פסק דין השופט א' ריבלין: העובדות וההליכים ‎1. המערער התגייס לצה"ל בתאריך ‎14.5.85. נקבע לו פרופיל רפואי ‎97. בשל בעיה רפואית, שאינה נוגעת לענייננו, הורד הפרופיל הרפואי שלו, ביום ‎28.7.85, והומר בפרופיל ‎72. המערער שירת בצה"ל ארבע שנים, במסגרת העתודה, כטכנאי אלקטרוניקה במערכות נגד-מטוסים. במהלפה זו נתגלו אצלו, פעמים מספר, חלבונים וכדוריות אדומות בשתן. המערער שוחרר מהצבא ביום ‎17.5.89, כאשר הפרופיל הרפואי שלו עומד על ‎72. כעבור ארבע שנים, בשנת ‎1993, אובחן המערער כסובל מאי ספיקת כליות סופנית. הוא טופל במכשיר דיאליזה החל מחודש נובמבר ‎1993, וש מרץ ‎1994 עבר ניתוח השתלת כליה. למרבה הצער, הכליה שהושתלה לא נקלטה יפה בגופו של המערער. ‎2. ביום ‎2.2.94 הגיש המערער תביעה לקצין התגמולים, להכיר בו כ"נכה" על-פי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב], תשי"ט‎1959- (להלן: חוק הנכים). תביעתו נדחתה, בנימוק שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין מחלתו לבין תנאי שירותו. כנגד החלטה זו השיג המערער בפני ת ערעורים על-פי חוק הנכים (להלן: הועדה או ועדת הערעורים). הועדה דחתה את הערעור, כיוון שסברה כי לא הוכח בפניה קיומו של קשר סיבתי בין מחלתו של המערער לבין שירותו הצבאי. הועדה קבעה גם, כי הטיפול הרפואי שניתן למערער, במסגרת שירותו הצבאי, היה טיפול נאות וסביר, בהתחשב בנתונים שהיו בידי הרופאים באותה עת. ערעור שהגיש המערער, לבית המשפט המחוזי בבאר שבע - נדחה. בית המשפט (כבוד סגן הנשיא י' פלפל, וכבוד השופטים נ' הנדל ור' יפה-כץ) פסק, כי לא ניתן לקבוע מהי המחלה שגרמה לכשל הכלייתי אצל המערער, ולפיכך לא הוכח קיומו של קשר סיבתי של גרימה או החמרה בין המחלה לבין תנאי השירות. לא הוכח - הוסיף בית המשפט המחוזי וקבע - כי קיים טיפול נאות למחלה, וכי טיפול זה נמנע מן המערער עקב הבדיקות הבלתי מספקות שעבר במהלך שירותו הצבאי. המערער ביקש רשות לערער על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי. במהלך הדיון לפנינו צומצמה גדר המחלוקת, באופן שהיא אינה כוללת עוד את השאלה האם נגרמה מחלתו של המערער עקב השירות, אלא אך ורק את השאלה האם יש להכיר בקשר סיבתי של החמרה בין השירות הצבאי לבין המחלה. באשר לשאלה זו ניתנה רשות ערעור, והצדדים הגישו השלמות כתובות של הטיעון. הטענות בערעור ‎3. המערער טוען, כי הממצאים שנתגלו בבדיקות שעבר במהלך שירותו, היו עדות ראשונה למחלה בה לקה. ממצאים אלה חייבו - כך הוא טוען - ביצוע בדיקות לאבחון סוג המחלה, מעבר לבדיקה שנעשתה לו - בדיקת ‎P.V.I - שנועדה לזהות מחלה אורולוגית. לוּ היתה מחלתו מאובחנת מבעוד מד - כך הוא גורס - ניתן היה להעניק לו טיפול מונע או למצער טיפול שהיה משהה את המחלה. לעומתו סבור המשיב, כי הטיפול שזכה לו