החמרה במצב נפשי בצבא

החלטה עובדות והליכים זהו ערעור על החלטת קצין תגמולים על פי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959 (להלן: "החוק") מיום 12.2.04 ולפיה לאחר בדיקה נוספת של התביעה ובהסתמך על תוצאות הבדיקות והנימוקים של חוות דעת רפואית מתאריך 15.1.04 של ד"ר דניאל בקר, הגיע קצין התגמולים למסקנה כי אין מקום לשנות את החלטתו הקודמת מיום 30.7.03 ולפיה ההחמרה שהתפתחה בגין מצבו הנפשי של המערער אינה קשורה לתנאי שירותו הצבאי. המערער נולד בשנת 1954 והיה מוכר כמי שמצבו הנפשי החמיר עקב השירות הצבאי החל משנת 1975. בשנה זו נקבעה דרגת נכותו בשיעור 10% בשל מצבו הנפשי. יש לציין כי המערער התגייס בשנת 1972 ושירת כשנתיים ושמונה חודשים עד אשר אושפז ביום 27.12.74 במחלקה הפסיכיאטרית בביה"ח הממשלתי רמב"ם. עפ"י סיכום המחלה מ - 6.5.75 בסיום אשפוזו נקבעו לו שתי אבחנות: האחת, חרדה והשניה, אישיות פרנואידית. עפ"י סיכום המחלה בצבא שירת המערער בשריון במשך שנה ואז עבר ניתוח אפנדציט שבעקבותיו הורד הפרופיל והוא שירת כאיש מנהלה - כשקמיסט. כאשר פרצה המלחמה (מלחמת יום כיפור) המשיך לשרת כשקמיסט. על פי מה שמסר לרופאיו בזמן האשפוז, בתקופת היותו שקמיסט עבד באווירה של מתח, עצבנות, צעקות ולדבריו הסימנים הראשונים של מחלתו הופיעו בגלל אווירה זו (ר' מסמך 5-4 לת"ר). המערער הגיש תביעה לקצין התגמולים באוגוסט 1975 וכאמור הוכר כנכה בגין מצבו הנפשי בשיעור 10%. הועדה הרפואית שבדקה את מצבו ביום 25.9.75 קבעה כי המערער סובל מ"הפרעה פסיכונוירוטית עם תופעות סוביקטיביות המגבילות אותו ברמה בינונית" (ר' מסמך 18 לת"ר). המערער הגיש ערעור על החלטת הועדה הרפואית לועדה הרפואית העליונה. הועדה בדקה את המערער ביום 22.12.75 ודחתה את ערעורו (ר' מסמך 19 לת"ר). לאחר השחרור המערער עבד במשך כ-21 שנה כקצין ביטחון במשביר לצרכן. בשנת 1999 נסגרה המחלקה והוא הועבר לעבוד כמנהל מחלקת שירות ללקוח. לאחר מכן, עקב חיכוכים עם המנהל, הועבר לתפקיד של שומר בכניסת עובדים ולקוחות מהחניון והוא התקשה לשבת שם בשל התנאים הפיזיים (ר' מסמך של ד"ר אברהם ניניו, מומחה ברפואה תעסוקתית מיום 15.11.99 - מסמך 21-20 לת"ר). ביום 14.11.99 פנה המערער בבקשה לבדיקה חוזרת ע"י ועדה רפואית בשל החמרה של הפגימה המוכרת. קצין התגמולים הפנה את המערער למרכז הערכה פסיכיאטרית בתל השומר. המערער לא שיתף פעולה באותה תקופה ולא התייצב לבדיקה וביקש להקפיא את הטיפול בו בשל פטירת אמו. המערער נבדק מיוזמתו ע"י ד"ר שור וד"ר לוי במרכז הרפואי לבריאות הנפש אברבנאל וחוות דעתם עבור קצין התגמולים הוצאה ביום 22.12.02. בסיכום כתבו המומחים: "בן 48, גרוש פעמיים ללא ילדים. אשתו השניה עזבה אותו מאחר וסירב להיות הורה כי לא סמך על עצמו והיה מלא פחדים לגבי יכולתו להיות לאב. הצליח להתמיד לאורך כ-20 שנה באופן יציב יחסית, באמצעות