצוע המהלכים הללו, לא נעשתה אבחנה רפואית נכונה והגישה הרפואית לגבי אם התובע - הן במהלך הריונה והן בסמוך ללידה הייתה כאל הריון ולידה רגילים לחלוטין, שאינם מצריכים מחשבה ושיקול בלתי שגרתיים, וכל הכנה והיערכות מוקדמים ומיוחדים. בגישה זו, הייתה משום הפרה ראשונית של חובת הזהירות מצד רופאי הנתבעות. ניתן להניח כי תינוק שנולד במשקל של 5.200 גרם הוא תינוק "ענק" כפי שהוגדר על ידי פרופ' שר, והוא תופעה החורגת מכל שיגרה מוכרת. בנסיבות אלה, כאשר בדיקה קלינית העלתה את קיומה של הבעיה עוד בשלב האחרון של ההריון ובטרם הלידה, היה על הרופאים לברר בשקידה ראויה נתונים נוספים ומלאים כדי לנסות לאתר את מקור התופעה ולהיערך כראוי אליה, וזאת לא עשו". במסגרת חובת האיבחון של המחלה, רופא אינו יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק מסקנה מהעובדות המונחות לפניו, אלא מוטלת עליו גם חובה לגלות יוזמה ולברר קיומן או העדר קיומן של תופעות מסויימות, ולאמת או לשלול ממצאים מסויימים. ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה (5) 276; ע"א 206/87 קופת חולים נ' עיזבון אדיסון, פ"ד מה(3) 72. בת.א. (באר-שבע) 233/93 סיגלית נירנברג נ' קופת חולים, תק-מח 95 (3), עמ' 275 היה משקל היילוד בלידתה 4,100 גרם. השופט פלפל חוזר על האמירה כי "אחד הנתונים החשובים ביותר לשם צפייתה מראש של סכנת הצרות כתפיים הנו משקל העובר. ככל שמשקל העובר גדול יותר, כן גדלה סכנה להתרחשותה של הצרות כתפיים" ור' ת.א. (ב"ש) 616/90 קראדי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (פסק דינו של הנשיא טירקל מיום 30.4.95) ות.א. (ב"ש)557/91 פסק דינו של השופט טימור. בת.א (נצ') 673/89 ריאם פנדי עבדאלוילי נ' בית החולים עש רבקה זיו, צפת, פס"מ נד (1) 29 נקבע כי "על הצוות הרפואי שבדק את התובעת היה לברר את משקלם של ילדי התובעת בלידותיה הקודמות, שכן אלו יכולים להעיד על משקלו הצפוי של היילוד בלידה זו, לו היה הצוות שטיפל בתובעת מודע לעובדה, כי בלידתה הקודמת ילדה התובעת יילוד במשקל של 4 ק"ג הרי שהיה הדבר מעיד על כך שמשקלו הצפוי של היילוד בלידה זו יהא כ4- ק"ג לפחות (בנקודה זו יש תמימות דעים בין המומחים שהעידו). ברישומים שהוצגו במשפט אין ביטוי להערכת משקל הוולד לפני הלידה, אף אם בשלב בו הגיעה התובעת לבית החולים, הערכת משקל באמצעות בדיקת אולטרא-סאונד אינה מדויקת, הרי שניתן לבצע הערכת משקל שכזו בהתחשב במשקל תינוקה הקודם של היולדת, וגם על ידי בדיקה ידנית של היולדת. הערכה זו חשובה במיוחד לאור העובדה שהיולדת כלל לא הייתה במעקב רפואי בכל תקופת הריונה. בת"א (באר-שבע) 616/90 מרדכי קראדי נ' קופת חולים, תק-מח 95 (2), עמ' 510, נולד התובע במשקל 5200 גרם, שני המומחים הרפואיים ציינו כי ההריון הנדון היה הריונה העשירי של האם ובית המשפט המחוזי (כב' הנשיא י. טירקל) קבע כי "נתקיים כאן הגורם השני מתוך הגורמים שמנה פרופ' פייזר, שהוא ולדנות רבה (פרופ' פייזר בעמ' 6 לחוות דעתו; כפי שאמר בעדותו, "משש לידות ואילך מוגדרת אישה כולדנית רבה"). אצל האם נתקיים גם הגורם השישי, שהוא לידה קודמת של יילוד במשקל של מעל 4,000 גרם. העיון בגיליון הלידה מראה כי משקלו של היילוד החמישי שלה היה 4,000 גרם. ראוי לציין כי לפי הנתונים שהביא פרופ' פייזר בחוות דעתו היו היילוד השישי וכן היילוד התשיעי במשקל קרוב לזה, של 3,900 גרם. יתכן שגם בכך יש חיזוק למשמעותו של הנתון הקודם. "אולם יש להניח שנתוני פרופ' פייזר מדויקים יותר הואיל ולנגד עיניו עמדו, כאמור במבוא לחוות דעתו, גם גיליונות האשפוז של האם מאותן שנים. מאידך גיסא, יתכן שאין לייחס להם משמעות מן הטעם שלנגד עיני הצוות המיילד עמדו, כנראה, רק הנתונים שבגיליון הלידה… די היה, אפוא, בשני גורמים אלה, שהיו לנגד עיני אנשי הצוות הרפואי שקיבל את האם בבית החולים, כדי לחייבם לצפות את האפשרות שמדובר בולד ענק ולהיערך ללידה כזאת". ג. עלייה במשקל האם במהלך ההריון 16. בת.א. (באר-שבע) 233/93 סיגלית נירנברג נ' קופת חולים, תק-מח 95 (3) עמ' 271 נקבע ע"י כב' השופט פלפל: "לתובעת נגרם נזק בבית החולים וגם פרופ' כספי מסכים שנזק כזה נגרם ואינו קורה וניתן היה למנעו אלמלא הייתה טעות. לדעתו לא ניתן היה לאבחן מראש את משקלו של העובר, אולם דעתו לא נראית לי ואני סבור שאם הרופאים היו בודקים את אם התובעת בתשומת לב היו מבחינים שמדובר בעובר גדול. זאת ועוד, קיימת אינדיקציה נוספת לכך שמשקלו של העובר היה גדול מן הרגיל. אם התובעת עלתה במהלך ההריון סך הכל ב18- קילוגרם, ופרופסור כספי מודה בעדותו ש"עלית משקל נורמלית בתקופת ההריון היא בין 8 ל14- ק"ג... ו18- ק"ג היה חריג". מכאן שעלייתה של אם התובעת במשקל הייתה צריכה להדליק נורה אדומה במוחם של הרופאים המטפלים. במילים אחרות, ניתן היה להגיע למסקנה שמדובר ביילוד שמשקלו מעל 4 קילו הן לאור העלייה החריגה במשקל של אם התובעת והן ע"י מישוש של בטנה." בת"א (באר-שבע) 616/90 מרדכי קראדי נ' קופת חולים, תק-מח 95 (2), עמ' 510 נקבע כי גורם נוסף ללידת פכ"ב הוא עלייה במשקל האם במהלך ההריון, ובלשון אחרת - "השמנת יתר". לפי פרופ' לנצט עלתה האם במשקלה במהלך ההריון ב13.5- ק"ג, שמתוכם עלתה ב3.5- ק"ג בחודש התשיעי (עמ'1 לחוות דעתו). לדעתו עליה זאת היא "בגבול העליון ביותר של הנורמלי". לפי פרופ' פייזר עלתה רק 13 ק"ג במשקלה (עמ' 3 לחוות דעתו), אך לדעתו מדובר ב"עודף צבירת מים - הבצקות" שתרמו לפחות 2 ק"ג (עמ' 5 לחוות דעתו) ובכל מקרה עליית משקל ממוצע בהריון היא 12 ק"ג (עמ' 43). עם זאת אישר "שהייתה אישה עם בטן גדולה מאוד". בת.א. (ב"ש) 83/93 וולך ואח' נ' ד"ר עדי פרידמן ואח' (טרם פורסם) נולדה התובעת בסוף השבוע ה42- להריון אמה. היה זה הריון עודף וסוכרת הריונית. במצב כזה העידו המומחים הרפואיים כי חובה על הרופא הבודק את היולדת, לחקור, לברר, לשאול ולברר, אם יש דבר בעברה הרפואי או בתולדות המשפחה שעלול להצביע על סיכון אפשרי, במקרה שבו נמשך ההריון מעבר לזמן. גורם נפוץ לסיכון שכזה הוא מחלת הסוכרת שבשילוב עם הריון עודף מביאה במקרים מסויימים ללידת יילוד גדול מן הרגיל. ד. שלב שני מוארך בלידה 17.אינדיקציה נוספת לסיכון של היצרות כתפיים הנם משך הזמן שאורכים השלב הראשון והשני בלידה. התארכותם של שלבים אלה מעבר לממוצע המקובל מרמזת על כך שקיים קושי בתהליך יציאת העובר. בפסק דין בעניין הדסה נ' אסי מימון הנ"ל, נקבע כי כאשר ננקטים אמצעי זהירות, במקביל להחלטה על לידה נרתיקית רגילה, יש לפקח באופן צמוד על התמשכות השלבים, שכן התארכותם מעבר לסביר מובילה להחלטה על ניתוח קיסרי, ואז התגובה והביצוע על ידי הצוות הרפואי חייבים להיות מהירים ביותר. במקרה הנדון היה השלב הראשון (שלב פתיחת צוואר הרחם) תקין. השלב השני, הוא השלב שמפתיחת הרחם ועד יציאת היילוד כולו, ארך כ45- דקות. מרגע שיצא ראשו של היילוד לא ניתן עוד למנוע את היצרות הכתפיים ועל כן מתוך 45 דקות הללו, פרק הזמן האינדיקטיבי הוא מפתיחת הרחם ועד לתחילת יציאת הראש, שאז ניתן עדיין להחליט על ניתוח קיסרי. נטען עוד בעניין הצורך בניתוח קיסרי כאשר השלב השני מתארך, כי מכיוון ששיעור הטעות בבדיקות האולטרהסאונד הוא 20%, יהיה צורך לבצע ניתוח קיסרי ב49%- מהלידות בהם הוערך משקל היילוד (נכון ליום הלידה) בכ3.5- ק"ג. בית המשפט בעניין הדסה נ' אסי מימון הנ"ל דחה טענה זו וקבע כי היא מנסה ליצור פאניקה ללא צורך, ויש לדחותה הואיל והיא מבוססת על נתונים בלתי מדויקים. "ראשית, אין אנו קובעים כי בכל מקרה של התארכות השלב השני מעבר לחצי שעה, יש לבצע ניתוח קיסרי. המומחים הרפואיים הבהירו שרק בלידות חוזרות הגבול העליון נע בין חצי שעה לשעה, בעוד שבלידות הראשונות מדובר בגבול עליון של שעתיים. שנית, במקרים רבים, שהמערערת נמנעה מלקחתם בחשבון, ליולדת יש ניסיון של לידת עוברים גדולים (מעבר ל4- ק"ג) וזהו שיקול שיש בו כדי למנוע את הצורך בניתוח. שלישית, בית המשפט קמא לא קבע כי שיעור הטעות בבדיקות אולטרהסאונד הוא % 20, אלא ביסס קביעתו דווקא על ההנחה המינימלית של טעות בשיעור 10%, וכך אף בפסק דיננו. נמצא שאזהרותיה וחששותיה של המערערת מוגזמות ואינן במקומן". מן הבחינה הרפואית הוכח כי קיומו של עובר גדול, שמשקלו עולה על 4,000 גרם עלול ליצור סיבוכים במהלך הלידה, שעליהם נמנה גם סיבוך של "תקיעת כתפיים". כאשר בשלב האחרון של ההריון והן סמוך לאחר אשפוז היולדת בבית החולים לצורך לידה, מאובחן בבדיקה קלינית תינוק גדול יש להיערך בהתאם. בת.א (נצ') 673/89 ריאם פנדי עבדאלוילי נ' בית החולים עש רבקה זיו, צפת, פס"מ נד (1) 29 נקבע בעניין השלב השני המוארך כגורם סיכון בפכ"ב לפיו "סימן נוסף לשיבוש כלשהו במהלך הלידה, ולאפשרות של בעיה בחילוץ הכתפיים, ניתן למצוא בהתמשכות השלב השני של הלידה. התארכות של שלב זה מעל המקובל מרמזת על קשיים ביציאת העובר, אף כי אין בה "משום עדות מובהקת למצוקה עוברית" (חוות דעתו של פרופ' כספי). שני נתונים מצטברים אלה (משקל היילוד והאטת השלב השני), היו צריכים להביא לכך כי הלידה תיערך תחת פיקוח צמוד, וכל החלטה שהייתה מתקבלת הייתה צריכה להתבסס על שיקול דעת מקיף, ולא על שיקול דעתו כי ההחלטה להתייחס ללידה כאל לידה רגילה הייתה של האחות המיילדת בלבד. כפי שמתברר בדיעבד, היה שיקול דעתה מוטעה, וכן הייתה טעות של הרופא התורן בכך שהשאיר העניין, בנסיבות המקרה, לשיקול דעתה". בת"א (ירושלים) 194/93 ליאור מור נ' התחנה לטיפול באם, תק-מח 96 (1), עמ' 1395 נקבע כי למימד הזמן העובר בין יציאת הראש לבין חילוץ הכתפיים שנתקעו, ישנה חשיבות מהותית להצלת היילוד ולמניעת נזק גופני בלתי הפיך לו. בת.א. (באר-שבע) 233/93 סיגלית נירנברג נ' קופת חולים, תק-מח 95 (3) עמ' 271, נמשכה הלידה 29 שעות וביהמ"ש אימץ את חוות דעת המומחים ש"זה מדליק נורה אדומה, ובעיקר הלידה המאוד ממושכת שב- 29 שעות לא הגיעה לפתיחה גמורה". לדעת פרופ' לנצט אם תהליך הלידה מתארך כל כך כי אז אסור ליילד את הולד בואקום (כפי שנעשה במקרה זה), או במלקחיים, אלא יש לבצע ניתוח קיסרי, ובמקרה כזה "הסיכון לפגיעה בילד היה מתקרב לאפס". בת.