המערער, בעת שירותו הצבאי, היה סביר ונאות בשים לב לממצאים שנתגלו ולבדיקות שנעשו. יתרה מכך, לטענת המשיב גם אילו נעשתה למערער בדיקת ניקור כליה, והיתה מתגלית מחלתו - לא ניתן היה למנוע את המחלה או להשהותה. דין הערעור, לדעתי, להתקבל. הממצאים הרפואיים וחוות-דעת המומחים ‎4. מחלתו של המערער - כך אליבא דכל המומחים שהגישו חוות-דעת בתיק זה - היא ‎Glomerulonephritis כרונית. אולם, בשל שלא בוצעה במערער, בעת שירותו הצבאי, בדיקת ניקור כליה (ביופסיה), התקשו המומחים לקבוע, באופן קונקלוסיבי, מהו הסוג המדויק של מחלת הכליות ממנה סובלמערער. יצויין, כי כאשר נתגלתה מחלתו של המערער, בשנת ‎1993, לא ניתן היה עוד לבצע ניקור בכליותיו של המערער - בשל מצבן הקשה. כפי שיתבהר, נפל פגם באבחון מחלתו של המערער ובטיפול בה, במהלך שירותו הצבאי. מסקנתי זו נובעת מן הממצאים שנתגלו בבדיקות שנעשו למערער, ומוות-הדעת הרפואיות שהוגשו בעניינו. אסקור בקצרה את הממצאים ואת חוות-הדעת. ‎5. המערער גויס לצבא, כאמור, בפרופיל רפואי ‎97, בלא שנתגלה דבר המצביע על מחלה בכליותיו. בית המשפט המחוזי קבע - ואין להתערב בקביעתו זו - כי מחלתו של המערער פרצה בתקופת שירותו הצבאי. הממצאים שעולים מתיקו הרפואי של המערער - ואשר פורטו על-ידי הערכאות הקודמות הם כדלקמן: ביום ‎1.9.85 התלונן המערער על כאבים במותן ימין, חום, בחילות והפרשות. בבדיקת שתן שנעשתה לו, נתגלו כדוריות דם אדומות בודדות (המטוריה). לחץ הדם של המערער נמצא תקין. לא נערך בירור נוסף. בבדיקת שתן נוספת, שנעשתה למערער ביום ‎20.1.86, בעקבות מיחושים בבטנו, נמצאו כדוריות דם אדומות וחלבונים. באותה שנה נעשתה למערער בדיקת ‎I.V.P. (פליוגרפיה תוך ורידית), ממנה עלה כי למערער אין כל בעיה בדרכי השתן (בעיה אורולוגית). בשנת ‎1987 חלה המערער באבעבוערוח, ובבדיקת שתן שנעשתה לו נמצאו, שוב, כדוריות דם אדומות. המערער לא נשלח, בשלב זה או בשלב אחר, במהלך שירותו הצבאי, למרפאה נפרולוגית, ולא נעשה מעקב אחר תפקוד כליותיו ואחר לחץ דמו. ‎6. בעניינו של המערער הוגשו כאמור, מספר חוות-דעת רפואיות. פרופ' יינה הגיש חוות-דעת מטעם המשיב, וכך כתב: "לאור הממצאים הללו, ולאור התקדמות המחלה, אני משוכנע שמדובר על ‎IgA Nephropathy, או מחלה ע"ש ‎Berger..אצל מר שוקרון נשללו סיבות סיסטמיות שביטוין הכיליתי יכול להיות ‎IgA Nephropathy.מחלה זו היא אידיופטית. אין זה קשור לתנאי עבודה או תנאים סביבתיים, והתקדמותה אינה מושפעת ע"י התנאים הללו. אין היום טיפול מונע לצורך עצירת המחלה. בזמן שרותו הצבאי לחץ הדם היה תקין. לסיכום: לפי דעתי אין שום קשר בין השרות הצבאי, והופעתה והתקדמותה של המחלה הכיליתית של מר שוקרון". פרופ' יינה נותר בדעתו גם לאחר שעיין בחוות-הדעת שהוגשו מטעם המערער. אחת מאותן חוות-דעת הוגשה על-ידי