קראו דוגמא מהפסיקה בנושא האם כאבים בלבד יכולים להוות נכות : ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 7/5/12 לפיה נדחתה תביעת המערער להכיר בקשר בין כאבי הברכיים מהם הוא סובל לבין חבלה מיום 10/10/10. א. מבוא: המערער יליד 1972, התגייס לצה"ל בשנת 1989 בפרופיל 97. המערער שירת כלוחם בפלס"ר 244, ומשנת 1992 ועד היום הוא משרת כגשש קרבי בחטיבה 769 בגבול הצפון. ביום 10/10/10, במהלך תרגיל חטיבתי, כאשר המערער רץ כשהוא נושא ציוד על גבו, נפל ונטען כי נחבל בשתי ברכיו . כעבור יומיים ממועד האירוע (ביום 12/10/10), כאשר הכאבים בברכיו לא חלפו, פנה המערער לרופא היחידה, ונשלח לבדיקת אורטופד. המערער הופנה לקבלת טיפולי פזיוטרפיה, ומשהמשיך להתלונן על כאבים - נשלח לבצע בדיקת MRI בברך ימין. הבדיקה (שבוצעה ביום 20/3/11) הדגימה קרע אורכי אופקי עד המיניסקוס וקרע חלקי לאורך הרצועה הצולבת הקדמית. כן נצפו שינויים ניווניים מינימאליים. הומלץ למערער לבצע ארתרוסקופיה ברם הדבר לא בוצע עד היום. 5. בתביעתו לקצין התגמולים טוען המערער כי ממועד האירוע הוא סובל מכאבי ברכיים תוך כדי הליכה, בלילות, וכן כי הוא סובל מקשיים בכיפוף וביישור הברכיים, הגבלה בעליית מדרגות ומהחמרת כאבים בנהיגה, בעמידה ובישיבה ממושכת. 6. תביעת המערער נדחתה בהחלטת המשיב מיום 7/5/12, בנימוק כי מדובר בכאבים מהם סבל המערער גם לפני החבלה הנדונה. 7. בישיבת ההוכחות שהתקיימה בפנינו נשמעה עדות המערער. ב"כ הצדדים ויתרו על חקירות המומחים הרפואים וסיכמו טענותיהם בע"פ. ב. חוות הדעת הרפואיות: 8. מטעם המערער הוגשה חוות דעתו של ד"ר קרת מיום 22/10/12. המומחה, שקבע קיומו של קשר בין כאבי הברכיים לבין אירוע הנפילה מיום 10/10/10, ציין בחוות דעתו כי בבדיקת המערער נצפתה נפיחות בברך ימין, וסימנים מניסקיאליים חיוביים לנזק במניסקוס הפנימי בברך ימין. באשר לעובדה כי לא נצפתה נפיחות מיד לאחר האירוע, הפנה המומחה לכך שהנפיחות נצפתה בבדיקת אורטופד מיום 26/1/11, וכי בשלב מאוחר יותר אף נמצאו סימנים מניסקאלים חיוביים. בנוגע לתלונות בדבר כאבים קודמים קבע המומחה כי מדובר בכאבים ספוראדיים שלא השפיעו על תפקודו של המערער, ולא הצריכו קבלת טיפול רפואי. 9. מטעם המשיב הוגשו חוות דעת של ד"ר בלנקשטיין (מיום 23/1/12 ומיום 31/1/13). המומחה קבע כי אין קשר סיבתי בין כאבי הברכיים לבין החבלה מיום 10/10/10, שכן ברישום רפואי יומיים לאחר הנפילה, וכן בבדיקה מיום 26/10/10, לא נמצאה נפיחות אשר יכולה הייתה להעיד על פגיעה בברכיים כתוצאה מהנפילה, ומכאן שיש לשלול נזק תוך ברכי שנגרם בנפילה. כן הפנה המומחה לתלונות קודמות של המערער ביחס לכאבי ברכיים גם עובר לאירוע. ג. טענות הצדדים: המערער: 10. יש להעדיף קביעת המומחה מטעם המערער ולקבוע קשר סיבתי בין הפגיעה בברכיים לבין האירוע שהוכח כראוי. 11. תלונות המערער בדבר כאבים קודמים בברכיים הן משנת 1998 ומשנת 2007, ואולם אין כל ממצא רפואי או אבחנה עד לפגיעת המערער באירוע הנדון, ומכאן שלכל היותר סבל המערער מכאבים ספורדיים שחלפו, ושלא פגמו בתפקודו. 