א (י-ם) 236/94 ניר אברהם ואח' נ' קופ"ח של ההסתדרות ואח' (לא פורסם), קבע בית המשפט (כב' השופט קמא) ממצא עובדתי כי השלב השני של הלידה נמשך כשלוש וחצי שעות, ועקב רישום לקוי של הפטוגרם, ואי התקדמות הלידה, לא הוזעק רופא בכיר (תורן או כונן) להתייעצות, ולמעשה פעל הרופא המיילד עד לשלב תקיעת הכתפיים לבד, והיה עליו להתייעץ עם רופא בכיר הימנו. ה. לידה ראשונה ומנח העובר 18. בלידה הראשונה יש חשיבות למידע המתקבל מהיולדת ומבדיקות מוקדמות הנעשות במהלך ההריון, בלידה הראשונה אין לצוות המיילדותי נתונים אודות התאמת ראש העובר לאגן האם, ולפיכך על הצוות המיילדותי לנקוט אמצעי זהירות קפדניים בניהול הלידה, כאשר כל גורם סיכון בהריון מעלה את רף אמצעי הזהירות שיש לנקוט. בת"א (ירושלים) 923/94 כאיד מוחמד מרואני נ' בית חולים, תק-מח 97 (2), עמ' 2870 נולד התובע במשקל 3 ק"ג כאשר אמו הגיעה לביה"ח של הנתבעת כשהיא בשבוע ה43- להריונה הראשון. בדיקה העלתה כי העובר ברחמה של האם נמצא במצג עכוז ופתיחה של 4-3 ס"מ. לפי הרישום בגיליון הלידה גוף העובר נולד באופן ספונטאני אילו הכתפיים נתקעו והיה צורך לשחררן. לאחר הוצאת הכתפיים בוצע שחרור ראש העובר במלקחיים. העובר נולד באפגר 1 בדקה ראשונה ו5- בדקה חמישית. לאחר הלידה אובחן העובר על ידי רופא ילדים כסובל משיתוק בגפה הימנית, ע"ש ERB. נמצא שהצוות הרפואי שיילד את התובע לא היה מורשה למיילדות, ובית המשפט המחוזי (כב' השופטת י. צור) קבע כי: "זהירות מיוחדת התחייבה במקרה זה נוכח העובדה כי מדובר בלידה ראשונה. עמד על כך פרופ' שנקר המומחה מטעם הנתבעת: "כי בלידה ראשונה הבעיה היא בשלב השני של הלידה שעדיין הרקמות לא פתוחות והאישה יש לה ניסיון פחות של שיתוף פעולה ולכן בלידה ראשונה יש סיכון יותר גדול ..." (עמ'25 לפרוטוקול). ואמנם בענייננו, דווקא בשלב השני - הוא השלב הקריטי של הלידה - טיפל באם התובע ד"ר דעיס שעל חוסר כישוריו ומיומנותו כבר עמדנו בהרחבה. למרות שמדובר במצב קשה, עדין ומסובך ד"ר דעיס לא מצא לנכון להזעיק מומחה נוסף, או לפחות להתייעץ עם מומחים אחרים, לא בכל הזמן הארוך והקריטי לפני הלידה ולא בלידה עצמה. עד כמה מצבה של היולדת היה חייב להדליק נורת אזהרה אצל ד"ר דעיס ומכל מקום חייבו לפחות להתייעץ עם מומחה (נוכח חוסר מומחיותו שלו) - ניתן ללמוד מהנתונים החלקיים שנרשמו בתיק הרפואי אודות מצב התקדמות הלידה של היולדת כאשר בשעות אחה"צ הלידה למעשה נעצרה ונתגלתה אצלה "חולשת צירים". מתיקה הרפואי של אם התובע עולה כי בסביבות השעה 16:00 נרשם שבצוואר הרחם הייתה פתיחה של 8-7 ס"מ כשמצב זה נמשך למעשה פרק זמן של כ - 3 שעות ללא שינוי של ממש. בקשר לכך קובע המומחה ד"ר מודן: "עפ"י הפרטוגרמה החלקית שמצויה בתיק עולה כי במשך 3 שעות הלידה נעצרה. זאת תופעה המצביעה על בעיה מכנית מיילדותית והייתה אמורה לשמש כאות אזהרה לסיבוך שבדרך. לכן, גם סימן זה היווה אינדיקציה לסיום הלידה בניתוח קיסרי" (עמ' 2 לחוות דעתו). גם פרופ' שנקר, המומחה מטעם הנתבעת מסכים כי במקרה זה הפרטוגרמה לא הייתה כלשונו "טובה": בענייננו ודווקא על רקע חוסר מיומנותו וכשירותו של הרופא המטפל, החשיבות לקיומה של פרטוגרמה מלאה ושלימה כדת וכדין, כפולה ומכופלת שהרי רק בדרך זו ניתן היה לבחון ולעקוב נכונה אחר ההתפתחות של הלידה". ו. לידה חטופה 19 לעומת לידה ממושכת ושלב שני מוארך, יש מצבים בהם השלב השני נמשך כמה דקות בלבד והצוות המיילדותי מוצא עצמו מתמודד עם פכ"ב בטרם נערך לו. מצב כזה שבו השלב השני הנו קצר ביותר מכונה "לידה חטופה", והשאלה שבית המשפט צריך להתמודד עמה היא, האם היה על הרופא לצפות את הפכ"ב בטרם עת. בת.א (חיפה) 1668/95 יצחק רוני נ' קופ"ח של ההסתדרות (לא פורסם), נקבע ממצא שהלידה הייתה חטופה, אעפ"כ, מצא בית המשפט (כב' השופט גריל) לחייב את המוסד הרפואי, תוך שהוא קובע: "נראה לי, שאחריות הנתבעת נובעת מכך שהצוות אשר טיפל בלידה זו לא לקח בחשבון אפשרות של סיבוך בלידה, ויהא הסיבוך אשר יהא". (ההדגשה במקור - י.ד.). ת"א (ירושלים) 531/93 אסור משה נ' קופת חולים הכללית, תק-מח 96 (3), עמ' 1372, דן כב' השופט אליקים רובינשטיין בתביעה שבה ארע פכ"ב, התובע נולד במשקל וייחודה של הלידה היה בשלב השני הקצר אשר הוגדר ע"י מומחה שמונה ע"י בית המשפט, כלידה חטופה. בית המשפט דחה את התביעה וקבע: "(א) באשר לאירועי הלידה גופה, בניגוד לחלק מן המקרים שתוארו בפסיקה המטילה רשלנות רפואית, במקרה דנן התקדמה הלידה, כדברי המומחה מטעם ביהמ"ש, במהירות; השלב הראשון נמשך כשעתיים, והשלב השני נמשך דקות בלבד. נכון שהרישום אינו אינטנסיבי, ואילולא הממצאים האחרים של המומחה מטעם ביהמ"ש אולי היה מקום להידרש אליו, שכן חלילה לי מהקל ראש בכגון דא; אך איני סבור שיש צורך בכך בנסיבות, ויש מקום לקבל את חוות דעת ד"ר אוהל, כי ההחלטה - אף אם אין בידינו נתונים מדויקים באשר לפרטיה - בדבר הלידה הנרתיקית הייתה כשלעצמה נכונה ובמתחם הסבירות. לפיכך (ועוד אשוב לכך בקצרה) לא היה גם מקום להעברת נטל הראיה בהקשר הרישום. (ב) העובדה שהשלב השני ללידה היה ספונטני ומהיר ביותר, תומכת, במאזן ההסתברות, בדעתו של ד"ר אוהל, הנוטה לחשוב שלא היה כאן פרע כתפיים, ואף אילו היה לא נתן קצב הלידה לאבחנו; מה גם זאת, שכאמור הייתה זו "לידה חטופה", הכוללת שכיחות גבוהה של פגיעות. (ג) לא למותר לשוב להזכיר, כי ד"ר אוהל מציין שב31%- ממקרי הפגיעות ע"ש ארב לא היה המדובר בפרע כתפיים אלא בלידה רגילה." ז. שקילת ניתוח קיסרי 20. האפשרות לניתוח קיסרי צריכה להישקל בכל לידה שיש בה סיכון. ולידה עם סכנה לפכ"ב היא לידה עם סיכון. על הרופא המיומן לעקוב ולפקח אחרי מהלך לידה של עובר במשקל העולה על 4 ק"ג ולהיות נכון בכל רגע להתערבות ניתוחית. בין שתי האופציות - המשך ההליך של לידה רגילה או ביצוע ניתוח - אין לומר שכשנבחרה האופציה הראשונה הייתה בכך התרשלות. הטענה לפיה רופא סביר בנסיבות המקרה לא היה מחליט בהכרח על ביצוע ניתוח, הנה למעשה טענה המגלמת התייחסות לשני מרכיבים נפרדים: הן למרכיב ההתרשלות והן למרכיב הקשר הסיבתי. כפי שבואר לעיל, הסטנדרט המקובל ברפואה מחייב התייעצות עם רופאים מומחים אחרים וההחלטה המתקבלת אמורה להיות מבוססת על שיקול דעת מקיף. שיקול דעת זה צריך להתחשב בכך שמדובר בלידה לא-רגילה, שאמנם החלה כלידה נרתיקית, אך צריכה להיות מלווה בפיקוח צמוד. בעניין הדסה נ' אסי מימון הנ"ל נקבע כי בפועל לא נעשה שיקול דעת בהתאם לסטנדרט האמור, לא הוכח כי נשקלה אפשרות עריכת ניתוח וכמובן שלא נעשתה החלטה הנסמכת על פורום המומחים המתאים. עצם העובדה שנבחרה אחת משתי האופציות האפשריות (ולא נטען כי קיימות אופציות נוספות), אין בה לבדה לשכנע כי ניתן טיפול ברמת המיומנות הנדרשת. הבחירה צריכה הייתה להיות מבוססת על שיקול דעת אמיתי, ובהתאם לנורמות המקובלות בתהליך קבלת החלטות בתחום זה. אמנם החלטה על לידה וגינאלית טבעית עשוייה להיות סבירה, אך אין זה אומר שכל החלטה כזו תהא לעולם סבירה, רק בגלל שקיים קושי בהערכה מדויקת של הסיכון להיצרות כתפיים. דרך קבלת ההחלטה צריכה אף היא להיות בהתאם לנורמות הסבירות אשר נוצרו במטרה לשפר את ההחלטות ואת מידת הדיוק בהערכת הסיכון (כאמור בע"א 323/89 לעיל). אין הרופא פוטר עצמו בבחירה סתמית של אופציה טיפולית אפשרית שאינה נעשית בדרך הראויה. אך לגופו של עניין, נדמה כי ההחלטה על המשך לידה רגילה בנסיבות העניין היוותה נדבך נוסף בהתעלמותו של הרופא מאינדיקציות שהיו בידיו. עוד נקבע כי "קיימת, אמנם, אפשרות שצוות מומחים הנדרש לעניין היה מחליט היה על לידה רגילה, אך נראה שמאזן ההסתברות נוטה לכך שלו היו ננקטים אמצעי הזהירות הנדרשים, הייתה נופלת החלטה לבצע ניתוח קיסרי. זאת ועוד, החלטתו של הרופא שלא לנקוט באמצעי הזהירות הנדרשים ולנהל את הלידה כלידה רגילה לחלוטין הגבירה באופן ניכר את הסיכון להתרחשות הנזק ולפיכך התרשלותו בכל הנוגע לאי נקיטת אמצעי זהירות תרמה תרומה ממשית להתרחשות הנזק, עד כי התקיים הקשר הסיבתי הנדרש. מקום בו הטיפול שניתן שלל את האפשרות כי בהמשך יינתן טיפול נכון וטוב יותר, הרי יש לקבוע כי התקיים קשר סיבתי לנזק. בת"א (ירושלים) 194/93 ליאור מור נ' התחנה לטיפול באם, תק-מח 96 (1), עמ' 1395 חזר בית המשפט על הלכה זו במסגרת חובות הזהירות שעל הרופא לנקוט. בת.א. (ב"ש) 83/93 וולך ואח' נ' ד"ר עדי פרידמן ואח' (טרם פורסם) נולדה התובעת בסוף השבוע ה42- להריון אמה. היה זה הריון עודף ואובחנה סוכרת הריונית, במקרה זה ההתרשלות, שהתבטאה באי שקילת האפשרות לסיים את הלידה בניתוח קיסרי, מנעה מן הנתבעים לבצע ביולדת את הטיפול הראוי בנסיבות בהן היה זה הריון סוכרתי, הריון עודף, שהעובר היה גדול במשקלו ושהיה זה הריון ראשון של התובעת. גורמים אלה ראוי היה שיביאו את הנתבעים לכלל החלטה לסיים את הלידה באורח יזום ולא בדרך הרגילה. ח. הענות לבקשת היולדת ללדת בניתוח קיסרי 21.במקרים רבים גורמי הסיכון ללידה קשה ידועים ליולדת והיא זו אשר פונה לצוות הרפואי ומבקשת ללדת בניתוח קיסרי, כך קרה בת.א.