התובעות טענו כי המנוח שוחרר מבית-החולים ולמרות מצבו הקשה הוא לקח תרופה אחת בלבד. לטענת התובעות הייתה רשלנות רפואית בכל שלא ניתן טיפול נכון למנוח. פסק דין התובעות הן בנות המנוח אשר נפטר ביום 30.8.1978 בעודן קטינות ותלויות בו. תובעת 1 ילידת 3.2.1970 ותובעת 2 ילידת 26.8.1973. התביעה הוגשה ביום 31.1.1995 סמוך מאוד לתקופת ההתיישנות, לאחר שהתובעות הגיעו לבגרות. על-פי הנטען בכתב התביעה עבד המנוח במסגרת נתבע 1 משנת 1960 ואצל נתבע 2 משנת 1968. בשנת 1977 קודם המנוח לתפקיד של פקיד ראשי ומורשה חתימה אצל נתבעת 2. לטענת התובעת, סמוך לפטירת המנוח פוטרו 3 עובדים בסניף בו עבד והוא נדרש למלא את מקומם של כל השלושה עד שיאויש תפקידם. הוא היה נתון ללחץ קשה מצד מעבידיו ונדרש לעבוד שעות רבות מעבר למקובל, 12 שעות רצופות כמעט ללא הפסקה. המנוח הסדיר מראש, כי ייצא לחופשת סוף שבוע קצרה בת יומיים עם משפחתו לרגל יום הולדתו ביום 3.8.1978. החופשה הותאמה למועד שיתאים לאשתו ולילדיו והזמין מקום בבית הארחה בקיבוץ בית-אורן. עוד נטען, כי בסמוך למועד היציאה לחופשה הודיע לו המנהל, כי לא יוכל לצאת לחופשה והמנוח הגיב בהתרגזות והיה נסער והתפתח דין ודברים קשה שגרם לו להתרגשות יוצאת דופן. למחרת הודיע לו המנהל, כי אם יבוא בבוקר יום החופשה הראשון לפתיחת הסניף ודלת הכספת הוא יוכל לצאת לחופשה בשעה מאוחרת יותר. המנוח לא נרגע והמשיך להיות נסער גם בעת יציאתו לחופשה. ביום 4.8.1978 חש המנוח בחולשה כללית ובתעוקה בחזה. רכז של הקיבוץ פינה אותו לבית-חולים הכרמל, ושם הוברר, כי הוא סובל מאוטם שריר הלב ומצבו קשה. המנוח אושפז ביחידה לטיפול נמרץ במשך 11 ימים ולאחר מכן 14 ימים נוספים במחלקה פנימית. הוא שוחרר לביתו ביום 28.8.1978 וביום 30.8.1978 נפטר בביתו. הנתבעים 1 ו- 2 נתבעים בגין רשלנות שהביאו על המנוח את לחץ העבודה ולא אפשרו לו חופשה. התובעים צירפו לכתב תביעתם את החלטת בית הדין לעבודה בענין נסיבות האירוע וכן את חוות דעתו של פרופ' וונדרמן לפיה יש קשר סיבתי בין הופעת אוטם שריר הלב לבין האירועים שקדמו לו בעבודה. באשר לנתבעים 3, 4 ו- 5 טוענות התובעות, כי המנוח שוחרר מבית-החולים ולמרות מצבו הקשה הוא לקח תרופה אחת בלבד. לפיכך נתבעים אלה, לטענת התובעות התרשלו בכל שלא נתנו טיפול נכון למנוח. הנתבעים נדרשים לפצות את התובעות על כאב וסבל שנגרם להן בגין אובדן אביהן בגיל צעיר, והן בגין התמיכה שיכול היה אביהן לתמוך בהן ובגין תלותם במנוח. התובעות עוברות לנזק מיוחד של הפסד תמיכה לעבר על סך של 450,000 ש"ח ונזק כלכלי בגין הפסד תמיכה לעתיד בסך של 100,000 ש"ח וכאב וסבל בסך 50,000 ש"ח. נתבעים 1 ו- 2 בכתב הגנתם טוענים כי מאז פטירת המנוח ועד להגשת התביעה עברו 17 שנים, ושיהוי זה מקפח אותם ומעמיד אותם במצב בו אין הם יכולים להוכיח הגנתם. נתבעים 1 ו- 2 מכחישים את כל האמור בכתב התביעה, וטוענים שלא הפרו הסכם העבודה ואין קשר בין הפרה אם היתה לבין פטירת המנוח. הם מכחישים כל אשמה או רשלנות בקשר לפטירת המנוח. כמו-כן הם מכחישים את חוות דעתו של פרופ' וונדרמן. המנוח סבל תקופה ארוכה לפני מותו ממחלת לב וטרשת עורקים קשה ויתר לחץ דם אשר גרמו למותו. עקב מצב זה גם לא יכול היה המנוח לתמוך התובעות. באשר לפיצוי טוענים נתבעים 1 ו- 2, כי על התובעות היה לעשות להקטנת הנזק, וכי יש לנכות את כל סכומי הפיצויים והתקבולים והקצבאות שקיבלו ושיקבלו מהמל"ל, וכן כל טובת הנאה אחרת, ותגמולי המל"ל עולים על נזקי התובעות. נתבעות 3, 4 ו- 5 בכתב הגנתם טוענים גם הם לחלוף הזמן המקשה על הגנתם. התביעה נגדם היא בגין רשלנות רפואית ועליהם לשמור את התיק הרפואי במשך 7 שנים מיום הפטירה ולכן התיק כבר לא מצוי ברשותם ואין אפשרות לשחזר. הנתבעים 3 - 5 טוענים, כי המנוח קיבל את הטיפול הרפואי הטוב ביותר תוך שימוש בבדיקות הנחוצות בביקורת רפואית נאותה, לשם עריכת אבחנה רפואית, וכי המעקב הרפואי היה קפדני והם דאגו שהמנוח יקבל את הטיפול הרפואי הטוב ביותר האפשרי. הנתבעים מכחישים את חוות דעתו של ד"ר אלי לנדאו המומחה מטעם התובעות, וכי לחוות דעתו משקל נמוך מאחר ולא היה בפניו התיק הרפואי של המנוח. הם ביקשו אף לצרף חוות דעת מטעמם. עוד טוענים נתבעים 3 - 5 כי המנוח, למרות מצבו החמור, לא שמע בעצת רופאיו ולא קיבל טיפול תרופתי קודם האירוע וגרם לעצמו נזק בריאותי. לטענתם, המנוח היה משולל כושר השתכרות וכי יש לנכות מכל סכום שייפסק את הסכומים שקיבלו התובעות מכל גורם אחר. הערה כללית קודם לכן תידון אחריותם של נתבעים 1 ו- 2 ולאחריה אחריותם של נתבעים 3 - 5. אחריות נתבעים 1 - 2 העובדות לענין האחריות המנוח עבד בבנק דיסקונט בסניף חדרה משנת 1960 ובשנת 1966 עבר לעבוד בסניף הבנק ברחוב יהודה המכבי בתל-אביב. ביום 3 באוג' 1978 יצא לחופשה לבית הבראה בקיבוץ בית-אורן וביום 5.8.78 אושפז בבית-החולים הכרמל בחיפה ביחידה לטיפול נמרץ במחלקה הקרדיולוגית ומשם הועבר למחלקה פנימית ביום 15.8.78 ושוחרר לביתו ביום 28.8.78. יומיים לאחר שחרורו, ביום 30.8.78 נפטר בביתו. המחלוקת הראשונה בין הצדדים היא : מה אירע בימים שלפני יציאתו של המנוח לאותה חופשה. התובעים סומכים גרסתם על עדותו של סגן מנהל הסניף בתקופה הרלוונטית מר הדרי, אשר העיד בבית הדין לעבודה ביום 11.2.1981. הקטע הרלוונטי לעדותו (ת-21 עמ' 6 והילך) : "ביוני - יולי 1978 היו שינויים פרסונליים בסניף ועקב כך לקח המנוח על עצמו הרבה אחריות והרבה עבודה הוטלה עליו. זכור לי , כי באותה תקופה ביקש המנוח לצאת לחופשה ודיבר אתי על כך. הוא ביקש לצאת בתאריך מסויים, כי רצה לבלות יחד עם אשתו כשהוא היה זקוק לחופשה. אני הסברתי לו שהדבר בלתי אפשרי, וזאת בגלל עומס העבודה וחוסר בעובדים. המנוח התרגז מאד, אף פעם לא הגיב ברוגזה כזאת ובחריפות כזאת. הוא עמד על דעתו. בערב חשבתי על הענין שוב והגעתי למסקנה שבגלל תגובתו של המנוח בודאי יש לו סיבה טובה לצאת לחופשה, והחלטתי לבסוף לאשר לו את החופשה, מתוך תקווה שנוכל ע"י מאמץ להסתדר בלעדיו". באשר למועד השיחה מעיד מר הדרי, כי היא נערכה מספר ימים לפני שיצא לחופשה, אך לא יותר משלשה ימים לפני כן. עוד מוסיף העד, כי בחודשיים יוני - יולי 78 עבד המנוח קשה. היה מגיע מוקדם בבקר ויוצא