מנגנוני הגנה אובססיביים. מאז הועבר לפני כשנתיים לעבוד כשומר בחניון, חלה הדרדרות במצבו אשר התבטאה בהתקפי פאניקה ועליה משמעותית ברמות החרדה. כיום, גם לאחר שהוחזר לתפקידו הקודם כקצין ביטחון, עדיין סובל מהתקפי פאניקה ומצליח לבצע את תפקידו עם כי בקושי רב. קיימת החמרה במצבו הנפשי בשנתיים האחרונות מאז הופיעו התקפי הפאניקה". יש לציין שד"ר לוי וד"ר שור כתבו שהמערער סובל גם מ - PTSD (ר' מסמכים 35-34 לת"ר). המערער פנה בשנית לבדיקת מצבו ונשלח למרכז הערכה בביה"ח תל השומר. סיכום מרכז הערכה ניתן ביוני 03' לאחר בדיקה של המערער ע"י המומחים: ד"ר עדינה אדר-כהן, מומחית בפסיכיאטריה, ד"ר מרק וייזר, מומחה בפסיכיאטריה, וכן יעל כוכבא, פסיכולוגית. על פי סיכום מרכז הערכה המערער "סובל מהפרעת חרדה קלה, אשר נגרמה ע"י השרות, והוכרה כגורמת ל 10% נכות. במהלך השנים שלאחר מכן, מצבו מתואר כיציב ותפקודו התעסוקתי כנורמטיבי משך יותר מ-20 שנה לאחר סיום השירות. תפקודו החברתי ומשפחתי מתוארים כלקויים, אך ליקוי זה קשור למבנה אישיותי פרנואידי, נוקשה ולא לשירותו הצבאי. ההחמרה במצבו הנפשי שמתוארת בשנים האחרונות ושגורמת לירידה תפקודית אינה קשורה לשירותו הצבאי, היא קשורה לשינוי במקום העבודה על רקע קשיי הסתגלות למצבים חדשים. על כן, אין להערכתנו מקום להכיר בהחמרה במצבו הנפשי כקשורה לשירותו הצבאי." בעקבות סיכום מרכז הערכה הוציא קצין התגמולים החלטה מיום 30.7.03 ולפיה ההחמרה, שהתפתחה במצבו הנפשי של המערער אינה קשורה לתנאי שירותו הצבאי. ביום 21.8.03 כתב המערער מכתב לקצין התגמולים וביקש לבחון שוב את החלטת מרכז הערכה (מסמך 80 לת"ר). למכתב של המערער צורף מכתב של ד"ר שור וד"ר אופיר מביה"ח אברבנאל ולפיו המערער סובל בין היתר מ - PTSD לאחר ש"לאחר תום מלחמת יום הכיפורים, כשבשעות הלילה היה בטוח שעומד מולו חיל סורי. הוא חש אז איום מיידי לחייו, עם חרדה רבת עוצמה ולמעשה מאז לא התאושש" (ר' מסמך 72 לת"ר). קצין התגמולים החליט לבדוק שוב את טענות המערער וביום 22.9.03 נכתבה תשובה של מרכז הערכה של ביה"ח תל השומר ע"י המומחים בדקו את המערער, ד"ר עדינה אדר-כהן וד"ר מרק וייזר. המומחים ציינו במכתבם כי עיינו במכתבם של ד"ר אופיר וד"ר שור אולם לא השתכנעו לשנות את חוות דעתם. עפ"י עמדתם עוד לפני השירות הצבאי ישנן עדויות להפרעה בתפקוד שהתבטאו בקשיים לתפקד במסגרות לימודיות. עוד מצוין כי גם לפני הארוע עליו הצביע המערער היו קשיים בתפקוד בשירות הצבאי. המומחים מציינים כי על פי הסיכום מביה"ח רמב"ם בשנת 1975 הוא סבל ממשבר גיל ההתבגרות עם מחשבות מטרידות בקשר למין, עוד צוין שם שהוא עבר לקיבוץ מתוך קשיים בהשתייכות החברתית והמינית ועוד לפני הארוע היה בטיפול של קב"ן בשל פחד מאנשים זרים שעלולים להתקרב אליו ולתת לו מכות. התופעות של הפחד מאנשים היו קיימות כחודשיים לפני הארוע המפחיד. לדעת המומחים