(באר שבע) 233/93 סיגלית נירנברג נ' קופת חולים של ההסתדרות, תק-מח 95 (3) עמ' 271, שבו אם התובעת חזרה וביקשה שיבוצע ניתוח קיסרי על מנת לחסוך ממנה את הסבל על כך השיבו הרופאים כי היא יכולה להיות שקטה וכי כל הדרוש יעשה, אך בפועל ביצעו לידה נרתיקית, התובעת נולדה בלידה קשה, עם פכ"ב במשקל ונגרם לה שיתוק ע"ש ארב. בית המשפט קבע כי גרסת אם התובעת לא נסתרה, שכן הנתבעת לא העלתה על דוכן העדים את הרופאים, שהיו נוכחים בחדר הלידה אולם מעבר לכך קבע, כי : "התעלמות הרופאים מדבריה ומאזהרותיה והרגעתה שהכל "יהיה בסדר" מלמדת על רשלנות של הצוות הרפואי, וכפי שציינתי לעיל ולהלן, אף אחד מאנשי הצוות הרפואי לא טרח להעיד מטעם ההגנה כדי להודיע לבית המשפט כי עברה הרפואי של התובעת נבדק, נלקח או לא נלקח בחשבון, או כי לדעתם לא היה צורך לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של אם התובעת מטעמים ענייניים ומקצועיים, אך, כאמור, בהעדר עדות כזאת אין לי אלא להסיק את המסקנה שבדיקת ההיסטוריה הרפואית לא נעשתה ובכך התרשלו אנשי הצוות הרפואי". בעניין זה ראוי להביא את דבריו של הנשיא שמגר בע"א 410/93 ד"ר יגר נ' שר הבריאות ואח', פ"ד מח(4) 97. בערעור זה נדון ענינו של רופא שועדת משמעת שכוננה על פי פקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ו1976-, קבעה כי התרשל בטיפול ביולדת, בית המשפט העליון, דחה את ערעורו של הרופא תוך שקבע כי: "גם בסיטואציה של לידה, יש חשיבות רבה בפנייה אל הפציינט על מנת לקבל ממנו פרטים באופן בלתי אמצעי. פנייה כזו של הרופא האחראי ליולדת חשובה מאוד גם מבחינתה של היולדת, הנתונה מטבע הדברים במצב של חרדה, התרגשות, כאבים וכדומה. התייחסות אישית של הרופא עשויה להפיג במידת מה את כל אלה. גם מן הבחינה הרפואית, יש משמעות למטרות דיאגנוסטיות באינפורמציה המתקבלת מן היולדת על ידי שיחה עמה או תוך התבוננות בה". סיטואציה דומה תוארה בע"א 2694/90 הדסה נ' אסי מימון הנ"ל (שם בעמ' 635) כאשר הרופא המיילד לא הובא להעיד ע"י הנתבעת "ולא ניתן לכך כל נימוק רציני על ידיה". כך קרה גם בע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו (1), 712. כן ראה ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה (5) 276 שם בעמ' 289 - מקום בו בית המשפט העליון מזכיר את החובה המוטלת על הרופאים לברר את ההיסטוריה הרפואית של החולה. בת"א (ירושלים) 923/94 כאיד מוחמד מרואני נ' בית חולים, תק-מח 97 (2), עמ' 2870 העיד המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' שנקר, כי בלידה בכלל ובסוג מסובך זה בפרט נושא המיומנות של הרופא הוא קריטי ומהותי. כך גם נושא שיתוף הפעולה של האישה היולדת הוא חשוב ביותר. וכך קובעת כב' השופטת י. צור: "במקרה שבפנינו הרופא היה חסר כל כשירות וניסיון ואילו ליולדת עצמה הייתה זו הלידה הראשונה, ועל מידת "שיתוף הפעולה" שלה אין אנו יודעים דבר וכלל לא ברור אם נתון זה נלקח על ידי הרופא בחשבון הנתונים הרלבנטיים להחלטה בדבר הטיפול הנכון. הפעולות שהרופא היה צריך לנקוט במהלך לידה כל כך מסובכת וקשה החל מחילוץ הכתפיים והראש וכלה בשימוש במלקחיים הצריכו מיומנות וניסיון כה רבים ומיוחדים עד כי מסתברת יותר המסקנה כי בשל חוסר הכשירות, הניסיון והמיומנות של הרופא נגרמה הפגיעה לתובע הסובל מאז לידתו משיתוק ע"ש Erb ". בת.א. (ב"ש) 83/93 וולך ואח' נ' ד"ר עדי פרידמן ואח' (טרם פורסם) נולדה התובעת בסוף השבוע ה42- להריון אמה. היה זה הריון עודף וסוכרת הריונית. במצב כזה העידו המומחים הרפואיים כי חובה על הרופא הבודק את היולדת, לחקור, לברר, לשאול ולברר, אם יש דבר בעברה הרפואי או בתולדות המשפחה שעלול להצביע על סיכון אפשרי, במקרה שבו נמשך ההריון מעבר לזמן קיימת חובה על הרופא לבחון את האפשרות ואת הצורך לסיים את הלידה בניתוח קיסרי, לכך הצטרפה העובדה כי הרופא אשר פיקח על הלידה היה רופא מתמחה, עובדה שהגבירה את הקושי לקבל החלטות קשות במהלך הלידה. 22. האם יש ליולדת זכות ללדת בניתוח קיסרי? שאלה זו מתעוררת בהרבה תביעות עם נזק של שיתוק ע"ש ארב, ובתי המשפט נזקקים לה מעת לעת. בת.א. (באר-שבע) 233/93 סיגלית נירנברג נ' קופת חולים, תק-מח 95 (3) עמ' 271, נדונה השאלה בהקשר לעדותו של מומחה אשר שלל ניתוח קיסרי במקרה של פכ"ב, אולם עדותו סתרה עדות אחרת שנתן באותו עניין במקום אחר. באותו מקרה העיד מומחה מטעם התובעים פרופסור לנצט, כי מאחר והלידה התקדמה לאט הוולד היה גדול וראשו לא ירד לאגן עם התקדמות הלידה והוא נעצר די גבוה באגן הלידה, היו הסימנים הללו צריכים להדליק נורה אדומה אצל המטפלים כדי לסיים את הלידה ולהוציא את הוולד לא באמצעות שולפן ריק וגם לא במלקחיים, אלא ע"י חיתוך דופן, קרי, ניתוח קיסרי, זאת מאחר שעצם הוצאת הולד בעזרת מכשיר בדרך לידנית (וגינאלית) גורמת לעליה בהתרחשות המקרים של פכ"ב. פרופסור כספי המומחה מטעם הנתבעים העיד לעומת זאת כי: גם אם ידע הצוות הרפואי שמדובר ביילוד ששקל מעל 4,000 גרם "הרי גם אז לא היה ואף לא כיום מקרה לניתוח קיסרי, שכן שכיחות העצרות הכתפיים ביילודים מעל 4,000 גרם היא 1.7% ולא יעלה על הדעת לנתח 100% מהלידות האלה ע"מ למנוע 1.7% מהמקרים". בית המשפט המחוזי (כב' השופט פלפל) קבע: "פרופ' כספי מיצג, כאמור, גישה שונה לחלוטין, האומרת כי אין להתייחס לרצונה של היולדת בבקשתה לבצע ניתוח קיסרי כלל וכלל. בספר לימוד שכתב פרופ' כספי (ת1/) נכתב (בעמ' 218) כי כל עיכוב בשלב ראשון של הלידה שאינו נובע מחולשת צירים "דורש ניתוח קיסרי" - ואילו בעדותו בבית המשפט (עמ' 39) אמר כי כאשר לידה מתמשכת מעבר לממוצע "עדיין זה לא אומר שהפתרון הבלעדי הוא ניתוח קיסרי". בכך סתר פרופ' כספי את עצמו והדבר פוגם באמינותו, שכן בספרו, לעומת עדותו בבית המשפט, הוא מייצג גישה זהה לגישה של המומחה מטעם התובעת, הפרופ' לנצט. בנוסף לכך, גם מעיון בפסק הדין בע.א. 2694/90 הדסה נ' אסי מימון הנ"ל שם בעמ' 90 מול האות ג' עולה שפרופ' כספי, שהעיד באותו עניין, היה בדעה שהתמשכות הלידה היא "אינדיקציה טכנית לניתוח". 23.שאלת זכות האישה לניתוח קיסרי נדונה במאמרם של ז. וייל ומ. סבטאלו "זכות האישה לניתוח קיסרי" רפואה ומשפט, גיליון מספר 18 אפריל 1999. המחברים המלומדים, מבססים את עמדתם בזכות האישה ללדת בניתוח קיסרי בזכותה לאוטונומיה אישית והזכות לפרטיות המעוגנות בדוקטרינה של ההסכמה מדעת, אשר הוכרה בחוק זכויות החולה, תשנ"ו1996-, וכן ע"פ זכות האישה ללדת ולתכנן את משפחתה, זכות ההגנה העצמית, והזכות להגן על העובר שטרם בא לעולם, זכויות המעוגנות בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, תשנ"ב1992-. כפי שקובע כב' השופט פלפל בת.א. (באר-שבע) 233/93 סיגלית נירנברג נ' קופת חולים, תק-מח 95 (3) עמ' 271 "הקשבה לבעיותיו, טרוניותיו ובקשותיו של החולה הנה מחובות היסוד של הרופא, וכשם שהרופא חייב לספק למטופל מידע על סיכונים הכרוכים בטיפול, ראה למשל חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות מספר 18/95 מ4.9.95- - "הסכמת החולה לטפול רפואי" (בעמ' 6), כך הייתה מוטלת על הרופאים שטיפלו באם התובעת, להתייחס לבקשתה לביצוע ניתוח קיסרי - ולהסביר לה את היתרונות והחסרונות של ניתוח כזה - את הצורך או אי הצורך בעריכתו, את הסיכונים הכרוכים בו ואת יתרונותיו. אין זאת אומרת שהרופא חייב להיכנע לדרישת החולה ולבצע בגופו ניתוח - שאין בו הצדקה מבחינה רפואית - אך על הרופאים להסביר למטופל את שיקוליהם ומדוע יש או אין, לדעתם, לקבל את בקשת המטופל. שיחה כזאת תאלץ את הרופא, לשקול את בקשת החולה והאזנה לרחשי ליבו של החולה תוכל, כך נראה לי, להביא לכך שהמצב הרפואי של החולה יישקל בכובד ראש. רופאי התובעת התרשלו בכך שלא עיינו בתיק הרפואי של התובעת - בקשר ללידה הקודמת, בכך שלא כרו את אוזניהם לטענותיה ולבקשותיה ובכך שלא שקלו בכובד ראש את הצעתה לנתחה". ט. בירור והשגת מידע ונתונים אודות ההיסטוריה הסוכרתית של היולדת 24. ההלכה הפסוקה היא כי רופא צריך לאסוף את המידע הניתן להשגה אודות החולה שבטיפולו. בת.א. (באר שבע) 233/93 סיגלית נירנברג נ' קופת חולים של ההסתדרות, תק-מח 95 (3) עמ' 271, נקבע שמידע זה, צריך לכלול פרטים מלאים על הלידה או הלידות הקודמות של התובעת, מה גם שהתובעת סיפרה לרופאיה כי הלידה הקודמת הייתה לידה קשה וטראומטית. במסגרת החובה הראשונה על הרופא לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאשורן, שכן חל מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסויימות לרבות, בירור על קורותיו של אותו חולה ועל ההיסטוריה הרפואית שלו. בעניין זה קבע בית המשפט העליון בע.א. 58/82 קנטור נ' מוסייב ואח', פ"ד לט (3) 253 , 262: "'התהליך הטיפולי', שבמסגרתו נוצרים אותם "יחסי השכנות" בין הרופא לחולה שמהם נגזרת חובת הזהירות המושגית של הרופא, כולל, קטיגורית, שלושה שלבים: האיבחון, ההחלטה על דרך הטיפול והטיפול עצמו. מדרך הטבע, הרי במקרים רבים חוזר תהליך זה על עצמו שוב ושוב במהלכם הרגיל של יחסי הרופא והחולה, שכן על פי רוב מחייבים הטיפול והמעקב קיומו של רצף בלתי פוסק של החלטות, המתבססות על דברים חדשים המתגלים תוך כדי הטיפול. משום כך, אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה, ההולמת את הממצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על מנת שהממצאים הללו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על ממצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא, ואין כל משמעות לכך שנאמר, שהרופא המליץ על הטיפול, שהלם את הממצאים שהיו לפניו. אין אנו שואלים את עצמנו רק מה צפה הרופא במצב נתון מסויים אלא גם מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים". כאמור לעיל בספרות הרפואית הוכח הקשר בין מחלת סוכר של האם לבין גודלו של העובר (ר' ספרו של Williams, Obstetrics מהדורה 20 (1997)), שם עומד המחבר על מספר סיכונים המתלווים לקיומה של מחלת סוכר אצל אישה הרה ואחד מהם הוא גודל בלתי רגיל של העובר, אשר, לדבריו, עלול ליצור קשיים מיוחדים במהלך הלידה, וכי גודלו הבלתי רגיל של העובר ניתן, בדרך כלל לאיתור, בין היתר על ידי איבחון סוכרת אצל האם (עמ' 880). בת"א (ירושלים) 194/93 ליאור מור נ' התחנה לטיפול באם, תק-מח 96 (1), עמ' היו העובדות כדלקמן: התובע נולד, ביום 15.9.70 בבית חולים "אסף הרופא". אם התובע הייתה במעקב בעת ההריון בתחנה לטיפול באם ובילד, ופנתה לראשונה לתחנה בהיותה בחודש הרביעי להריון. ביום 15.9.70 בשעות הבוקר הופיעו אצל האם סימני לידה, ואז פנתה לבית החולים, בהיותה בשבוע ה39- להריונה. התובע נולד באותו יום לפנות ערב, בלידה ואגינלית רגילה, כשמשקלו בעת הלידה 5200 גרם. במהלך הלידה ארע סיבוך של "תקיעת-כתפיים". הרופא המיילד ביצע פעולת רוטציה לשחרור כתפי הוולד, ובעקבות זאת יצא התינוק לאוויר העולם. התובע נולד עם אפגר 6 בדקה הראשונה, אשר עלה לאפגר 10 בדקה החמישית לחייו. מיד לאחר הלידה התברר כי כתף ימין של התובע משותקת. לידת התובע הייתה לידה שניה של אמו. ההריון והלידה הקודמים היו תקינים. אולם גם בלידה הראשונה ילדה האם תינוק גדול במיוחד אשר משקלו היה 4090 גרם. אבי האם סבל ממחלת סוכרת. בבדיקה קלינית לפני הלידה, נמצא על ידי הרופאים הן בתחנת "טיפת חלב" והן באשפוז בבית החולים כי אף שהן הרופא ב"טיפת חלב" והן הרופא בבית החולים היו ערים לקיומה של בטן גדולה ולעובר גדול מאוד, לא נשאלה אם התובע דבר לגבי גודל התינוק שנולד בלידה הקודמת מחלות במשפחה, ולא