ועדות רפואית משרד הביטחון בנושא קרסול

המערער,יליד שנת 1973, גויס לצה"ל בשנת 1993 למשמר הגבול בפרופיל 97 ובשנת 1999 התגייס למשטרת ישראל בפרופיל 97 ללא בעיות רפואיות מיוחדות והוצב בתפקיד סייר שטח באגף התנועה. המערער הגיש שתי תביעות להכרת זכות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט 1959 (נוסח משולב) (להלן: "החוק") - הראשונה, מיום 19.5.05, בשל נכות בקרסול שמאל, ממנה עדיין סובל, ונכות בברכיים, שנגרמו לו עקב החבלות מ-11.11.99 ו-14.2.00 . ביום 21.3.06 הודיע קצין התגמולים למערער על דחיית תביעתו, מהנימוק : " הנני מתכבד להודיעך כי הועדה הרפואית העליונה בישיבתה מתאריך 26.2.06 דנה בערעורך ושינתה את קביעת הועדה מתאריך 10.4.05 . דרגת נכותך נקבעה איפוא ל-1% (אחוז אחד) עבור כאב מתועד בקרסול ימין ללא הגבלה. הנכות תשאר קבועה . ... בהתאם לדרגת הנכות שנקבעה לך ובהסתמך על התיקון לחוק הנכים (תגמולים ושיקום תיקון מס' 18- התשנ"ו 1997 ) אינך זכאית לתגמול חודשי או שירותים כלשהם מאגף השיקום כולל שירותים רפואיים אשר יינתנו לך באמצעות קופת חולים מכח חוק בריאות ממלכתי . באשר לברכיים וקרסול שמאל אישרה הועדה העליונה הנ"ל את קביעת הועדה המחוזית לפיה הנכות בקרסול שמאל הגיעה לקיצה ואינה קיימת נכות בברכיים עקב החבלות מ-11.11.99 ו-14.2.00, כמשמעותו בסעיף 1 לחוק . ... התביעה השניה הוגשה ביום 20.11.05, בשל כאבי גב תחתון וצוואר, מהם סובל כתוצאה מהחבלות בת"ד מיום 25.12.98 ו-13.1.99. ביום 2.8.06 הודיע קצין התגמולים למערער על דחיית תביעתו, מהנימוק : "בהסתמך על תוצאות הבדיקות והנימוקים המצוינים בחוות הדעת הרפואיות מתאריך 5.6.06 ו-18.7.06 המצ"ב , הגעתי למסקנה כי אין קשר בין כאבי הגב התחתון והצוואר מהן הנך סובל ובין החבלות בת"ד מיום 25.12.98 ו-13.1.99 כמשמעותו בסעיף 1 לחוק " . כנגד שתי ההחלטות הנ"ל הוגשו שני ערעורים, ופסק דין זה יתייחס לכל הפגימות. בתצהיר המערער מיום 19.3.07, שהוגש כתמיכה לערעור המתוקן, נטען, שהוא התגייס למשטרת ישראל ב-9.9.99 בפרופיל 97 ללא בעיות רפואיות מיוחדות, והוצב לתפקיד של סייר שטח באגף התנועה. לדבריו, במהלך שירותו המשטרתי אירעו לו מספר תאונות בהן נפגע, בין השאר, בקרסול שמאל, בקרסול ימין, בברכיים, בעמ"ש הצווארי ובגב התחתון ובגין פגיעות אלה הגיש שתי בקשות להכרת זכות חבלה. המערער טען שבעקבות הפגיעות, הוא לא יכול היה להמשיך ולשרת כשוטר שטח, ולאחר שהועבר לתפקיד מנהלתי ביומן התחנה, הוחלט כי אינו מתאים לתפקיד זה, והוא נאלץ לעזוב את המשטרה ולעבור בחודש 8/05 לשרת בשרות בתי הסוהר בתפקיד פחות קשה . בנוגע לפגיעה בקרסול שמאל סיפר, שבתאריך 27.4.98 במסגרת פעילות באגף התנועה בירושלים, פגע רכב משטרתי בכף רגלו וכתוצאה מכך נפגע, פונה לחדר מיון של בית החולים הדסה עין כרם, רגלו נחבשה בתחבושת ג'ונס והוא קיבל מספר ימי מנוחה ללא פעילות והוצא לו דו"ח פציעה . עוד נטען כי בתאריך 14.2.03 תוך כדי יציאה מרכב משטרתי החליק על כביש רטוב ונחבל בקרסול שמאל חבלה סיבובית. קרסולו התנפח, הוא סבל מכאבים עזים וטופל בט.ר.מ בירושלים ולאחר מכן במסגרת קופת החולים, קיבל חופשות מחלה וכן טיפולי פיזיותרפיה והוצא לו דו"ח פציעה . בנוסף, בתאריך 10.8.04, במהלך מרדף אחר פורצים בשכונת "נווה יעקב" בירושלים, נפל מגדר בגובה של חצי מטר ונגרם לו שוב נקע בקרסול שמאל. הוא טופל בחדר מיון של בית החולים "הדסה הר הצופים" ולאחר מכן נזקק לצילום CT שהדגים שבר ניתוק באספקט קידמי של מלאולוס הפיבולה עם נפיחות של הרקמה, חשד לפגיעה בליגמנט התלופיבולרי הקדמי, נגע גרמי במשטח הפרקי של הנביקולר עם התלוס בקוטר 5 מ"מ . לדבריו, מאז התאונה הוא סובל מכאבים ומגבלות בקרסול שמאל ועקב מגבלות אלו אף הועבר מתפקיד של לוחם שטח לתפקיד של יומנאי ושוחרר מריצות בשירות, קיבל ועדיין מקבל פיזיותרפיה. המערער סיפר שעקב פגיעות אלה הגיש בקשה להכרת זכות חבלה ולאחר שהחבלות הוכרו על ידי המשיב ככאלה שנגרמו לו תוך ועקב השירות, זומן לוועדה רפואית, אשר קבעה לו ביום 12.12.04 נכות זמנית