במרכז הערכה, הרופאים המטפלים באברבנאל לא התייחסו לסיכום המחלה מבי"ח רמב"ם. עוד כתבו המומחים ממרכז הערכה כי הארוע של הפגישה בלילה אינו ממלא את הקריטריונים של ה - DSM ל - PTSD לפיו צריכה היתה להיות סכנה לחייו או לבריאותו. לכן, הארוע החמיר את מצבו במידה מסוימת אולם, הוא אינו עומד בקריטריונים של - PTSD. אשר להחמרה במצבו הנפשי בשנתיים האחרונות, הרי שזו באה באופן ברור בעקבות שינוי במקום עבודתו אשר אין לו כל קשר לשירות. לנוכח עמדתם זו, נתבקש קצין התגמולים, להפנות את המערער לבדיקה של מומחה אחר (ר' מסמך 74-73 לת"ר). קצין התגמולים הפנה את המערער לבדיקה של ד"ר דניאל בקר, פסיכיאטר. ד"ר בקר נפגש עם המערער, בחן את התיק הרפואי וקבע כי המערער לוקה בהפרעת אישיות משחר התבגרותו עם קשיים משמעותיים ברמה החברתית והבינאישית. עפ"י ד"ר בקר הפרעה זו היא שהביאה להחמרה הנוכחית במצבו ואין בה דבר עם נסיבות שירותו הצבאי. אשר לאבחונו כלוקה ב - PTSD, הרי שהוא חסר כל ביסוס במציאות ונוגד את התיעוד הרפואי הקיים ובעיקר התיעוד שבתקופת שירותו הצבאי. בעקבות חוות דעתו זו של ד"ר בקר, ניתנה החלטה מיום 12.2.04 עליה הוגש הערעור שבפנינו. במסגרת הערעור שבפנינו, הגיש המערער חוות דעת של פרופ' עמיחי לוי, פסיכיאטר מיום 17.6.04. עפ"י חוות דעתו המערער סובל מתסמונת חרדתית, בעלת רכיב פוסט טראומתי משמעותי, מאז הארועים ברמת הגולן בזמן השרות הצבאי. ד"ר בקר הגיש חוות דעת מגיבה ביום 15.9.04. המומחים נחקרו על חוות דעתם בישיבת ההוכחות שנערכה ביום 16.1.05. בישיבת ההוכחות, התברר שעפ"י חוות דעת המומחה, פרופ' לוי ועפ"י עמדת ב"כ המערער, המערער אינו טוען כי הוא סובל מ - PTSD. לפיכך, נושא תיק זה הוא הקשר הסיבתי בין ההחמרה הרפואית במצבו הנפשי של המערער בשנים האחרונות לבין תנאי שירותו הצבאי. ב"כ המשיב ויתרה על חקירת המערער. בטלות החלטת המשיב 10. ב"כ המערער טוענת בסיכומיה כי המשיב חייב היה להעמיד את המערער בפני בדיקה מחדש ע"י ועדה רפואית עפ"י הוראות סעיף 37(ב) לחוק. לטענת ב"כ המערער, קצין התגמולים יצר מצג שווא בפני המערער כאילו בדיקתו במרכז הערכה היתה מיועדת לבירור מידת ההחמרה הנטענת על ידו בעוד שבפועל נבדק הקשר הסיבתי בין ההחמרה, אשר עליה אין חולק לבין נכותו המוכרת. לטענת ב"כ המערער, לו ידע המערער כי במרכז הערכה יבדק הקשר הסיבתי, כי אז היה נערך ומביא עמו מסמכים נוספים ו/או חוות דעת רפואיות והתוצאה היתה אחרת. לפיכך, טוענת ב"כ המערער כי יש לבטל את החלטת המשיב. 