פסק דין 1. ערעור על החלטת ועדת הערעורים (בראשות כב' השופט א.ד. גולדס); (להלן:- "הוועדה") לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959 (להלן:- "חוק הנכים"), בע"נ 185/02, מיום 13.7.03. הוועדה דחתה את ערעורו של המערער על החלטת קצין התגמולים שלא להכיר בשירות הצבאי של המערער כגורם לפריצתה או להחמרתה של מחלת הסוכרת, שנתגלתה אצלו במהלך שירותו. 2. הרקע (א) ביום 19.10.98 התגייס המערער, יליד 1980, לשרות חובה בפרופיל רפואי 45 (זמני) בגין תת משקל ובעיה בברכיים. מספר חודשים אחר כך, בטרם התרחשות האירועים נושא הערעור, הועלה הפרופיל הרפואי של המערער ל-64. (ב) המערער עבר קורס מאבחנים פסיכוטכניים, שארך מספר חודשים, ולאחר שירות של כשנה כמאבחן החל לשמש כמדריך בקורס מאבחנים. (ג) באמצע חודש נובמבר 2000 קודם המערער לתפקיד של מדריך בכיר בקורס מאבחנים (להלן:- "מדריך בכיר"). (ד) לטענת המערער הוא היה נתון ללחצים רבים בתפקידו החדש כמדריך בכיר, מפני שהיה אחראי באופן בלעדי על כל הפן המקצועי של הקורס. עומס העבודה היה רב, לוח הזמנים היה קצר ותובעני וכשלון בתפקיד היה עלול להיות כרוך בהשפלה. באותה עת מונתה מפקדת חדשה לקורס, שחוסר בקיאותה הפעיל על המערער - לטענתו - תנאי לחץ קשים, והוא הרגיש שבפועל הוא המפקד החדש וכל כובד האחריות מוטל על כתפיו. (ה) התסמינים למחלתו, היינו - תחושת יובש בפה, עייפות כבדה, חולשה רבה, השתנה מרובה, ירידה במשקל וכאבים בשרירי הרגליים, החלו להופיע "כשבוע לאחר שנחשפתי למתחים וללחצים שהיו מנת חלקי..." (סעיף 14 לתצהיר המערער). בדצמבר 2000, בעקבות תקופה של כשלושה שבועות שבה סבל המערער מהתסמינים האמורים, אובחן כי לקה בסוכרת מסוג 1 (1 TYPE DIABETES MELLITUS), הידועה בשם "סוכרת הנעורים", או לחלופין "סוכרת התלויה באינסולין" (IDDM). ביום 18.2.01 שוחרר המערער משרות סדיר ונקבע לו פרופיל רפואי 21. (ו) המערער עתר למשיב בתביעה להכיר בנכותו בגין הסוכרת נכות שנגרמה, או הוחמרה, בשל תנאי שירותו. המשיב דחה את תביעת המערער, בהחלטה מיום 19.3.02, בנימוק שאין קשר בין מחלת הסוכרת שאובחנה אצל המערער, לבין תנאי שירותו. (ז) על החלטה זו הגיש המערער ערעור לפני הוועדה, היא הערכאה דלמטה. 3. החלטתה של ועדת הערעורים (א) הוועדה דנה בשאלה האם מחלת הסוכרת אשר ממנה סובל המערער, נגרמה או הוחמרה כתוצאה ממצב דחק נפשי (STRESS) שמקורו במינויו מדריך בכיר ופעילות של שבוע ימים בתפקיד זה תוך כדי ועקב השירות. (ב) תחילה סקרה הוועדה את חוות דעת המומחה, ד"ר קיש, שהוגשה מטעם המערער, ובה ציין המומחה שכיום אין צורך להביא מובאות מן הספרות המקצועית בדבר הקשר בין מצב דחק קיצוני לבין הופעת סוכרת הנעורים והדברים ידועים. עוד קבע המומחה שקיימת הסכמה שמחלת הסוכרת נגרמת על יסוד תשתית גנטית וכי התפרצות המחלה היא על רקע