12. מומחה המשיב התעלם בחוות דעתו מהממצאים האוביקטיבים בברך ימין: קרע במיניסקוס הפנימי וברצועה הצולבת הקדמית. 13. בנוגע לברך שמאל יש להפנות לתקנה 35(4) שמאפשרת קביעת נכות בשיעור 1% בגין כאבים כרוניים גם ללא הגבלת תנועה. המשיב: 14. יש לתת משקל לעובדה כי במספר הזדמנויות התלונן המערער על כאבי ברכיים עובר לאירוע נשוא הערעור, ואין לקבל טענתו כי מדובר בענין חסר ערך. 15. בסמוך לאחר האירוע לא נמצאו ממצאים מיוחדים: לא נפיחות, לא הגבלת תנועה או רגישות מיוחדת. למערער אף לא הומלץ לנוח והוא המשיך בעבודתו כגשש. 16. לחילופין יש להכיר בקשר של החמרה בלבד בברך ימין, ולדחות התביעה בברך שמאל. ד. דיון והכרעה: לאחר ששמענו עדות המערער ועיינו במלוא המסמכים הרפואיים אנו סבורים כי דין הערעור להתקבל. להלן הנימוקים: 17. המערער הוכיח כנדרש את עצם התרחשות האירוע (נפילה על שתי הברכיים במהלך ריצה, תוך כדי תרגיל כשהוא נושא ציוד על גבו). לעדותו נמצא תימוכין בדו"ח פציעה שמולא זמן קצר לאחר האירוע, וכן היא עולה בקנה אחד עם הרישום במסמכים הרפואיים שנכתבו בסמוך למועד התרחשות האירוע: בדו"ח הפציעה מיום 30/10/10, שנחתם ע"י מפקד הגדוד והרופא, תוארה הנפילה כדלקמן: "נפלתי ונחבלתי בשתי הברכיים בזמן ריצה במהלך תרגיל חטיבתי". כן נכתב על ידי קצין רפואה שטיפל במערער כך: "סוג הפציעה: חבלת ברכיים. חלק הגוף שנפצע: ברכיים. גורם הפציעה: נפילה בזמן ריצה. (...) הטיפול שניתן: נגד כאבים, הפניה לאורטופד ברך". 18. מפקדו הישיר של המערער תיאר את נסיבות הנפילה בדו"ח הפציעה כך: "הנגד (גשש בתפקידו) השתתף בתרגיל שחטיבה 300 ביצעה (...) ובמהלכו הוא נפל בריצה ונחבל בשתי הברכיים". 19. מעבר להוכחת עצם התרחשות האירוע עולה מהמסמכים הרפואיים שנערכו ממועד האירוע ועד היום, כי אין להתייחס לאירוע כאל אירוע מינורי, אלא כאירוע שממועד התרחשותו סובל המערער באופן קבוע מכאבים בשתי הברכים, כאשר בברך ימין אף נצפו בבדיקות הדמיה סימנים אוביקטיבים המעידים על פגיעה, ומכאן שיש לקבוע קשר סיבתי בין האירוע למצב ברכיו של המערער כיום. 20. נסקור להלן את מלוא החומר הרפואי בענינו של המערער ממועד הפציעה: 12/10/10: (יומיים לאחר האירוע) פנה המערער לרופא היחידה והתלונן על כאבים בברכיים. בבדיקתו נצפה שפשוף בברך ימין: "ברך ימין: ללא נפיחות, פיקה לא צפה, פצע שפשוף מתחת לפיקה. רגישות למישוש מסביב לפצע, טווח תנועה שמור, ללא רגישות בבדיקת המיניסקוסים והרצועות, יציבות שמורה. ברך שמאל: ללא נפיחות, פיקה לא צפה, רגישות בהיקף הפיקה, טווח תנועה שמור, ללא רגישות בבדיקת המניסקוסים והרצועות, יציבות שמורה". בסעיף האבחנות נרשם "Contusion of knee", והמערער הופנה לאורטופד ברך. 26/10/10: בדיקת אורטופד, ד"ר אהרנרייך, אשר ציין: "נחבל ישירות בשתי הברכיים בעת שמעד בתרגיל. סובל מכאבים בברכיים, יותר מימין. מציין כאבים גם טרם הארוע בעיקר לאחר כיפוף ממושך". בסעיף הממצאים נכתב כך: "ברכיים: אין אודם או חום מקומי, טווח התנועות מלא, יציבות שמור, מגירה קדמית שלילי, לחמן שלילי. סימנים מניסקיאליים שליליים, רגישות במפרקים הפטלו- פמוראליים". בסעיף האבחנות נקבע "Patellofemoral syndrome". המערער הופנה לקבלת טיפולי פזיותרפיה. 