11. ב"כ המשיב טוענת כי יש להשאיר את ההחלטה בתוקפה משום שלמשיב יש סמכות לבחון האם החמרה במצב רפואי עקב פגימה מוכרת קשורה לשירות הצבאי אם לאו. כתימוכין בעמדתה מביאה ב"כ המשיב את ע"א 2056/00 (ת"א) מרום מרצל נ' קצין תגמולים, בהרכב כב' השופטים יהושע גרוס, נורית אחיטוב ועוזי פוגלמן. ביהמ"ש המחוזי בחן סוגיה זו וכתב: "פרשנות לפיה בכל מקרה של החמרה בפגימה מוכרת תישלל באופן מוחלט האפשרות לדון בקשר הסיבתי בין השירות להחמרה אינה עולה בקנה אחד עם תכלית החקיקה. שלילת האפשרות לדון בקשר הסיבתי תיתכן רק אם תעוגן בהסדר סטטוטורי מפורש (דוגמת תקנה 9, שעל הגיונה עמד ביהמ"ש העליון בפרשת חריטן). אכן, ניתן להניח כי לא בכל מקרה של תביעה להעלאת אחוזי נכות בגין פגימה מוכרת מתעוררת שאלת הקשר הסיבתי שבין החמרת הפגימה המוכרת לשירות, לאחר שכבר נקבע בעבר קיום קשר סיבתי בין השירות לבין הפגימה המוכרת. במקרה מאין זה דנה איפוא הועדה הרפואית בקביעת דרגת הנכות, וערעור על החלטתה זו יוגש לועדה הרפואית העליונה. בצד האמור אם בכל זאת מתעוררת בפני הועדה הרפואית במקרה פלוני שאלה ביחס לקשר הסיבתי, כמו במקרה שלפנינו, רשאית היא לחוות דעתה בדבר הקשר שבין החמרת הפגימה לשירות, וקצין התגמולים יתן החלטתו לאחר שישקול חוות דעת זו. החלטה בענין זה נתונה לסמכותו הבלעדית של קצין התגמולים, שכן מדובר בשאלה עובדתית משפטית." (ר' סעיף 8 לפסק הדין). צודקת ב"כ המשיב בטענתה, כי מפסק הדין ואף מהגיון הדברים עולה, כי גם כאשר מדובר בפגימה מוכרת רשאי קצין התגמולים לדון בשאלת הקשר הסיבתי שבין השירות לבין ההחמרה הרפואית בפגימה מוכרת. לעניין זה ניתן ללמוד מתקנה 9 לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות), תש"ל - 1969 הקובעת כי נכות מוסבת נקבעת ע"י הועדה הרפואית, כאשר היא נובעת באופן "בלתי אמצעי" מהפגימה המוכרת וזה המקרה היחיד שבו לא מחליט קצין התגמולים בדבר קשר סיבתי. 12. אשר לטענה של ב"כ המערער, כי מדובר בהטעיה שהטעה קצין התגמולים את המערער, הרי שראשית מן המסמכים שבתיק אשר פורטו בפרק הקודם לפסק הדין, עולה כי המערער טען בתחילה לאבחנה של פגימה מסוג נוסף דהיינו ל - PTSD, פגימה לגביה לא היה מוכר כלל קודם לכן וזאת בנוסף לטענה עקרונית להחמרה במצבו ולכן, היתה הצדקה של המשיב להפנות אותו לבדיקה הן באשר לטענה להפרעה של PTSD וכן לסוגיית ההחמרה במצבו והקשר לשירות. עוד יש לציין כי המערער לא הצהיר בשום שלב כי הוטעה ע"י המשיב ותצהירו הקצר אינו תומך בטענה זו של ב"כ המערער. נטל ההוכחה 13. בע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט פ"ד מה(5) 203, נקבע ע"י הנשיא שמגר כך: "נטל ההוכחה בשאלת קיומו של הקשר הסיבתי המהווה את אחד הנדבכים הדרושים לקבלת עילת התביעה רובץ תמיד על התובע." 14. על מנת לזכות בערעור על המערער להוכיח את תביעתו מעבר למאזן ההסתברות, הינו מעבר לסבירות של 50%. ר' ע"א 192/85 קצין התגמולים נ' הכט פ"ד מד(3) 646 בעמ' 654: "אין די בכך שהמערער יוכיח כי קיימת אפשרות לקיום קשר סיבתי בין מחלתו והשירות, שומה עליו להראות כי זו האפשרות המסתברת יותר ו- "כי הקשר מתקבל מאד על הדעת." 15. יחד עם זאת, הנטייה היא להקל עם הנכה במידת האפשר ונוצרו נטלי הוכחה המקלים על חייל