של 10% בגין הפגיעה בקרסול שמאל בתחולה מיום 10.8.04 ועד לחודש 3/05 . בתום מועד הנכות הזמנית זומן לועדה רפואית חוזרת, אשר קבעה לו ביום 10.4.05 כי הנכות בקרסול שמאל עקב החבלה מיום 10.8.04 הגיעה לקיצה ואין נכות נוספת בקרסול זה עקב החבלות הנוספות בקרסול מיום 27.4.98 ומיום 14.2.03. המערער הגיש ערעור לועדה עליונה, שביום 26.2.06 אישרה את קביעת הועדה המחוזית בדבר הגעתה לסיום של הנכות בקרסול שמאל ועל החלטה זו הוגש הערעור בתיק זה . בנוגע לפגיעה בברכיים סיפר שבתאריך 11.11.99 בעת שהיה בצוות ליווי של מזכירת המדינה מארה"ב, חבית שנפלה ממשאית התגלגלה לעברו והוא נחבל בשוק ובברך שמאל . טופל בקופת חולים, צולם והיה במספר ימי מחלה והוצא לו דו"ח פציעה. בנוסף סיפר שבתאריך 14.12.00 במהלך בדיקת חשודים הותקף על ידי נערים וכתוצאה מכך נפל על הרצפה ונחבל בעין, בברך ובקרסול ימין . החבלה מיום 14.2.00 הוכרה על ידי המשיב וועדה רפואית מיום 10.4.05 קבעה לו נכות של 5% בגין הפגיעה בקרסול ימין. ועדה זו גם קבעה כי לא נותרה לו נכות בשתי הברכיים עקב החבלות מ-11.11.99 ומ-14.2.00 ולאחר שהועדה העליונה אישרה קביעות אלה, הגיש ערעור זה בעניין העדר ההכרה בברכיים . בנוגע לפגיעות בעמ"ש הצווארי ובגב התחתון סיפר שבתאריך 25.12.98 בעת שנהג בכביש רטוב בניסיון לבלום את הרכב המשטרתי בו נהג, החליק הרכב ופגע במעקה הבטיחות ועקב כך נפגע בגבו. המערער סיפר שנבדק בחדר המיון של בית החולים הדסה ושוחרר עם המלצות לביקורת במרפאה אורטופדית לאחר 7 ימים, טיפול באופטלגין נגד כאבים ומנוחה. המערער סיפר שיומיים לאחר התאונה, בתאריך 27.12.98, נעשו לו צילומי עמ"ש מותני והומלץ לו על המשך חופש מחלה. בנוסף סיפר שבתאריך 13.1.99, בזמן סיור ברכב משטרתי נהגת פגעה במעקה בטיחות והוא נפגע בראשו, באוזן ובצוואר. ביום התאונה נבדק בקופת חולים ואובחנה "חבלת שוט", כאבי ראש, סחרחורות וכאבים ב-C5C6/ והוא קיבל חופשת מחלה של 12 יום . המערער סיפר שלמחרת התאונה, בתאריך 14.1.99, נבדק על ידי ד"ר קרביץ שציין "חבלת שוט" בצוואר. בתאריך 26.1.99 נבדק שוב על ידי נוירולוג עקב כאבי ראש, צוואר, סחרחורות ובחילה. בהמשך קיבל טיפול פיזיותרפי (מ-16.2.99 ועד 7.3.99) והמשיך לקבל טיפול תרופתי ופיזיותרפיה עקב המשך סבלו מכאבי הצוואר. בתאריך 29.5.06 עבר בדיקת MRI לעמ"ש המותני שהדגימה בלט אנלוס אחורי אמצעי מחודד עם לחץ קל על קדמת השק התקאלי בגובה L12. בתאריך 26.6.06 עבר בדיקת MRI לעמ"ש צווארי שהדגימה דיסקופטיה C56 עם בקע דיסק מרכזי קטן ולחץ מינימלי על קדמת השק הדורלי. המערער סיפר שהגיש בקשה למשיב להכיר בפגיעות בגב התחתון ובצוואר ככאלה שנגרמו לו בשתי התאונות שעבר, אולם המשיב, על בסיס חוות דעתו של פרופ' ביאליק, שלל כל קשר של גרימה או החמרה בין התאונות לפגיעות הנ"ל. חוות הדעת הרפואיות מטעם המערער ד"ר וייס, בחוות דעתו מיום 30.7.06, כתב שהמערער סובל מכאבים בשתי הברכיים, בשתי הקרסוליים, בצוואר ובגב התחתון לאחר שהיה מעורב במספר תאונות במהלך שירותו במשטרה . ד"ר וייס ציין, שהכאבים הוכרו על ידי המשיב ככאלה שנגרמו עקב שירותו במשטרה, והוסיף וכתב: "בבדיקתי נמצאה הגבלה קטנה בתנועות עמוד השדרה המותני, הגבלה מזערית בתנועות עמוד השדרה הצווארי, רגישות באספקט הפנימי של שתי הברכיים עם רגישות וחריקות בהנעת הפיקות של שתי הברכיים, רגישות מעל פטישון חיצוני בקרסול שמאל, סימן 'מגירה' חיובי בקרסול מימין, רגישות במהלך גיד טיביאליס פוסטריור מצד שמאל. בבדיקת ההדמיה נמצאו ממצאים אובייקטיביים לפגיעה בצוואר, בגב, בברכיים ובקרסוליים" . ד"ר וייס קבע, כי " לאור כל האמור לעיל הנני בדעה כי מר כצנלסון ויטלי נותר עם נכות צמיתה כדלקמן : 10% לפי סעיף 35(4)(ג) בשל פגיעה בקרסול שמאל עם ממצאים אובייקטיבים. 5% לפי סעיף 35(4)(ב) בשל הפגיעה בקרסול ימין . 10% לפי סעיף 35(4)(ג) בשל הפגיעה בברך ימין עם ממצאים אובייקטיבים . 10% לפי סעיף 35(4)(ג) בשל הפגיעה בברך שמאל עם ממצאים אובייקטיבים . 10% לפי סעיף 35(2)(ג)3 בשל הגבלה קלה בתנועות עמוד שדרה מותני המותני . 