מאוחר בלילה ללא הפסקה. השינויים הפרסונליים כללו פיטורי שלשה עובדים, ומחליפיהם התקבלו רק לאחר מותו של המנוח. החופשות לקיץ לא תוכננו מראש בגלל השינויים הפרסונליים. למחרת השיחה הודיע העד למנוח שהוא יאשר לו ללכת לחופשה. בחקירתו הנגדית בבית-המשפט ביום 1.3.1998 חזר על כך שהיה לחץ בעבודה בגלל פיטורי 3 עובדים ולקוחות באו עם שאלות רבות. המנוח עבד שעות רבות ללא הפסקה. השיחה היתה 3 ימים לפני היציאה לחופשה ו- 10 דקות לאחר הסירוב אישר העד את החופשה. דהיינו עוד באותו יום בו היה הויכוח. גם אשת המנוח חזרה על כך שהיה לחץ בעבודה של המנוח והוא עבד שעות מרובות. כנגד עדות זאת הובאה עדותו של מנהל הסניף מר ארוואל, אשר נכנס לתפקידו בחודש נובמבר 1997 ועל-פי עדותו הוא הובא אחרי פיטורי עובדים וכשהגיע לסניף היו עובדים על כל תפקיד ולא היה כלל לחץ בעבודה. כל מי שביקש לצאת לחופשה אושרה לו חופשה והבנק לא מנע חופשות. כתמיכה לעדות זאת יש לראות בתלושי המשכורת לפיהם יצא המנוח לחופשות בחודש אפריל למשך 11 יום, בחודש מאי למשך 7 ימים בחודש יוני ליום אחד, וכן החופשה בה היה האירוע נשוא תיק זה. דבר זה מצביע על-כך, כי למנוח ניתנו חופשות על אף הלחץ בעבודה, אם היה כזה. בתלוש השכר ובמסמכי השכר נזקפו לתובע שעות נוספות מעטות כ- 10 בחודש, דבר שאינו מצביע על לחץ מיוחד. אם זאת, על-פי עדות מר הדרי המנוח לקח על עצמו אחריות נוספת עקב פיטורי העובדים והצורך במתן חשיבות לשאלות הרבות של הלקוחות. לנוכח הראיות הללו אני קובע, כי היה לחץ מסויים בעבודה, אך לא לחץ יוצא דופן באופן בולט ובחלקו משום שהמנוח לקח על עצמו אחריות נוספת. באשר לאירוע הויכוח בענין החופשה, יש לנו עדות ישיבה אחת בלבד והיא של מר הדרי וזאת מאחר ומר ארוואל לא ידע על הויכוח כלל. מאחר וזאת העדות הפוזיטיבית היחידה של אדם שאינו תלוי בדבר אני מקבל אותה וקובע, כי היה ויכוח בין מר הדרי לבין המנוח, שבדרך כלל היה אדם כנוע ומקבל הוראות, אך באותו מקרה הוא כעס מאד והרים את קולו ועמד על דרישתו, באופן יוצא דופן מהתנהגותו הרגילה. לפי עדות זאת הויכוח היה ביום 1.8.78 יום שלישי בשבוע בעוד שהמנוח יצא לחופשה ביום 3.8.87 יום חמישי בשבוע. מה היתה ההשפעה של הויכוח על המנוח ? ראשית יש לעיין בכתב התביעה עצמו. סעיף 9 לכתב התביעה מציין כי : "המנוח הגיב בחריפות, התרגז מאד והיה נסער ביותר. התפתח דין ודברים קשה, שגרם התרגשות יוצאת דופן למנוח". בסעיף 11 לכתב התביעה נאמר : "התובע שהוסיף להיות נסער ונרגז על המועד והצורה, בה הודיע לו המנהל על ביטול יציאתו לחופשה - ואח"כ על שינוי שעת היציאה המתוכננת לחופש, לא נרגע, ויצא לחופשה עם אשתו ושלושת בנותיו הקטינות, כאשר הוא נסער". בסעיף 12 לכתב התביעה נאמר כי : "ב- 04.08.78 - חש המנוח חולשה כללית, ותעוקה בחזה. רכב של הקיבוץ פינה אותו לבית חולים הכרמל, ושם הסתבר כי הנו סובל מאוטם שריר הלב ומצבו קשה". כמו-כן, בסעיף 24 לכתב התביעה נאמר : "המנוח אושפז ביום 5.8.78 בבית חולים הכרמל במחלקה הקרדיולוגית - טיפול נמרץ. שם התלונן לראשונה בחייו על לחץ בחזה". ביום 19.8.79, דהיינו כשנה לאחר פטירת המנוח נגבתה עדותה של הגב' לאה הרסקי, אלמנת המנוח במחלקת התביעות של המוסד לביטוח לאומי. ההודעה נגבתה בכתב בחתימת הגב' לאה הרסקי, וסומנה נ1/. בהודעה זו מוסרת הגב' הרסקי כי : "בתאריך 3.8.78 בעלי המנוח יצא לחופשה של שלושה ימים לסוף שבוע לבית הבראה לבית אורן ביחד אתי ושלושת הילדים ועוד באותו בוקר טרם יציאתינו לבית הבראה בעלי המנוח ניגש לבנק לפתוח את הבנק ולמסור את המפתחות וכשחזר מהבנק נסענו ברכבת לחיפה ומשם באוטובוס לבית אורן, שם היינו יום חמישי יום רגיל שכולנו ביחד בבית הבראה, התרחצנו בבריכה, שיחקנו עם הילדים, אותו הדבר למחרת היום יום ששי. ביום זה הלכנו ברגל כמה מאות מטרים בתוך הקיבוץ ובערב ליל ששי לאחר ארוחת ערב היו משחקים עם הילדים ובעלי השתתף והיה שמח וחזרנו לחדר בשעה 23. סיום המשחקים ושירים ולאחר שעלינו לחדר שהיה בקומת קרקע בעלי נשכב על המיטה ואמר לי שלא מרגיש טוב והתכסה בזיעה קרה והיה כמעט במצב של עלפון, ועד שהצלחתי לקרוא לעזרה ע"י אחות מהמשק לקח זמן של כ- ½ שעה וכשהגיעה למקום קבעה שמיד יש להעבירו לבי"ח..." בהמשך מאשרת הגב' הרכבי, כי לא נעשתה נתיחה שלאחר המוות למנוח. בתעודת חדר המיון ת1/ נרשם : "התקבל בגלל לחץ בחזה לראשונה בחייו". כשנתיים לאחר פטירת המנוח ולאחר שבתביעתה של הגב' הרכבי לקצבת תלויים נדחתה ע"י המוסד לביטוח לאומי היא הגישה תביעה לבית הדין לעבודה ובתצהיר שצורף לתיק ביה"ד בסעיפים 9 ו- 10 היא מצהירה כדלקמן : "9. בעקבות הריב שבין המנוח לבין מנהל הסניף, כמוזכר בסעיף 7 דלעיל, המנוח התלונן בפני כי הוא חש ברע, וחש לחץ באיזור בית-החזה וחולשה כללית, והרגשה זו הוסיפה לפקוד אותו גם בבוקר יום 3.8.78, לרבות הדרך לבית אורן. 10. גם במשך היום הראשון בבית ההבראה וגם למחרת 4.8.78 הוסיפה ההרגשה הרעה לפקוד את המנוח ובשעה 11:00 ביום 4.8.78 הלכה ההרגשה הרעה וגברה עד כדי כך שהיה הכרח לאשפזו בבית-חולים הכרמל, שם נותר עד 28.8.78, כאשר שוחרר וחזר לדירתו בת"א שם נפטר ב- 39.8.78". למעשה המועד בו החל הלחץ בחזה צויין הן בכתב התביעה והן האנמנזה של ת1/ כיום 4.8.78 סמוך לקבלתו לבית החולים בשעה 23:00 או בסמוך לכך. אלה הם ראיות אובייקטיביות. גם בהודעתה של הגב' הרכבי במוסד לביטוח לאומי כשנה לאחר פטירת המנוח לא מוזכר כי הלחץ בחזה החל מייד לאחר הויכוח ובעת חזרתו של המנוח לביתו לאחר הויכוח. להיפך מהודעתה של הגב' הרסקי עולה, כי המנוח היה שמח והיה יום רגיל. לא צויין כי הוא כועס או כי הוא עייף או כי הוא סובל מבעיה כלשהי. צויין כי הוא נסע ברכבת מתל-אביב לחיפה ומחיפה לבית-אורן, היה בבריכה, טייל במשק ושיחק עם ילדיו. רק לאחר הגשת תביעה מופיעה גירסה חדשה, לפיה הלחץ בחזה החל מיד בתום הויכוח בבנק, והמשיך לאורך כל הימים עד לגילוי האוטם. כאמור, שינויי גירסה זה חייב הסבר מטעם הגב' הרכבי והיא מסבירה זאת בכך שהיא היתה מבולבלת והשיבה רק על מה שנשאלה. כאשר גרסה זו ניתנת רק כשנתיים לאחר האירוע ובגרסאות קודמות ובמסמכים קודמים עולה כי הלחץ בחזה החל רק ביום 4.8.78 בסביבות השעה 23:00, הרי אני מעדיף את