הלוקה במחלה תוך כדי שירות קצר או שירות מילואים, להבדיל מזה הלוקה במחלה תוך כדי שירות ארוך שנים בצבא קבע. אולם המקרה שבפנינו הינו בגין החמרה שחלה במהלך חייו של המערער, תקופה ארוכה לאחר שסיים את שירותו הצבאי ולכן נטל ההוכחה המוטל עליו הינו זה ש"מתקבל מאד על הדעת" הקשר שבין ההחמרה הרפואית שחלה במצבו הנפשי לבין שירותו הצבאי שהסתיים כ- 25 שנים קודם להחמרה במצבו הנפשי. ההחמרה במצבו של המערער והקשר לשירות 16. אין מחלוקת בין הצדדים כי מצבו הנפשי של המערער הוחמר. לטענת ב"כ המשיב ההחמרה החלה בסביבות השנים 1998-1999. עמדת פרופ' לוי אינה חד משמעית, מחד הוא טען כי מצבו לא השתנה מאז שנת 1978 (עמ' 6 שורה 37 לפרוטוקול) מאידך בחוות דעתו נכתב, כי "התסמונת החרדתית התעצמה בשל גורמים שונים (כולל, אכן שינויים במקום העבודה שמר שרון לא יכול היה לעמוד בהם, בשל וכחלק מהתסמונת הנ"ל)" (עמ' 12 סעיף 6 לחוות דעתו). 17. אשר לתקופת ההחמרה- הרופאים המטפלים במערער בביה"ח אברבנאל מתארים כי "ההחמרה הקשה במצבו חלה כאשר ניסו לפטר אותו מהמשביר והוא עבר לתפקיד של שומר בחניון של המשביר בראשל"צ" ובהמשך מתארים הרופאים כך: "למעשה מאז המעבר לחניון בראשל"צ חלה הדרדרות ממנה לא התאושש עד היום" (ר' מסמך 33 לת"ר). גם מרכז הערכה מציין כי ההחמרה במצבו הנפשי אינה קשורה לשירותו הצבאי, אלא לשינוי במקום העבודה על רקע קשיי הסתגלות למצבים חדשים. מדובר בהחמרה על רקע אישיותו של המערער, אשר שינויים מחמירים את מצבו. אין לכך כל קשר לשירותו הצבאי. ושוב במסמכים של ביה"ח אברבנאל מתאריך 27.7.03 נכתב כי "מאז הועבר המערער לפני כשלוש שנים לעבוד כשומר בחניון חלה הדרדרות במצבו...". פרופ' לוי מציין בחקירה הנגדית, כי כבר בשנת 1978 חלה החמרה במצבו של המערער (ר' עמ' 6 שורה 37 ואילך לפרוטוקול) ולשם כך הוא מציין סימפטומים שתוארו ע"י רופאיו במהלך השנים, אולם רופאיו המטפלים אינם מציינים החמרה במצבו, אלא לראשונה בשנת 1999. יש לציין, כי פרופ' לוי כתב בחוות דעתו כי המערער סובל מתסמונת חרדתית בעלת רכיב פוסט טראומטי משמעותי, אולם, בחקירתו הנגדית חזר בו מהגדרה זו כאשר קבע כי התסמונת העיקרית היא התסמונת החרדתית והוא מוסיף: "אני מבחין ברכיב פוסט טראומטי" (ר' עמ' 5 שורה 35-34 לפרוטוקול). לפיכך, אנו מקבלים את עמדת המשיב, כי המסמכים, אליהם מפנה פרופ' לוי בחוות דעתו ובעדותו, הקודמים לשנת 1999 מתייחסים לסימפטומים של המחלה, ולאו דווקא להחמרה במצבה וכן, כי טענת פרופ' לוי כי המערער סבל מאותה רמת של תפקוד לקוי לאורך השנים, אינה עולה בקנה אחד עם המסמכים הרפואיים. לסיכום הועדה מקבלת את עמדת המשיב כי ההחמרה במצבו של המערער חלה לראשונה בשנת 1999. 