5% לפי סעיף 37(2)(א) בשל הגבלה מזערית בתנועות עמוד שדרה צווארי . חוות דעת בנוגע לכאבי גב תחתון וצוואר : בחוות דעתו מיום 8.2.07 דן ד"ר וייס בעניין הקשר הסיבתי שבין כאבי גב תחתון והצוואר מהם סובל המערער לבין 2 תאונות הדרכים מתאריכים 25.12.98 ו-13.1.99 . ד"ר וייס קבע: "מאחר ומדובר באדם צעיר ( כבן 23 במועד התאונות ), אשר התגייס בפרופיל קרבי לצבא ולא סבל מכל בעיה בגב תחתון או צוואר לפני התאונות והתלונות על כאבי גב תחתון וצוואר החלו לאחר התאונות וגם לאור הממצאים בבדיקת ה-MRI הנני סבור שקיים קשר ישיר של גרימה בין התאונות לפגיעה בע"ש צווארי ומותני. בבדיקתי נמצאה הגבלה קלה בתנועות עמוד השדרה המותני והגבלה מזערית בתנועות עמוד שדרה הצווארי. בבדיקות ההדמיה נמצאו ממצאים אובייקטיביים לפגיעה בצוואר ובגב. לאור כל האמור לעיל הנני בדעה כי הכאבים והנכות מהם סובל מר כצנלסון ויטלי בגב התחתון ובצוואר הם כתוצאה מהתאונה הנדונה". חוות דעת משלימה בנוגע לכאבי גב תחתון וצוואר : בחוות דעתו המשלימה של ד"ר וייס מיום 1.5.08, התייחס לחוות דעתו של פרופ' ביאליק מיום 27.6.07, ובין היתר כתב כי בדו"ח הפציעה מתאריך 5.1.99 צויין שהמערער סובל מכאבי גב, ובתאריך 13.1.99 צויין שנפגע באוזן ובצוואר. בנוסף קיימת תעודת מחלה (שעמדה בפני פרופ' ביאליק בחוות דעתו מתאריך 27.6.07, אך לא קודם לכן), ופענח כי מדובר בחבלת שוט בצוואר והוסיף " מה שלא מעיד על מצבו של הנבדק " . בסוף חוות דעתו זו ציין: " הנכות שנקבעה על ידי היא לפי הממצאים הקליניים שנמצאו, החומר הרפואי ובדיקות הדימות ולא כל סמך בדיקות הדימות בלבד. מאחר שלא קיים עבר רפואי מלפני התאונות אין מקום להפחית בגין מצב קודם. לאור העובדה שקיים תיעוד רפואי ברור הן בדו"חות הפציעה והן במסמכים רפואיים הכוללות פגיעה בצוואר ובגב ולא נמצא כל עבר רפואי מלפני התאונות יש לקבוע כי קיים קשר סיבתי ולהותיר את קביעות הנכות הרפואית לוועדה הרפואית " . חוות דעת בנוגע לנכות בקרסול שמאל ולנכות בברכיים : בחוות דעתו מיום 15.2.07 ד"ר וייס ציין שהכאבים בקרסול שמאל הוכרו ע"י המשיב ככאבים שנגרמו עקב שרותו במשטרה, ואף נקבעה לו נכות זמנית ממושכת. אולם ועדה רפואית מיום 10.4.05 קבעה כי לא נותרה נכות צמיתה בקרסול שמאל. ד"ר וייס ציין שבבדיקתו נמצאה רגישות מעל פטישון חיצוני בקרסול שמאל, רגישות במהלך גיד טיביאליס פוסטריור מצד שמאל. בהמשך חוות דעתו טען ד"ר וייס : "החלטות הועדות הרפואיות כי הנכות בקרסול שמאל הגיעה לקיצה הינה לא ברורה ולא נכונה. הנפגע סובל משבר ניתוק קשה בקרסול זה. לפי כל ממצאי ההדמיה המתוארים לעיל קיימים ממצאים אובייקטיבים המעידים על הנזק שנגרם לקרסול. ועדות רפואיות אף קבעו נכות זמנית של 10% בגין הפרעה בקרסול שמאל. סעיף 35(4) לתקנות משרד הבטחון דן בחבלה במפרק גדול בגף ואין ספק כי קרסול הוא מפרק גדול בגף. הנני סבור כי במקרה דנן קיימת בהחלט הגבלה קלה בתנועות הקרסוליים ואין ספק כי בדיקות ההדמיה מעידות על ממצאים אובייקטיביים ... ברם, גם אם הועדה הרפואית אינה סבורה כדעתי כי מדובר במפרק גדול בגף עם ממצאים אובייקטיבים, הרי שלא יכולה להיות מחלוקת כי מדובר במקרה בו קיים תיעוד רפואי על כאבים כרוניים. ואם סברו הועדות כי אין ממצאים אורגניים ואין הגבלה בתנועות הרי שלכל הפחות היה עליהן לקבוע לנפגע 1% לפי סעיף 35(4)א ... לאור כל האמור הנני סבור כי קיימת טעות עקרונית של הוועדות הרפואיות אשר היו צריכות להכיר בפגיעה בקרסול שמאל כפגיעה בה נותרה לנפגע נכות צמיתה בדרגה כלשהי. יתירה מכך, בגין הפגיעה בקרסול ימין בה אירעה פגיעה קלה בהרבה וללא שבר ניתוק קבעה הועדה הרפואית נכות צמיתה של 1% לפי סעיף 35(4)א בגין כאב ללא הגבלה בקרסול ימין והשוואה פשוטה בין המסמכים הרפואיים הנוגעים לשני הקרסוליים מדגימה כאמור כי מצב קרסול שמאל אף קשה ממצב קרסול ימין ולכן החלטת הועדה הרפואית שלא לקבוע נכות בגין הפגיעה בקרסול שמאל הנה בלתי סבירה לחלוטין ". בחוות דעתו המשלימה מיום 1.5.08, התייחס לחוות דעתו של פרופ' ביאליק מיום 19.12.07 