הגרסה, לפיה הלחץ בחזה החל רק ביום 4.8.78 בסמוך לשעה 23:00. קביעה זו חשובה לענין הקשר הסיבתי בין האירוע לבין הויכוח בבנק. בית הדין לעבודה מינה מומחה רפואי את פרופ' וונדרמן ובהחלטה מיום 10.5.1981 תדרך בית הדין את המומחה תוך שהוא מציג לו עובדות, שעליהן עליו לחוות את דעתו. העובדות הללו זהות לעובדות שבתצהירה של הגב' הרכבי, דהיינו : "כאשר המנוח חזר לביתו לאחר השיחה הנ"ל התלונן כי הוא חש ברע ומרגיש לחץ באזור החזה. הרגשתו זו לא עזבה אותו גם ביום שנסע לבית ההבראה, ומשהחמירה הרגשתו אושפז בבית חולים כרמל מיום 5.8.78 ..." ביום 9.7.81 נתן פרופ' וונדרמן את חוות דעתו לבית הדין לעבודה. להלן חוות דעתו של פרופ' וונדרמן : "א. המנוח נפטר בביתו יומיים אחרי שחרור מאשפוז בבית חולים בגלל אוטם שריר הלב קשה שהסתבך באי-ספיקת לב והפרעות קצב. יש להניח שמותו נגרם ע"י סיבוך של האוטם (כגון הפרעת קצב). יש לראות את האוטם כגורם למותו. אי-לכך, הגורם למותו של המנוח נכלל מסגרת "אירוע פתאומי" כהגדרתו המשפטית המקובלת. ב. 1. המנוח סבל מיתר לחץ דם ניכר במשך מספר שנים כפי שניתן לראות מהרישומים בכרטיס קו"ח. בכרטיסו נרשם גם שלא לקח את התרופות נגד יתר לחץ הדם באופן סדיר. המנוח היה, איפוא, חשוף באופן ניכר לחלות באוטם שריר הלב. 2. כפי שתואר בהחלטת בית הדין המנוח נאלץ לעבוד בעבודה רבה יותר מהרגיל במשך חודש או חודשיים לפני שנתקף באוטם בגלל מחסור בעובדים. בנוסף לכך היה ארוע של התרגזות רבה בעבודתו מספר ימים לפני הופעת האוטם וצויין שבאותו יום חש בלחץ בחזה. הרגשה זו נמשכה והחמירה בימים הבאים עד לאשפוז. לפי זה, קיימת רציפות בין האירועים בעבודה לבין התופעות הראשונות של התפחות האוטם (לחץ בחזה שהלך והמחיר במשך מספר ימים), ואין ספק שהיתה השפעה של הארועים בעבודה על הופעת האוטם, על סמך האמור בהחלטת בית הדין נראה, בנוסף לכך, שהעבודה הרבה וההתרגזות חרגו מפעולות אדם בחיי יום יום שאינן קשורות לעבודה ושהשפעתם היתה גדולה מהשפעת פעולות חיי יום יום. 3. בהתאם לאמור לעיל, ובהתחשב עם רציפות האירועים, יש להסיק שהשפעת העבודה על התפתחות האוטם, שעה שבא (להבדיל מהתפתחות האוטם בכלל) היתה גדולה בהרבה מהשפעת מצא האישי של המנוח כמפורט בשורה ב.1 ויש להכיר בקשר סיבתי ביניהם". פרופ' וינדרמן מדגיש פעמים מספר כי חוות דעתו ניתנת על פי העבודות שהוצגו בפניו, לפיהם היה לחץ בחזה מיד עם הויכוח שהלך והחריף והמשיך עד לאשפוזו. לפיכך גם בחקירתו הנגדית בביתה משפט נשאל מה דעתו כאשר האירועים השונים והם על פי מה שנאמר בהודעת הגב' הרכבי במוסד לבטוח לאומי ואז השיב כי "אם הכאבים הופיעו רק לאחר 3 ימים קשה מאוד לקבוע קשר" (עמ' 4 לפרו' מיום 1.3.98). עוד הוסיף כי סיכום המחלה נערך ע"י סטז'ר בדרך כלל ולא מכניסים בו את כל הפרטים, לכן לא ניתן ללמוד ממנו אם אמנם הכאבים החלו רק ביום האשפוז. התובעות צירפו לכתב התביעה חוו"ד רפואית של דר' אלי לנדאו קרדיולוג ראשי ומנהל המחלה הקרדיולוגית בבית חולים "אסותא" בת"א, אך חוות דעת זו מתיחסת לחלקה השני של התביעה לענין הרשלנות של בית החולים והרופאים. לפיכך הוגשה חוות דעת משלימה מטעמו, לאחר שעיין בחוו"ד של פרו'פ יחזקאל קישטן המומחה מטעם הנתבעות 1 - ו- 2. בחוות דעת המשלימה מביא דר' לנדאו גם מספרם של מומחים שונים אשר מתארים אוטם שריר הלב שארע עד 26 שעות לאחר אירוע ההתרגזות. דר' לנדאו שוב חוזר על העובדות, לפיהן התלונן המנוח עוד ביום יציאתו לחופשה על כאבים בחזה והמשיך להתלונן עליהם במהלך החופשה, אך כאמור קביעת העובדות לאשורן הם ענינו של בית המשפט, ומשקבעתי כי לא היו תלונות אלא סמוך לאשפוז הרי לכל הדעתו עברו למעלה מ- 26 שעות. המומחה מטעם נתבעים 1 ו- 2 פרופ' יחזקאל קישון, בחוות דעתו בפרק הדיון והמסקנות מחוות דעתו כי הכאב צריך להופיע עד יממה מארוע ההתרגזות, דהיינו דעה דומה לדעתו של דר' לביא. ובלשונו הוא: "הוכח קשר אפשרי בין אירוע דחק נפשי או גופני ובין התהוות אוטם ובלבד שיתקיימו שני מרכיבים הכרחיים: הדחק הנפשי או הגופני הינו "חריג" דהיינו יוצא דופן בחומרתו או באופיו מזה שהאיש מורגל אליו בחיי היומיום כולל העבודה הרגילה. המרכיב השני הוא הזמן: הוכח בעבודות מרובות כי פרק הזמן שיחלוף בין הדחק הקשה ובין הופעת הכאבים (המעידים על אירוע כללי) הוא בין שני (מידי) ועד שעות מספר ולכל היותר יממה. נכון, כי אפשרי שהכאב בחזה יתחיל מיד או בסמוך לדחק החריג. ימשך אפילו מספר ימים כאשר התפתחות האוטם במלואו תתרחש אפילו אחרי 4-5 ימים. אך האלמנט של זמן מוגבל בין הדחק ובין הופעת הכאב הוא הכרחי. הן משום שמבחינה פתופיסיולוגית, התהליך אשר הדחק גורם לו דהיינו הוצאת רובד טרשתי ממצבו "היציב" למצב "בלתי יציב" ((UNSTABLE PLAQUE או דימום סוב- אינטימלי, או עוית כללית, כל אילו כרוכים בהופעת כאב והן משום שאם מתארך הזמן בין הדחק ובין הופעת הכאב סביר שתהליכים אחרים או דחקים אחרים יופיעו במהלך הזמן. מכל מקום, פרק זמן מוגבל(שניות שעות עד יממה) בין הדחק להופעת הכאב הוא תנאי המקובל הן ברפואה והן במשפט". גם הלחץ בעבודה, על העובדות שצוינו לעיל, איננו לחץ כזה אשר גרם לאוטם. פרו' קישטן קובע כי : "אין לראות תוספת עבודה ולו גם שעה שעתיים ביום נוספים כסיבה להתהוות אוטם. יש לראות בכך מסגרת דחק כרונית. שהיא אגב מנת חלקם של עובדים רבים אשר תוך כדי התקדמות בעבודה מגדילים את תחומי האחריות ולרבות גם את שעות העבודה. ולפיכך, יש לדעתי לשלול לחלוטין כל אפשרות שעצם הגדלת עומס העבודה תביא, לאחר מספר חודשים להופעת אוטם". המסקנה העולה מהאמור לעיל היא כי לדעת שלושת המומחים הופעת כאבים שלושה ימים וחצי לאחר ארועי ההתרגזות והעבודה המרובה אינם הגורם לאוטם. באשר לעומס העבודה, הרי ישנם מצבים בהם עקב תקלות ופיטורים עובדים צריכים עובדים בכירים לשאת באחריות נוספת למשך תקופה. כדי לייצב את העבודה ולחזור לשגרה ואין לראות בכך התרשלות מצידו של המעביד גם בחוקת העבודה קיימת הוראה כי ביטול חופשה עקב צרכי העבודה תזכה את העובד בהחזרת ההוצאות שהוציא לצורך תכנון החופשה, דהיינו שחיקת העבודה של העובד מקורה במקרים מהסוג האמור, ואין בכך כל התרשלות מצידו של המעסיק. המסקנה הנובעת מכל האמור היא כי לא הוכחה התרשלות מצדם