18. אשר לנסיבות ההחמרה- על פי מכתבו של הרופא התעסוקתי, ד"ר ניניו, בשנת 1999 המערער הועבר מתפקיד של קצין ביטחון בו עבד במשך כ-21 שנה לתפקיד מנהל מחלקת שירות ללקוח, תפקיד אותו לא הצליח למלא עקב חיכוכים עם המנהל, והוא עבר לתפקיד של מאבטח בכניסת עובדים ולקוחות מהחניון, אשר תנאי עבודתו קשים מאוד בשל היותו תת קרקעי ובחדר קטן. יש לציין כי באותה שנה גם עבר המערער מחיפה לת"א ובשנת 1999 גם נישא בשנית (נישואיו הראשונים היו בשנת 1976 ונמשכו כשנה) והתגרש כשנה לאחר מכן בשל כך שאשתו השניה רצתה ילדים והוא חשש מפני אחריות הכרוכה בכך (פרטים ביוגרפיים אלה נמצאים במסמכי מרכז הערכה). מכאן שבסמוך להחמרה במצבו הנפשי, עבר המערער סידרה של שינויים מהותיים בחייו: נישואין אשר נמשכו זמן קצר בשל חוסר רצונו להביא ילדים, מעבר מחיפה לת"א ושינוי במקום העבודה ובסוג העבודה. פרופ' לוי בחוות דעתו מזכיר אך ורק את השינוי שחל בסוג עבודתו אך אינו מתייחס כלל לכל השינויים המהותיים הנוספים שאירעו באותם שנים. 19. פרופ' לוי גם קבע כי המערער לא סבל מכל בעיתיות נפשית ממשית לפני האירוע ברמת הגולן. פרופ' לוי מתאר כי מצבו של המערער נובע במלואו מאירועי רמת הגולן בלבד. עמדתו זו של פרופ' לוי אינה עולה בקנה אחד הן עם העובדה שהמערער סבל מקוי אישיות בסיסיים פאראנואידים שהשפיעו על תפקודו עוד קודם לשירות, וכן עם העובדה שהמערער תיפקד ללא החמרה במשך 20 שנה. ההחמרה במצבו ארעה לאחר שביצע מספר שינויים בחייו, אשר השפיעו על מצבו הנפשי, בעיקר בתחום העבודה. אין להתעלם מכך כי כבר בסיכום המחלה הראשון משנת 1975 מביה"ח רמב"ם נרשם כי המערער סובל "מאישיות חלשה מחוסר ביטחון מוחלט, המשתמש במנגנוני הגנה של הכחשה והשלכה על החברה את אי הצלחתו בהסתגלות לחברה. גם הופיעה אנטרפטציה בכיוון פאראנואידי, פחד מקהל, פחד מכוחות עליונים במיוחד משדים וכוחות עליונים". מכאן, שכבר בשנת 1975 הוא הוגדר כבעל קווי אישיות פרנואידית, דהיינו כסובל מבעיתיות אישיותית, שאינה קשור לשירות. הפרעת האישיות הזאת הפריעה לו הן קודם לשירותו הצבאי, כאשר לא סיים יותר מ 10 או 11 שנות לימוד, הפסיק ללמוד לאחר שנה בבי"ס מקצועי בגלל "משבר של גיל ההתבגרות" (כפי שנכתב בסיכום המחלה מבי"ח רמב"ם) ועבר בתקופת התיכון לקיבוץ במסגרת חברת נוער, גם שם לא נשאר וחזר לעיר לאחר כשנה - וכל זאת טרם גיוסו. הפרעת האישיות הפריעה לו גם בשירות הצבאי שבו הופיעה התמוטטות בעקבות היחס אותו קיבל בעבודתו בשקם וכן הפגישה עם הפסיכולוג בשעת לילה המכונה ה"ארוע המפחיד". לפיכך, הטענה כי תפקד ללא בעיות קודם לשירות הצבאי אינה עולה בקנה אחד עם קורות חייו של המערער ועם קווי האישיות הבסיסיים שלו. 20. ב"כ המערער טוענת בסעיף 4.13 לסיכומיה כי נכות נפשית ככלל מחמירה לעיתים על רקע ארועי חיים. כך למשל מביאה דוגמא כי אדם שהוכר כחולה במחלת הסכיזופרניה ככזו אשר נגרמה עקב השירות, יכול ומצבו יחמיר עקב פטירת הורה או שינוי אחר בחייו. לדעת ב"כ המערער, אין כל בסיס בחוק ובתקנות לניתוק של החמרה שכזו מן הקשר הסיבתי. התשובה לטענה זו של ב"כ המערער היא כי הדבר תלוי בנסיבותיו של כל מקרה ומקרה. אין מחלת הסכיזופרניה דומה להפרעת אישיות. הדרדרות במצבו של חולה גם פיזי וגם נפשי כתוצאה ממהלך המחלה הטבעי ומהתבגרותו של אדם, כפי שהדבר קורה לעיתים קרובות בוודאי שתוכר כחלק מן ההכרה הראשונית בנכות. אולם, כאשר מוכר אדם בגין תסמונת חרדתית על רקע הפרעת אישיות כפי שנקבע באשפוז הראשון (אישיות פרנואידית), ובמשך שנים רבות מתפקד ברמה מסויימת ללא כל שינוי בתפקודו, הרי שהקשר בין מצבו הנפשי הנוכחי לבין האירועים בשירות הצבאי הולכים ונמוגים עם השנים. כך, מקובל עלינו, כי אם אדם שהוכר ע"י קצין התגמולים בשלב מסוים כחולה במחלה מסויימת ולאחר מכן מצבו הדרדר, למשל כתוצאה מתקיפה שהותקף ע"י צד ג' או כתוצאה מלקיחת סמים שהרעו את מצבו או שינוי אחר במצבו שאינו קשור דווקא להליך הטבעי של המחלה ולהחמרה כתוצאה מהתבגרותו של אדם, הרי שקצין התגמולים אינו חייב ואולי אף אינו רשאי להכיר בהחמרה שכזו כקשורה לשירות הצבאי. קצין התגמולים, צריך לבצע את החוק ולתת תגמולים למי שמצבו הרפואי נגרם כתוצאה מהשירות הצבאי. כאשר קצין התגמולים משתכנע שההחמרה במצבו של נכה אינה קשורה לשירות הצבאי, הרי שעפ"י החוק הוא אינו צריך לתת תגמולים להחמרה שכזו. 21. במקרה שבפנינו, הועדה השתכנעה מחוות דעתו של ד"ר בקר ובנוסף מחוות דעתם של ד"ר וייזר וד"ר אדר-כהן, ממרכז הערכה, כי אין קשר בין ההחמרה שחלה במצבו הנפשי של המערער מאז שנת 1999 לבין הארועים שעבר בשרות הצבאי. יתרה מכך, במקרה הנוכחי העובדה שהמערער תפקד ברמה מסוימת במשך 21 שנה ורק לאחר ששינה מאורחות חייו הן בעבודה וגם בתחום הזוגי, חלה הדרדרות במצבו, מצביעה על כך שההדרדרות במצבו ארעה בהקשר לארועים שחווה בסמוך להדרדרות במצבו ולא בהקשר לארועים ברמת הגולן שארעו למעלה מ-20 שנה קודם לכן. לשם המחשה ניתן לקחת דוגמא מחיל שסבל מבעיה כלשהי קודם לשירות מילואים אולם בשירות המילואים בסמוך לפעולה כלשהי שעשה בעייתו החמירה, הרי שיש להכיר בקשר של החמרה בין הפעולה בשירות המילואים להחמרה במצבו ולא לייחס אותה למצבו הקודם. כך גם כאשר נכה אשר עובר במהלך חייו ארועים קשים המשפיעים על מצבו, הרי שההחמרה כתוצאה מאותם ארועים קשים אינה צריכה להזקף עוד על חשבון השירות. 22. לסיכום, הועדה אינה מקבלת את עמדת פרופ' לוי ומעדיפה את עמדתו של ד"ר בקר המגובה בעמדת רופאי מרכז ההערכה ובמסמכים הרפואיים במהלך הנשים. יתר על כן, הועדה אינה מקבלת את עמדת ב"כ המערער כי המשיב מנוע מלבדוק קשר סיבתי בין החמרה בפגימה מוכרת לבין השירות הצבאי. לדעת הועדה כאשר הנסיבות מצדיקות זאת, על המשיב לבחון גם סוגייה זו. סוף דבר הערעור נדחה. אין צו להוצאות. התיק הרפואי מוחזר למשיב. זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום מיום קבלת ההחלטה. נזק נפשי / נכות נפשיתהתחום הנפשיצבאהחמרת מצבשירות צבאי