נחקרה אפשרות קיומה של סוכרת, אף כי ידוע ברפואה קיום השפעה ישירה של סוכרת על גודלו של העובר. אם התובע העידה כי ב"טיפת חלב" אמרה במפורש לאחות כי אביה סובל מסוכרת אולם דבר זה כנראה לא נקלט, לא נרשם ולא נלקח בחשבון על ידי הצוות הרפואי בשום שלב. כמו כן, לא בוצעה באם התובע גם בדיקת העמסת סוכר, כדי לגלות אם היא סובלת ממחלת הסוכר, וזאת עד לאחר לידת התובע כאשר התברר גודלו הבלתי רגיל של היילוד. בית המשפט (כב' השופטת א. פרוקצ'יה) קבע כי סביר להניח כי אילו היו הרופאים בשני שלבי הטיפול - בשלב ההריון ובשלב האשפוז לצורך הלידה - נותנים דעתם לשאלה מה הסיבה לגודלו הבלתי רגיל של העובר, ומבקשים לברר את הסיבה לכך מתוך כוונה להיערך כראוי לסיבוך אפשרי בלידה, הם היו מבצעים את הפעולות הבאות: (א) מבררים עמה מידע לגבי גודל העובר בלידה הראשונה. (ב) בודקים אפשרות של קיום בעיית סוכר במשפחה. (ג) עורכים לאם בדיקה של העמסת סוכר. כתוצאה מאי ביצוע המהלכים הללו, לא נעשתה אבחנה רפואית נכונה והגישה הרפואית לגבי אם התובע - הן במהלך הריונה והן בסמוך ללידה הייתה כאל הריון ולידה רגילים לחלוטין, שאינם מצריכים מחשבה ושיקול בלתי שגרתיים, וכל הכנה והיערכות מוקדמים ומיוחדים. בגישה זו, הייתה משום הפרה ראשונית של חובת הזהירות מצד הרופאים. כתוצאה מהמחדל בהשגת מלוא המידע הרפואי הרלבנטי, לא אובחנה באם התובע כל בעיה רפואית מיוחדת, והטיפול בה היה טיפול שיגרתי הנהוג בכל יולדת. בנסיבות העניין, הסתבר לאחר מעשה כי האם הייתה חולת סוכרת. משידוע כיום שהיו מספיק אינדיקציות שהצריכו בירורו ואיתורו מראש של נתון זה אילו היו ננקטים אמצעי זהירות סבירים, ממילא המסקנה המתבקשת היא כי באי אבחונה של מחלת הסוכרת, ובאי התייחסות מיוחדת לגודל העובר, טמון גם מחדל הגובל בהפרת חובת הזהירות. יוצא איפוא, כי אי נטילת יוזמה לבירור נתונים רפואיים חשובים הביא להעדר אבחנה של הבעיה הרפואית, גם לאי נקיטת צעדים מתאימים במהלך הלידה, אשר הביאו לאירוע הנזק. וכך קובע בית המשפט: "משלא נאספו הנתונים הנדרשים ולא ניתנה אבחנה רפואית נכונה, ממילא ההחלטה על דרך הטיפול בהריון ובלידה לא תאמה את הנדרש. במקום שיישקלו אופציות שונות לביצוע הלידה בהסתמך על קיום תופעת סוכרת באם התובע, משלא ניתנה אבחנה כזו, ממילא הגישה לדרך הטיפול הייתה שגרתית; לא נשקלו כל אופציות אפשריות לביצוע הלידה, ולא נעשתה היערכות כלשהי לצפות אפשרות של סיבוכים במהלכה. גם בכך הייתה התמשכות של המחדל הרשלני מצד אנשי הצוות הרפואי הן ב"טיפת חלב" והן בבית החולים". כן ר' ת"א (באר-שבע) 616/90 מרדכי קראדי נ' קופת חולים, תק-מח 95 (2), עמ' 510. בת.א. (ב"ש) 83/93 וולך ואח' נ' ד"ר עדי פרידמן ואח' (טרם פורסם) נולדה התובעת בסוף השבוע ה42- להריון אמה. היה זה הריון עודף וסוכרת הריונית. במצב כזה העידו המומחים הרפואיים כי חובה על הרופא הבודק את היולדת, לחקור, לברר, ולשאול אם יש דבר בעברה הרפואי או בתולדות המשפחה שעלול להצביע על סיכון אפשרי, במקרה שבו נמשך ההריון מעבר לזמן. גורם נפוץ לסיכון שכזה הוא מחלת הסוכרת שבשילוב עם הריון עודף מביאה במקרים מסויימים ללידת יילוד גדול מן הרגיל. י. לידה מכשירנית בפכ"ב 25.לידה מכשירנית באמצעות מלקחיים או שולפן ריק (ואקום), מצביעה על קושי בלידה ובחילוץ היילוד מתעלת הלידה, מבחינה רפואית נטען כי התקדמות איטית בלידה וקושי בירידת הראש תוך העצרות באגן ואי ירידת הראש לתעלת הלידה מהווה סימן הצריך להדליק נורה אדומה אצל המטפלים כדי לסיים את הלידה, ולהוציא את הוולד לא באמצעות שולפן ריק וגם לא במלקחיים, אלא ע"י חיתוך דופן, קרי, ניתוח קיסרי, זאת מאחר שעצם הוצאת הולד בעזרת מכשיר בדרך לידנית (וגינאלית) גורמת לעליה בהתרחשות המקרים של פכ"ב. ר' ת.א. (באר-שבע) 233/93 סיגלית נירנברג נ' קופת חולים, תק-מח 95 (3) עמ' 271, בת"א (באר-שבע) 33/92 גדסי פלטי נ' קופת חולים, תק-מח 96 (3), עמ' 731 נקבע כי במסמכי בית החולים לא נרשם דבר על קשיים שהתעוררו במהלך הלידה, אולם צוין בהם כי הלידה הסתיימה באמצעות שימוש בשולפן הריק, דבר המצביע, מטבע הדברים, על לידה קשה. ד"ר ניסנקורן מטעם התובע העיד בבית המשפט כי השימוש בשולפן ריק מתבצע, בדרך כלל, כאשר מתקיים קושי מכני בחילוץ היילוד. קושי זה אכן מסתבר בנסיבות המקרה לאור הנתונים האחרים שבאו במשפט בדבר משקלו החריג של היילוד, טרם לידתו. פרופ' כספי מטעם הנתבעת מניח כי השימוש בשולפן ריק בוצע בשל מצוקה נשימתית אצל העובר ולא בשל לידה ממושכת. בית המשפט המחוזי קבע כי בהעדר רישומים כלשהם באשר לנסיבת השימוש בשולפן לא ניתן אכן לקבוע, בודאות, מה הייתה הסיבה לכך, אולם משבאנו לכלל מסקנה כי השיתוק בו לקה התובע לא ארע בתקופת ההריון ושמביאים בחשבון גם את משקלו עובר ללידה אין לפרש את השימוש בשולפן אלא כאינדיקציה נוספת לקיומה של לידה קשה. בפסק דין אברהים עביד נ' בי"ח מאקסד הנ"ל, קובעת כב' השופטת שידלובסקי- אור כי עיקר הרשלנות לטעמה הוא בביצוע הלידה באמצעות השולפן. לו היה הרופא המיילד מוכן לאפשרות דיסטוציה היה עליו לנקוט מספר פעולות, מן הפשוטות אל המסובכות יותר, אשר שימוש בשולפן אינו אחת מהן. המומחים הרפואיים היו חלוקים ביניהם בשאלה האם בית החולים התרשל בכך שלא ביצע ניתוח קיסרי. בסוגייה זו אדון בהמשך, אולם כבר בשלב זה אומר כי הייתי מוכנה לומר שלא הייתה התרשלות בעצם ההחלטה להמשיך בלידה הטבעית, לו היה מוכח כי ננקטו הצעדים האחרים על מנת להתמודד עם החשש לדיסטוציה. בת"א (ירושלים) 923/94 כאיד מוחמד מרואני נ' בית חולים, תק-מח 97 (2), עמ' 2870 חולץ התובע באמצעות מלקחיים ובית המשפט קבע: "העובדה שבמקרה זה לא היה רישום אודות שינוי כלשהו בריכוז חומר ההרדמה שניתן ליולדת פועלת גם היא לחובת הנתבעת. אך ברור הוא שרמת הריכוז של חומרי ההרדמה הניתנים ליולדת בשלב הקריטי שלפני ובעת הלידה, במיוחד כשמדובר בלידה מסובכת וקשה - מצג עכוז עם שימוש במלקחיים - היא בעלת חשיבות ומיועדת להשיג מצב של הרפיית השרירים כדי להקל על שחרור היילוד ללא הפעלת כוח רב מצד המיילד על היילוד. עוד קובע המומחה מטעם הנתבע כי קיימות מספר שיטות לגבי דרך הוצאתו של היילוד והעיקר הוא מאשר כי רופא לא מיומן יכול לבחור בשיטה שאינה נכונה: כאשר משתמשים במלקחיים, כדי לחלץ את ראש העובר בלידת עכוז, דרושה הרפיה מלאה של היולדת. הרפיה זאת מתקבלת באלחוש אפידוראלי או כללי. במקרה שלפנינו היה האלחוש חלקי בלבד, כעולה מדו"ח ההרדמה. אלחוש בלתי מספיק עלול לגרום לקשיים משמעותיים בחילוץ העובר וכתוצאה מכך עלול היילוד להיפגע כתוצאה מהפעלת כוח יתר ע"י הרופא המיילד. ההנחה הבסיסית והאלמנטרית של המומחים הייתה שלידה מסוג כזה חייב לבצע אדם שהוא במיוחד בעל ניסיון, מיומנות וכשירות. עד כמה מדובר במצב נדיר וקשה ניתן להבין גם מהעובדה שפרופ' שנקר, עם כל ניסיונו העשיר רב השנים העיד: "אני אף עכוז עוד לא יילדתי במלקחיים". כך גם העיד ד"ר מודן: "אני לא עשיתי מימי מלקחיים על עכוז. ראיתי גם שד"ר שנקר כתב שהוא לא עשה והוא יותר ותיק ממני... אני מעולם לא ראיתי שמשתמשים במלקחיים בלידת עכוז" . במצב דברים זה כאשר רופא חסר כל כשירות וניסיון לוקח על עצמו, ללא כל התייעצות או בקשת עזרה ממומחה, ליילד לבדו את התובע מתקיימת ההנחה שהוא התרשל והנזק שארע לתובע בעת הלידה נבע כתוצאה מחוסר מיומנותו וכשירותו. בנתונים שבפני הנחת הרשלנות העומדת לחובת בית החולים והרופא המטפל לא רק שלא נסתרה אלא התבססה והתחזקה אף מעבר לכללים שנובעים מסעיף41 לפקודה". לעומת זאת בת.א (י-ם)236/94 ניר אברהם ואח' נ' קופ"ח של ההסתדרות ואח' (לא פורסם), נדון מקרה של אישה אשר הריונה נחשב כהריון בסיכון גבוה עקב תאונת דרכים בעברה, שבה נפגעה באגן . התובע נולד באמצעות שולפן ריק, במשקל 3460 גרם, אך בית המשפט (כב' השופט ע. קמא), קבע כי "לא הוכח כי סיווג ההריון כהריון בר סיכון גבוה שולל 'לידה מכשירנית' תקינה. יא. דרכי ההתמודדות עם סיבוך של פרע כתפיים בלידה 26. בת"א (ירושלים) 194/93 ליאור מור נ' התחנה לטיפול באם, תק-מח 96 (1), עמ' 1395, נקבע כי כדי להתמודד עם סיבוכים אפשריים בלידה עקב גודל בלתי רגיל של עובר בין היתר, וגורמי הסיכון שפורטו בספרות המקצועית, יש לנקוט במספר דרכים אפשריות בהתאם לנסיבות המיוחדות למקרה: (1) הקדמת הלידה במספר שבועות כדי להקטין סיבוכים אפשריים עקב גודלו של העובר. (2) באם מתנהלת הלידה כלידה רגילה, יש לנקוט בפעולות הבאות: בשלב ראשון על הרופא לנסות לחלץ את התינוק בתנועות סיבוביות, וזאת פעולה האמורה להימשך לא יותר מדקה. אם הדבר לא מצליח, יש להרים את שתי הגפיים התחתונות של האישה ולנסות בדרך זו לחלץ את העובר. אם גם פעולה זו לא מצליחה, יש להפעיל לחץ מעל עצם האגן , במטרה לצמצם את שטח הכתפיים. כל אלה הן פעולות ידניות, ורק אם אין שיתוף פעולה מצד האישה, נזקקים להרדמה כללית. כמו כן, מקובלת הדעה כי רצוי לבצע חתך בפות (אפיזיוטומיה) המקל על האופן ומשך הזמן לשחרור הכתפיים. (3) בספרות הרפואית הודגש הצורך בקיומו של צוות רפואי מיומן אשר ילווה את מהלך הלידה ביולדת הצפויה לקשיים מן הסוג הנדון, ונוכחותם של: (א) רופא מיומן באופן מיוחד לסוג בעיה מעין זו (להבדיל מנוכחות מיילדת או מתמחה). (ב) סיוע של רופא מרדים. (ג) נוכחות רופא ילדים במקום. יב. ביצוע הלידה על ידי רופא מיילד מיומן 27. ביצוע לידה עם סיכון לפכ"ב מחייב מיומנות וניסיון. אם ברגיל לידה יכולה להתבצע ע"י מיילדת שאינה רופאה, אך לעיתים רכשה ניסיון רב בלידה, או ע"י מתמחה במיילדות שהנו רופא שרכש אך ניסיון מועט במיילדות, הרי לידת פרע כתפיים היא לידה מסובכת הדורשת ניסיון רב, קור רוח, יכולת להתמודד עם מצבי חירום כפי שלידה עם פ"כ מעמידה ובעיקר מיומנות ויכולת לנקוט בכל אותן טכניקות (מנברות) לחילוץ היילוד ללא פגע, תוך הימנעות משימוש בכוח או משיכות העלולות לגרום נזק ליילוד. משום כך נפסק באנגליה כי עצם הפקדת טיפול רפואי מסובך בחולה בידיה של רופאה חסרת ניסיון מהווה רשלנות של בית החולים ר' Jones v. Manchester Corporation [1952] 2 All E.R.125 בת.