מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא אי ספיקת כליות עקב תאונת עבודה: זוהי תביעה לגמלת תלויים ולהכרה במותו של המנוח ז"ל (להלן: "המנוח") שנגרם כתוצאה מתאונת עבודה שארעה ביום 31/12/74. להלן עובדות המקרה: 1. המנוח נולד בשנת 1940 ונפטר בתאריך 20/1/09. 2. המנוח נפגע ביום 31/12/74 בתאונת עבודה, כאשר במהלך עבודתו נפל סולם על ראשו. 3. האירוע הנ"ל הוכר על ידי הנתבע כתאונת עבודה. 4. הפגיעה שהוכרה על ידי הנתבע היתה מצב דיכאוני ממושך לאחר חבלה עם נזק מוחי אורגני. 5. המנוח נבדק בוועדה רפואית לעררים ביום 21/10/81, אשר קבעה לו נכות צמיתה בשיעור של 100% החל מיום 1/10/81 לפי סעיף 34ז לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956. 6. המנוח נפטר ביום 20/1/09 בגין אי ספיקת כליות סופנית, על רקע סכרת עם טיפולים בהמודיאליזה , זיהום וכן אירוע מוחי בו לקה כחודשיים לפני מותו. 7. במהלך השנים אושפז המנוח למעלה מ-25 פעמים בבתי חולים פסיכיאטריים ושהה להערכת ב"כ התובע כ-1800 ימים באשפוזים וקיבל תרופות פסיכיאטריות רבות ושונות. כן ניסה המנוח להתאבד כ-11 פעמים. 8. לטענת התובעת - שנים אחדות לאחר האשפוזים הפסיכיאטריים אובחנה אצל המנוח מחלת הסכרת מסוג Type II, אשר נגרמה לטענתה כתוצאה ישירה מהטיפול התרופתי שקיבל המנוח בגין פגיעותיו הנפשיות. 9. מחלת הסכרת פגעה גם בכליות של המנוח, עד שלבסוף הוא לקה באי ספיקת כליות סופנית וקיבל טיפול בהמודיאליזה בתדירות של שלוש פעמים בשבוע. כן סבל המנוח מכישלון לבבי ועוד (ראה מסמך ת/1 המצו"ב). 10. לטענת התובעת - נוכח מצבו הנפשי והקוגנטיבי הקשה לא יכל המנוח לטפל במחלת הסכרת וכן במחלות הנוספות שבהן לקה כתוצאה מכך. לכן מצבו התדרדר וגרם לסיבוכים הנובעים ממחלת הסכרת עד שכל המחלות גרמו למותו ביום 20/1/09. 11. לעומת זאת, ב"כ הנתבע טוענת, כי אין קשר סיבתי רפואי בין הפגיעה בעבודה מיום 31/12/74 והנכות שנקבעה בעטיה, לבין האבחנות הרפואיות בגינן נפטר המנוח, אשר נובעות ממצב תחלואתי טבעי ממנו סבל המנוח. לטענתה, אין קשר סיבתי רפואי בין פטירתו של המנוח ביום 20/1/09, לבין הפגיעה בעבודה שארעה ביום 31/12/74, כ-35 שנה קודם לכן. מינוי מומחה רפואי: 12. בתחילה מונה מומחה בתחום הנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ד"ר אליעזר גולן, אשר מסר חוות דעת מומחה לבית הדין ביום 18/5/12. בחוות דעתו המנומקת קבע המומחה כדלקמן: "ב.2. בספרות הרפואית קיימות עדויות על שכיחות יתר של סוכרת אצל חולים הסובלים מדיכאון וחולים המטופלים בתרופות פסיכיאטריות, אם כי הקשר והמנגנון אינם חד משמעיים ושונים בין התרופות