דר' לוסטיג, שכותב, בסיכום חוות דעתו, כך: "הממצאים החוזרים בבדיקות השתן של דם וחלבון בזמן שרותו הצבאי, הברור האורולוגי השלילי ומהלך המחלה מצביעים על כך שמחלתו של מר שוקרון היא כליתית גלומרולרית ושמחלה זו החלה עוד בזמן שרותו הצבאי. מאחר ולא הופנה לברור נפרולוגי בשלבי המחלה הראשונים ולא בוצע ניקור כליה, אין אפשרות לדעת את הסוג המדויק של הנפריטיס ממנה סבל. יתכן וניתן היה לטפל במחלה כבר אז. למר שוקרון גם לא נמסר לגבי הצורך במעקב נפרולוגי ולכן גם לא אוזן לחץ דמו ולא נרשמה לו דיאטה מתאימה כמתחיב ממחלתו. טיפול אשר יכול היה להשפיע על מהלך מחלתו". פרופ' חיימוביץ הגיש, אף הוא, חוות-דעת מטעם המערער. וכך כתב: "על פי הממצאים הקליניים והמעבדתיים העומדים לרשותי אינני יכול לקבוע בודאות מהו סוג הגלומרולונפריטיס [בו חלה המערער]. אני שולל לחלוטין, [כי] על סמך הממצאים הרפואיים הנמצאים ברשותי, ניתן לקבוע, כפי שקבע פרופ' יינה בחוות דעתו, כי מדובר במחלת כליות מסוג ‎Iga Nphropathy. לדעתי חובה היה לברר באופן יסודי את הסוג המדוייק של מחלת הכליות של מר שוקרון, כולל ביופסיה של הכליה, בעת שרותו הצבאי. ישנם סוגים של גלומרולונפריטיס אותם ניתן ע"י טיפול מתאים למנוע, או למתן את ההתדרדרות של תפקוד הכליות כפי שקרה למר שוקרון". ולסיכום חוות-דעתו כתב פרופ' חיימוביץ: "מדובר בגבר צעיר שחלה בעת שירותו הצבאי בגלומרולונפריטיס שטיבו לא אובחן ולא טופל. בירור מתאים היה יכול לכוון לטיפול הולם. ועל ידי כך לשנות את המהלך החמור של מחלתו". חוות-דעת שלישית, מטעם המערער, הגיש פרופ' שפירא, וכך קבע, לאור הנתונים בדבר מצבו הרפואי של המערער בעת שירותו הצבאי: "סביר להניח שהממצאים השתניים היו עדות מעבדתית ראשונה לתהליך כלייתי חולני בשלבים ראשונים. למרות גילוי ההימטוריה והחלבון בשתן, לא נערך מעקב רצוף אחרי ממצאים אלו... יתכן וביופסיה כילייתית אז היתה מעלה ממצא הניתן לטיפול ו/או להשהיית מועד הופעת אי ספיקה סופנית". כללו של דבר, שלושת המומחים מטעם המערער סבורים כי יתכן וניתן היה, בנסיבות מסוימות, לשנות את מהלכה החמור של המחלה אילו נערך בירור מתאים ואילו הוסקו המסקנות הדרושות בעקבות אותו בירור. ‎7. בית המשפט המחוזי דחה את קביעתו הפסקנית של פרופ' יינה, כי המערער לקה במחלה על-שם ‎Berger, ואימץ את "גישתם הזהירה" של המומחים מטעם המערער, אשר סברו כי אין אפשרות, במצבו הנוכחי של המערער, לזהות ולקבוע מהי המחלה שגרמה לכשל הכלייתי אצלו. זאת, "בעיקר נוכח נת המומחים האחרים, כי לו היה המערער חולה במחלה זו [‎IgA Nephropathy], היא היתה חוזרת ומופיעה גם בכליה המושתלת, מספר שנים לאחר ההשתלה, ודבר זה לא קרה". לקביעה זו, של בית המשפט המחוזי, חשיבות מיוחדת, שכן בכך נתערערו היסודות עליהם בנה פרופ' יינה את