א (חיפה) 1124/92 אורן סלמן נ' קופ"ח, תק-מח 97 (1) 712, נקבע כי ביצוע לידה ע"י מתמחה מהווה היא לכשעצמה מהווה רשלנות. בת"א (ירושלים) 194/93 ליאור מור נ' התחנה לטיפול באם, תק-מח 96 (1), עמ' 1395, נקבע כי "במובן זה, ההתייחסות ללידה לא הייתה צריכה להיות התייחסות שגרתית הנהוגה במקרה רגיל לחלוטין, אלא היא חייבת היערכות מיוחדת ופיקוח מיוחד." לעניין זה ניתן גם ללמוד מהחובה המוטלת על רופא, גם כאשר הוא מיומן ומנוסה, להיוועץ עם מומחים נוספים לגבי טיפול שאינו בתחום מומחיותו (ע. לזר וד"ר א. נירנברג, רשלנות רפואית וסוגיות בנזיקין, בעמ' 246). ר' ת.א (י-ם) 236/94 ניר אברהם ואח' נ' קופ"ח של ההסתדרות ואח' (לא פורסם). בת.א. (ב"ש) 83/93 וולך ואח' נ' ד"ר עדי פרידמן ואח' (טרם פורסם) נקבע במקרה שבו נמשך ההריון מעבר לזמן כי קיימת חובה על הרופא לבחון את האפשרות ואת הצורך לסיים את הלידה בניתוח קיסרי, לכך הצטרפה העובדה כי הרופא אשר פיקח על הלידה היה רופא מתמחה, עובדה שהגבירה את הקושי לקבל החלטות קשות במהלך הלידה. באנגליה ובקנדה נקבע כי עצם מתן הטיפול על ידי אדם שאינו מוסמך או מיומן לכך היא - כשלעצמה - מהווה מעשה של רשלנות Jackson & Powell, Professional Negligence (1992) 3 Edition London pp. 461 גם בגרמניה ובאוסטריה נקבע כי נטל ההוכחה על העדר רשלנות במקרה של רופא צעיר וחסר ניסיון המבצע פעולה רפואית הגורמת לנזק מוטל על בית החולים D.Giesen, International Medical Malpractice law (Martinus Nijhoff publishers) p. 526. 28. רופא החב חובת זהירות קונקרטית למטופל, אינו אחראי כלפיו בכל מקרה בו בשל התנהגותו של המזיק נגרם נזק לניזוק. בעל חובת הזהירות אינו ערב "ערבות מוחלטת" לכל נזק שהוא גורם לניזוק, יהא מקורו אשר יהא. חובתו של הרופא היא לנקוט באמצעי זהירות סבירים שסבירותם נקבעת על פי אמות מידה אובייקטיביות של האדם הסביר. האדם הסביר הוא זה הנוהג ברמת הזהירות הראויה, וזו נקבעת על ידי בית המשפט על פי שיקולים של מדיניות משפטית נכונה וראויה. בבוא בית המשפט לקבוע את סבירותם של האמצעים ואת אמות המידה להתנהגות הנדרשות, שומה עליו לשקול ולאזן את האינטרסים השונים - שלומו ובריאותו של החולה מחד והטלת נטל קשה של "העדר רשלנות" על בית החולים מנגד. בת"א (ירושלים) 923/94 כאיד מוחמד מרואני נ' בית חולים, תק-מח 97 (2), עמ' 2870 נולד התובע במשקל 3 ק"ג כאשר אמו הגיעה לביה"ח של הנתבעת כשהיא בשבוע ה43- להריונה הראשון. בדיקה העלתה כי העובר ברחמה של האם נמצא במצג עכוז ופתיחה של 4-3 ס"מ. לפי הרישום בגיליון הלידה גוף העובר נולד באופן ספונטאני ואילו הכתפיים נתקעו והיה צורך לשחררן. לאחר הוצאת הכתפיים בוצע שחרור ראש העובר במלקחיים. העובר נולד באפגר 1 בדקה ראשונה ו- 5 בדקה חמישית. לאחר הלידה אובחן העובר על ידי רופא ילדים כסובל משיתוק בגפה הימנית, ע"ש Erb. נמצא שהצוות הרפואי שיילד את התובע לא היה מורשה למיילדות, ובית המשפט המחוזי (כב' השופטת י. צור) קבע כי: "אם התובע התקבלה לבית החולים ללידה בשעות הבוקר כאשר מיד נעשתה האבחנה "שמדובר בלידה ראשונה ועובר שהיה במצג עכוז", למרות שמדובר בלידה קשה ביותר ומסובכת, בה נדרשת מיומנות מיוחדת, נשאר ד"ר דעיס לטפל באם התובע כרופא אחראי, למרות שהיה חסר רשיון כחוק, והעיקר - ללא כל מיומנות וניסיון קודם בלידה בכלל ובסוג קשה ונדיר זה בפרט. ד"ר דעיס נשאר בחדר הלידה החל מהשעה 16:00 ועד הלידה שהתרחשה בשעה 19:00 לערך. במהלך שעות אלה הרישום והמעקב אודות מצבה של היולדת היה חסר ולקוני, וזאת למרות שהיה ברור שהתקדמות הלידה נעצרה והתובעת סבלה מ"חולשת צירים". לעומת זאת בע"א 1903/96 חביב סיוון (קטין) נ' ד"ר אריה הורוביץ ואח', תק-על 98 (2), בעמ' 495 בתביעת רשלנות רפואית במהלך לידה, שנדחתה על-ידי בית המשפט המחוזי בירושלים על -ידי כב' סגן הנשיא, השופט בזק, נקבע שלא הייתה רשלנות כלשהי של הרופאים. המדובר היה בלידת עכוז המצריכה תשומת-לב מיוחדת. במהלך הלידה פכ"ב וכתוצאה מכך ידו הימנית נשארה חלשה וכמעט משותקת. המערער טען כי הלידה חייבה תשומת לב מיוחדת, של רופא מומחה ואילו הרופא, שטיפל ביולדת, היה מתמחה במחלקה, דבר שאינו תקין והוא בבחינת רשלנות. בית המשפט המחוזי פסק כי: "...הרופא המיילד ד"ר הורוביץ - בהשגחתו ובפיקוחו של פרופ' מילויצקי - עשה את המניפולציות הדרושות להוצאת התינוק. הוא עשה זאת כהלכה... אם בכל זאת הייתה "היצרות כתפיים", אין לייחס זאת לרשלנות מצד הרופאים, אלא לתוצאה שהייתה בלתי נמנעת בנסיבות שנוצרו...". בית המשפט העליון (כב' השופט אריאל) מצא כי קביעה זו של בית המשפט, מעוגנת בחומר הראיות ובמסקנות המומחים, אותם קיבל בית המשפט המחוזי, ועל כן דחה את הערעור. ח. בחינת חובת הזהירות לפי הסטנדרט הרפואי שהיה נהוג במועד האירוע 29. ההלכה בתביעות רשלנות רפואית בכלל, ובתביעות לרשלנות רפואית בלידה בפרט היא שיש לבחון את השאלה אם הופרה חובת הזהירות על פי אמות המידה המקצועיות שהיו נהוגות ומקובלות בנקודת הזמן שבה אירע האירוע נשוא התביעה. מאחר ורבים מהתובעים מבקשים לממש את זכותם לאחר הגיעם לבגרות או המודעות לזכות המשפטית להגשת תביעות בקשר לנזק הסב לידתי נחשפת לתובע לאחר שנים, מוצא עצמו בית המשפט מתמודד עם אירוע נזק שהתרחש לפני שנים רבות. בתביעות אלה קובע הדין שמרוץ ההתיישנות להגשת תביעה מתחיל לאחר שהקטין מגיע לבגרות בגיל 18, לאמור כי עומדת לו זכות להגיש תביעה עד שיגיע לגיל 25 (אחרי שיסתיימו שבע שנות ההתיישנות הקבועות בדין), במצב דברים זה על בית המשפט לבחון את ניהול הלידה לפי מה שהיה מקובל בעת האירוע, שלא הרי הפרקטיקה המקצועית והאמצעים העומדים לרשות בעל המקצוע היום כאלה שעמדו לפני 25 שנים, ואחריותו נמדדת, כמובן, על פי המצב ששרר באותה עת. ר' ע"א 323/80 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2 )142, 151. בע"א 3709/96,3264/96 קופת חולים הכללית ואח' נ' יפה פלד, דינים עליון נה, 52 נקבע כי : "אכן, אין לדון את רייכנטל על פי מצב הרפואה במועד מאוחר למועד הרלבנטי בו נדרש לטפל בתובעת. מצב המדע הרפואי בעת מעשה הוא החשוב, ולא המדע הרפואי כעבור זמן. יש לזכור, שמדע הרפואה הינו מדע דינמי מתקדם. הרפואה של היום אינה הרפואה של לפני 100, 50, 20 שנים או אף לפני שנים מספר. אחת המסקנות המתחייבות מכך היא, שכשאנו דנים בטענה שרופא התרשל, יש תמיד לזכור את המועד בו התנהג הרופא את אותה התנהגות בגינה מיוחסת לו הרשלנות. אין לזקוף לחובתו שלא ידע לפני עשר שנים את מה שיודע מדע הרפואה היום אך לא ידע אז. מקרה רגיל הוא במשפטים בגין רשלנות רפואית, שדרך הטיפול או תרופה אשר הפכו נחלת הכלל ביום הדיון, לא היו ידועות כלל מספר שנים קודם לכן, או שטרם הוכרו אז כדרכי טיפול ראויות או מותרות. מצד שני, בהתחשב בכך שמדע הרפואה הנו מדע דינמי המתפתח כל העת, חובה על רופא שלא לשקוד על שמריו ולהיות ער להתפתחויות הרפואה בתחומי התמחותו. עליו להתעדכן בידע כזה כדי שזה ישרת אותו בעת הצורך (ע"א 303/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, בעמוד 172 מול האות ה'). אכן, במסגרת ידע עדכני הנדרש מרופא, אין לדרוש ממנו שידע את כל שניתן לדעת בתחום המסויים בו הוא עוסק. אי ידיעה של מאמר פלוני שפורסם זמן קצר קודם לכן, לא תהווה רשלנות. אך אם יתעלם מסדרה של מאמרים ואזהרות בספרות הרפואית, אשר כל רופא העוסק בתחומו, המבקש באופן סביר להתעדכן בספרות הרפואית, היה ער להן, תהיה זו רשלנות. קשה לקבוע את גבולותיה של חובת ההתעדכנות, גבולות אשר יצביעו על קו חד וברור בין מקרים בהם תקוים החובה לבין מקרים בהם תופר. דומה, שככל שמדובר בחידוש בעל חשיבות רבה יותר, אשר פורסם באופן בולט בספרות רפואית בעלת משקל, וככל שיש בחידוש למנוע סכנה גדולה יותר לבריאות, כן תגדל הנטייה לקבוע רשלנות עקב אי התעדכנות בחידוש זה על ידי הרופא". לאמור לעיל יש להוסיף, כי חובתו של רופא היא לא רק להסתמך על הידע הרפואי הקיים ועל העובדות המתגלות בפניו. כשמתעורר הצורך, עליו לחקור, לדרוש ולברר כדי לגלות את כלל העובדות הרלבנטיות הצריכות לעניין האיבחון המתאים ולעניין דרך הטיפול ההולמת. על כך נאמר בע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276: "בהערכת שאלת האחריות אין לנהוג כ"חכם לאחר מעשה", אלא יש להיכנס לנעלי המעורבים באירוע ולשקול את מעשיהם או מחדליהם בראייה הבוחנת את ההתרחשויות בעת שאירעו ולא בדיעבד על רקע דברים אלה, יש לבחון האם הופרה חובת הזהירות של הנתבעים כלפי התובע." 30. במקרים רבים מוגשת התביעה לאחר שהנפגע מגיע לבגרות, ואז כל שניתן לדעת לאחר למעלה מ- 20 שנה לאחר האירוע, הוא את אשר ניתן לשאוב מעדותה של האם, במידה שזיכרונה לגבי האירועים עומד לה, וממסמכי בית החולים. מסמכים רפואיים אלה לעיתים קרובות אינם חתומים על ידי עורכם, כך שלא ידוע היום מי היה אחראי מבחינה רפואית על הלידה, ולא ניתן להביא לעדות את הרופאים שלקחו חלק בכך. במקרה כזה שומה על בית המשפט לאמץ את ההלכה הכללית בעניין רישום לקוי. ר' ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט (3) 253 ע"א 789/89 עמר נ' קופ"ח, פ"ד מו (1) 712, ע"א 2245/91 ברנשטיין נ' קופ"ח, פ"ד מט (3) 709. בת.