השונות. לא ניתן לענות על השאלה בהסתמך על התיעוד שהומצא לי, שכן בהעדר תיעוד מהאשפוזים במוסדות הפסיכיאטריים, בהכרח אין בו פירוט מלא של התרופות שהמנוח קיבל, המינון ומשך הזמן שנטל את התרופות, פרמטרים חיוניים להערכת הקשר האפשרי בין הטיפול והתפתחות הסוכרת. ב.3. סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת כליות סופנית בעולם המערבי ובישראל. מהלך המחלה אצל המנוח, הופעת פרוטאינוריה מספר שנים לאחר אבחנת הסוכרת ובהמשך ירידה הדרגתית בתפקוד הכליות עד לאי ספיקת כליות סופנית וצורך בדיאליזה אופייני למחלת כליות שנגרמה ע"י סוכרת (Diabetic Nephropathy). אמנם באחוז ניכר מהסובלים מסוכרת סוג 2 ומאי ספיקת כליות, הגורם לאי ספיקת הכליות איננו הסוכרת. אך במקרה שלפנינו, בנוכחות פגיעה בעיניים מסוכרת וחלבון בכמות משמעותית בשתן, עם מהלך הדרגתי כמתואר לעיל, וסיבוכי סוכרת אופייניים נוספים, האבחנה של פגיעה כלייתית מסוכרת (Diabetic Nephropathy) היא הסבירה ביותר. כך נהגו גם הנפרולוגים שטיפלו במנוח לאורך מחלתו, שאבחנו את מחלת הכליות של המנוח כמחלת כליות שנגרמה על ידי סוכרת (Diabetic Nephropathy), לא מצאתי בתיעוד רמז שהאבחנה עמדה בספק ונשקלו אבחנות אחרות. קצב ההתדרדרות של הפגיעה מסוכרת בכליות עד למצב של אי ספיקת כליות סופנית וצורך בדיאליזה תלוי, בין השאר, באיזון מיטבי של הסוכרת, לרבות היענות לדיאטה והקפדה על טיפול תרופתי, כמו גם איזון של מחלות נוספות דוגמת יל"ד ועודף שומני הדם. ידוע שחולים הסובלים מדיכאון מראים היענות נמוכה לטיפול ומהלך מחלת הכליות אצלם יכול להיות מהיר יחסית. השרידות של חולים הסובלים מסוכרת ומטופלים בדיאליזה נמוכה מחולים המטופלים בדיאליזה ושאינם סובלים מסוכרת, בין אם מחלת הכליות היא תוצאה של הסוכרת ובין אם לאו. המנוח סבל גם יל"ד, מחלה היכולה לגרום לאי ספיקת כליות סופנית וצורך בדיאליזה. יל"ד יכול להיות סיבה, אך גם תוצאה, של מחלת כליות. בדרך כלל מהלך הפגיעה בכליות עד לאי ספיקת כליות סופנית מיתר לחץ דם הוא ממושך. אמנם, יל"ד ממאיר יכול לגרום לאי ספיקת כליות תוך זמן קצר יחסית, אך אין שום תיעוד לפיו המנוח סבל מיל"ד ממאיר טרם הופעת מחלת הכליות. לחץ דמו של המנוח תועד כתקין בסמוך לאחר התאונה, המנוח סבל מיל"ד רק תקופה קצרה יחסית טרם תחילת הדיאליזה ועל כן אין להניח שיל"ד הוא הסיבה העיקרית למחלת הכליות של המנוח. יחד עם זאת לא ניתן לשלול שיל"ד תרם להחמרה של מחלת הכליות. הוא הדין בהגדלה השפירה של הערמונית, ממנה סבל המנוח מ-2002. קיימת שכיחות יתר של יל"ד ברב חולי הסוכרת ומקובל להניח שהשילוב של שתי המחלות מחמיר את מצב החולה, אין הוכחה