של נתבעים 1 ו- 2 כלפי התובעים וגם אם היתה מוכחת התרשלות הרי שלא היה קשר סיבתי בינה לבין מותו של המנוח. הובא בפני פסק דינו של בית המשפט העליון בענין ע"א 1041/97 בענין סררו אבי נ' נעלי תומרם בע"מ ונטען ע"י ב"כ התובעות כי הוא מהווה השתק פלוגתא לגבי קביעתו של כב' השופט מורל בבית הדין לעבודה בהחלטתו ביום 10.5.81 שקבעה את העבודות שצוטטו לעיל בענין התחלת כאבים בחזה. אין אני מקבל טענה זו, שכן באותו מקרה ניתן פס"ד נגד בעלי דין שהיה צד להתדיינות בשתי הערכאות ואילו במקרה שבפנינו הנתבעים לא היו צד להליך בבית הדין לעבודה - אין לראות בהם גם חליפים של המל"ל, שכן יש להם גם אינטרסים שונים. אשר על כן, אני דוחה את התביעה כנגד נתבעים 1 ו- 2. שאלת אחריות נתבעים 3,4,5, לגבי נתבעים אלה הטענה היא כי התרשלו בכך ששחררו את המנוח מבית החולים תוך כדי הפסקת כל התרופות שיקבל במחלה הפנימית למעט תרופה אחת והדבר הביא למותו. למעשה הטענה היא כי נתבעים 4 ו- 5 שחררו את המנוח ביום 28.8.78 ולמרות מצבו הקשר, הורו לו ליטול תרופה אחת בלבד. דהיינו שהמנוח שוחרר ללא טיפול ספיציפי, ללא טיפול מונע הפרעות קצב וללא טיפול באי ספיקת לב, אילו היה משתחרר עם טיפול מתאים למצבו ניתן הין להציל את חייו. הם לא נקטו באמצעים למניעת אוטם נוסף ולמניעת סיבוכים ומוות. עוד נטען בכתב התביעה כי הנתבעים לא פענחו נכון או לא נתנו משקל ראוי לצילום החזה אשר הדגים אי ספיקה, ולא נתנו משקל מתאים לצל הלב שגדל. התעלמו מעלית האנזים L.D.H ולא ערכו בדיקות נוספות המחויבות מכך. עוד נטען כי הנתבעים לא ערכו רישומים רפואיים ולא הקפידו על רישומים מדויקים, כמו כן הם לא קבעו נוהלי רישום רפואי ושמירת תיעוד רפואי ולא פעלו כמתחייב מתקנות בריאות העם (שמירת רשומות) התשל"ז - 1976. הנתבעים 3-5 כפרו בכל הטענות הללו, כפי שפורט לעיל בתחילת פס"ד. הגשת התביעה לאחר שנים כה רבות ו- 17 שנים לאחר מותו של המנוח מקשה וטענות ההגנה נאותה. עפ"י התקנות דלעיל אין חובה לשמור המסמכים מעל 7 שנים לאחר מות המנוח. עוד טוענים הנתבעים כי לא ניתן ליתן חוות דעת רק על סמך סיכומי מחלה מבלי לעיין בתיק הרפואי המלא. לצורך בחינת טענות התובעת יש לבחון בפירוט את סיכומי המחלה. סיכום המחלה ת1/ הינו סיכום באשר לקבלת המנוח לבית החולים למחלקה הקרדיולוגית - טיפול נמרץ עד להעברתו למחלה הפנימית. "התקבל בגלל לחץ בחזה. לראשונה בחייו. הלחצים לא לוו בבחילה, הקאה או הזה. בעברו ידוע על יתר לחץ דם, טיפול בקלוריל 1X1 ליום, שולל סכרת, לא רגיש לתרופות בקבלתו - מצב כללי טוב... מהלך ודיון - לחולה היו כאבים עזים שדרשו נרקוטיקה רבה. הופיעו פעימות חדריות מוקדמות מרובות ועקשניות, שלא הגיבו ללודקאין והוחל בקלילורסיטל בהשפעה חלקית. החולה נכנס לאי ספיקת לב קשה והוחל במתן משתנים ודיגטליזציה איטית. למחרת הופיע חסרת שלם של בלוק ענף הצרור הימני והוכנס לו קוצב לב זמני, שהוצא לו לאחר כיומיים. לקראת סוף אשפוזו באין מצבו התייצב, אי ספיקת הלב אוזנה עם דיגוקסין ודורטיקה, הכאבים נעלמו ומצבו הלך והשתפר והוחל באמבולציה. החולה מועבר במצב יציב להמשך השגחה במחלה פנימית בהמלצות..." ההמלצות היו פירוט של 8 תרופות. המנוח היה במחלקה זו מ- 5.8.78 עד 15.8.78, היו שהוא התקבל בהחלה הפנימית. בסיכום המחלה של המחלקה הפנימית, אשר סומן ת2/ נכתב בין השאר: "בקבלתו - במצב כללי טוב, בהכרה מלאה, משתף פעולה, דופק 80 לדקה סדיר, לחץ דם - 110/890, אין קוצר נשימה, אין חיוורון, כחלון או צהבת. עיניים - אישונים עגולים מגיבים לאור. צוואר - אין גודש ורידי צווארי, טירואיד לא מוגדל, בית חזה סמטרי, ריאות - נשימה חופשית בועית, אין חרחורים או צפצופים, לב - במשוש אין רטט או הרמת חדרי הלב, בהאזנה - קולות לב תקינים אין איוושות...". בפרק בדיקות העזר נכתב בין השאר: "... יש עליה ב- ל.ד.ה. - 388 ... צילום חוזר - הצללה אלביולרית של הריאות בעיקר משמאל. צל הלב גדול. אי ספיקת לב הוצאת קוצב לב. א.ק.ג. - קצב סנוס , ציר + 90, עדות לאוטם אנטרו ספתלי אקסתינציה לאתרלית. מהלך ודיון - נתקבל מתחנת טיפול נמרץ לשם המשך השגחה, עקב אוטם טרי של שריר הלב. במחלקה מהלך רגיל, לא היתה עדות להפרעת קצב או אי ספיקת הלב. משתחרר במצב כללי טוב. ממליצים על מנוחה במשך חודש ימים בבית. מעקב על ידי הרופא המטפל ומרפאה קרדיולוגית". למעשה אלה 2 המסמכים הרפואיים היחידים שעמדו בפני הצדדים בעת שהמומחים כתבו את חוות הדעת. לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות. הנתבעת 3 ביערה את התיק הרפואי כיוון שעברו 17 שנים מאז שמת המנוח ועד להגשת כתב התביעה. לא הובאה כל ראיה ע"י התובעות באשר לחומר הרפואי שנמצא בידי עו"ד שטיפל בתביעת הגב' הרכבי בביתה דין לעבודה, עו"ד מ. עמיעד. אני למד כי חוזר כזה אמור היה להיות בידיו, כיוון שב- ת20/ אותה החלטה של ביה"ד לעבודה נאמר בהנחיות לפרופ' וינדרמן שמונה כמומחה רופאי כי מצרפים לו את תיק אשפוז מביה"ח כרמל וכרטיס קופ"ח. המסמכים הרפואיים הללו יכולים היו לשפוך אור על כל השאלות שנידונו ע"י המומחים בחוות דעתם ובעדותם בבית המשפט וזו ראיה, שהנתבעים לנוכח מעבר 17 השנים מאז מות המנוח לא היו חייבים לשמור אותם מאחר ולא ידעו כי הם צפויים לתביעה, אך התובעות יכולות היו בטרחה סבירה לאתרם ולהגישם, אך כאמור לא עשו כן. הגב' הרכבי יכולה היתה לדרוש את החומר מעו"ד שטיפל בעניינה ובענין התובעות, אך התובעות לא עשו כן. פרופ' ונדרמן, שהחומר הרפואי עמד בפניו לא נשאל שאלות לענין זה ולא נדרש להביאו, ואף לא נשאל אם החומר נמצא ברשותו. טענת ב"כ התובעות בסיכומים באשר ל"היזק ראיה" לנוכח האמור אין לה על מה שתסמוך, שכן לא נמנע מהתובעות ראיות במהלך השנים והם יכולות היו לפנות לנתבעת 3 בהגיען לבגרות או לפנות לאימן שתספק להם חומר זה, שהיה בידי עורך דינה, אך כאמור דבר לא נעשה. לפיכך מי שמנע את הראיה אלה התובעות, אשר אינן יכולות מחד להשהות את תביעתן שנים כה רבות ואח"כ לטעון כי הנתבעת 3 מונעת מהם מסמכים. לפיכך יש לדחות טענה זו. כאמור, חוות הדעת מתבססת רק על ת1/ ו- ת2/ דהיינו 2 סיכומי מחלה והנסיון ללמוד מהם ולתת פרשנות להם, ולפיכך יינתן משקל מתאים לענין זה בסופו של פסק הדין. המומחה הרפואי מטעם