להלן דוגמא של טופס תצהיר תיווך תצהיר לאימות קיומם במבקש רשיון לתיווך במקרקעין של הפרטים לפי סעיף 5(א) לחוק המתווכים במקרקעין, התשנ"ו-1996 אני החתום מטה, נושא תעודת זהות מס'/דרכון מס' אני מגיש תצהיר זה בתמיכה לבקשת רשיון לתיווך במקרקעין. אני אזרח/תושב מדינת ישראל. נולדתי בתאריך. אינני פושט רגל. לא הורשעתי בעבירה שיש עמה קלון בחמש השנים שקדמו לתאריך הגשת הבקשה לרשיון. לא הוטל עלי מאסר/הוטל עלי מאסר שסיימתי לרצותו ביום הרשם הודיע לי כי עמדתי בהצלחה את הבחינה לקראת רשיון שעברתי ביום אני מצהיר כי זה שמי, זו חתימתי וכי תוכן תצהירי זה אמת. חתימת המצהיר אישור אני מאשר כי ביום במשרדי ב חתימת עורך דין מסמכיםתיווך