חותכת שהסוכרת לכשעצמה יכולה לגרום להופעת יל"ד חדש. חלק הארי של הסובלים מיל"ד סובלים מ"יל"ד ראשוני", כלומר יל"ד שנגרם משילוב של גורמים תורשתיים וסביבתיים ללא גורם ספציפי בודד. המיעוט סובל מ"יל"ד משני" - יל"ד שהוא תוצאה של גורם ספציפי מוגדר ניתן לזיהוי. אחת הסיבות הפחות מוכרות ליל"ד משני הן תרופות, בין התרופות דווח כי יכולות לגרום ליל"ד מצויות גם תרופות פסיכיאטריות. כאמור לעיל, בהעדר מידע מלא לגבי הטיפול בתרופות פסיכאטריות שהמנוח קיבל קודם להופעת לחץ הדם, אינני יכול לאשר או לשלול קשר בין הטפול הפסיכאטרי ובין התפתחות יל"ד. אי-הקפדה על הטיפול ביל"ד מקובל כסיבה לחוסר איזון לחץ הדם ולהחמרה בנזקים שגורם יל"ד, כולל אי ספיקת כליות ומחלות לב, דכאון תואר כסיבה לחוסר הקפדה על הטיפול ביל"ד. יל"ד הוא גורם סיכון מרכזי להתפחות מחלת לב וכלי דם. המנוח סבל ממחלת לב כבר מ-1996, בעוד עדות מבוססת ליל"ד קיימת רק מאוחר יותר, על כן אין להניח שיל"ד הוא הסיבה העיקרית למחלת הלב ממנה סבל המנוח. עם זאת לא ניתן לשלול שיל"ד תרם להחמרה של ה-CVD. בסיכום - מחלת הכליות של המנוח היתה תוצאה של הסוכרת ממנה סבל. לא ניתן לייחס את יל"ד ממנו סבל המנוח לסוכרת, אם כי השילוב של המחלות גרם להחמרה הדדית. התשובה לשאלה האם הסוכרת גרמה או תרמה משמעותית לשאר מחלתיו חורגת מתחום מומחיותי ואינני יכול להשיב עליה תשובה מוסמכת. ב.4. 1. מותו של המנוח נגרם כתוצאה מסיבוכים הקשורים למחלת הכליות ממנה סבל. מחלת הכליות ממנה סבל היתה תוצאה של הסוכרת. 2. כמוסבר לעיל - אינני יכול לקבוע אם הסוכרת נגרמה כתוצאה מהטיפול בתרופות הפסיכיאטריות שקיבל בעקבות הנזק המוחי שנגרם לו בתאונת העבודה. מכאן שאינני יכול לקבוע אם קיים קשר סיבתי בין התאונה לבין מותו. שאלה זו יש להפנות למומחים המתאימים (פסיכיאטר/אנדוקרינולוג או רופא סוכרת) בצרוף התיעוד הרלבנטי. 3. המנוח הוכר כסובל מצב דכאוני ממושך לאחר חבלה עם נזק מוחי אורגני. מצב דכאוני תרם לאי הקפדה על הטיפול אשר תרם להחמרת מחלת הכליות ויל"ד (וכנראה גם הסוכרת, אך תשובה מוסמכת לשאלה זו חורגת מתחום מומחיותי). 4. קיימת אפשרות, שאינה ניתן לאישור או לשלילה בהעדר מידע כאמור לעיל, לקשר סיבתי בין הטיפול בתרופות פסיכיאטריות והתפתחות יל"ד". 