התובעות דר' אלי לנדאו בחוות דעתו הסתמך על 2 סכומי המחלה, על חוות דעתו של פרופ' וינדרמן ועל ספרים שדנים בנושא. בחוות דעתו קובע דר' לנדאו כי למרות שצילום הראה על הגדלת צל הלב, שמראה על אי ספיקה של הלב הרי אין אבחנה כזו בסיכום המחלה ולא ניתנו תרופות מתאימות למנוח ביציאתו מבית החולים, דבר המתחייב עפ"י הספרות הרפואית גם בשנת 1978. בחוות הדעת אין התייחסות ממוקדת לרשלנות ברישום הרפואי. עקב חשיבות הניסוחים הרפואיים בחוות הדעת מן הראוי להביא אותה כמעט בשלמות: "סקירת המקרה מעיון במסמכים הרפואיים עולה כי בתאריך 5.8.78 הגיע מר הרכבי ז"ל לאשפוז דחוף ביחידה לטיפול נמרץ של המחלה הקרדיולוגית בבית החולים "כרמל" בחיפה עקב אוטם נרחב בשריר הלב. עד לאותו ארוע סבל מר הרכבי מיתר לחץ דם וטופל במשך שנים אחדות בתרופות משתנות (קלוריל). מהלך אשפוזו ביחידה לטיפול נמרץ היה סוער וקשה במיוחד. היו לו בתחילת האשפוז כאבים עזים ולאחר מכן סבל מהפרעות קצב קשות בצורת פעימות חדריות מקודמות מרובות ועקשניות וטכיקרדיה חדרית וכמו כן סבל מאי ספיקת לב קשה ואף מחסר שלם של צרור ההולכה הימני. הוא טופל לא רק בתקופות אנטאריטמיות, תרופות משתנות ודיגוקסין, אלא גם הושתל לו קוצב לב זמני. לאחר אשפוז ממושך יחסית (10 ימים בהשוואה ליומיים שלושה המקובלים במקרה של אוטם ללא סיבוכים) בתאריך 15.8.78, הועבר מר הרכבי ז"ל להמשך אשפוז במחלקה פנימית א' באותו בית החולים תוך המלצה להמשך טיפול בעזרת תרופות שונות (שמונה במספר כפי שפורטו בסיכום המחלה) בהפרעות הקצב ובאי ספיקת הלב מהן סבל במשך אשפוזו עד אז. מתאור אשפוזו כפי שנרשם (בלקוניות ובקיצוץ נמרץ) בסיכום המחלה של המחלה פנימית א' ניתן להבין כי מהלך אשפוזו היה רגיל וכי לא היתה עדות להפרעות קצב או אי ספיקת לב. לאחר כשבועיים ימים נוספים, שוחרר מר הרכבי ב- 28.8.78 ב"מצב כללי טוב" תוך המלצה להמשך טיפול תרופתי בתרופה מרחיבת עורקים (איזוקרדיד) אחת בלבד במינון נמוך למדי של שלולשים מיליגרם ליום ותו לא. יומיים לאחר שחרורו מבית החולים חש מר הרכבי ברע והתמוטט. צוות "מגן דוד אדום", אשר הגיע לביתו לא יכול היה להושיע ולרופא, שהוזעק בידי צוות האמבולנס, לא נותר היה אלא לקבוע את מותו. דיון וסיכום בית החולים "הכרמל" לא הצליח להעמיד לרשות משפחתו של מר הרכבי המנוח את תיקי האשפוז ולכן נאלצתי בקביעת חוות דעתי להסתפק בסיכומי המחלה בלבד. מסיכומים אלו עולה כי מר הרכבי ז"ל עבר אוטם שריר לב קשה ביותר. הוא סבל מהפרעות קשות בקצב הלב ונזקק לטיפול תרופתי מסיבי. הקף שריר הלב שנפגע היה גדול וזאת ניתן להסיק מהתפתחות ו"אי ספיקת לב קשה" כדברי הסיכום הראשון (מסמך מס' 1). סיכום המחלה של המחלקה הפנימית (מסמך מס' 2) מצהיר אמנם כי מהלך האשפוז " היה רגיל" וכי "לא היתה עדות להפרעות קצב או אי ספיקת לב", אולם תאור צילום החזה עומד בסתירה ומעיד כי אכן היתה בעית אי ספיקה. בצילום חזה קודם שנעשה במחלה הקרדיולוגית היה ממצב של גודש ריאתי המעיד על קיום אי ספיקה. תיאור ממצאי צילום החזה שבוצע במחלקה פנימית א' מפרט ואומר כי "צל הלב גדול" וכי ישנה עדות לאי ספיקת לב. משמעות הממצא הרטנגני היא כי לא רק שהיתה אי ספיקת לב תוך כדי האשפוז במחלקה פנימית א', אלא אף המצב הלבבי הוחמר וצל הלב גדל. למרות מהלך האשפוז הסוער ולמרות הממצב הרנטגני הבולט שהלך והחמיר במהלך האשפוז, מחליטים רופאי המחלה (דר' פרויד, המנהל ודר' סיקירוב) לשחרר את מר הרכבי ללא טיפול ספיציפי, דהיינו ללא טיפול מונע הפרעות קצב וגרוע מכך, ללא טיפול באי ספיקת לב. אוטם שריר הלב הינה מחלה קשה וקטלנית במיוחד. שיעור התמותה המיידית במקרי אוטם קשים עומד על 40%. התפקיד העיקרי של הרופא המטפל בחולי אוטם שריר הלב, אשר שרדו את השעות הראשונות לאחר הארוע החריף, מתרכז במניעה. מניעת אוטם נוסף בעתיד ומניעת סיבוכים ומוות. שאלת הטיפול התרופתי בחולים כאלה היתה ונותרה לא פשוטה, אולם אין כל ספק כי במקרי אוטם שעברו סיבוכים קשים במהלך האשפוז יש לתת את הדעת במיוחד. לצורך בחינת דרך הטיפול במר הרכבי המנוח נעזרתי לא רק במבחן הרופא הסביר (בשנת 1978 שימשתי כרופא מתמחה ביחידה לטיפול נמרץ בבית החולים "איכילוב"), אלא גם בספרות רלוונטית מהתקופה הנדונה (מסמכים מס' 5,6,). בעוד שבמקרה אוטם פשוטים בהם לא היו סיבוכים ומהלך האשפוז היה אכן רגיל (משך אשפוז "רגיל" אינו עולה על 10 ימים) חלוקות הדעות לגבי טיפול תרופתי תומך או מונע ורבים גורסים גם כיום (מסמכים מס '7,8) כי אין צורך בכל טיפול תרופתי, הרי שבמקרה ומדובר באוטם קשה עם סיבוכי הפרעות קצב ואי ספיקת לב היו הכל תמימי דעים כי יש לטפל נמרצות מכיוון ושיעורי התמותה במקרים כאלה הינם גבוהים במיוחד. המקרה של מר הרכבי ז"ל מדבר בעד עצמו. הוא שוחרר מבית החולים עם המלצה לטיפול מינימלי ובלתי מספק לא רק לדעתי כרופא קרדיולוג, אלא גם על פי ההמלצות הכתובות המקובלות באותה תקופה (מסמכים 5,6). לצערנו הוא נפטר יומיים לאחר שחרורו מבית החולים. ניתן לדעתי לקבוע כי הרופאים המטפלים במחלקה פנימית א' נהגו ברשלנות. למרות שמר הרכבי שהה במחלקה הפנימית הרבה מעבר למקובל ולמרות שהעדות הרנטגנית הכתובה מתארת אי ספיקת לב קשה, טוען ד"ר סיקירוב (הרופא שחתום על סיכום המחלה של המחלקה הפנימית) כי מהלך האישפוז היה רגיל. בסיכומו רושם ד"ר סיקירוב כי כל בדיקות המעבדה היו תקינות להוציא רמת האנזים LDH ("ל.ד.