אוטו-אימוני. מהלך התפרצות יכול להימשך חודשים עד שנים. המומחה סבור כי לפי ההשקפה הנוכחית, קיים לעיתים קרובות יסוד נוסף שמוציא את הסוכרת מן הכוח אל הפועל, כגון מחלה זיהומית וירלית, תאונה או טראומה נפשית וכן דחק נפשי. הוועדה מצאה שעל פי דברי ד"ר קיש בחקירתו הנגדית, אין כיום כל אסמכתא לקשר חד משמעי בין מצב דחק ובין מחלת הסוכרת. הוועדה בחנה גם את חוות הדעת של ד"ר גפל, המומחה מטעם המשיב שקבע כי מחלת הסוכרת מסוג 1 היא מחלה אשר מנגנון גרימתה הוא בתהליך אוטו-אימוני; אנשים בעלי רקע גנטי מסוים הבאים במגע עם גורם סביבתי לא ידוע, בדרך כלל שנים לפני פרוץ המחלה, חולים בה, ותהליך ההרס של תאי הבטא נמשך חודשים ושנים, אך בא לידי ביטוי קיצוני רק לאחר הרס של למעלה מ-80% מהתאים. עוד גורס ד"ר גפל, כי אין כל אסכולה רפואית המצדדת בטענה שמצב דחק נפשי הוא גורם מסייע משמעותי להתפתחותה של מחלת הסוכרת או לחשיפתה. ד"ר גפל מסתמך גם על חוות הדעת העקרונית אשר ניתנה בשנת 97' על ידי פרופ' גילון, פרופ' זוהר ופרופ' פרס, שלפיה אין כל אחיזה להנחה שמצב דחק יכול לקצר את התהליך האוטו-אימוני או את התהליכים התורשתיים המביאים להופעת סוכרת מסוג 1. הוועדה הפנתה להלכה שנקבעה בדנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו (5) 732 (להלן:- "הלכת אביאן"), וקבעה כדלקמן: "ברור כי אין די בקשר סיבתי סובייקטיבי אלא שיש גם להראות אובייקטיבית כי תנאי השירות המיוחדים - מעבר לטריוויאלי והמקובל בחיים האזרחיים - הם שהובילו לנזק. כזאת לא הוכח בנסיבות המקרה. לא הוכח כל דחק נפשי אובייקטיבי בשירותו של המערער החורג מן הטריוויאלי בחיים האזרחיים והאופייני לסיכונים של השירות הצבאי. המערער לא הוכיח כל תנאי שירות מיוחדים שיש בהם כדי לבסס אובייקטיבית קשר סיבתי בין השירות ובין הנזק. אנו קובעים כי בתנאי השירות לא היתה אותה 'ממשות' המספיקה לביסוס הקשר הסיבתי משפטי" (שורות 14-22 בעמוד 57 לפרוטוקול הוועדה). (ג) עוד קבעה הוועדה כי היא מאמצת את החלטת הוועדה בע"נ 4/94, 384/94, 141/95 ירון גולדשטיין ואח' נ' קצין התגמולים (לא פורסם); (להלן:- "פרשת גולדשטיין"), ממנה למדים כי תהליך ההרס של תאי הבטא הוא תהליך ארוך ובוודאי שאינו יכול להימשך שבוע ימים. (ד) אשר לדעתו של המומחה מטעם המערער, קבעה הוועדה, כי היא אינה עולה כדי אסכולה. כמו כן קבעה הוועדה שהיא מעדיפה את חוות דעתו של המומחה מטעם המשיב על חוות דעתו של המומחה מטעם המערער שהמחלה נתגלתה אצל המערער לא בשל אירוע טראומטי שיכול להביא לפרוץ המחלה. (ה) בסיכום נקבע שהמערער לא הוכיח כי קבלת התפקיד וביצועו במשך שבוע ימים הביאוהו למצב דחק קיצוני וכי הספרות הרפואית שהביא ב"כ המערער אינה תומכת בגרסתו בדבר הקשר שבין דחק קיצוני להופעת סוכרת מסוג 1. 