30/10/10: הפניה לקבלת טיפולי פיזיותרפיה. 9/1/11: דו"ח טיפולי פיזיותרפיה: "אבחנה: כאבים בברך דו צדדי לאחר חבלה על הברכיים. המלצות: ללא שיפור בכאב. סיים סדרה של 6 טיפולים. מומלץ המשך טיפול". 26/1/11: ביקור אצל אורטופד - ד"ר נירנברג אבי: "אנמנזת רופא: כאבים בשתי הברכיים. ממצאים: ברך שמאל ללא תפליט פרקי, ללא סימני הפרעה מכנית (...). ברך ימין: תפליט תוך פרקי מתון, ניתן לבצע ישור בנעילה, רגישות נקודתית על סדק הפרק הפנימי ומבחן אפלי חיובי חלש למיניסקוס הפנימי. מתבקש על רקע תסמינים מנוסחים, עיסוק פיזי ותמונה קלינית יחסית מתונה אך מובהקת להפרעה מכנית תוך פרקית. אבחנות: pain in joint knee". בעקבות הממצאים שתוארו לעיל הופנה המערער לביצוע בדיקת MRI בברך ימין ולטיפול פיזיותרפי נוסף. כן נקבע כי עד ביצוע הבדיקה - "מנוע ממאמץ כוחני מתפרץ, טיפול סיפטומתי, פיזיוטרפי, מעקב רופא מטפל..". 13/2/11: פניה למרפאת החטיבה: "כאבים בשתי הברכיים. בבדיקה: ברך שמאל ללא תפליט תוך פרקי, ללא סימני הפרעה מכנית, ניתן לבצע ישור.. ברך ימין: תפליט תוך ברכי מתון, ניתן לבצע ישור בנעילה, רגישות נקודתית על סדק ומבחן אפלי חיובי חלש למינסקוס הפנימי... טיפול סימפטומתי, פיזיוטרפי, מעקב רופא ומטפל צפוי להסתדר היטב בברך שמאל". 20/3/11: בוצעה בדיקת MRI לברך ימין. בסיכום הבדיקה נכתב: "1. קרע אורכי אופקי אינטרינזי שלא מגיע בבירור למשטח מפרקי (ייתכן שמגיע הצורה פוקלית למשטח העליון) אך מגיע לפריפריה של המניסקוס מלווה ציסטה פאראמניסקלית זעירה המשכית לו באספקט המדיאלי של הברך. 2. קרע חלקי אינטרסטיציאלי לאורך הרצועה הצולבת הקדמית ללא עדות לריטרקציה או להפסקה ברציפות הסיבים שלה. 3. שינויים ניווניים מינימלים במדור המדיאלי של הברך". 27/4/11: ביקור אצל אורטופד (ד"ר נירנברג). בסיכום הביקור נכתב: "חזר עם תשובת MRI מתאריך 10.3.11. קיימת התאמה קלינית הדמייתית להפרעה מכנית תוך פרקית, על רקע קרע במינסקוס פנימי, מתבקש לאחר הסבר ביצוע ארטרוסקופיה בברך ימין. יקבל תור". 5/5/11: ביקור במרפאת הגדוד: "ברקע קרע במינסקוס הלטרלי ברגל ימין. מתוכנן לעבור ארתרוסקופיה בקרוב. כעת מתלונן על כאבים עזים, חוסר יציבות בברך. מרגיש חצץ בתוך הברך. אירועים חוזרים של "נפילה"- קריסה של הברך בזמן הליכה. לא יכול לרדת למצב כריעה. בנוסף מדווח על כאבים עזים בברך שמאל". הטיפול שניתן משככי כאבים. 28/8/11: ביקור אצל רופא לצורך קבלת הפניה לבית חולים רמב"ם לביצוע ארתוסקופיה. בפרק האבחנות נרשם: "miniscus injury, medial due to occupational circumstances". הטיפול שניתן למערער: "יופנה להערכת אורטופד ברך בית חולים רמב"ם, בנתיים משככי כאב ודלקת להקלת כאבי הברכיים.., שימוש בחבישה אלסטית במידת הצורך, נשקול פזיוטרפיה". 