ה.", כלשון הסיכום), שעלתה באופן ניכר. עליה כגון זו עלולה לרמז על פגיעה ריאתית, אולי גודש כלומר - אי ספיקת לב, אולם בדיון שבסוף הסיכום הוא אינו מתייחס לכך כלל וקובע נחרצות כי "לא היתה עדות לאי ספיקת לב". אין כל קשר בין הנתונים הקליניים העובדתיים שמתוארים בסיכום המחלה וזועקים להתיחסות לבין הקביעה הרשלנית כי המהלך היה רגיל. כאשר מר הרכבי ז"ל הועבר מהיחידה לטיפול נמרץ הוא טופל בתרופות שונות (שמונה במספר). משום מה החליטו רופאי המחלקה הפנימית להפסיק את כל הטיפול. סיכום המחלה אינו נוגע כלל בשאלה הזו. מדוע הופסק הטיפול? מדוע הוחלט על טיפול תרופתי כה מינימלי? מה היה מהלך האישפוז האמיתי? מדוע שוחרר מר הרכבי ז"ל ללא כל הסבר והדרכה כיצד עליו לנהוג בהמשך? הטיפול התרופתי המקובל כיום אצל חולי אוטם שריר הלב שונה מעט מזה של 1978, אך עיקר השוני נעוץ בשיפור האמצעים הטכניים. יחד עם זאת, כבר ב1975- הייתה נורמה מקובלת בעולם הרפואי המערבי בטיפול מנוע לאחר אוטם. לא היה עולה על דעת כל רופא סביר (אז או עתה) לאבחן אצל חולה הלוקה באוטם שריר הלב, אי ספיקת לב והפרעות קצב ולעמוד מנגד מבלי להמליץ על כל הטיפול. אפילו ושיקול רופאי מחלקה פנימית א' להפסיק את הטיפול המונע הפרעות קצב מחמת תופעות לוואי או מכל סיבה אחרת אותה הם לא טרחו לציין בסיכום המחלה, או אז חייבים היו להתייחס לטיפול באי ספיקת הלב. אי ספיקה כזו עלולה להחמיר את מצב האיסכמיה (הפחתה באספקת הדם לשריר) ולהוביל בכך לאוטם נוסף או להפרעות קצב העלולות להיות קטלניות כמו במקרה שלפנינו. על פי סיפור נסיבות המקרה, ניתן להקיש כי מר הרכבי ז"ל נפטר כתוצאה מהתפתחות הפרעות קצב קשות. מניעת טיפול תרופתי, אשר לדעתי היה לא רק סביר, אלא אף הכרחי, חייבת להחשב כרשלנות רפואית לכל דבר". ד"ר לנדאו נתן גם חוות דעת נוספת בעקבות חוות דעתו של פרופ' קישון ושל פרופ' שטרסברג. הקטע הרלוונטי לעניינו יצוטט במלואו להלן: "אכן, בהעדר נתיחה, אין אפשרות ודאית לדעת את סיבת המוות ובאותה מידה יתכן כי מר הרכבי התאבד. אולם לאור האבחנה הרפואית של אוטם קשה של שריר הלב מלווה באי ספיקת לב והפרעות קצב, אשר משתחרר מבית חולים כמעט ללא טיפול תרופתי - קל יותר להגיע למסקנה אליה הגיע פרופ' ונדרמן, פרופ' שטרסברג ואנוכי כי (בציטוט מדברי פרופ' וונדרמן) יש לראות את האוטם כגורם למותו של מר הרכבי ז"ל. סבור אני כי קריאה במחקרים של השנים האחרונות ובמיוחד את סיפרם של ווילך ומילר, מלמדת כי קיים קשר סיבתי ישיר בין לחץ נפשי מתמשך בעבודה והחמרה בטרשת עורקים כליליים אצל אדם הלוקה בגורמי סיכון למחלת לב - בדיוק כמו במקרה האומלל של מר הרכבי ז"ל. בחקירתו הנגדית אישר ד"ר לנדאו כי זה מקרה יחיד בו הוא נותן חוו"ד רק על סמך 2 סיכומי מחלה בלבד. יתירה מכך, חלק גדול ממה שכתב היה מהשערות שלו, כי לא היו לפניו הדברים ממש (עמ' 18 לפרוטוקול מיום 5.5.97). ניתן גם להבחין בין חולה לחולה בצורך לקבל תרופות. כ30%- משריר הלב נפגע. המנוח הגיע לבית החולים במצב קשה. מאחר ונכתב כי היה מהלך רגיל ולא היתה אי ספיקת לב מסיק ד"ר לנדאו כי המסמכים נכתבו כלאחר יד. עקב האשפוז הארוך בטיפול נמרץ, מסיק ד"ר לנדאו כי היו בעיות רפואיות. ד"ר לנדאו מציין כי הרופא במחלקה הפנימית התרשל בכתיבת סיכום המחלה. התרופה שקיבל מרחיבה את כלי הדם כדי שלא יהיה אוטם חדש. אי ספיקה קשה מחייבת טיפול והמנוח קיבל 4 תרופות במשך 10 ימים. הוא שוחרר עם תרופה במינון נמוך למשך 10 ימים קודם לכן קיבל את התרופה במינון גבוה. העליה ב - L.D.H. וצילום החזה הצביעו על אי ספיקה. אם היו מצלמים אותו בשכיבה היו מציינים זאת. בשכיבה הכל גדול יותר. ד"ר לנדאו אינו יכול לציין מתי בדיוק נעשה הצילום, אך לפחות לאחר 3 ימים שהיה בבית החולים. בסכום ת2/ של המחלקה הפנימית לא כתוב כי בעת השחרור יש לו הפרעת קצב. אילו היתה כזאת היה צריך לתת לו טיפול תרופתי לכל חייו או לפחות ל3- חודשים. הרשלנות היא שלא צויין בסיכום המחלה של המחלקה הפנימית כי היו הפרעות קצב. סביר להניח כי כל רופא מבחין באי ספיקה. כאשר נכתב כי אי הספיקה אוזנה פירוש הדבר שלא נעלמה. הוצאת קוצב הלב נעשתה בטיפול נמרץ. אם בעת שהגיע למחלקה הפנימית כבר לא היתה אי ספיקת לב לא היה צורך בטיפול באי ספיקה, אך בטיפול אנטיאוריטמי כן. הפסיקו לו בינידין וזוהי רשלנות. אם יש הפרעות קצב קטלניות, יש להמשיך בטיפול לפחות 3 חודשים. העובדה שאושפז במשך 23 יום מצביעה על מקרה קשה עם סיבוכים. פרופ' קישון, בחקירתו הנגדית השיב כי יש חשיבות מתי החלו הכאבים והחולה נשאל על כך באשפוז. בסיכום המחלה לא כתוב באיזה יום היתה הפרעת הקצב. טיפול זה חשוב מאד. פרופ' קישון מניח כי הדבר מפורט בתיק עצמו. להפרעת הקצב איטית לא תמיד נותנים טיפול. יתכן שניתן טיפול בתוך היחידה למשך 3 ימים ולא ימשיך בכך. בהפרעת קצב מהיר ינתן לפעמים טיפול במשך 3 חודשים. אי ספיקה יכולה להיות זמנית ובעקבות טיפול עוברת. אם היא נמשכת עד לקראת השחרור, יש לתת טיפול קבוע. אם הפרעות הקצב היו למעלה מ3-4- ימים היה ניתן טיפול 3 חודשים עד לביקורת נוספת, אך מסיכום המחלה לא ניתן לדעת כמה ימים נמשכו הפרעות הקצב. בשנת 1978 היו נותנים טיפול למנוע הפרעות קצב שיגרמו למוות. היום יודעים שזה לא נכון, הטיפול ניתן כדי למנוע מהחולים הרגשה לא טובה. פרופ' קישון היה מעדיף פירוט נוסף בסיכום המחלה. הכלל מצביעה בין השאר על אי ספיקה, אך יכולה להיות גם דלקת. אם היה מפסיק את הכינידין היה משאיר אותו יום נוסף במחלקה לבדוק אם אין הפרעות קצב. ב - L.D.H. הנורמה העליונה היא 400. יש לבחון את L.D.H. יחד עם האנזימים האחרים. יתכן שעליה גם מצביעה על אי ספיקת לב. צריך לבחון האם כשנאמר בסיכום המחלה של המחלקה הפנימית שיש עליה ב - L.D.H. האם המוחזר לנורמה הרגילה ויש שוב עליה. בסיכום המחלה של המחלקה הפנימית האבחנות לא מסבירות את העליה ב - L.D.H. אם להמשיך בכדורי פוסיד היא עפ"י תלונות החולה והבדיקה הרפואית. אפשר להוסיף צילום, אך פרופ' קישון לא היה עושה זאת. פרופ' קישון לא יודע מתי הופסקו התרופות במחלקה הפנימית. המומחה מטעם הנתבעים 3-5 היה פרופ' בוריס שטרסברג, סגן מנהל היחידה לטיפול נמרץ בחולי לב במרכז הרפואי "בילינסון" ומנהל היחידה להפרעות קצב הלב. מומחה זה בחוות דעתו התייחס גם לחוות דעתו של ד"ר לנדאו. גם חוות דעתו של מומחה זה תובא במלואה. "תאור המקרה. לפי מכתבי סיכום מתברר שמר הרכבי ז"ל, בגיל 48 אושפז ב5.8.678- עקב אוטם חריף בשריר הלב. במהלך האוטם ובעיקר בימים הראשונים הופיעו מספר סיבוכים כמו הפרעות קצב עקשניות, אי ספיקת לב וחסם זמני של הענף ההולכה הימני. הנ"ל אושפז במשך 10 ימים במחלקה הקרדיולוגית ולקראת סוף האישפוז מצבו של מר הרכבי התייצב והאי ספיקת לב התאזנה תחת טיפול תרופתי. מה15.8.78- עד ה28.8.78- הנ"ל המשיך את אישפוזו לאחר האוטם בשריר הלב במחלקה פנימית. לפי המכתב סיכום של אותו אישפוז, המהלך במשך אישפוזו במחלקת פנימית היה שפיר ורגיל ללא עדות להפרעות קצב או אי ספיקת לב. הוא השתחרר מבית חולים הכרמל לאחר אישפוז כולל של 23 יום, (עם 13 