וציין שפרופ' ביאליק אינו חולק על כך, שהמערער נפגע 3 פעמים בקרסול שמאל. בנוסף ציין שבחוות דעתו של פרופ' ביאליק אין פירוט של הבדיקה הקלינית שערך ולכן לא ברור מדוע מסכם את חוות דעתו בהעדר ממצאים קלינים וממצאים בבדיקות הדמיה. בהעדר תיעוד רפואי לבעיית קרסול שמאל קודם, לדעתו, פעלו נכון הוועדות הרפואיות. בנוגע לממצאים באמצעי ההדמיה, כתב : "בבדיקת מיפוי עצמות מתאריך 23.5.05: קליטה מוגברת בפטישון החיצוני בקרסול שמאל . בבדיקת אולטרסאונד קרסול שמאל מתאריך 15.6.05 : התמונה יכולה להתאים לקרע חלקי של הרצועות הרצועות באספקט המדיאלי. בבדיקת MRI קרסוליים מתאריך 20.11.05 : משמאל: מודגם עיוות גרמי קטן מתחת לפטישון הלטרלי. יתכן לאחר שבר. מעט בצקת במעטפת הגיד P.B מצד שמאל מאחורי קצה הפטישון הלטרלי. ריבוי קל של נוזל במפרק הטאלו קלקנאי משני הצדדים באספקט הליטרלי . פרופ' ביאליק מלין על כך שהממצאים באמצעי ההדמיה משתנים ואינם קבועים וישנן פגיעות באיזורים השונים של הקרסול. כנראה שלא זכר שמדובר במספר פגיעות בקרסול . תמוה שמנסה להשוות את הממצאים ב-MRI ל"צלקת". באם אכן היה מדובר בצלקת מדוע יש ריבוי נוזל במפרק הטאלו קלקנאי בקצה מעטפת הגיד PB. בנוסף לכך כותב פרופ' ביאליק למרות שהשבר לא התחבר העניין אינו גורם נכות תפקודית ולא הפרעה בכושר פעולה כלשהי. על הועדה הרפואית לקבוע את הנכות הרפואית ולא את הנכות התפקודית . לא ברור כיצד ניתן לקבוע באם יש נכות תפקודית או רפואית ללא בדיקת החולה. בעניין הכרה של משרד הבטחון בפגיעה בקרסול שמאל, יש לציין שהחבלות הוכרו ע"י משרד הבטחון ונקבעו 10% נכות זמנית (כלומר נמצא קשר בין הפגיעות לבין הכאבים). מכל מקום אין טענה לבעיה כלשהי בקרסול לפני גיוסו. זאת ועוד לא ברור על סמך מה קובע פרופ' ביאליק כי הכאבים חלפו. לא מצאתי כל מסמך המדבר על כך שהכאבים חלפו. בעניין שבר הניתוק פרופ' ביאליק אינו חולק על קיום שבר הניתוק . שבר זה לא התאחה . בנוסף לשבר בדיקת ה-MRI הדגימה ריבוי של נוזל במפרק הטאלו-קלקנאי משני הצדדים. באספקט הלטרלי בצקת במעטפת גיד ה-PB מצד שמאל מאחורי קצה הפטישון הלטרלי " . בסיכומו של דבר , קבע ד"ר וייס: " לאור כל האמור לעיל הנני בדעה שהוועדה הרפואית שקבעה כי לא נותרה נכות בקרסול שמאל טעתה משלא קבעה נכות בגין הפגיעה בקרסול שמאל לאור הממצאים הקלינים וההדמיתיים אשר הדגימו ממצאים חיובים הן בבדיקת ה-US, בבדיקת המיפוי ובבדיקת ה-MRI " . חוות דעת בנוגע לנכות בברכיים בחוות דעתו מיום 15.2.07 ציין ד"ר וייס : "בחומר הרפואי קיים תיעוד לפגיעה גם בברכיים. בבדיקתי נמצאה רגישות באספקט הפנימי של שתי הברכיים ובהנעת הפיקות. בבדיקת MRI של ברך שמאל נמצאו איים גרמיים זעירים, ריבוי קל של נוזל סינוביאלי בבורסה הסופרה-פטלרית וברצסים הצדדיים. בבדיקת MRI של ברך ימין נמצא מעט נוזל במפרק הטיביו-פיבורלי הקריבני מאחורי הקונדילים הפומוראליים ". בחוות דעתו המשלימה מיום 1.5.08, התייחס לחוות דעתו של פרופ' ביאליק מיום 29.11.07 וציין: "בתאריך 14.12.00 במהלך בדיקת חשודים במרכז מסחרי נווה יעקב הותקף ע"י נערים. נפל וכתוצאה מכך נחבל בעין ימין, ברך שמאל וקרסול שמאל. בתאריך 11.11.99 חבית שנפלה מהמשאית התגלגלה לעברו ונחבל בברך שמאל ושוק שמאל. ועדה רפואית של משרד הבטחון מתאריך 10.4.05 קבעה כי לא נותרה נכות בברכיים הנובעים מהתאונות הנ"ל. בתאריך 26.2.06 ועדה רפואית לעררים אישרה את קביעת הועדה הרפואית מדרג 1. בבדיקות הועדה נמצאו "קליקים" בברכיים. לא ברור מדוע קובע פרופ' ביאליק שה"קליקים" מרצועות חופשיות ומדוע קובע שרצועות חופשיות לא מקנות נכות. לגבי הטענה כי אין דלדול בשרירי הירכיים, הרי מדובר בפגיעה של שתי הברכיים ולכן גם ם אין הבדל בהשוואה בין 2 הירכיים אין זה מעיד שאין דלדול שרירים. הוועדה ציינה כי קיימים "קליקים" בתנועות הברכיים, רגישות סביב לגיד TP מימין . בבדיקת מיפוי עצמות מתאריך 22.10.04 קליטה יתר בפטלה השמאלית. בבדיקת MRI ריבוי של נוזל סינוביאלי בבורסה סופרא פטלרית . בבדיקת MRI ברך ימין מתאריך 20.11.05 מעט נוזל