חוות-דעתו(חוות-דעת שאומצה על-ידי ועדת הערעורים). עוד נשוב לעניין זה. על-אף קביעתו האמורה של בית המשפט המחוזי, דחה בית המשפט המחוזי את הערעור, בקבעו: "בקביעה זו [כי אין לדעת מהי מחלתו של המערער] יש גם כדי להשמיט את הקרקע מתחת לתביעתו של המערער, שכן במצב שכזה אין המערער יכול להוכיח כי קיים קשר סיבתי של גרימה או החמרה בין המחלה לתנאי השירות. היות והמערער לא הצליח להוכיח מהי מחלתו ומהם גורמיה, כך לא הצליח להרים את הנטל הראייתי המוטל עליו להוכיח כי מחלתו, גם אם החלה בעת השירות הצבאי, היא גם תולדה של השירות הצבאי, או תולדה של ארוע מסויים או שרשרת ארועים שארעו בתקופת השירות". למסקנה זו של בית המשפט המחוזי אין בידי להסכים. אבאר את עמדתי. רשלנות באבחון ובטיפול במהלך השירות הצבאי ‎8. כאמור, אין בפנינו עוד טענה, כי מחלתו של המערער נגרמה עקב שירותו הצבאי. עיקר טענתו של המערער - המגובה בחוות-דעת רפואיות - היא כי אילו היה מאובחן כראוי ומטופל כיאות, במהלך שירותו הצבאי, יתכן וניתן היה למנוע או, לכל הפחות, לעכב את מחלתו הקשה. בית משפט זה התייחס לא פעם לאפשרות, כי אי-אבחון מחלה של אדם, או אי-טיפול מתאים בה, במהלך שירותו הצבאי, עשויים להקים זכאות להכרה על-פי חוק הנכים. בע"א ‎503/76 אשר כהן נ' קצין התגמולים, פ"ד לא(‎2) 36, מתייחס השופט ח' כהן להיעדרו של רופא במחנה הצבאי, בשעה שחל נזקק לטיפול רפואי, וקובע: "זאת היא נסיבה שאם כי אולי אינה מצדיקה קביעת גרימה עקב השירות, על-כל-פנים יתכן ותצדיק או תחייב קביעת החמרה עקב השירות" (ראו והשוו: ע"א ‎342/76 כהן נ' קצין התגמולים (לא פורסם)). אמנם, ברע"א ‎5462/95 שניאור נ' קצין תגמולים (תק-על ‎96(2) 376), נאמר כי"כאשר חייל נזקק לטיפול רפואי עקב מחלה שאין לה עם השירות ולא כלום ובעקבות גילוי המחלה והטיפול בה או בסיבוך הנוצר בעקבותיה, בדרך הרגילה והמקובלת נגרמה לו נכות, לא נוצרת זיקה של סיבתיות עם השירות ואין לקבוע כי הנכות נגרמה עקב השירות". ואכן, העובדה כי מחלתו של חייל נגרמה או הוחמרה במהלך שירותו הצבאי, אין בה די, כשלעצמה, כדי להקים זכאות לתגמולים. גם עצם ההיזקקות לטיפול רפואי בתקופת השירות הצבאי אינה מקימה, מניה וביה, זכאות לתגמולים בגין תוצאותיו של הטיפול הזה. ואולם, זכאות כזו יכול ותקום כאשר המחלה נגרמה או הוחמרה עקב טיפול רפואי שניתן בתקופת השירות. התיבות "עקב השירות", המופיעות בסעיף ‎1 לחוק הנכים (הגדרת המונח "נכות"), כוללות בחובן, בנסיבות מתאימות, גם טיפול רפואי שניתן בתקופת השירות (ראו דברי השופטת ד' ביניש ברע"א ‎1521/95 שטיין נ' קצ התגמולים (תק-על ‎96(4) 80); ראו גם פסק-דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה בע"א (חי') ‎835/84 מלמד נ' קצין התגמולים, פ"מ תשמ"ו(‎3) 173). ודוק: כאשר הטיפול הרפואי שניתן