13. ד"ר גולן המליץ לבית הדין למנות מומחה נוסף בנושא הסוכרת. לכן מונה מטעם בית הדין גם פרופ' משה וינטרוב, שהינו מומחה למחלת הסכרת. בחוות דעתו מיום 30/7/12 קבע פרופ' וינטרוב, כדלקמן: "א. לפי האינפורמציה הרפואית המבוססת על תיק קופ"ח בלבד סבל מר מאיר מזעזוע מוח בעקבות נפילת סולם על ראשו. מהמתואר לא סביר שהאירוע גרם לו נזק אורגני מחי. האירוע שמש כנראה טריגר להתפרצות מחלת הנפש הקשה ממנה סבל. אך אינני פסיכיאטר וממילא כבר נקבעה למר מאיר ז"ל נכות של 100% כנפגע עבודה. ב. אין קשר ישיר בין התרופות הפסיכיאטריות אותן קיבל לגרימת הסוכרת. אין קשר של גורם-תוצאה בין התאונה ו/או התרופות הפסיכיאטריות למחלת הסוכרת. כ-6-8 שנים אחר התאונה החל החולה לפתח בהדרגה את כל סימני התסמונת המטבולית הכוללת את הסוכרת, הפרעה בשומני הדם ויתר לחץ דם. תסמונת זו הכוללת כאמור את הסוכרת היא בעלת רקע גנטי חזק אשר היה קיים אצל החולה מקדמת דנן. עם הזמן כאשר מצטרפים למרכיב גנטי זה גורמים סביבתיים מתאימים יתחילו מרכיבי התסמונת להופיע בהדרגה. התנאי הסביבתי העיקרי הינו מאזן הקלורי היום יומי דהיינו כמות האכילה לעומת כמות הפעילות הגופנית (שריפת האנרגיה). ככל שחולה עם נטיה גנטית יקפיד על מאזן קלורי שלילי תדחה הופעת הסוכרת ולהיפך. במקרה שלפנינו הורידו כנראה, מחלת הנפש והתרופות שקיבל, את רמת הפעילות הגופנית של החולה וגרמו על ידי כך להופעה מוקדמת יותר של מרכיבי התסמונת המטבולית כולל הסוכרת, אך בשום פנים ואופן לא היתה/היו הגורם הישיר לסוכרת. ג. הסוכרת יכולה לעתים קרובות לפגוע במספר איברי מטרה ביניהם: 1. פגיעה בעיניים עד לעיוורון. 2. פגיעה במערכת העצבים ההיקפית עם ירידה בתחושה מחד ועם כאבים עזים מאידך. 3. פגיעה בכליות עד לאי ספיקה סופנית הדורשת טיפול בדיאליזה. 4. טרשת עורקים הפוגעת בעורקים הבינוניים והגדולים וגורמת להתקפי לב ואירועים מחיים. מר מאיר ז"ל פיתח לרוע מזלו פגיעות בכל איברי המטרה הנ"ל כולל: אי ספיקת כליות סופנית, מחלת לב איסכמית, אירועים מחיים, פגיעה בעיניים, פגיעה בעצבים ההיקפיים. ד. קשה מאוד להעריך זאת. מצד אחד, למרות חומרת מחלותיו של החולה, אין בכך כל הפתעה. המהלך הקליני שהתרחש אצל מר מאיר ז"ל אינו חריג. אנו רואים אותו לצערינו מדי יום אצל חולים עם סוכרת, הפרעה בשומני הדם ויתר לחץ דם, המפתחים פגיעות דומות באיברי המטרה במשך 30 שנות מחלה, גם ללא מחלת נפש. אך בכל זאת מקובל והוכח בעבודות רבות שאיזון טוב של הסוכרת מאט! התפתחות הפגיעות הסוכרתיות בעיניים, בעצבים ההיקפיים ובכליות. לא ניתן להתעלם מהעובדה שאצל המנוח הן הסוכרת הן יתר לחץ הדם והן שומני הדם לא היו מאוזנים כראוי לפחות בין השנים: 1982-2004 וזאת בחלקו עקב חוסר שיתוף פעולה של החולה שנבעה ממחלת הנפש שלו. יתכן ואילולא מחלת הנפש היה מר מאיר מאוזן טוב יותר והדבר היה דוחה במעט את הופעת הפגיעה באיברי המטרה במיוחד בכליות ואולי אף את מותו. ואם הוחלט כי מחלת הנפש במקרה זה נגרמה ע"י התאונה הרי יתכן שקיים קשר בין התאונה להקדמת הסוכרת, סיבוכי הסוכרת ומותו, אך בשום פנים ואופן לא לגרימתם. מהכתוב לעיל יובן שקשה מאוד לכמת את תרומת התאונה שגרמה למחלת הנפש, שזרזה אולי את התפתחות הסוכרת וסיבוכיה ואולי אף זרזה את מותו. הייתי מעריך זאת ב-30%". 