במפרק טיביו פיבולרי ומאחורי הקונדילים הפמורליים. צילום ברכיים מתאריך 31.10.05 היצרות מפרקית פנימי בשתי הברכיים ושינויים ניווניים. פרופ' ביאליק מציין "כנגד הממצאים המצא ד"ר וייס עמדו ממצאים(נכון יותר-חוסר ממצאים) על ידי לפחות שלושה מומחים אורטופדיים. גם הועדה הרפואית של משרד הבטחון מצאה ממצאים ("קליקים" ורגישות") וציינה שבבדיקת MRI ישנו ריבוי נוזלים ובצילומים שינויים ניוונים, אך בחרה להתעלם מהממצאים שנמצאו על ידה . " בסוף חוות דעתו זו קבע : "הנני סבור כי הממצאים שמצאה הוועדה מקנים נכות. באם חשבה הוועדה שנכות זו לא קשורה לתאונות היה על הוועדה לקבוע נכות ולקבוע מדוע אינה קשורה לתאונות . " חוות הדעת הרפואיות מטעם המשיב בנוגע לצוואר וגב תחתון : פרופ' ו.ביאליק, כירורג אורטופד, כתב בחוות דעתו מיום 5.6.06, כי חלפו כשלוש שנים בין האירועים נשואי התביעה ובין הרישומים הרבים על כאבי גב תחתון. לעומת זאת, אין רישומים על כאבי צוואר מאז 1999. באמצעי הדמיה לא תואר ממצא המעיד על נכות בגב תחתון שהינו תוצאת חבלה, על כן : " ... בסיכום, אין לדעתי קשר החמרה או גרימה בין החבלה ביום 25.12.98 ו-13.1.99 ובין כאבי גב תחתון". בנוגע לצוואר, הפנה את המערער לבדיקת צוואר על ידי תהודה מגנטית בשאלה האם קיימים ממצאים לאחר חבלה, ובחוות דעתו מיום 18.7.06 ציין כי לאחר עיון חוזר בכל המסמכים הנמצאים בתיק הרפואי, לרבות בבדיקת צוואר על ידי תהודה גנטית מיום 26.6.06, נותרה דעתו בעינה. פרופ' ביאליק טען שבדיקה זו מדגימה בקע דיסק שלישי ורביעי, ללא סימנים המעידים על מצב לאחר חבלה, כגון: צלקות, קרעים של רצועות, פריקות או תת פריקות של החוליות, שברים או סדקים, ובסיום חוות דעתו שלל קיומו של קשר גרימה ו/או החמרה בין החבלות מהתאריכים 25.12.98 ו-13.1.99 ובין כאבי צוואר. בחוות דעתו מיום 27.6.07 קבע פרופ' ביאליק: "אין ספק שהפגיעה האובייקטיבית בהדמיה, אינה מעידה (כפי שכותב ד"ר וייס) על קיום הנכות. יתר על כן, אילו היתה הפגיעה בדיסקים נגרמת על ידי החבלה, היא היתה מלווה בסימנים קליניים בולטים שהיו מופיעים מיד, או לפחות קרוב מאוד לאחר התאונה ולא כעבור מספר שנים. לפיכך, אין כל ראיה חדשה הקושרת את תלונותיו של מר כצנלסון ויטלי לתאונות נשואות התביעה " . בנוגע לנכות בברכיים : בחוות דעתו מיום 29.11.07 ציין פרופ' ביאליק, שמעיון במסמכים שעמדו לרשותו, מתברר שהמערער נחבל בברך שמאל ביום 11.11.99, נבדק פעמיים סמוך לפגיעה זו, ועד למאי 2005, כלומר במשך כחמש שנים ויותר, אין כל איזכור לבעיה כלשהי בברך זו. עוד ציין שביום 14.12.06 נפגע בברך ימין, שוב נבדק פעמיים, ובמשך כחמש שנים לא התלונן על כל בעיה בברך ימין. גם בבדיקות בשנים 2004-2005 לא תואר כל ממצא המעיד על נכות בברכיים בכלל והקשור לאירוע שאירע לפני כחמש שנים בפרט. לדבריו, ממצא של רגישות בצד הפנימי של הברכיים, בהנעת הפיקה וחריקות בתנועות הפיקה לא נמצא ע"י כל הרופאים שבדקו את המערער, ותואר ע"י ד"ר וייס בלבד. בנוסף, טען כי לממצא זה גם אין תמיכה בבדיקה על ידי תהודה מגנטית. אין כל ממצא אובייקטיבי בבדיקה ע"י ד"ר וייס (כגון:חוסר יציבות, נוזל מוגבר,שינויים ניווניים, דלדול שרירי הירכיים ופגיעה בסהרונים), אשר בגינו ממליץ ד"ר וייס על נכות על פי סעיף (4)ג. לדבריו, גם באמצעי ההדמיה למעשה תוארו ברכיים תקינות. ריבוי קל של נוזל במפרק בגילו של הנבדק, הינו ממצא פיזיולוגי. לטענת פרופ' ביאליק, אין גם כל אפשרות לקשור פגיעה אשר בעקבותיה חלפו כל התלונות עם הממצאים כחמש שנים מאוחר יותר . בחוות דעתו מיום 3.7.08, כתב : "ד"ר וייס שוב חוזר על עניין ה"קליקים" המוסבר לעיל, ועל הרגישות למישוש, שהיא שונה בפרטיה בתאור על ידי חברי הוועדות הרפואיות ועל ידי ד"ר וייס. הוועדה הרפואית לא התעלמה מהממצאים בהדמיה ופרשה אותם והסבירה מדוע לדעתם (כך בחוות הדעת מיום 29.11.07) אינם נובעים מהחבלה. בוועדה הרפואית, וכן בחוות הדעת מיום 29.11.07 החתומה על ידי, ולעיל, קיימים הסברים ופרוט מדוע אין לממצאים המתוארים בבדיקה הקלינית ובאמצעי ההדמיה כל קשר