א. (באר-שבע) 33/92 גדסי פלטי נ' קופת חולים, תק-מח 96 (3), 730 נדונה תביעה של תובע אשר נולד ביום 16.9.66 בבית החולים מאיר בכפר סבא, לידתו של התובע הייתה טבעית אולם היא הסתיימה תוך שימוש בשולפן ריק. משקלו בעת הלידה היה 4,500. הראיות שבאו במשפט היו מוגבלות במהותן מכורח הנסיבות. הרופא המיילד נפטר, אמו של התובע נמנעה מלהעיד במשפט והמסמכים הרפואיים שנרשמו בבית החולים לוקים בחסר. חומר הראיות שהוצג כלל חוות דעת רפואיות שהוגשו מטעם הצדדים והמתבססות על רישומי בית החולים. בית המשפט המחוזי (כב' השופט ריבלין ) פסק: "הצדדים היו חלוקים בשאלה אם אכן ניתן היה, וצריך היה במקרה זה, לצפות את העובדה כי המדובר בעובר גדול במשקלו. שאלה זו ראוי שתבחן על פי הפרקטיקה והידע של אותה תקופה. הדרך העיקרית להעריך את משקל העובר ואת גודלו, באותה עת, הייתה הדרך של ביצוע בדיקה קלינית שעורך המיילד. הבדיקה מתבצעת על ידי מישוש חיצוני של בטן היולדת. אין מחלוקת כי בבדיקה ידנית עשויה ליפול טעות בהערכת משקל העובר וכי טעות זו עשויה להגיע לשיעור של 10% עד 20% מהמשקל האמיתי. טעות זו פועלת לשני הכיוונים ועל הרופא הבודק להביא בחשבון לא רק את האפשרות שהעובר קטן מן המשקל המוערך שלו אלא גם את האפשרות שהעובר שוקל יותר מאשר העריך. האפשרות הזו האחרונה, כי המדובר דווקא בעובר גדול מהרגיל הסתברה בנסיבות העניין בשל העבר הרפואי של היולדת: בגיליון המעקב שנרשם ב"טיפת חלב" (מוצג נ1/) צוין כי נערכו לאמו של התובע שתי בדיקות, במהלך ההריון וכי אחת מהן הצביעה על מציאת סוכר בשתן. ממצא זה חייב עריכת מעקב קפדני יותר לבדיקת אפשרות קיומה של סוכרת הריונית, הגורמת ללידת עובר גדול, וגם המומחה מטעם הנתבעים, ד"ר רבינוביץ, הסכים בעדותו כי הממצא האמור "היה מדליק אצלו נורת אזהרה קטנה ולא בולטת". מסמכי בית החולים לא מלמדים דבר על שהתרחש במהלך הלידה ועל האמצעים שננקטו, אם בכלל, מטעם הצוות הרפואי שטיפל באמו של התובע. אין רישום על ביצוע הערכה מוקדמת של משקל היילוד, אין רישום על עברה הרפואי של היולדת, אין רישומים על נתוני הלידות הקודמות (ובמיוחד משקלים של היילודים), אין רישום על הנסיבות שחייבו שימוש בשולפן ריק בלידה, אין רישום על התפתחות השלבים השונים של הלידה, אין רישום על קיום מעקב צמוד על מהלך הלידה, אין רישום על בחירת הצוות הרפואי ועל שיקול הדעת שהפעיל במהלך הלידה ואין רישום המלמד כי הצוות שקל בכלל את האפשרות של ביצוע ניתוח קיסרי. גם על פי הפרקטיקה שנהגה אז אין לקבוע בשום פנים כי במהלך לידה שכזו שנסתיימה באילוץ של שולפן ובנזק לעובר פטורים היו אנשי הצוות הרפואי מכל רישום ממשי בגיליונות בית החולים." בת"א (באר-שבע) 616/90 מרדכי קראדי נ' קופת חולים, תק-מח 95 (2), עמ' 510, נדונה תביעה של אדם אשר הוגשה 25 שנה לאחר אירוע נזק של פכ"ב, אשר שקל 5200 גרם בלידתו. בית המשפט המחוזי (כבוד הנשיא י. טירקל) קבע את המסקנה שאנשי הצוות הרפואי של הנתבעת התרשלו בכך שלא אבחנו מראש שהתובע הוא וולד ענק ("מקרוסומי"), שתהליך הלידה שלו כרוך בסיכונים מיוחדים בשל ממדיו הגדולים, ובכך שלא נקטו מראש בפעולות הדרושות כדי למנוע נזקים לתובע במהלך הלידה, שהעיקרית שבהן הייתה חיתוך דופן, המכונה ניתוח קיסרי. ובעניין הראיות קבע כי "אין לבוא בטרוניה על הנתבעת שלא עלה בידיה, אחרי שחלפה תקופה כה ממושכת, להעיד עדים מטעמה בדבר נסיבות לידתו. אולם, יש מקום לשאלה אם אין לדרוש, בדרך כלל, מתובע המגיש תביעה כזאת ואחרי תקופה כה ממושכת, מידת הוכחה גבוהה מן המידה המקובלת. מידת הוכחה כזאת נדרשת, מטעמים מיוחדים, במספר עניינים אזרחיים, כמו בתובענה נגד עיזבון. נאמר ש"הטעם העיקרי לזהירות זו הוא אי השוויון בין הצדדים הנובע מהעדרו של בעל הדבר העיקרי, שהיה בידו להזים תביעה כוזבת, ומכאן הפיתוי להגשת תביעות כוזבות, באין פחד שהאמת תצא לאור. אלה שיקולים בעלי תוקף אוניברסלי שכוחם יפה גם אצלנו" ( ע"א 392/58 פרימט רובשיץ נ' הרצקה הלר, פ"ד יג 1925, 1927 והאסמכתאות שם). עוד נאמר כי "כלל גדול בדין כי בכגון זה מדקדקין עם התובע יתר על המידה הרגילה - והטעם גלוי וידוע: כי בהעדר הבעל דבר גופו אין לדעת אם לא היה מצליח - אילו עוד בחיים חייתו - להזים או לסתור את ראיות יריבו" (דברי כב' השופט מ. זילברג בע"א 459/59 מלכה ואלימלך פינקלשטיין נ' ברוך (ברונק) פרושטייר ואח', פ"ד יד 2327, 2330 והאסמכתאות שם). בגלל נימוקים דומים - העדר שוויון בין הצדדים ביחס לידיעת נסיבות העניין - נדרשת רמת הוכחה גבוהה יותר גם בתביעות מסוגים אחרים (הרנון, דיני ראיות, חלק ראשון, הדפוס האקדמי, ירושלים תש"ל, עמ'214 ואילך). 31. תביעה ברשלנות רפואית אינה נמנית על אותם עניינים, אולם גם כאן אין שוויון בין בעלי הדין - וביתר דיוק, בין היולדת והיילוד לבין הנתבעת - ביחס לידיעת נסיבות העניין. אין לדעת אם לא היה עולה בידי אנשי הצוות הרפואי המיילד להזים או לסתור את טענות התובע ואמו (לעניין מידת ההוכחה הנדרשת במקרים מיוחדים ראה ניתוח הסוגייה בע"א 475/81 שיקרי יעקב נ' "כלל" חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מ 189). בת.א. (באר-שבע) 233/93 סיגלית נירנברג נ' קופת חולים, תק-מח 95 (3) עמ' 271, קבע בית המשפט שהעובדה שבמסמכים הרפואיים שהוגשו לבית המשפט לא נרשמה הערכת משקלו של העובר מעידה על כך שהערכה כזאת לא נעשתה, ועל כן נחה דעתו, לאור דבריו של פרופ' לנצו בעדותו בבית המשפט שגם "לפני 25 שנה ניתן היה לשער את המשקל ולקבוע שזה ולד גדול מהממוצע". בת.א (חיפה)1668/95 יצחק חיים רוני נ' קופת חולים (לא פורסם), נדונה תביעה של יילוד אשר ניזוק בשיתוק ע"ש ארב בשנת 1971, בית המשפט (כב' השופט גריל), קבע כי את הנסיבות יש לבחון לפי הרפואה שהייתה נהוגה אז, והגיע למסקנה כי את משקל היילוד ניתן היה להעריך בסטייה של 10%-20%, בהתבסס על מאמר שכתב המומחה שהופיע לפניו בשנת 1967. על כן התרשלה הנתבעת מקום שהנתונים הצביעו על כך שמשקל העובר היה למעלה מ4000- גרם, דבר שהיה צריך להדליק נורה אדומה, וחייב התייעצות עם מומחים נוספים והיערכות לקראת אפשרות ביצוע של ניתוח קיסרי. ט. הערכת הנזק לאחר פכ"ב 32. הנזק האופייני אשר נגרם ע"י פרע כתפיים במהלך הלידה הנו בעיקר שיתוק של שרירי היד, וזאת כתוצאה מהכוח והמשיכות אשר מופעלים על היד בניסיונות החילוץ של היילוד שכתפיו נתקעו. במקרים מסויימים נגרם נזק של שבר בעצם הבריח הימנית, אך הפגיעה העיקרית היא פגיעה עצבית אשר יכולה לקרות במצג ראש עקב הפעלת כוח רב תוך משיכת הראש בתהליך הלידה, קושי דומה יכול להתרחש גם בלידות עכוז או בזמן ניתוח קיסרי, כאשר למשל חתך צר יחסית לגודל העובר או עקב קושי בחילוץ העובר. פגיעה כאמור מתרחשת בלידה עצמה, אולם יש והיא מתרחשת במהלך ההריון בתוך הרחם וזאת כתוצאה מתנוחה לא נכונה או כתוצאה מפגם ברחם כגון מחיצה או רחם דו קרני שגורמים ללחץ תוך רחמי על התפתחות העובר, אולם תופעות אלה הן נדירות, בספרות הרפואית דווחו רק מקרים בודדים של התרחשות פרע כתפיים עקב לחץ תוך רחמי במהלך הלידה כגורם סיכון מהותי . הפגיעה השכיחה ביותר היא במקלעת העצבים הברכיאלית, כלומר פגיעה של כל קבוצת השורשים (Plexus), ולעניין זה נהוג להבחין בין שיתוק ע"ש ארב (Erb’s Palsy) שמשמעותו פגיעה בשורשים הצוואריים 5C- 7C, ובין שיתוק ע"ש קלומפקה (Klumpka Palsy), שמשמעותו פגיעה בשורשים 8C - 2T . במקרים מסויימים מלווה הפגיעה העצבית של הפלקסוס גם בפגיעה עצבית נוספת בעפעף העין, הגורמת לצניחה של העפעף וידועה כתסמונת ע"ש הורנר, והשלכתה היא בעיקר קוסמטית. 33. השיתוק ע"ש ארב מותיר בד"כ נכות גבוהה, מפגיעה של כל קבוצת השורשים (Plexus) ביד לפי תקנה 31 (2) א' לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז1956-, המותיר נכות בשיעור 10-20% לשיתוק חלקי בצורה קלה עד לשיתוק מלא לפי תקנה 31(2) ב' המותיר נכות בשיעור 70-80% בהתאם ליד הנפגעת, כאשר יש המעריכים את הנכות בשל שיתוק חלקית בצורה בינונית בקבוצת השורשים (Radicular Group) העליונה או האמצעית או התחתונה ביד לפי תקנה 31(1) לפי דרגות שיתוק שונות, שיתוק חלקי בצורה קלה מותיר נכות בשיעור 10-20% בהתאם ליד שנפגעה, ואילו שיתוק מלא מותיר נכות של 60-70% בהתאם ליד שנפגעה. אפשרות נוספת היא להעריך את הנכות לפי סעיף 35 לתקנות המגדיר את הפגימות והמחלות במערכת העצמות והפרקים לפי דרגות תפקוד שונות החל מהשפעה קלה על כושר הפעולה הכללי או התנועות המותיר 10% נכות עד להגבלה חמורה (ריתוק לכסא גלגלים) המותיר נכות בשיעור 100%. 34. בשיתוק ע"ש ארב יש חשיבות ליד שנפגעה. תקנה 11(ד) לתקנות הבטוח הלאומי הנ"ל קובעת כי בקביעת דרגת נכות של נפגע שנפגם בקשיון או בהגבלת תנועה של פרק או בשיתוק של עצב לא יבוא בחשבון נזק שנגרם לשרירים הפועלים באותו פרק. תקנה 11 (ו) קובעת כי דרגת נכות בגין פגימה ביד שמאל לאיטר יד ימין, תיקבע לפי המבחנים ליד ימין, ופגימה ביד ימין לאותו נפגע תיקבע לפי המבחנים ליד שמאל. התקנות עושות אבחנה אפוא בין פגיעה ביד ימין וביד שמאל, אם הנפגע הוא איטר יד ימין, והפגיעה היא ביד ימין כי אז ייקבעו אחוזי נכות מופחתים מקום שהיד השמאלית היא היד הדומיננטית. בשיתוק ע"ש ארב הנזק נגרם בלידה, לכן ברוב המקרים רוכש הנפגע מיומנות וכישורים להפעלת היד הבריאה. לפיכך במקרים שהפגיעה ביד ימין נגרמה כבר בעת הלידה ובעקבות זאת רכש לעצמו הנפגע את הכישורים ואת המיומנות של יד ימין בידו השמאלית שלא נפגעה, טוענת הנתבעת כי יש לראות את הפגיעה ביד ימין כפגיעה ביד החלשה, ועל כן יש לקבוע דרגת נכות מופחתת. בת.א (ב"ש) 457/91 חנה גרינברג נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (לא פורסם) טענה הנתבעת לנכות מופחתת כאמור ביד ימין שנפגעה בלידה בשיתוק ע"ש ארב אשר הותירה לדעת מומחה מטעם התובעת נכות בשיעור 60% לפי תקנה 31(2) א' III. אילו הייתה טענת הנתבעת מתקבלת הייתה הנכות עומדת על 50%. בית המשפט המחוזי בבאר שבע (כב' הנשיא א. לרון) קבע: "ההבחנה בין סעיף המשנה שיושם על ידי המומחה מטעם התובעת לבין סעיף המשנה שיושם ע"י המומחה מטעם הנתבעת איננה קלה בייחוד לאחר שב"כ הצדדים ויתרו על חקירה נגדית של המומחים ולא הייתה הזדמנות לחקור אותם על הסיבות מדוע בחר כל אחד מהם בסעיף משנה אחר. עם זאת …לאחר שהפגיעה היא בכל חלקי היד ואילו הסעיף שנעשה בו שימוש ע"י המומחה מטעם הנתבעת מתייחס לקבוצת השורשים העליונה או האמצעית או התחתונה, ואילו במקרה הנוכחי מדובר בקבוצת השורשים של כל היד ולא רק של אחת מאלה שצוינה בסעיף שנבחר ע"י המומחה מטעם הנתבע ולאחר שמדובר בשתי האפשרויות בשיתוק חלקי, להבדיל משיתוק מלא, הרי שנראה לי שיש לקבוע שבמקרה זה השיתוק החלקי הוא בצורה קשה ולא בינונית, על אף יכולת התנועה הקלה שנותרה לתובעת ביד זו, ומתייחס לכל קבוצת השורשים של הפלקסוס ולכן נראה לי שיש להעדיף את חוות דעתו של המומחה מטעם התובעת ולקבוע כי הנכות שנותרה היא בשיעור של 60%. בתקנה 4 (א) של חלק ג' לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי אמנם נאמר כי פגימה ביד ימין של איטר יד ימין תחשב כאילו הייתה פגימה ביד שמאל אבל לא הובאה כל ראיה שהתובעת נולדה כאיטרת יד ימין. בשל השיתוק ביד ימין אמנם רכשה התובעת את המיומנויות ואת יכולת הפעולה ביד שמאל כיד עיקרית אבל לא עולה מכך שיש להתייחס במקרה כזה ליד שמאל, שרכשה את המיומנויות, כיד הדומיננטית באופן טבעי מלידה. לכל היותר ניתן לומר כי יד שמאל, במקרה כזה, היא שוות כוח ליד ימין ששותקה ובמקרה כזה חלות הוראות תקנה 4 (ב) שקובעות כי כאשר שתי הידיים שוות כח לא תחול ההוראה של סעיף משנה (א) המעבירה את הנכות מיד ליד ולכן נשאר העיקרון שיש לקבוע את אחוז הנכות לפי היד שנפגעה בפועל, היא יד ימין, ולכן נראה להחיל את סעיף 31 (2) א' III כנכות המתייחסת ליד ימין ובהתאם לכך בשיעור של 60% כאמור ובהתאם לקביעה זו יש לדון בפרטי הנזק השונים." י. שיעור הפיצויים הנפסקים בתביעות פכ"ב 35.