14/11/11 ביקור במחלקה האורטופדית בבית חולים רמב"ם: "כאבים בברך ימין מזה כשנה. בוצעה בדיקת MRI בתאריך 20/3/2011 אשר הדגימה קרע מיניסקלדי פנימי. היה מיועד לביצוע ארטרוסקופיה לברך ימין אך נדחה. כאבים בשתי הברכיים". בבדיקה: ברך ימין - מלאות סינוביראלית קלה, רגישות מעל סדק מידיאלי אמצעי-אחורי. טווח מלא. ברך יציבה. ברך שמאל: רגישות מעל אמצע סדק מידיאלי. המלצות: arthryl למשך 90 יום, סדרה נוספת של פזיותרפיה להורדת כאבים ולימוד תרגילים לחיזוק שרירי הירכיים,..". 22/11/12: סיכום ביקור מבית החולים לגליל המערבי נהריה: "מזה שנתיים כאבי ברך ימין לדבריו לאחר חבלה בתרגיל- עבר MRI עם עדות לקרע ב MM היה מועמד לארטרוסקופיה מאז אך לדבריו לא קיבל עדיין תור. מזה חודשים כאבי ברך שמאל בנוסף. עבר טיפול שמרני ללא הטבה לדבריו. בבדיקה: אין דלדול שרירים, יציבות שמורה, סימנים מניסקליים דו צדדים.. המלצות: נגד כאבים, מעקב רופא, לבצע MRI בברך שמאל". 12/6/13: פניה למרפאה אורטופדית: "ידוע על פגיעה מינסקאלית בברך. חזר עם תשובת MRI קיימת התאמה קלינית ההדמיתית להפרעה מכנית תוך פרקית, על רקע קרע במיניסקוס פנימי...לא נותח עדיין. בבדיקה: אין הגבלה בתנועות הברך, סימנים מניסקלים חיוביים במניסקוס מדיאלי...knee meniscus injury medial...זקוק לטיפול תרופתי ו-PT גם לגב וגם לברך. ממליץ הורדת פרופיל לפי ס.ל. 38623 ו-46623 בינתיים לא כשיר לפעילות מבצעית. ממליץ לשלושה חודשים פטור מהרמת משקלים מעל 3 ק"ג, ריצות, משאות ויציאה לשטח..". 21. הסיבה העיקרית בגינה נדחה הערעור כפי שעולה מהאמור בהחלטת קצין התגמולים נעוצה בכך כי גם בעבר סבל המערער מכאבים דומים בברכיו. אין בידינו לקבל טענה זו, ואנו מעדיפים האמור בחוות דעתו של המומחה מטעם המערער על פני האמור בחוות דעתו הרפואית של המומחה המשיב: המערער לא הסתיר כי גם בעבר סבל מכאבי ברכיים, ברם הוסבר בעדותו כי מדובר היה בכאבים שחש בזמן פעילות מבצעית (בעת כריעה או כיפוף ממושך), אשר חלפו ללא צורך במתן טיפול כלשהו. 22. עדותו, כאמור לעיל, עולה בקנה אחד עם העולה מהתיק הרפואי שכן בזמן אמת, אין כל פניה מצד המערער לקבלת טיפול כלשהו בגין כאבים בברכיים, זאת בניגוד לכאבים המלווים אותו מאז האירוע הנטען ועד היום אשר בגינם הוא פונה באופן תדיר, ושיש אף ממצאים אוביקטיבים התומכים בטענה לקיומו של נזק ממשי לפחות בכל הקשור לברך ימין - קרע במינסקוס וקרע חלקי ברצועה הצולבת. 23. המסמכים הבודדים בהם יש התייחסות לכאבי ברכיים בעבר הם כדלקמן: מסמך מיום 1/11/98 "שאלון רפואי לנקלט ביחידה" נרשם ליד השאלה: "האם סבלת מכאבים בברכיים, בעיות ברצועות או במניסקוס?" - "כן". ברם זמן קצר לאחר מכן (ביום 26/11/98) ממלא המערער שאלון זהה נוסף ("שאלון רפואי לנקלט ביחידה"), ועונה "לא" לאותה שאלה. מכאן שדומה כי נפלה טעות ברישום הראשון, שכן אין כל תיעוד רפואי המלמד על פניה לרופא כזה או אחר בגין בעיות בברכיים בזמן אמת. לכך יש להוסיף כי בבדיקה רפואית בזמן הגיוס - בדיקה רפואית מלש"ב מיום 5/2/89 לא נרשם כי קיימת בעיה כלשהי בברכיים. 