4. הערעור (א) המערער טוען כי יש קשר סיבתי, הן עובדתי הן משפטי, בין תנאי שירותו הצבאי לבין מחלת הסוכרת מסוג 1 בה לקה במהלך השירות, זמן קצר לאחר ששובץ בתפקידו החדש. (ב) אשר לקשר הסיבתי העובדתי, המערער טוען, כי מינויו מדריך בכיר וסגן מפקד של מפקדת חדשה שהיה זה עבורה הקורס הראשון כמפקדת קורס, בקורס אשר מתכונתו שונתה (נוספה לו גם טירונות), ושבו היה בעל אחריות בלעדית על הפן המקצועי ובעל אחריות פיקודית כלפי הסגל, גרם לו למצב דחק נפשי קיצוני אשר הוביל להופעת מחלת הסוכרת. (ג) אשר לקשר הסיבתי המשפטי, המערער טוען, כי אין ספק שהוכח הרכיב הסובייקטיבי, ובאשר לרכיב האובייקטיבי, עמדת המערער היא כי טעתה הוועדה בהבחנה שערכה בין תפקידים קרביים לתפקידים מנהליים. עוד טוען המערער, כי הרכיב האובייקטיבי אכן מתקיים שהרי האירוע הנדון קשור בייחודיות ובמיוחדות של השירות בצבא, במובן זה שבמרכזו ערך העמידה במשימה ובתפקיד. (ד) עוד טוען המערער כי הרים את נטל ההוכחה המוטל עליו בתור חייל התובע תגמול, שכן הוכיח כי חכמי הרפואה מכירים בקשר שבין מצב דחק נפשי לבין פרוץ מחלת הסוכרת. ובעניין זה מפנה הוא למסקנות הוועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לבין השירות הצבאי בראשות פרופ' רז (להלן:- "ועדת רז"), אשר קבעה כדלקמן: "באם החייל עבר אירוע קשה רפואי או נפשי, בסמוך מאוד להתגלות הסוכרת ניתן ליחס לאירוע תפקיד של גורם לחשיפת הסוכרת, וכן כגורם בהאצת תהליך הדם הלבלב. מבלי לפגוע מכלליות האמור לעיל, ובמידה והסוכרת תתגלה תוך 3 חודשים מהאירוע, יש לקבוע כי יש קשר בין שני האירועים" (סעיף 3 לדו"ח ועדת רז, מוצג ג' לתיק מוצגי המערער). (ה) המערער מוסיף וטוען, כי טעתה הוועדה בקביעתה העקרונית שמצב דחק נפשי אינו משמש זרז לפרוץ מחלת סוכרת מסוג 1, וכי אין אסכולה רפואית הקושרת בין מצב דחק נפשי לפרוץ מחלת הסוכרת. לשיטת המערער, יש לראות בדו"ח ועדת רז, מטעם האגודה הישראלית לסוכרת, שהוזמן על ידי משרד הביטחון, משום אסכולה רפואית מבוססת כדבעי בדבר הקשר בין מצב דחק נפשי לבין פרוץ מחלת הסוכרת. 5. טענות המשיב בערעור (א) המשיב מתנגד לטענת המערער שמתקיים במקרה הנדון קשר סיבתי עובדתי. המשיב מדגיש כי מדובר בחייל ששירת בתפקיד מנהלתי, קרוב לביתו, ואשר במשך רוב תקופת השירות יצא לביתו מידי יום. המערער לא נחשף במהלך שירותו לכל איום או סיכון ממשי לשלומו, ובמובן זה קשה לאפיין את תנאי שירותו כ"צבאיים". למעשה, טוען המשיב, תפקידו של המערער בצה"ל לא היה שונה מכל תפקיד ניהולי או פקידותי במסגרת האזרחית. יתר על כן, לא נמצא בחומר הרפואי הרלוונטי כל אזכור לתלונה כלשהי של המערער בפני הרופאים שטיפלו בו על מצב דחק נפשי שבו הוא שרוי . (ב) אשר לשאלת הקשר הסיבתי המשפטי, נטען על ידי המשיב, כי לפי הלכת אביאן הרכיב האובייקטיבי מחייב הוכחת אירוע שאינו טריוויאלי, שולי או שגרתי, אלא אירוע ממשי הקשור לייחודיות והמיוחדות של השרות הצבאי. קבלת אחריות או עומס בעבודה אינם מאפיינים הייחודיים לשירות, ואי אפשר לראות בהם אירוע הממלא את דרישת הרכיב האובייקטיבי. (ג) אשר לטענת המערער שהוועדה טעתה בקביעתה העקרונית שמצב דחק נפשי אינו משמש כזרז לפרוץ מחלת סוכרת מסוג 1, טוען המשיב, כי העדפת חוות דעת רפואית אחת על פני רעותה היא קביעה שבעובדה, ואין להתערב בה. המשיב מוסיף וטוען כי גם אם הכירה הפסיקה בנסיבות מסוימות, בקיומו של קשר סיבתי בין אירוע דחק חריג וקיצוני לבין מחלת הסוכרת, עדיין אין בכך כדי לקבוע קיומה של אסכולה רפואית מוכרת ומבוססת בדבר קשר שכזה. (ד) לא זאת אף זאת, אפילו היינו מניחים שחרף העדרה של אסכולה רפואית עדיין פתוחה הדרך בפני המערער להוכיח קיומו של קשר סיבתי במקרה שלו, הרי שעדיין יש צורך בנסיבות מסוימות שיבססו את הקשר, ונסיבות אלו אינן מתקיימות בענייננו. 6. דיון והכרעה (א) הערעור שלפנינו עוסק בשאלת הקשר הסיבתי בין מחלת הסוכרת מסוג 1 לבין השירות הצבאי של המערער. סוכרת מסוג זה היא סוכרת הנגרמת ע"י מחסור באינסולין, כתוצאה מהרס תאי הבטא באיי לנגרהנס בלבלב, האחראים על ייצור אינסולין בגוף. המחלה היא בעלת רקע תורשתי, הווה אומר - רגישות גנטית למחלה היא תנאי הכרחי, אולם, ברוב המקרים, אינו מספיק. קיימים גורמים נוספים המביאים להתפתחות המחלה ולמימוש הפוטנציאל הגנטי הקיים. (ב) לטענת המערער, תנאי שירותו כללו תנאי דחק נפשי, ועל כן - מתעוררת השאלה האם קיימת אסכולה רפואית הקובעת קשר סיבתי רפואי בין מצב דחק נפשי לבין גרימת מחלת הסוכרת מסוג 1 או הקדמת מועד הופעתה. במקרה דנן, נקבע על ידי הוועדה כי לא קיימת אסכולה רפואית הקובעת קשר סיבתי רפואי בין מצב דחק נפשי לבין הופעת מחלת הסוכרת מסוג 1. המערער טוען כי יש לראות בחוות הדעת של ועדת רז אסכולה רפואית. מקבלים אנו את קביעת הוועדה בדבר העדרה של אסכולה רפואית. לשאלה מתי נעשית דעה לאסכולה, יפים דבריו של כב' השופט י' זמיר ברע"א 2027/94 צביה קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ(1) 529, 539: "כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על ידי מחקרים". (ג) מהספרות הרפואית שהציגו המומחים מטעם שני הצדדים לפני הוועדה עולה, כי מצב דחק נפשי איננו מוזכר בין הגורמים הסביבתיים הגורמים או המקדימים את פרוץ מחלת הסוכרת. אמנם, כפי שמציין ד"ר קיש, לא הביא ד"ר גפל, המומחה מטעם המשיב, כל סימוכין השוללים במפורש קשר סיבתי זה, אך בכך אין די כדי לבסס אסכולה רפואית. הוא הדין בהתרשמויות קליניות של רופאים, שעליהן הצביע ד"ר קיש, שלא נזכרו בספרות הרפואה המקובלת ולפיכך עולות לכלל הגדרת אסכולה רפואית. גם דו"ח ועדת רז, שיכול ויינתן לו משקל מתאים בבחינת הקשר הסיבתי כפי שיפורט להלן, אינו מלמד על קיומה של אסכולה רפואית כהגדרתה בהלכה הפסוקה. (ד) נזכיר שהיעדרה של אסכולה רפואית אינו מונע מן המערער להוכיח כי במקרה הקונקרטי שלו התקיים קשר סיבתי משפטי; לאמור, אף על פי שהוועדה קבעה שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי רפואי בין מצב דחק נפשי לבין הופעת מחלת הסוכרת, עדיין פתוחה הייתה הדרך בפני המערער להוכיח כי במקרה שלו הדחק הנפשי שאליו נחשף במסגרת שירותו היה כה משמעותי וקיצוני עד שגרם למחלה או להחמרתה. אולם, המערער לא הצליח להוכיח זאת, ועל כן - בצדק קבעה הוועדה כי "אין הוכחה קונקרטית שקבלת התפקיד וביצועו במשך שבוע ימים גרם להופעת הסכרת ולא ברור לנו על סמך מה קבע ד"ר קיש כי המקרה הכניס אותו ללחץ קשה ביותר אשר גרם לדחק הנפשי" (שורות 13-15 בעמ' 58 לפרוטוקול הוועדה). (ה) לא מצאנו כי המערער הוכיח קשר סיבתי עובדתי או קשר סיבתי משפטי בין האירוע הנטען לבין פרוץ מחלת הסוכרת. די בהעדרו של אחד מנדבכים אלו כדי להביא לדחיית ערעורו. אא. באשר לקשר הסיבתי העובדתי - המערער ניצב בפני קושי כפול: ראשית, עניינו משך הזמן הקצר שעבר בין קבלת תפקיד המדריך הבכיר ועד פרוץ המחלה. או כלשון הוועדה : "...תהליך הרס הבטא בלבלב הינו תהליך ארוך ובוודאי שאינו יכול להיות תהליך של שבוע ימים כפי שמתאר אותו המערער בסעיף 14 לתצהירו" (שורות 1-3 בעמוד 58 לפרוטוקול הוועדה). אין זה סביר שקבלת תפקיד המדריך הבכיר וביצועו במשך שבוע היה האירוע הראשוני שהפעיל את התהליך החיסוני שהביא לסוכרת מסוג 1 אצל המערער, וזאת לנוכח התקופה שבה מתפתחת המחלה מקרות האירוע ועד להתפרצותה הניכרת לעין. שנית, מקובלת עלינו קביעת הוועדה כי תנאי השירות הנטענים על ידי המערער, אינם בבחינת אירוע נפשי קשה שאפשר לייחס לו תפקיד של גורם לחשיפת הסוכרת, לפי המלצות ועדת רז. בב. באשר לקשר הסיבתי המשפטי - כפי שנפסק בהלכת אביאן, לצד הסיבתיות העובדתית יש לבחון את הסיבתיות המשפטית. זו כוללת את הרכיב האובייקטיבי, שעניינו הקשר לשירות הצבאי, והוא מחייב הוכחת אירוע שאינו טריוויאלי, שולי או שגרתי, אלא אירוע הקשור לייחודיות והמיוחדות של השירות בצבא. קשר רופף בין פריצת המחלה ובין השירות הצבאי אינו מספיק. נדרש אירוע שיש בו "ממשות" (ר' גם רע"א 6270/98 פוטשניק ז"ל נ' קצין תגמולים (לא פורסם)). (ו) נסיבות המקרה שלפנינו מלמדות שתנאי שירותו של המערער היו תנאים "רגילים" שאינם קשורים בהכרח למיוחדות השירות הצבאי. הלחץ הנפשי שבו היה נתון המערער נבע, לטענתו, מחששו שלא יבצע באופן הטוב ביותר את המשימה שהוטלה עליו. לא די בכגון דא כדי ליצור תשתית למסקנה בדבר קיומו של רכיב אובייקטיבי בגדרו של הקשר הסיבתי המשפטי. 7. סוף דבר לא מצאנו עילה להתערב בהחלטתה של הוועדה בדבר היעדר קשר סיבתי בין מחלת הסוכרת לבין שירותו הצבאי של המערער. אשר על כן אנו דוחים את הערעור. המערער ישא בהוצאות המשיב ובשכ"ט עו"ד בסכום של 6,000 ₪. צבארפואהשירות צבאי