שיעור הפיצויים הנפסקים בתביעות פכ"ב נקבע על פי דרגת חומרת הנכות והשפעתה על יכולת תפקוד הנפגע לתפקד במומו. הערכת הפיצויים בתביעות בהן אירע שיתוק חלקי או מלא של קבוצת השורשים המעצבבים את היד, אינה שונה מהערכת הפיצויים הנהוגה בדיני הנזיקין, אך ייחודה בכך שהשיתוק ע"ש ארב גורם לפגיעה תפקודית של הגפה, ומכאן שברוב המקרים הנכות התפקודית שווה או גבוהה מהנכות הרפואית הנגרמת בסוג הפגיעה. להלן נבחן כיצד העריכו בתי המשפט את שיעור הפיצויים בתביעות של שיתוק ע"ש ארב. הנתונים המובאים מתייחסים לפסיקת בתי המשפט ולא למקרים בהם הגיעו הצדדים לפשרה, שהם מטבע הדברים רוב המקרים. [1] ת.א (ב"ש) 457/91 חנה גרינברג נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (לא פורסם) (כב' הנשיא א. לרון) לתובעת נקבעה נכות בשיעור של 60% לפי סעיף 31 (2) א' III כנכות המתייחסת ליד ימין ובהתאם לקביעה זו הוערכה הנכות. על אף שיתוק ידה הימנית סיימה התובעת בית ספר תיכון וקיבלה תעודת בגרות מלאה. היא גם שירתה שרות מלא בצה"ל כפקידת תנאי שרות בבסיס מרוחק ממקום מגוריה ואף השתמשה בתחבורה ציבורית, כלומר בנסיעות באוטובוסים, כדי להגיע מביתה לבסיס שבו שירתה וזאת באופן אינטנסיבי. עם זאת לאחר שהתובעת נותרה למעשה חסרת יכולת שימוש ביד ימין, פרט לשימוש כיד עזר, אין ספק שקיימת מגבלה ביכולת תפקודה, הן במשק הבית ובגידול ילדים והן בעבודה מחוץ לבית ובכושר השתכרותה. בית המשפט המחוזי (כב' הנשיא א. לרון) קבע שמגבלותיה של התובעת מכבידות ודורשות זמן רב יותר בביצוע המשימות בניהול משק הבית ובגידול ילדים לכן הזמן שנותר לה לעבודה מחוץ לבית מתקצר, וגם אין לשלול מידה של השפעה ישירה של המגבלות על כושר ההשתכרות של התובעת גם בעבודה או במקצוע שבו אין למגבלה האמורה משמעות מכרעת. בית המשפט פסק לתובעת את הפיצויים הבאים: (א) עבור הפסד השתכרות בעבר: 14,400 ש"ח (ב) עבור הפסד השתכרות בעתיד: 250,000 ש"ח (ג) עבור הפסד פנסיה: 50,000 ש"ח (ד) עבור כאב וסבל: 105,000 ש"ח בצירוף ריבית מיום לידתה של התובעת (20/10/1970) מועד הנזק. (ה) עבור עזרת זולת בעבר עד לגיוס לצבא: 75,000 ש"ח (ו) עבור עזרת זולת בעבר מאז הנישואין: 15,400 ש"ח (ז) עבור עזרת זולת בעתיד: 320,000 ש"ח (ח) עבור שינויים והתאמות בדירה: 15,200 ש"ח (ט) עבור מכשירים ואביזרים: 10,000 ש"ח (י) עבור ניידות והתאמת רכב: 20,000 ש"ח (יא) עבור הוצאות הקשורות לטיפול הרפואי ולצרכים נלווים: 10,000 ש"ח סה"כ 885,000 ש"ח בתוספת שכ"ט עו"ד והוצאות משפט. הצדדים בתיק הסכימו לחלק את האחריות בחלקים שווים, כך שהסכום אשר שולם בפועל לתובעת נחלק לשניים. פסק הדין ניתן ביום 27/02/95 כך שסכום הפיצויים שהיה נפסק אילו פסק הדין ניתן היום היה עומד על סכום של כ- 1,500,000 ש"ח. [2] ת"א (באר-שבע) 238/92 אהרון סיוון נ' קופת חולים של ההסתדרות, תק-מח 97 (3), עמ' 2652 (כב' השופט טימור) התובעת נולדה בבית חולים מאיר בכפר סבא ביום 2.6.85, ובמהלך הלידה נפגעה התובעת כך שנגרם לה שיתוק ע"ש ארב בגפה השמאלית. בית המשפט מינה את ד"ר שאול לוין כמומחה מטעם ביהמ"ש. הוא בדק את התובעת ובחוות דעתו קבע המומחה כי התובעת סובלת משיתוק קשה של המקלעת הברכיאלית ביד השמאלית, עקב לידה קשה, אשר מקנה לה נכות לצמיתות בשיעור 50% לפי סע' 31(2) א'111 של תקנות הביטוח הלאומי. בית המשפט המחוזי פסק לתובעת את הסכומים הבאים: (א) הפסד הכנסה בעתיד: 577,982 ש"ח (ב) פיצוי בעבור עזרת הזולת: 440,486 ש"ח (ג) פיצוי בעבור כאב וסבל: 120,000 ש"ח בצירוף ריבית ממועד לידת התובעת (2/6/85) (ד) פיצוי בעבור ניידות: 30,000 ש"ח (ה) פיצוי בעבור אביזרי עזר: 15,000 ש"ח (ו) פיצוי בעבור הוצאות נסיעה: 3,000 ש"ח סה"כ סכום הפיצוי - 1,186,468 ש"ח בצירוף הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 237.300 ש"ח בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום בפועל ומע"מ כחוק. סכומים אלה נכונים למועד פסק הדין (1.7.97). סכומי פסק הדין הנ"ל משוערכים עומדים ע"ס של כ - 1,500,000 ש"ח. [3] ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון (קטין), פ"ד מו (5) 628 (כב' השופט ת. אור) הנכות הרפואית של התובע הועמדה על שיעור של 30% בשל השיתוק החלקי ממנו סבל ביד בפסק הדין בבית המשפט המחוזי קבעה כב' השופטת ד. דורנר, נפסקו לתובעים את הסכומים הבאים (נכון ליום 15/5/90): (א) בגין כאב וסבל, 35,000 ש"ח (ב) בגין אובדן הכנסה עתידית נפסקו למשיב 123,590 ש"ח. סכום זה מבוסס על שיעור נכות של 30% שנקבע לו. לדעת השופטת קמא, עתיד היה התובע למצוא את פרנסתו בעבודת כפיים, ועל כן היה מקום לפיצוי המבוסס על נכות גבוהה יותר, אולם לאור גילו הצעיר מתקזז שיקול זה באפשרות הפתוחה לפניו למצוא עבודה התואמת את מוגבלותו (ג) בגין הוצאות שירותי סיעוד בעבר ובעתיד ואובדן הכנסה להורים עקב הצורך ללוות את התובע לטיפולים, נפסק להורים 15,000 ש"ח. סכום זה נפסק על סמך הערכה בהעדר נתונים קונקרטיים (ד) בגין המשך טיפולים רפואיים בעתיד נפסקו לתובע 20,000 ש"ח, אף הם בהתבסס על הערכה בהעדר נתונים מדויקים. בית המשפט העליון דחה את הערעור שהגיש התובע לעניין גובה הנזק. [4] ת"א (ירושלים) 194/93 ליאור מור נ' התחנה לטיפול באם, תק-מח, 96 (1), עמ' 1395 (כב' השופטת א. פרוקצ'יה) לתובע נגרם שיתוק ע"ש ארב כתוצאה מפכ"ב. בשאלת הערכת הנכות הרפואית הוגשו לבית המשפט שתי חוות דעת: זו של פרופ' נרובאי מטעם התובע וזו של ד"ר פלבסקי, מטעם הנתבעים. פרופ' נרובאי ניתח את מצבו של התובע והתייחס בין היתר לשני ניתוחים שעבר, והעריך את נכותו הכוללת בשיעור של 75% כאשר 25% ממנה מתייחסים לנכות תפקודית עקב הפעלת תקנה 15. ד"ר פלבסקי קבע מצידו כי נכותו הצמיתה של התובע עומדת על 40% ולאחר הפעלת תקנה 15, יש להגדילה לנכות כוללת של 50%. בית המשפט החליט להעמיד את נכותו הרפואית של התובע על 45% ולהוסיף לכך בגין נכות תפקודית 15% נוספים. נכותו הכוללת של התובע תעמוד על 60%. (א) הפסד השתכרות בעתיד התובע למד בבי"ס "אורט" וסיים מגמת אדריכלות ושרטוט בנין. הוא לא התקבל לצבא לשירות חובה, והצבא היה מוכן לקבלו לשירות בהתנדבות אלא שאז העדיף להשתלב בעבודה. התובע עובד באגד אך נמנע ממנו לעבוד כנהג אוטובוס ציבורי וזאת בשל מוגבלותו. בית המשפט המחוזי קבע כי יש צדק בדרישה לפצות את התובע על פגיעה בפוטנציאל של יכולת ההשתכרות שלו. פגיעה זו כוללת הן הגבלות שנוצרו על יכולת הבחירה של המסלול המקצועי והן פגיעה ביכולתו להיקלט במקום עבודה תוך עמידה בתנאי התחרות בשוק יחד עם אחרים שאינם סובלים מנכות אם וכאשר יווצרו נסיבות בהן יצטרך לעזוב את מקום עבודתו הנוכחי. על אלה ראוי התובע לפיצוי, ושיעור הפיצוי צריך להיקבע על בסיס גלובאלי, מתוך הנחה כי התובע משתכר עתה שכר מלא בגין עבודתו. לפיכך העמידה השופטת את שיעור הפיצוי על 400,000 ש"ח. (ב) כאב וסבל- נפסק פיצוי של 120,000 ש"ח למועד פסק הדין (ג) עזרה בבית בעתיד - הוחלט להעמיד שיעור עזרה זה על ממוצע של 2 שעות שבועיות על בסיס 20 ש"ח שעה למשך 40 שנים ובסה"כ כ- 50,000 ש"ח (ד) נסיעות - 5,000 ש"ח (ה) ניידות - 45,000 ש"ח סה"כ נפסקו לתובע פיצויים בסך 620,760 ש"ח בתוספת שכ"ט עו"ד והוצאות משפט. [5] ת"א (באר-שבע) 616/90 מרדכי קראדי נ' קופת חולים, תק-מח 95 (2), עמ' 510 (כב' הנשיא י. טירקל) התובע נולד ביום 4/3/66 בבית החולים המרכזי לנגב בבאר שבע, במהלך לידה אירע פכ"ב, ובעטיו נגרם לתובע שיתוק ע"ש ארב, והצדדים הסכימו כי נכותו האורטופדית הצמיתה היא 55% נכות. בעת מתן עדותו היה התובע כבן 27 שנים ומחצה. בגיל 16 ומחצה הפסיק את לימודיו בבית הספר התיכון, שבו למד בתחילה במגמה עיונית ולאחר מכן בתיכון מקצועי. לאחר מכן, מגיל 17 לערך, התחיל לעבוד בבניין וכן עסק בהסעת פועלים, אחרי שקיבל רשיון נהיגה. מאוחר יותר עבד כמכונאי במוסכים שונים וכן בעבודות בנין, לרבות ביציקות ובטפסנות. בכל העבודות האלה עסק, לטענתו, כ"עוזר" ובמשך תקופות קצרות של חודשים ספורים לכל היותר. התובע נשוי ואב לשני ילדים. לטענתו מקור פרנסת המשפחה הוא דמי הבטחת הכנסה וקיצבת ילדים של המוסד לביטוח לאומי. בית המשפט המחוזי מצא לפסוק לתובע, לאחר שיערוך והוספת ריבית על חיובי העבר, את הסכומים הבאים:- (א) הפסדי השתכרות בעבר: 75,000 ש"ח (ב) הפסדי כושר השתכרות בעתיד: 240,000 ש"ח (ג) הנזק שאינו ממוני: 150,000 ש"ח בצירוף ריבית ממועד הלידה. סך הכל - 465,000 ש"ח בצירוף שכ"ט עו"ד והוצאות משפט. פסק הדין ניתן ב - 30.4.95. [6] ת.