24. מסמך נוסף הינו בדיקה תקופתית מיום 24/5/07 בו נרשם: "סובל מבעיות בשתי הברכיים", ואולם פרט לאזכור זה ולעובדה כי המערער מסר לרופא המטפל בסמוך לאחר הפגיעה כי הוא סובל מכאבים בברכיים - אין כל מסמך אחר בזמן אמת המלמד על כך שהמערער פנה בתלונה כלשהי, ומכאן שיש לקבל עדותו לפיה אכן סבל מפעם לפעם מכאבים בברכיים, ברם לא כאבים קבועים שהפריעו לו, והוא אף לא פנה בגינם, בזמן אמת, לקבלת טיפול. כן דובר רק בכאבים שפקדו אותו לאחר כיפוף ממושך כפי שאמר לרופא שבדק אותו לאחר האירוע (במסמך מיום 26/10/10). 25. יובהר כי המערער לא היסס לפנות לקבלת טיפול רפואי כשהיה זקוק לו. מתיקו הרפואי עולה כי בשנים 2007-2010 ביקר פעמים רבות מאוד במרפאת הבסיס (בפרט על רקע מחלת סכרת ממנה הוא סובל) ברם לא מצא לנכון להלין, ולו פעם אחת בלבד, על כאבי הברכיים - דבר שתומך בעדותו כי דובר היה בכאבים קלים וחולפים -כאבים שונים מאלו מהם הוא סובל בעקבות האירוע הנטען. ראה, בהקשר זה, מועדי פניות המערער למרפאת הבסיס בשנים 2007-2010 בקשר לנושאים רפואיים אחרים עליהם הלין: 28/9/10, 4/8/10, 19/7/10, 12/4/10, 9/3/10, 2/2/10, 25/11/09, 10/8/09, 29/7/09, 13/4/09, 11/3/09, 11/2/09, 15/1/09, 22/12/08, 3/11/08, 22/10/08, 7/9/08, 23/7/08, 7/7/08, 6/7/08, 28/5/08, 1/5/08, 14/4/08, 27/3/08, 26/2/08, 15/2/08, 7/2/08, 18/8/07, 26/4/07, 18/4/07. מהאמור לעיל ניתן לראות, כאמור, את התדירות והתכיפות בפרט בשנים 2008-2010 כך שלו אכן היה סובל גם מכאבי ברכיים, שאינם חולפים, היה טורח לציינם בביקוריו. 26. יש לדחות גם את הטענה הנוספת שהעלה ב"כ המשיב לפיה הפגיעה בברך שמאל הייתה קלה ביותר ולא גרמה לנזק קבוע כך שממילא לא נותרה נכות. אפשר שכאבים לבדם יעלו כדי נכות, גם אם אין פתולוגיה או ממצאים המהווים נכות בבדיקות הדימות (ואף ללא הגבלת תנועה או השפעה על כושר הפעולה), ובלבד שמדובר בכאבים נמשכים שימצא להם תיעוד ותימוכין בחומר הרפואי (ראה בעניין זה גם האמור בע"נ (ראשל"צ) 106/07 ל.ז נ' משרד הביטחון ניתן ביום 1710/10 בפסקה 43). תיעוד ביחס לכאב נמשך גם בברך שמאל מצוי בחומר הרפואי כפי שפורט בסעיף 20 לעיל. יש לציין כי כי גם מומחה המשיב כתב בחוות דעתו כי מצא בבדיקת שתי הברכיים "רגישות פטלו פמורלית". 27. ראוי לדחות גם את הטענה הנוגעת להעדר ממצא חולני בסמוך לאחר האירוע כשוללת קשר סיבתי. מומחה המערער התייחס לכך בחוות דעתו וקבע כי העובדה שנצפו סימנים (הגם שבשלב מאוחר יותר - בבדיקת מומחה ברכיים ביום 26/1/11) בצירוף סימנים מניסקיאליים חד משמעיים, כאשר קיימת סמיכות זמנים למועד האירוע, הינה מספקת כדי לקבוע קשר לאירוע. משהמומחים הרפואיים לא נחקרו לא מצאנו סיבה שלא לקבל האמור בחוות דעתו. 28. סוף דבר - דין הערעור להתקבל באופן שיקבע קשר של גרימה בין הפגימות בברכיו של המערער לבין האירוע הנטען. המשיב ישלם למערער שכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪+מע"מ, וישיב לו את שכ"ט המומחה מטעמו על בסיס קבלות שיוצגו. שאלות משפטיותנכות