14. ב"כ התובעת מבקש לקבל את התביעה ולקבוע, כי הפטירה של המנוח היתה על רקע של סיבוכים ממחלת הכליות וכי מחלת הכליות היתה תוצאה של מחלת הסכרת. בחוות דעת המומחה, ד"ר גולן, נקבע, כי המנוח הוכר כסובל ממצב דכאוני ממושך לאחר חבלה עם נזק מוחי אורגני, ומצב דכאוני זה תרם לאי הקפדה על הטיפול, אשר תרם להחמרת מחלת הכליות וכנראה גם הסכרת. פרופ' וינטראוב קבע, כי אם יוחלט כי מחלת הנפש נגרמה על ידי התאונה, הרי קיים קשר בין התאונה להקדמת הופעת מחלת הסכרת, וסיבוכי הסכרת ולמותו, אך בשום פנים ואופן לא לגרימתם. היות ופרופ' וינטראוב קבע קשר סיבתי של 30% בין התאונה לבין מחלת הסכרת שגרמה למותו של המנוח, על כן יש לקבל את התביעה ולחייב את הנתבע לשלם לתובע קצבת תלויים. 15. ב"כ הנתבע טענה, כי הן חוות הדעת של ד"ר גולן והן חוות הדעת של פרופ' וינטראוב אינן קובעות קשר סיבתי וודאי ושני המומחים משתמשים במילים: "כנראה, יתכן ואילו". לדבריה, פרופ' וינטראוב הסתייג ואמר בחוות דעתו, כי אם קיים קשר כלשהו הוא מוערך ב-30%, כשכלל לא ברור קיומו של קשר כזה. אין כאן השפעה משמעותית של תאונת עבודה על מותו של המנוח ולכן יש לדחות את התביעה. לאור האמור לעיל אנו קובעים כדלקמן: 16. בפסק הדין של בית הדין הארצי עב"ל 654/05 בטי גונן נ' המוסד לביטוח לאומי, קבע כב' השופט שמואל צור כדלקמן: "24. בחינה מדוייקת של הקשר הסיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין מותו של המבוטח נעשית בשני שלבים: עיקרי ומשני. בשלב הראשון - הוא העיקרי - נבחן עצם קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין מות המבוטח. בשלב זה יש צורך להניח תשתית רפואית מספקת המצביעה על כך שמותו של המנוח הוא תולדה ותוצאה מסתברות של פגיעה בעבודה. קיומה של תשתית רפואית שכזו מעבירה את הבחינה אל שלב השני - הוא השלב המשני - בו יש לבחון את מידת השפעת הפגיעה בעבודה על מותו של המבוטח. שלב זה מניח כי מותו של המבוטח לא נגרם "בלעדית" על ידי הפגיעה בעבודה וכי היו מספר גורמים שגרמו למוות שרק אחד מהם הוא הפגיעה בעבודה (דב"ע שם/ 158-0 שידלובר - המוסד; לא פורסם). במצב שכזה השאלה היא מה "משקל" הפגיעה בעבודה בין כלל הגורמים האחרים שהביאו למות המבוטח אשר תיצור את הקשר הסיבתי המשפטי הדרוש לצורך זכאות לגמלת תלויים. 25. ההלכה הפסוקה מלמדת אותנו שמידת ההשפעה הדרושה ליצירת קשר סיבתי בין פגיעה בעבודה לבין מותו של מבוטח לעניין גמלת תלויים צריכה להיות "משמעותית" ואין די בהשפעה "מסויימת" (ראו דב"ע מג/48-0 הרטה פלגי - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ט"ז, 150 וכן ד"ר שאול קובובי, רמ"ח ושס"ה - סוגיות בתאונות עבודה, עמ' 132). אלא שהפסיקה מסתפקת בנוסחה מעורפלת קימעא, שאין בצידה ערכים ברורים היכולים לקבוע בבירור מתי מתקיימת השפעה "משמעותית" ומהי השפעה "מסויימת", "שולית" או "זניחה" שאין די בחן כדי להקים את הקשר הסיבתי הדרוש. 26. ספק בעיני אם יש הצדקה או צורך ליצור לוח ערכים מדוייק לקביעת מידת השפעת הפגיעה בעבודה על מות המבוטח לעניין זכאות לגמלת תלויים. אכן, לוח ערכים שכזה יכול להקל על הבחינה הרפואית והמשפטית לצורך קביעת הקשר הסיבתי בו עסקינן אלא שכל קביעה שכזו יכולה להיות נגועה במידה של שרירותיות ואפשר שעדיף להותיר מרחב מסויים של שיקול דעת למומחה הרפואי לעניין ההיבט הרפואי של הקשר הסיבתי ולערכאת השיפוט לעניין ההיבט המשפטי של קשר זה. עם זאת, לעניין זה ניתן להבהיר כי הנוסחה בדבר קשר סיבתי "משמעותי" אינה אמורה לשקף בהכרח קיומה של סיבה "דומיננטית" או "עיקרית" שהביאה למות המבוטח שמשקלה היחסי עולה על 50% מכלל הסיבות שגרמו למות המבוטח. לעניין זה די בסיבה "משמעותית" שאינה "זניחה" או "מסויימת" שמשקלה עולה על משקל הסיבות האחרות או לפחות שווה להן או שהיא בעלת משקל ניכר בפני עצמה. כך, למשל, אם במקרה מסויים חברו ארבע סיבות למותו של מבוטח ומשקלה היחסי של הפגיעה בעבודה עולה כדי רבע מכלל הסיבות האחרות, ניתן לקבוע כי סיבה זו היא "משמעותית" לצורך יצירת הקשר הסיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין המוות. בחינה שכזו - על פי טיבה - ממוקמת בראש ובראשונה בתחום הרפואי וצריכה להתבצע על ידי המומחה הרפואי, על פי הנחיות הערכאה השיפוטית" (ההדגשה אינה במקור - א.ק.). למעשה, כב' השופט ש. צור קובע, כי אם ישנן סיבות אחדות שגרמו למות מבוטח וזאת בנוסף לתאונת העבודה, אזי די בסיבה "משמעותית: שאינה "זניחה" או מסויימת שמשקלה עולה על משקל הסיבות האחרות או לפחות שווה להן, או שהיא בעלת משקל ניכר בפני עצמה. 17. המנוח נפגע בתאונת עבודה ביום 31/12/74, כאשר במהלך עבודתו נפל סולם על ראשו. הפגיעה הנ"ל גרמה למנוח למצב דכאוני ממושך לאחר חבלה עם נזק מוחי אורגני. עד לתאונת העבודה המנוח לא סבל ממצב דכאוני או מסכרת או מיתר לחץ דם או ממחלות כרוניות אחרות. המנוח אושפז לאחר מכן כ-25 פעמים בבתי חולים פסיכיאטריים ובצע כ-11 ניסיונות התאבדות. המנוח לקה במחלת הסכרת סמוך לשנת 1980. 18. לדעת פרופ' וינטראוב, המנוח החל לפתח את כל סימני התסמונת המטבולית הכוללת את הסכרת, הפרעה בשומני הדם ויתר לחץ דם, תסמונת זו שכוללת את הסוכרת היא בעלת רקע גנטי חזק, אשר היה קיים אצל המנוח עוד קודם לכן. בהמשך הסביר המומחה, כי ככל שחולף הזמן, אזי למרכיב הגנטי מצטרפים גורמים סביבתיים המחישים את הופעת התסמונת. התנאי הסביבתי העיקרי הוא המאזן הקלורי היומיומי שצורך החולה. ככל שהחולה ישרוף יותר אנרגיה מכמות האוכל שיאכל, הדבר יגרום לדחיית מועד הופעת מחלת הסכרת. היות והמנוח סבל ממחלת נפש וקיבל תרופות פסיכיאטריות, לכן הפעילות הגופנית שלו פחתה וגרמה להופעה מוקדמת יותר של מחלת הסכרת, אם כי לא היתה הגורם למחלה עצמה. מחלת הסכרת גרמה לאי ספיקת כליות אצל המנוח וחייבה אותו לקבל טיפולי דיאליזה. בסיכומו של דבר, סיבוכי מחלת הסכרת גרמו למותו של המנוח. 19. פרופ' וינטראוב הסביר, כי מחלת הנפש שבה לקה המנוח בעקבות תאונת העבודה גרמה לכך שהוא לא היה מאוזן מבחינת מחלת הסכרת, יתר לחץ הדם והשומנים בדם. לדבריו, איזון טוב של הסכרת מאט את סיבוכי מחלת הסכרת והיה דוחה במעט את הופעת הפגיעה באיברי המטרה, במיוחד בכליות ואולי אף את מותו. 20. גם ד"ר גולן קבע בחוות דעתו במפורש, כי מחלת הסכרת גרמה לאי ספיקת הכליות שבה לקה המנוח ואשר כתוצאה מהסיבוכים הקשורים למחלת הכליות נגרם מותו של המנוח. לדבריו, קיימת אפשרות גם לקשר סיבתי בין הטיפול בתרופות הפסיכיאטריות שקיבל המנוח והתפתחות יתר לחץ הדם שממנו סבל. המצב הדיכאוני הממושך שממנו סבל המנוח גרם לאי הקפדה על הטיפול התרופתי, אשר תרם להחמרת מצב מחלת הכליות ויתר לחץ הדם של המנוח. 21. הן פרופ' וינטראוב והן ד"ר גולן קבוע קשר סיבתי רפואי משמעותי בין תאונת העבודה של המנוח ומחלת הנפש שפיתח בעקבותיה, לבין מחלת הסכרת שגרמה לאי ספיקת כליות ולסיבוכים שגרמו למותו של המנוח. פרופ' וינטראוב אף התייחס בלשון זהירה כלשון הרופאים וקבע 30% קשר סיבתי בין התפתחות מחלת הסכרת וסיבוכיה לבין תאונת העבודה שגרמה למחלת הנפש של המנוח. 22. במקרה הנוכחי ארבעה גורמים היו מעורבים בתהליך: א) תאונת העבודה. ב) מחלת הנפש. ג) מחלת הסכרת. ד) אי ספיקת כליות. כל שלושת הגורמים קשורים קשר סיבתי ישיר לתאונת העבודה שהחלה את כל שרשרת האירועים והמחלות הקשורים בקשר בל ינתק אחד מהשני, ולכן קיים כאן קשר סיבתי רפואי וגם קשר סיבתי משפטי בין תאונת העבודה של המנוח מיום 31/12/74 לבין מותו ביום 20/1/09, בגין אי ספיקת כליות סופנית וסיבוכיה. 23. בנסיבות אלה על הנתבע לשלם לתובעת קצבת תלויים החל ממועד פטירתו של המנוח ביום 20/1/09. 24. כן ישלם הנתבע לתובעת הוצאות שכ"ט עו"ד בסך של 5,000 ₪ תוך 30 יום מהיום. תאונת עבודה