לחייל אינו חורג מן הרגיל והמקובל - ובכל-זאת נגרמה או הוחמרה מחלתו של המטופל - אין מתקיימתכרח זיקה סיבתית בין השירות הצבאי לבין הנכות. ברם, מקום שהטיפול הרפואי, שניתן לאדם בתקופת שירותו הצבאי, סטה מ"כללי האמנות הרפואית", ומקום בו בשל סטייה זו נגרמה או הוחמרה מחלתו של החייל - נקשר הקשר הסיבתי הדרוש. ‎9. ומן הכלל אל המקרה שלפנינו: אם נגיע לכלל מסקנה, כי המערער לא אובחן כיאות, ולא טופל כראוי, בתקופת שירותו הצבאי, וכי עקב מחדלים אלה הוחמרה מחלתו - תיסלל הדרך לקביעה, כי נתקיים קשר סיבתי בין שירותו הצבאי של המערער לבין החמרת מחלתו. והדרה קושיא לדוכתא: האם אבחון מחלתו של המערער, והטיפול שניתן לו, במסגרת שירותו הצבאי, היו לפי "כל כללי האמנות הרפואית"? או שמא לקו בחסר, ועקב כך הוחמרה מחלתו של המערער? לאחר שהפכתי בכתבי הטענות, בחוות-הדעת וביתר המסמכים, הגעתי לכלל מסקנה כי הטיפול הרפואי שניתן למערער לא היה על פי "כל כללי האמנות הרפואית", וכי בגין מחדל זה זכאי המערער לתגמולים. ‎10. למעשה, כל המומחים תמימי-דעים בקביעתם כי הממצאים שנתגלו במערער, בבדיקות שנעשו לו בעת שירותו הצבאי, מלמדים על כך שהוא חלה אז במחלה כלייתית גלומרולית מסוג כלשהו. הדבר עולה מפורשות גם מחוות-דעתו של פרופ' יינה, המומחה מטעם המשיב, מיום ‎19.4.94 "באשר לסוג המחלה: לפי האנמנזה, בכל פעם שהיתה מחלה אינטרקוהרנטית של חום, הופיע דם בשתן עם חלבון וכאבים במותניים, בלי עדות למחלה אורולוגית. ללא תסמונת נפרוטית. לאור הממצאים הללו, ולאור התקדמות המחלה, אני משוכנע שמדובר על ‎IgA Nephropathy, או מחלה ע"ש ‎Berger" וכן מחוות-דעתו מיום ‎19.2.95: "למר ש. שוקרון יש מחלה גלומרולית שביטויה בזמן שירותו הצבאי היתה המטוריה מיקרוסקופית עם כאבים במותנים לפעמים חלבון בשתן, ללא תסמונת נפרוטית, ללא יתר לחץ דם, וללא מחלה מסיבה אורולוגית, וללא עדות למחלה סיסטמית". דברים דומים באו מפי דר' לוסטיג: "הממצאים החוזרים בבדיקות השתן של דם וחלבון בזמן שרותו הצבאי, הברור האורולוגי השלילי ומהלך המחלה מצביעים על כך שמחלתו של מר שוקרון היא כליתית גלומרולרית". גם יתר המומחים היו בדעה זו. פרופ' שפירא סבור כי "הממצאים השנתיים היו עדות מעבדתית ראשונה לתהליך כלייתי חולני בשלבים ראשוניים". המסקנה היא, כי הבדיקות שנעשו למערער, בעת שירותו הצבאי, הצביעו על אפשרות (גם אם לא אפשרות יחידה), שהמערער לקה במחלה גלומרולית מסוג כלשהו. השאלה היא, אפוא, אם היה מקום, בנסיבות האלה, לבצע ניקור כליה, או בדיקה אחרת, על מנת לאבחן, אל נכון ובמדויק, מהי מחלתו של המערער. ‎11. אכן, לא ניתן לדלות מפי המומחים תשובה חד-משמעית מוסכמת באשר לשאלה זו. בדיקת הניקור היא בדיקה חודרנית-פולשנית. יחד עם זאת, סבורני כי המערער הוכיח, במידה הנדרשת בהליך זה, כי היה