מהימים האלו במחלקת פנימית) עם המלצה של טיפול תרופתי באיזוקרדיד והמלצה של המשך מעקב אצל הרופא המטפל ובמרפאה הקרדיולוגית. לפי מכתב של ד"ר ונדרמן וד"ר לנדאו מתברר שיומיים לאחר שיחרורו הנ"ל התמוטט ומת ונראה כי מדובר בדום לב (SUDDEN DEATH). דיון: לכתוב חוות דעת רפואי שתהיה רצינית ואמינה במקרה זה, זה כמעט בלתי אפשרי. הסיבה העיקרית לכך היא שאנו צריכים לבנות את חוות הדעת הרפואית משני מסמכים שהם סיכומי מחלה שנכתבו ב1978- (לפני 17 שנה) בלי אפשרות לחקור האישפוז עצמו, זאת אומרת לעבור על המסמכים המלאים של האישפוז כמו הדו"חות של קבלה ומעקב יום יומי של החולה, ההוראות הטיפוליות שניתנות ומשתנות כמעט כל יום. הדו"חות של האחיות שמטפלות בחולה ותוצאות של בדיקות מעבדה. בנוסף לכך לצערי הרב לא ניתן לבדוק או לחקור החולה עצמו ואי אפשר לבקש מהצוות הרפואי שטיפל בו לזכור מה התרחש לפני 17 שנה. למרות ההסתייגות שכעת התייחסתי אנסה להבהיר כמה נקודות אשר הובאו לדיון בעיקר ע"י ד"ר לנדאו. קודם כל כדי להתייחס ברצינות למתרחש אנו צריכים להסתכל אחורה ולחשוב ולהבין שמדובר ב1978- והרפואה ובעיקר בתחום הקרדיולוגיה השתנה מאד במשך ה17- שנה האלו והקו המחשבתי של היום שונה מאוד ממה שהיה נהוג אז. הטענה העיקרית של ד"ר לנדאו היא שמר הרכבי השתחרר עם טיפול תרופתי מינימלי וחוסר הטיפול הזה הוא שהביא למותו ועקב כך מדובר אן ברשלנות רפואית. הייתי רוצה לעלות מספר נקודות לדיון הקשורות למכתבי סיכום של האישפוז ושל המכתב של ד"ר לנדאו. לפי מכתב של טיפול נמרץ לב עבר הנ"ל אוטם קשה שהסתבך בהפרעות קצב עקשניות ואי ספיקת לב. הופעה של הפרעות קצב בשעות או ביומיים הראשונים של התקף הלב היא תופעה שיכחה. הלא שכיח במקרה זה שהם היו עקשניות לטיפול, אבל, לא ברור ממכתב הסיכום עד מתי ההפרעות קצב נמשכו ולא כתוב עם מתן כינידין היה פרופילקטי או בגלל שזו היתה התרופה שהשתלטה על הפרעות הקצב. אנו יודעים שהפרעות הקצב מופיעות ב48- שעות הראשונות של האוטם הם חולפות ולא קשורות עם הפדוגנוזה של החולה, יתר על כן רק ההפרעות קצב שמופיעות בסוף האישפוז הן בעלות חשיבות פרוגנוסטית. לפי המכתב של מחלקת פנימית במשך אישפוזו בפנימית לא נראו הפרעות קצב ועקב כך אינני רואה צורך בטיפול אנטיאריטמי פרופילקטי, ועקב כך אני מסכים עם הפסקת הטיפול אנטיאריטמי ולא רואה כאן מקום לרשלנות רפואית. יש לזכור גם שהמכתב סיכום כתוב שהיה מדובר רק בפעימות חדריות מוקדמות ואין זכר להופעה של טקיקרדיה חדרית כמו שכתב ד"ר לנדאו בחוות דעתו. הנקודה השניה לדיון היא הופעה של אי ספיקת לב. הופעה של אי ספיקת לב בימים הראשונים של אוטם שריר הלב לא מחייב המשך של אי ספיקת לב ביתר האישפוז ובזמן שחרור. בשעות או ימים הראשונים של האוטם יש מספר גורמים שיכולים להחמיר או לגרום אי ספיקת לב ובהמשך הימים הם יכולים אפילו להעלם (למשל דיספונקציה דיאסטולי עקב איסכמיה, או דספונקציה ססטולי עקב איסכמיה STUNNED MTOCARDIUM, או אי ספיקה מטרלי זמני עקב איסכמיה). ד"ר לנדאו במכתבו מעלה 3 סיבות שמצביעות על קיום של אי ספיקת לב והם גודל הלב וגודש ראתי בצילום חזה ועליה ב - L.D.H. אבל אסור להתייחס לממצאים האלו מסיבות הבאות: אנו לא יודעים אם הצילום החזה בוצע בשכיבה או עמידה, צילומי חזה בשכיבה בדרך כלל מראה ספיקת לב. במכתב סיכום של מחלקת פנימית כתוב בסעיף של צילום חזה? הצללה אלביולרית של הראות בעיקר שמאל, צל הלב גדול, אי ספיקת לב, הוצאת קוצב לב. מה שלי לא ברור אל איזה צילום חזה הרופא שכתב הסיכום התייחס. האם היה מדובר בצילום שהעבר מטיפול נמרץ למחלקה, למה כתוב הוצאת קוצב לב. לי נראה שמדובר בצילום שבוצע יחסית מוקדם באישפוז ולא צילום לפני שחרורו מבית חולים. בלי אפשרות לבדוק התאריכים של הצילומים לא נוכל לברר באמת נקודה זו. בהקשר ל - L.D.H. במכתב סיכום של מחלקת פנימית כתוב: יש עליה ב L.D.H. ה388-. אנו לא יודעים מה הגבול העליון של הנורמה של המעבדה ב1978-. לא כתוב שה - L.D.H. עלה "באופן ניכר" כמו שכתב ד"ר לנדאו. אנו לא יודעים מאיזה תאריך הוא ה - L.D.H. המוגבר והאם המשיך להיות גבוה או עלה יותר או ירד לתקין. יש לזכור שאנזים L.D.H. הוא האנזים האחרון שיורד באוטם בשריר הלב. יש הרבה סיבות שגורמות לעליה באנזים כולל המוליזה לאחר לקיחת דם והעליה אינה בהכרח מרמזת על קיום של אי ספיקת לב. בנקודה הזו של אי ספיקת לב יש להבהיר שאי ספיקת לב היא מחלה שכיחה מאוד שרוב הרופאים הקרדיולוגים והפנימיים יודעים לאבחן אותה. לכן קשה להאמין שמר הרכבי שכב במחלקת פנימית במשך 13 ימים ועם אי ספיקת לב שלא נתנה סמפטומים או סימנים קליניים. יותר סביר הוא שבמשך אישפוזו בפנימית הנ"ל היה במעקב, לא היו סימנים או סימפטומים של אי ספיקת לב ועקב כך הרופאים לא ראו סיבה להמשיך טיפול בדיקוקסין ופוסיד. יש לזכור שטיפול בניטרטים יש גם השפעה על אי ספיקת לב. סיכום: מר הרכבי התמוטט ומת באופן פתאומי יומיים אחר שיחרורו מבית חולים. מדובר קרוב לודאי בדום לב עקב הפרעת קצב קטלנית ופתאומית. עבודות מחקר הראו שהגורם הפרוגנוסטי העיקרי להופעת מוות פתאומי לאחר התקף לב הוא תיפקוד של החדר השמאלי, מדד שאין לנו אפשרות להעריך אצל מר הרכבי. מהנתונים שיש לנו מהתיק הרפואי אנו רואים הפרעות קצב ואי ספיקת לב בהתחלת האישפוז בטיפול נמרץ. אושפז 13 יום במחלקת פנימית ולפי דבריו של הרופאים שבדקו אותו יום יום לא היו סימנים של הפרעות קצב או אי ספיקת לב. הופעה של מוות פתאומי יומיים לאחר שיחרורו לאחר ש13- יום לא נראו "בעיות" לא יכול להיות מוסבר על ידי חוסר טיפול תרופתי מנוע אלא ע"י סיבוך קטלני ידוע לאחר אוטם קידמי. יש לזכור שב1978- לא היו לנו האמצעים והידע שיש היום, ולמרות זאת מניעת מוות פתאומי היא עדיין אחת הבעיות העיקריות ברפואה של היום. אני חוזר על דברי בהתחלה, זה בלתי אפשרי להביא חוות דעת אמינה שמתבססת על שני מכתבי סיכום שבדרך כלל הם לקויים בפרטים, אבל למרות זאת מהחומר שישנו לדעתי אין רמז שהטיפול היה כושל או של רשלנות רפואית. מר הרכבי נפטר כתוצאה מסיבוך ידוע ומקובל של אוטם שריר הלב ולא עקב חוסר בטיפול תרופתי (מדובר ב1978-) יתר על כן, מר הרכבי אושפז במשך 23 יום דבר שאיפשר לו להתאושש כראוי לאחר האוטם." בחקירתו הנגדית השיב כי אינו יודע מסיכום המחלה באיזה ימים של האשפוז התרחשו הפרעות הקצב. רישום זה חשוב מאד. יש ויכוח באשר ליעילות הטיפול התרופתי לאחר אירוע אוטם שריר הלב. בשנת 1978 הצורך בהמשך טיפול תרופתי להפרעות קצב נקבע בהתאם לקליניקה. אם הרופא חשב שיש צורך בטיפול היה נותן. כאשר מדובר באוטם קשה והפרעות קצב קשות, היה יותר מקובל לתת טיפול תרופתי. עקרונית שאדם כבר לא היו לו הפרעות קצב טיפול פרופילקטי לא היה צורך, כי זה טיפול של מצב ולא של מניעה. לפרופ' שטרסברג לא ידוע כי היו הנחיות בשנת 1978 לתת טיפול למשך 3 חודשים. למנוח לא היתה דלקת ריאות ולא גידול ולא התגלתה דלקת כלשהי. אי ספיקת לב יכולה לבוא לידי ביטוחי בצילום חזה בגוש ריאתי או בהצללה. צל לב גדול יכול להצביע גם על אי ספיקה. גם עליה ב - K.D.H. יכולה להצביע על אי ספיקה. ידוע כי למחלקה הפנימית הגיע עם מספר תרופות, אך לא ידוע מה קיבל במחלקה הפנימית. ביציאתו מהמחלקה הפנימית, קיבל רק תרופה אחת והיא איזוקרדיד, שאיננה להסדרת קצב הלב. המינון ניתן לפי הרגשת החולה ומה שניתן למנוח היה מינון נמוך, אך בתחום המקובל. התרופות היו ניתנות אם החולה היה יוצא מבית החולים עם הפרעות קצב ואי ספיקת לב. L.D.H. עולה אחרון ויורד אחרון. אם בצילום חזה יש גוש שריאתי היה פרופ' שטרסברג מבצע צילום נוסף כעבור 3-4 ימים. צל הלב גדול יותר בצילום בעמידה. העדר טיפול תרופתי להפרעות קצב לא מסכן את החולה ללקות באוטם נוסף. הטיפול ניתן כדי לשפר את ההרגשה של החולה. בשנת 1978 המחשבה היתה למניעה של מוות פתאומי. פרופ' שטרסברג בחקירה חוזרת מאשר כי מכתבי הסיכום לקויים בפרטים בצורה כזו כדי להגיע למסקנה אם נעשתה רפואה נכונה או לא נכונה. לא ניתן להגיע למסקנות מספיק נכונות לפי הכתוב. יש כתיבה יומיומית של הרופא שעושה את הבדיקות והצילומים ואין ספק שעבר יותר מצילום אחד, את הא.ק.ג., מתי הופסק הטיפול, האם משהו השתנה מהמחלקה הקרדיולוגית למחלקה הפנימית. המגמה היא לכתוב יותר מפורט אם אין אי ספיקה הרופא יכול להפסיק את הפוסיד שהוא כדור משתן. כאשר לצילום המפרט הגדלת הלב הוא כי היה עוד בטיפול נמרץ. לאור מה שכתוב שלא היו הפרעות קצב ולא היתה אי ספיקה של הלב, אין פרופ' שטרסברג רואה פסול בטיפול שקיבל המנוח בעת שחרורו מהמחלקה הפנימית. לאחר שהבאנו בהרחבה את חוות הדעת של המומחים וחקירתם הנגדית, אין לי ספק כי הרישום בסיכום המחלה של המחלקה הפנימית אינו מפורט דיו, כדי לדעת מהו הטיפול שניתן למנוח במחלקה הפנימית. האם הופסקו התרופות עוד במחלקה הפנימית או רק ביציאה מהמחלקה, מהם הבדיקות שנעשו במחלקה ומתי נעשה כל צילום וצילום. אילו היה בפנינו התיק הרפואי ניתן היה להסיק ממנו מסקנות יותר ברורות. אם ביציאה מהמחלקה הפנימית עדיין היתה אי ספיקה והפרעות קצב או אי ספיקה בלבד, היה מקום לדעת כל המומחים ליתן טיפול תרופתי לפחות ל3- חודשים. אין אנו יודעים מתי פסקו הפרעות הקצב, האם כעבור 3-4 ימים או יותר, אך נתון זה ניתן היה לקבלו מתוך עיון בתיק הרפואי שכאמור לא נמצא בפני אף אחד מהמומחים הרפואיים, למעט פרופ' וונדרמן, שלא העיד בשאלות אלו כלל. בית המשפט העליון פסק פעמים רבות, והדברים מובאים בסיכומי ב"כ התובעות, כי חוסר תיעוד ואי ניהול רישומים לגבי הבדיקות והטיפול הרפואי יש בהם כדי לפעול לרעת הנתבעים 3-5. בפנינו אין מקרה שנבחנו הרישומים הרפואיים, מאחר ואלה בוערו עקב הזמן הרב שעבר מאז מותו של המנוח ועד להגשת התביעה, דהיינו 17 שנים. תקנות בריאות העם (שמירת רשומות) תשל"ז1976- קובעות כי יש לשמור תיק רפואי של חולה בבית חולים כללי למעט סיכום מחלה: "20 שנה לאחר האישפוז או הטיפול האחרון; ואם אין בתיק גליון סיכום מחלה, 25 שנה או 7 שנים לאחר פטירת החולה. הכל פי המוקדם יותר". המנוח נפטר ב30.8.78- והתביעה הוגשה בשנת 1995. לפיכך לא היה חייב בית החולים לשמור את התיק הרפואי. יתירה מכך, העתק התיק הרפואי היה בפני ביה"ד לעבודה וכנראה גם בפני ב"כ הגב' הרכבי והתובעות, אך לא הובאה כל ראיה כי הם ניסו להביא תיק זה. לפיכך אי הבאת התיק הרפואי, שלא יכול להיות כבר אצל הנתבעת 3 אך יכול להיות בידי התובעות פועל לרעת התובעות ויש לראות בכך כמי שיכול היה להביא ראיה לטובתו ולא הביאה. ראה לענין זה ע"א 55/89 קופל נ' טלקאר פד"י מד(4) 603 : "כלל הנקוט בידי בתי המשפט מימים ימימה שמעמידים בעל דין בחזקתו שלא ימנע מבית המשפט ראיה שהיא לטובתו ואם נמנע מהבאת ראיה רלוונטית שהיא בהישג ידו ואין לו לכך הסבר סביר, ניתן לפסוק שאילו הובאה הראיה היתה פועלת לרעתו". כאשר יש מחלוקת בין המומחים באשר לפירוש סיכומי המחלה, ויכול שהצילום בדבר הגדלת צל הלב נעשה עוד במחלקה לטיפול נמרץ, כפיש ניתן להסיק מכך שמיד לאחריו נרשם כי הוצא קוצב הלב, ואין ספק כי הוא הוצא במחלקה הקרדיולוגית, הרי גם אם סיכומי המחלה נכתבו בצורה רשלנית, לא ניתן להסיק כי הטיפול היה רשלני. חוות הדעת של המומחים מבוססות על השערות יותר מאשר על מידע רפואי מדוייק, שמצוי בתיק בו נרשמת כל פעולה ובדיקה. לפיכך לא ניתן לקבוע כי הטיפול שניתן למנוח בצאתו מהמחלקה הפנימית היה רשלני. אם אמנם נעלמו הפרעות הקצב ואי הספיקה עוד במחלקה הקרדיולוגית, הרי גם ד"ר לנדאו לא ראה בטיפול כטיפול רשלני. האם יש לייחס משקל לאי הבאתם לעדות של נתבעים 4,5 מהמחלקה הפנימית שהיו הרופא שכתב את סיכום המחלה ומנהל המחלקה? מאחר והמדובר על מקרה שקרה 17 שנים קודם להגשת כתב התביעה ואין בפני הרופאים האלה התיק הרפואי, הרי לא ניתן להסיק כי הם יכולים לזכור מקרה מלפני כל כך הרבה שנים, כאשר מאז נתנו ודאי טיפול למאות רבות של חולים. לפיכך אין לייחס משקל כלשהו לאי הבאתם לעדות. לנוכח כל האמור, אני מגיע למסקנה כי התובעות לא הרימו את נטל הראיה להוכחת רשלנותם של נתבעים 3-5, ולפיכך אני דוחה את התביעה נגדם. התוצאה הסופית היא שאני דוחה את התביעה כנגד כל הנתבעים. אני מחייב את התובעות לשלם לנתבעות 1 ו2- את הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד בסך 5,000 ש"ח בצירוף מע"מ וסך של 5,000 ש"ח לנתבעים 3-5 בצירוף מע"מ. הסכומים יישאו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום בפועל. רפואהמאסרבית חוליםתביעות רשלנות רפואיתשחרור מוקדם מהכלארשלנות