לאירועים ביום 11.11.99 ו-14.12.00. יודגש, כפי שגם מפורט בחוות הדעת הקודמות, במשך כחמש שנים אין כל תלונה על בעיות הברכיים בכלל, והנובעת מהחבלות הנ"ל בפרט. גם אין ממצאים על ידי רופאים אחרים, כגון פרופ' הלפרין,אחד מהמובילים בטיפול בברכיים, אשר ביום 29.8.05 לא ציין כל ממצא אובייקטיבי המעיד על נכות בברכיו של מר כצנלסון. לפיכך, גם בחוות הדעת הנוספת החתומה על ידי ד"ר וייס, לא מצאתי כל ראיה הקושרת את מצב הברכיים של מר כצנלסון לאירועים נשואי התביעה". בנוגע לנכות בקרסול שמאל בחוות דעתו מיום 19.12.07 כתב פרופ' ביאליק : "אין חילוקי דעות בקשר לעובדה שמר כצנלסון נפגע שלוש פעמים בקרסול שמאל, אם כי על פי התיעוד שעמד לרשותי החבלה ביום 27.4.98 היתה בכף רגל שמאל, ובחדר מיון נמצאה רגישות מעל ראש מסרק חמישי. הועדה הרפואית מיום 12.12.04 קבעה שהחבלה ביום 10.8.04 גרמה לנכות זמנית בקרסול שמאל (נפיחות ושבר), אשר על פי הוועדות הרפואיות המוזכרות לעיל, חלפה. למרות שלא התחבר חלק זעיר שנתלש מהפטישון החיצוני , העניין אינו מהווה נכות תפקודית ולא הפרעה בכושר פעילות כלשהי. כמו כן אין הממצא גורם וגם לא יגרום בעתיד להתפתחות שינויים ניווניים . חברי הועדות הרפואיות וכן ד"ר וייס לא תארו ממצא קליני המעיד על נכות בקרסול שמאל . כפי שכתוב בנימוקי וועדת הערעורים, הממצאים באמצעי ההדמיה משתנים ואינם קבועים . כך ביום 23.5.05 במיפוי עצם הודגמה פגיעה בצד החיצוני של הקרסול, אך בבדיקת אולטרסאונד של קרסול שמאל ביום 15.6.05 , תואר ממצא בצד השני-הפנימי של אותו קרסול. בתהודה מגנטית הודגם פגם זעיר באיזור פטישון חיצוני, אשר אינו גורם לכל נכות. הבצקת במעטפת הגיד הסמוך הינה שריד מהפגיעה שחלפה, וניתן להשוותה לצלקת לאחר חתך בעור, שאינה מהווה נכות כלשהי. ב"דיון ומסקנות" כותב ד"ר וייס שמר כצנלסון סובל מ"כאבים בקרסול שמאל שהוכרו על ידי משרד הבטחון ..." א. הוכרה החבלה(החבלות) בקרסול שמאל . ב. לפחות על פי התעוד הרפואי הכאבים חלפו, ואין כל תעוד על כאבי קרסולך מיום 2.12.05 עד לכתיבת חוות הדעת ע"י ד"ר וייס ביום 15.2.07 ועד בכלל, למעט טענתו של מר כצנלסון בוועדות הרפואיות על כאבים. לא הוגש לי כל מסמך או תעוד רפואי המעיד על בעיות בקרסול שמאל במועד כתיבת חוות דעת זו. ד"ר וייס כותב(ב"דיון " שורה 16 ): " הנפגע סבל משבר ניתוק קשה בקרסול זה. א. לפי ההגדרה, שבר ניתוק אינו נחשב שבר קשה. ב. גם אם היה מדובר בשבר קשה, הוא נרפא, מכיוון שלא תואר קרע ברצועה המתחברת על הפטישון . חלק בלתי נפרד משבר ניתוק, כפי שמעיד עליו שמו, הינו תלישת הרצועה או הגיד המתחבר לעצם. ג. על פי בדיקת תהודה מגנטית, מדובר בניתוק זעיר של העצם ולא ב"שבר קשה ... לפיכך, בהעדר ממצא קליני ואמצעי הדמיה, אין אפשרות לקבוע נכות שמצא ד"ר וייס, לפי סעיף 35(4) ג' לתקנות. מתוך העדר רישומים או תעוד רפואי במשך כשנתיים, לא ניתן גם לטעון על קיום כאבי גב כרוניים ומתועדים, כפי שדורש סעיף 35(4) א' ואשר מצא ד"ר וייס" . טיעוני ב"כ המערער ב"כ המערער חזר על הכתוב בתצהיר מרשו, פירט את פגיעותיו, וביקש לאמץ את חוות הדעת הרפואיות מטעם מרשו, ולקבל את הערעורים. בכתב הערעור סיכם ב"כ המערער את הממצאים הרפואים, את חוות הדעת מטעמו, ואת הסתייגויות המומחה מטעמו אודות הכתוב בחוות הדעת מטעם המשיב. בדיון בפנינו חזר ב"כ המערער והדגיש, כי בעניין הפגיעה בקרסול שמאל נמצא ע"י ד"ר וייס כי קיימת הגבלה בתנועות וכן ממצאים אובייקטיביים, בנוגע אליהם לא יכולה להיות מחלוקת, והוסיף כי גם אם אין הגבלה בתנועות, יש לקבוע כי המדובר בכאבים מתועדים כרוניים ללא ממצא, והפנה למסמכים רפואיים המעידים כי המערער התלונן על כאבים כרוניים בקרסול. כאן המקום לציין, שב"כ המשיב טענה בעניין זה, כי נעשו למערער 10 בדיקות ובכולם נקבע שלא נותרה לו נכות, והוסיפה, ש"רגישות", כפי שכתב המומחה מטעם המערער, אינה ממצא כרוני. ב"כ המערער סיכם את טענתו בעניין זה, כי לאור הממצאים האובייקטיביים, היה מקום להכיר בפגיעה בקרסול. בנוגע לברכיים הפנה ב"כ המערער למומחה מטעמו, שקבע כי קיים תיעוד רפואי המעיד על פגיעה, והפנה לממצאי בדיקתו וממצאי בדיקות ההדמיה האובייקטיביות, וביקש להכיר גם בפגיעה בברכיים. בדיון בפנינו הוסיף ב"כ המערער, כי לעניין הברכיים - המדובר בתאונות מתועדות ללא מחלוקת עם מסמכים רפואיים, וכי בבדיקות שתי הברכיים נמצאו ממצאים אובייקטיביים - מיפוי עצמות משנת 2004 ובדיקת MRI - שם נמצא ריבוי נוזל בברך שמאל וכן שינויים ניווניים בברכיים. נטען כי המדובר בממצאים אובייקטיביים של שינויים בברכיים, וביקש להכיר בפגיעת מרשו. בנוגע לפגיעה בגב תחתון ובעמוד שדרה צווארי - הפנה ב"כ המערער לכתוב בחוות הדעת מטעמו, והוסיף כי מומחה המשיב טעה עת קבע כי באמצעי ההדמיה לא תואר ממצא המעיד על נכות בגב התחתון שהנו תוצאת חבלה, שכן הנכות לא נקבעת ע"י אמצעי הדמיה אלא על פי בדיקה קלינית. עוד נטען, כי בדיקת MRI של עמוד השדרה הצווארי הדגימה בקע דיסק קטן ולחץ מינימלי על קדמת השק התקאלי וממצאים אלה יכולים להיות כתוצאה מחבלה . ב"כ המערער הדגיש את שכתב המומחה מטעמו, שאין קשר בין כמות המסמכים והתלונות של נפגע ובין הקביעה בקשר של גרימה, וכי קיימות סיבות רבות לכך שנפגע לא ירבה להתלונן, כגון חשש להפסקת עבודתו. בטיעונו המשפטי ביקש ב"כ המערער לשכנע בדבר הצורך בקבלת ערעוריו. לדבריו, הלכה פסוקה היא כי די במגבלה תפקודית כדי לקבוע "נכות" ואין צורך בקיומו של ממצא קליני או פגיעה אנטומית ברורה, הגם שבמקרה זה קיימים, כדבריו, גם ממצאים קליניים ברורים וגם פגיעות אנטומיות ברורות בנוגע לכל הפגיעות הנטענות. ב"כ המערער הוסיף, כי מרשו התגייס ללא כל ממצא קודם, וכי כאשר חבלות רשומות ומתועדות גורמות לפגיעה אורטופדית כלשהי, הרי שיש להכיר בפגיעה ולהשאיר את קביעת אחוזי הנכות לוועדה הרפואית. בנוגע לפגיעה בברכיים ובקרסול שמאל נטען, כי המדובר בפגיעה אובייקטיבית בגף גדול, על כן היה על המשיב להכיר בפגיעות אלו מבלי להתייחס למחלוקת בנוגע לגובה אחוזי הנכות. ב"כ המערער ביקש לקבוע כי מתקבל מאוד על הדעת שכל פגיעותיו של המערער נגרמו מהבחלות הרשומות, על כן יש לקבוע קיומו של קשר גרימה בינם ובין השירות, ואלה נימוקיו: העדר כל עבר של פגיעה בברכיים, בקרסול שמאל ובעמ"ש הצווארי והמותני. החבלות הרשומות אירעו תוך כדי ועקב השירות. המדובר בשירות קצר. קיים תיעוד רפואי לאחר כל חבלה המעיד על פגיעות. ממצאי ההדמיה האובייקטיבים החד משמעיים מעידים על הפגיעות. קביעת קיומה של נכות צמיתה ע"י מומחה המערער. לחילופין ביקש ב"כ המערער לקבוע כי קיים קשר של החמרה בשיעור מלא, זאת בשל העדר כל מצב קודם. טיעוני ב"כ המשיב בנוגע לגב - ב"כ המשיב התייחסה בסיכומיה לאירועים מה-5.12.98 ו-13.1.99. בנוגע לאירוע הראשון ציינה כי מיד לאחריו חש המערער אי נעימות בגב, וכי הדבר טבעי, ואין בו כדי ללמד על קיומם של כאבים בהמשך. ב"כ המשיב הפנתה ל-3 חוות הדעת של פרופ' ביאליק לעניין הגב והצוואר. בדיקת עמוד השדרה מצביעה על בלט דיסק רביעי וחמישי ללא סימנים לאחר חבלה, והוסיפה כי מעבר להרגשת אי הנעימות שלאחר התאונה ב-98, לא נותרה אצל המערער כל רגישות בגב. ב"כ המשיב טענה שהכאבים שהחלו בגב בשנת 2004, דהיינו שנים לאחר אותה תאונה, אינם קשורים אליה . בנוגע לצוואר - ב"כ המשיב ציינה שאין מחלוקת שמלבד רגישות שהיתה בשנת 99, אין כל אנדקציה לבעיה כלשהי בגב, והיא הפנתה לחוות דעתו של פרופ' ביאליק, ולתהודה מגנטית מ-23.6.06, שהדגימה בקע דיסק שלישי ורביעי, ללא סימנים המעידים על מצב לאחר חבלה. ב"כ המשיב ציינה שד"ר וייס, המומחה מטעם המערער, טען באופן כללי, שהממצאים בהדמיה יכולים להיות תוצאה מחבלה, אך לא פירט את אבחנתו, והוסיפה, כי פורפ' ביאליק, לעומתו, הסביר את האינדיקציות היכולות להצביע על ממצאים לאחר חבלה, כגון צלקות, שברים או סדקים. ב"כ המשיב ביקשה להעדיף את חוות דעתו של פרופ' ביאליק ולקבוע כי אין קשר בין כאבי גב וצוואר שהחלו ב-2004 ובין האירועים שאירעו 5 או 6 שנים לפני כן . בנוגע לקרסול שמאל וברכיים - ב"כ המשיב טענה כי אין מדובר כאן בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימות והשירות, אלא בשאלת העדר קיומה של נכות, שהרי התנאי הראשון להכרה הוא קיומה של נכות, ועניינו של המערער הובא בפני שתי ערכאות של וועדות רפואיות, ולאחר בדיקות מקיפות נקבע שלא נותרה אצלו נכות לא בקרסול ולא בברכיים, על כן ביקשה לדחות את הערעור גם בעניין זה. דיון ומסקנות לעניין הפגימות בקרסול שמאל ובברכיים, אין מחלוקת כי אלה נפגעו תוך ועקב שירותו הבטחוני של המערער, ואולם, המחלוקת בין הצדדים נוגעת לשאלה, אם נותרה אצל המערער נכות שיש בה כדי להביא להכרתו בהתאם לחוק הנכים. ב"כ המערער ביקש לשכנענו, כי הפגיעות בקרסול שמאל ובברכיים הותירו נכות אצל מרשו, וכי קביעת הועדות העליונות בדבר סיום הנכות דינן להתבטל. מומחה המערער, ד"ר וייס, קבע כי נותרה נכות צמיתה הן בקרסול שמאל והן בברכיים, תוך שפירט כי קיימת רגישות באספקט הקדמי של שתי הברכיים ורגישות וחריקות בהנעת הפיקות, ובנוסף - מצא כי מעל הפטישון החיצוני בקרסול שמאל ובמהלך גיד טיביאליס פורטריור מצד שמאל קיימת רגישות. ד"ר וייס כתב בחוות דעתו מיום 15.2.07, שיש להכיר לפחות בנכות של אחוז אחד, בשל כאבים כרוניים, ואולם סעיף 1 לחוק הנכים מגדיר נכות כהגבלה תפקודית, בזו הלשון: "נכות" - איבוד הכושר לפעול פעולה רגילה, בין גופנית ובין שכלית, או פחיתתו של כושר זה, שבאו לחייל משוחרר או לחייל בשירות קבע כתוצאה של אחת מאלה שאירעה בתקופת שירותו עקב שירותו: (1) מחלה; (2) החמרת מחלה; (3) חבלה;" המערער עבר מספר ועדות רפואיות, וכולן קבעו כי אין הגבלה תפקודית אצלו. גם המומחה מטעמו, ד"ר וייס, לא חלק באופן מפורש על קביעה זו. אנו מאמצים את כל המפורט בחוות הדעת מטעם פרופ' ביאליק, מומחה המשיב, ומעדיפים אותם על הכתוב בחוות הדעת של ד"ר וייס. אנו מאמצים את טיעוניה של ב"כ המשיב, שאין להכיר באדם כ"נכה פוטנציאלי", וכי כאשר אין נכות אין בסיס להכרה בקשר סיבתי. בנוגע לטענה בדבר קיומם של כאבים כרוניים אנו קובעים, שבהעדר כל תיעוד לקיומם של כאבים כאלה, אין מקום לקבל את הטענה, ואנו דוחים את נסיונו של המערער והמומחה מטעמו להכיר ב"רגישות" כנכות המזכה לפי חוק הנכים. עוד דוחים אנו את הטענה, לפיה יש להכיר בתלונות סובייקטיביות שאינן מגובות בתיעוד רפואי, ככאלה המזכות בנכות כחוק. בנוגע לקיומו של נוזל בברכיים, אנו מפנים לתעודה מיום 27.11.05 שם תוארו הברכיים כתקינות, למעט ריבוי נוזל במפרק, ואנו מאמצים את קביעותיו של פרופ' ביאליק לפיהם אין בנוזלים אלה כדי לגרום למגבלה תפקודית. אנו מחליטים לאמץ את הממצאים של שתי הוועדות הרפואיות והן את חוות דעתו של פרופ' ביאליק שקבעו כי למערער לא נותרה כל נכות, ובהעדר נכות לא ניתן להכיר במערער בהסתמך על חוק הנכים. בנוגע לעמוד השדרה הצווארי והגב התחתון החלטנו לאמץ את הכתוב בחוות הדעת מטעם מומחה המשיב, פרופ' ביאליק. האירועים עליהם סומך המערער בטענותיו בנוגע לפגימה בגב ארעו בסוף שנת 1998 ובתחילת שנת 1999, כאשר בעקבות האירוע הראשון חש המערער אי נעימות בגב, ובדיקת עמוד השדרה הצביעה כי לא קיימים סימנים לאחר חבלה. כאבי המערער בגבו החלו רק בשנת 2004, דהיינו כחמש שנים לאחר התאונה הנטענת, ואנו קובעים שלא עלה בידי המערער לקשור בין פגימתו ובין האירועים הנטענים. מומחה המערער, ד"ר וייס, לא פירט את אבחנתו בדבר האפשרות שהממצאים בהדמיה יעידו על תוצאת חבלה, שעה שפרופ' ביאליק פירט את מסקנותיו היטב. החלטנו להעדיף את הכתוב בחוות הדעת מטעם פרופ' ביאליק על אלה של ד"ר וייס, וזאת מהנימוקים המפורטים שנכתבו בחוות הדעת. לאור כל המפורט לעיל, אנו קובעים כי לא עלה בידי המערער להרים את נטל הראיה המוטל עליו להוכחת האמור בערעורו, בנוגע לכל הפגימות הנטענות, ואנו מחליטים לדחות את ערעורו, על כל חלקיו. בנסיבות העניין, ומשלא נתבקשנו לחייב בהוצאות, אנו נמנעים מלעשות כן. הצדדים רשאים לערער בשאלה המשפטית בלבד לבית המשפט המחוזי, וזאת תוך 45 ימים. פסק הדין יומצא לצדדים. המזכירות תעביר את תיקו הרפואי של המערער לב"כ המשיב. ניתן היום, ט"ז באדר תשס"ט, 12 במרץ 2009, בהעדר הצדדים. צבארפואהקרסולמשרד הביטחון