א. (ב"ש) 567/90 רחל מונסנגו נ' קופת חולים הכללית (טרם פורסם) (כב' השופט א. ריבלין) התובעת, ילידת שנת 1959, תבעה לחייב את הנתבעת קופת חולים של ההסתדרות הכללית, לפצותה בגין נזקים שהוסבו לה במהלך ניתוח שבוצע בה בבית החולים על שם יוספטל באילת, שהוא בית חולים של הנתבעת. לטענתה נגרם לה שיתוק ביד ימינה מחמת התנוחה הלא נכונה בה שכבה בעת הניתוח. בהחלטה שניתנה בשאלת האחריות נקבע, כי יש לראות את הנתבעת כאחראית לנזק שנגרם וכי היא חייבת לפצות את התובעת עבור נזקיה בחוות הדעת שהכין המומחה מטעם התובעת, עם הגשת כתב התביעה, הוא העריך, כי התובעת סובלת מ"שיתוק ספסטי" בעצב האולנרי ומפגיעה בשורשי העצבים ביד ימין. הוא העריך את נכותה אז בשיעור של 50% "לצמיתות". בחוות דעת מאוחרת יותר, שהכין אותו מומחה בחודש יולי 1996, הוא מצא כי "בהמשך הזמן חל שיפור בשל הפעילות אך בו בזמן הופיעו זיעה ושינויים בצבע. שינויים טרופיים אלה הם תוצאה של פגיעה במערכת העצבים הבלתי רצוניים (סימפטטי). לכן העריך את נכותה בשיעור של 40% עבור פגיעה בשורשי העצבים הברכיאליים לפי סעיף 31 (1) א II גם המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' גולדהמר, ערך שתי חוות דעת. בראשונה הוא מדגיש, בניגוד לדעתו של ד"ר מנצור, כי אין כלל לדבר במקרה זה על "שיתוק ספסטי קשה". וכי אין כלל "דבר כזה שיתוק ספסטי של עצב האולנריס". פרופ' גולדהמר לא גילה אצל התובעת כל ממצא אורגני ולפיכך קבע, באותה חוות דעת, כי לא נותרה לתובעת כל נכות בתחום הנוירולוגי. התובעת סירבה, באותה עת, לבצע בדיקה E.M.G מפורטת, כהצעת המומחה. מאוחר יותר משהביעה הסכמתה לבדיקה, ומשנתקבלו תוצאות הבדיקה חזר המומחה מטעם הנתבעת וקבע כי מתאשרת ההנחה, שכבר הביע, בדבר העדר ליקוי אורגני בהפעלת השרירים. יחד עם זאת, וחרף האמור לעיל העריך את נכותה לפי קובץ התקנות, סעיף מותאם 31 (5) (א) III-II ב10%- לצמיתות". המומחה הרפואי שנתמנה מטעם בית המשפט הדגיש בחוות דעתו, כי אין הוא מתייחס כלל לשאלה אם ההפרעה התפקודית, ממנה סובלת התובעת, היא על רקע אורגני או שמא אין לה כל בסיס אורגני. "בהתחשב בתלונותיה - כך הוא כותב בחוות דעתו - "בבדיקה הנוירולוגית ובבדיקות העזר אני מעריך את ההפרעה התפקודית בגפה הימנית העליונה בשיעור של 25% לפי סעיף 31 (5) (א) III - IV. מותאם. כאמור, אחוזי נכות אלה מתייחסים להיבט התפקודי בלבד ולא בהכרח לשיתוקים נוירולוגיים אורגניים וליחס שלהם להפרעות קונסטיטוציונאליות ואחרות. בית המשפט המחוזי (כב' השופט א. ריבלין) קבע כי ראוי להעריך את שיעור הנכות הרפואית שהתובעת לוקה בה בגובה של 20% לצמיתות, בשונה מהערכתו של המומחה שמונה על ידי בית המשפט. התאמה זו צריכה בשל הרקע העובדתי, שהמומחה לא נחשף לו שיעור זה של הנכות הרפואית, שמבטא גם את מידת הגריעה מיכולת ההשתכרות של התובעת. היא עושה שימוש בידה הימנית אך לא שימוש מלא. היא יכולה להרים את היד ולהרים חפצים ללא הגבלה למעשה, אולם היא מוגבלת בשימוש הפרטני יותר שהיא עושה באצבעות ידיה. בית המשפט פסק לתובעת את הסכומים הבאים: (א) בגין הפסדי השתכרות בעבר: 61,350 ש"ח (ב) בגין הפסדי השתכרות בעתיד: 106,238 ש"ח (ג) בגין הפסד פנסיה: 10,000 ש"ח (ד) בגין עזרת הזולת בעבר ובעתיד: 30,000 ש"ח (ה) בגין נזק שאינו נזק ממון: 60,000 ש"ח ובסך הכל 267,588 ש"ח. מסכומים אלה הורה לנכות את תקבולי הביטוח הלאומי בסכום של 65,478 ש"ח. והתובעת קיבלה לידה את הסכום של: 202,110 ש"ח, בצירוף הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד. [7] ת"א (ירושלים) 923/94 כאיד מוחמד מרואני נ' בית חולים, תק-מח 98 (1) עמ' 1500. (כב' השופטת י. צור) התובע נולד בלידת פרע כתפיים כאמור ונגרם לו שבר של עצם הבריח. בית המשפט המחוזי (כב' השופטת י. צור), מינתה מומחה רפואי מטעם בית המשפט, ד"ר שאול לוין, אשר קבע כי נכותו הרפואית הצמיתה של התובע היא בשיעור של 10% לצמיתות לפי סעיף 31 (1) א'I של תקנות הבטוח הלאומי (שיתוק קל ביד הלא דומיננטית). מדובר בקטין, יליד 1992, שכל עתידו לפניו ועל בסיס הנתונים בפני ותשובות ההבהרה של המומחה קבע בית המשפט כי שיעור נכותו התפקודית היא כשיעור הנכות הרפואית. על בסיס שיעור הנכות הרפואית והנכות התפקודית שנקבעה לתובע ושאר הנסיבות והנתונים העריך בית המשפט את נזקיו של התובע לפי פריטי הנזק השונים בסכומים הבאים: (א) כאב וסבל: 50,000 ש"ח בצירוף ריבית מיום אירוע הנזק (ב) הפסד השתכרות לעתיד: 40,000 ש"ח (ג) עזרה וסיוע מהזולת בעבר ובעתיד: 25,000 ש"ח (ד) הוצאות רפואיות, הוצאות נסיעה ושונות: 5,000 ש"ח סה"כ 120,000 ש"ח. התוצאה היא שהנתבעת שילמה לתובע סכום של 120,000 ש"ח כשלסכום הפיצוי בגין כאב וסבל צורפה ריבית מיום אירוע הנזק. בנוסף, הנתבעת נשאה בהוצאות ושכר טרחת ב"כ התובע בשיעור של 20% בצירוף מע"מ מחושב על בסיס הסכום הכולל המגיע לתובע. [8] ת.א (חיפה) 1668/95 יצחק חיים רוני נ' קופ"ח של ההסתדרות (לא פורסם) (כב' השופט י. גריל) התובע נולד ביום 11/3/71 בבי"ח השרון בפתח תקווה. מיד לאחר הלידה אובחן התובע כסובל משיתוק הגפה הימנית העליונה עם שיתוק ע"ש קלומפקה, כלומר, של כל המקלעת הברכיאלית. התובע צירף חוות דעת של ד"ר ה. קלצ'קו מטעמו אשר העריך את נכות התובע בשיעור 50% לצמיתות. הנתבעת הגישה חוות דעת מומחה מטעמה, ד"ר מ. רינות שקבע לתובע נכות בשיעור 20% לצמיתות. בית המשפט מינה מומחה, ד"ר ש. לוין, אשר העריך את הנכות בשיעור של 30% לצמיתות. בית המשפט המחוזי קבע כי נכותו הרפואית היא בשיעור 30% לצמיתות, והיא אשר משקפת גם את הנכות התפקודית. ביהמ"ש התייחס לתשובות ההבהרה של המומחה ופסק את הפיצויים הבאים (פסק דין מיום 15/4/98): (א) בגין הפסד השתכרות לעבר: 120,000 ש"ח (ב) בגין הפסד השתכרות לעתיד: 445,350 ש"ח (ג) בגין כאב וסבל: 120,000 ש"ח (ד) בגין עזרה מן הזולת בעבר: 75,000 ש"ח (ה) בגין עזרת הזולת לעתיד: 60,000 ש"ח (ו) בגין רכב אוטומטי והגה כוח: 25,000 ש"ח סה"כ 845,000 ש"ח בצירוף שכ"ט עו"ד והוצאות משפט. על פי הסדר דיוני אליו הגיעו הצדדים חייב בית המשפט את הנתבעת לשלם לתובע סכום של 650,000 ש"ח בצירוף שכ"ט והוצאות. [9] ת.א. (ירושלים) 236/94 ניר אברהם ואח' נ' קופ"ח של ההסתדרות (טרם פורסם) (כב' השופט ע. קמא) התובע נולד ביום 12/8/86 בבי"ח קפלן שברחובות. מיד לאחר הלידה אובחן שיתוק ע"ש ארב בגפה הימנית העליונה, שנגרם עקב פכ"ב. לאחר שקבע את אחריות הנתבעת פנה בית המשפט לדון בשאלת גובה הנזק. לביהמ"ש הוגשו שלוש חוות דעת. האחת, של נוירולוג מטעם התובעים, פרופ' ע. קורצ'ין, אשר העריך את נכות התובע בשיעור 80% נכות לצמיתות. השניה, של אורטופד מטעם התובע, ד"ר ז'טלני, אשר העריך את הנכות בשיעור 70%, והשלישית, חוות דעת מטעם הנתבעת של ד"ר רוסו שקבע נכות בשיעור 50% לצמיתות ואח"כ תיקן את ההערכה והעמיד הנכות על 40%. בית המשפט המחוזי העריך את הנכות הרפואית בשיעור 50%, תוך שהוא קובע שאין להתעלם מכך שמדובר בנכות מולדת וכי יש לכך השפעה משמעותית על יכולתו של התובע לתפקד. לעניין קביעת הנכות לפי היד הדומיננטית, קובע בית המשפט כי תקנות הביטוח הלאומי, אינן מתייחסות לסוגייה של "דומיננטיות", אך בית המשפט אינו יכול להתעלם מנתון זה, שכן לצורך פסיקת פיצוי לתובע, מן הראוי להתחשב בנכותו התפקודית. שיעור הנכות הרפואית יכול להוות נתון עזר בבואנו לקבוע את הנכות התפקודית של התובע, ומכאן שיכולת ההסתגלות של התובע למומו, בשל היותו מום מולד. בית המשפט פסק לתובע פיצויים לפי ראשי הנזק הבאים: (א) הפסד השתכרות: 400,000 ש"ח (ב) כאב וסבל: 150,000 ש"ח (ג) הפסד השתכרות להורים: 30,000 ש"ח (ד) הוצאות רפואיות בעבר: 10,000 ש"ח (ה) עזרת הזולת: 50,000 ש"ח (ו) הוצאות נסיעה: 10,000 ש"ח (ז) ניידות: 50,000 ש"ח סה"כ פסק בית המשפט פיצויים בסך 700,000 ש"ח בצירוף הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד, וכן הורה לנכות מהפיצויים את תגמולי הביטוח הלאומי בגין קיצבת נכות כללית לה זכאי התובע. [10] ת"א (חיפה) 572/90 טל פרקש נ' קופת חולים של ההסתדרות, תק-מח 96 (1), עמ' 442 (כב' השופט ח. אריאל) עקב סימני שוק קליני, הועבר התובע הקטין ליחידה לטיפול נמרץ במחלקת פגים וקיבל טיפול, של פלסמה ודם, לתוך הוריד. לאחר שיפור במצבו, הוחזר הקטין מהיחידה לטיפול נמרץ ליחידת הילודים. 4 ימים לאחר הלידה, בערבו של יום 28/6/89, נמצאה אצל הקטין נפיחות ואודם, באמה הימנית, שהתפשטו מעל למצח ונמשכו באותו קו מעל העפעף העליון. בשלב יותר מאוחר שינו הכתמים את צבעם לכחול. הגורם לתופעות האמורות היה חיידק אלים, שחדר למחזור הדם של הקטין ולכן הוחל בטיפול בנוסף לאלח הדם, כפי שנתגלה אצל הקטין, הופיע נמק בידו הימנית שהביא בסופו של דבר לכריתת כף ידו של הקטין, בגובה שמעל לפרק שורש כף היד. הצדדים הסכימו על חלוקת הנזק ביניהם בחלקים שווים. דר' פנחס לרמן, מטעם התובעים, קבע כי נכותו הרפואית המשוקללת של הקטין עומדת על 68% : א. בגין קטיעת יד ימין בגובה שמעל לפרק שורש כף היד - 60%, לפי תקנה 40(1) לתקנות הבטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז1956-. ב. בגין צלקת מכוערת בפנים באזור זווית העין - 10% לפי תקנה 75(1) ב' לתקנות הבטוח הלאומי. ג. בגין נכות מוחית - 10% לפי התקנות. לעומת זאת דר' ש.שטהל, המומחה מטעם הנתבעת, קבע בחוות דעתו כי נכותו המשוקללת של הקטין היא 53%. בית המשפט (כב' השופט ח.אריאל) קיבל את דרגת הנכות כפי שנקבעה ע"י דר' לרמן. ביד ימין, הנה % 60 לצמיתות (ביד שמאל % 50 לצמיתות), ופסק את הסכומים הבאים: (א) הפסדי שכר לעתיד: 585,700 ש"ח (ב) אבדן זכויות פנסיה: 10,000 ש"ח (ג) הפסד פיצוי בתקופה המיועדת לשרות הצבאי : 43,400 ש"ח (ד) עזרת צד ג': 263,200 ש"ח (ה) תותבות: 140,650 ש"ח (ו) נזק לא ממוני: 300,000 ש"ח סך הכל: 1,342,950 ש"ח. כמו"כ פסק בית המשפט הוצאות נסיעה להורים 21,000 ש"ח. הפסדי שכר לאב בעבר 3,000 ש"ח. הפסדי שכר לאם בעבר 25,400 ש"ח. בגין עזרה מיוחדת לקטין 63,000 ש"ח. ובסך הכל: 112,400 ש"ח. כן נפסקו הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד. פסק הדין ניתן ביום 17.01.96. [11] ת.א. (ב"ש) 83/93 וולך ואח' נ' ד"ר עדי פרידמן ואח' (טרם פורסם) (פסק דינו של כב' השופט א. ריבלין מיום 13/12/1998) הועמדה נכותה הצמיתה של התובעת על שיעור של 45% בתחום האורטופדי ונכות נפשית בשיעור 20%. בית המשפט העריך את הנכות התפקודית על שיעור של 45%, ופסק לתובעים פיצויים כדלקמן: (א) כאב סבל ונזק לא ממוני: 200,000 ש"ח (ב) הפסד השתכרות לעתיד: 594,439 ש"ח (ג) הפסדי פנסיה: 37,166 ש"ח (ד) עזרת הזולת: 198,878 ש"ח (ה) הוצאות ליווי: 12,587 ש"ח (ו) הוצאות מיטיבים: 175,000 ש"ח סה"כ 1,218,067 ₪ ##רשלנות רפואית שיתוק ארב - סיכום:## שיתוק ע"ש ארב הינו שיתוק של שרירי הכתף ושל השריר המכופף של הזרוע, שהינו תוצר של נזק הנגרם למקלעת העצבים הברכיאלית. רבים ממקרי שיתוק ע"ש ארב אינם קשורים למקרוזומיה ולכליאת כתפיים. מדובר במצב שכיח יחסית המופיע בין 1/500 לבין 1/1,000 לידות במועד ובלמעלה מ- 80% מהמקרים, הנזק הנוירולוגי הנגרם הוא הפיך וחולף עד גיל שנה. עם זאת גורם פוטציאלי אפשרי לשיתוק הינו משיכה כוחנית ולא זהירה של ראש היילוד לצורך חילוצו. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנותשיתוק