להלן דוגמא של טופס תצהיר עתירה מנהלית בבית המשפט המחוזי ב____עתירה מינהלית מס'___ בשבתו כבית משפט לענינים מינהליים בענין: נ ג ד תצהיר העותר/המשיב אני החתום מטה___, מס' זהות ___, לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי אם לא אעשה כן אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק, מצהיר בזה לאמור: (תיאור תפקידו של המצהיר וזיקתו לענינים נושא העתירה) תצהירי זה ניתן לתמיכה בעתירה/בכתב התשובה ולאימות האמור בה/ו. האמור בסעיפים___שבעתירה/שבכתב התשובה הוא בידיעתי האישית. האמור בסעיפים___ שבעתירה/שבכתב התשובה הוא נכון לפי מיטב ידיעתי ואמונתי. המקור לידיעתי ולאמונתי הוא___ אני מצהיר כי השם דלעיל הוא שמי, החתימה דלמטה היא חתימתי, וכי תוכן תצהירי זה אמת. חתימת המצהיר אישור אני החתום מטה ___, עורך דין, מאשר בזה כי ביום ___הופיע בפני ___המוכר לי אישית/ שזיהיתיו על פי תעודת זהות מס' ___ לאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני. חתימת מקבל התצהיר מסמכיםעתירה מנהלית