מקום לבצע בדיקה שכזו, או למצער לבצע בדיקות דם יזומות-חוזרות, ולהעמידו תחת פקוח ומעקב רפואי. כאמור, המערער לא נשלח, בשום שלב, במהלך שירותו הצבאי, למרפאה נפרולוגית, ולא נעשה מעקב כנדרש אחר תפקוד כליותיו ואחר לחץ דמו. לא נעשתה לו בדיקת ניקור כליה, אשר יכולה היתה - ועל כך מסכימים המומחים כולם - לשפוך אור על מחלתו. פרופ' יינה, בחוות דעתו, אינו מתייחס באופן מפורש לשאלה האם הטיפול שניתן למערער היה כיאות וכמקובל, למעט קביעה אמפירית לפיה "היום יש מספר לא מבוטל של חיילים בסדיר ובקבע שאבחנה היא המטוריה מיקרוסקופית, ללא ביופסיה כיליתית". הוא אינו טוען כי מלכתחילה לא היה מקום לבצע בדיקות לגילוי מחלתו של המערער או לעקוב אחר מצבו. דעתו היא כי בדיעבד - לנוכח השתלשלות העניינים ולאור מסקנתו (בדיעבד) כי מחלתו של המערער היא ‎IgA Nephropathy - בדיקה שכזו, ומעקב שכזה, לא היו מעלים ולא היו מורידים. עם זאת, בעדותו בפני ועדת הערעורים אמר, כי לצבא מתגייסים מאות אנשים, שיש הם מספר כדוריות אדומות בשתן ואף עקבות של חלבון, אך לאלה - כך ציין - מבצעים בדיקה של תפקוד הכליות , ולעיתים בירור אורולוגי, "ואם הממצאים רק בשתן החולה נשאר במעקב". ‎12. פרופ' חיימוביץ גרס בחוות-דעתו כי "חובה היה לברר באופן יסודי את הסוג המדוייק של מחלת הכליות של מר שוקרון, כולל ביופסיה של הכליה, בעת שרותו הצבאי". הוא מלין על כך שמחלתו של המערער לא אובחנה, וממילא לא טופלה. דר' לוסטיג, בעדותו בפני ועדת הערעורים, אומר כי אילו היה מגיע אליו המערער, במהלך השירות הצבאי, עם הסימפטומים שהיו לו באותה עת: "קרוב לוודאי שהיה עובר ניקור כליה והיה נשאר במעקבי הצמוד... יכול להיות שלא הייתי עושה את הניקור מיד הבדיקה הראשונה אלא תוך כדי מעקב וזה מה שאנחנו עושים בפועל". ועוד: "לגבי ביופסיות יש גישות שונות. החולים הללו נמצאים במעקב צמוד שלנו וכל שינוי במצבם משפיע על החלטות שלנו לגבי ביצוע או אי ביצוע של ביופסיה בדיעבד אנו יודעים שהמהלך לא היה שפיר ובשלב מסויים כן הייתי מבצע ביופסיה". ביופסיה נעשית - כך הוא מציין - לנוכח: "מימצאים חוזרים לאורך זמן בשתן (חלבון בשתן ודם) וירידה בתפקוד הכליתיי. אני יכול לציין שהייתי עושה בדיקות אחרות כמו בדיקות דם שונות שהבדיקות הללו לא בוצעו במהלך הבירור הנפרולוגי המסודר... המערער לא עבר שום בדיקות והממצאים הם מאד דלים. הלכו פה לכיוון הלא נכון עם בדיקת ‎I.V.P... היו צריכים לעשות בדיקות דם כדי לגלות גורם ספציפי לסימפטומים שהם למשל, בדיקת נוגדנים לחיידקים מסויימים או ווירוסים או רמות בדם של אימונומוגלובולינים ובדיקות אחרות, כד לנסות ולהגיע לאבחנה מדוייקת ככל האפשר של המערער". פרופ' שפירא עומד, בחוות-דעתו, על כך ש"למרות גילוי ההמטוריה והחלבון בשתן, לא נערך מעקב רצוף אחרי מימצאים אלו (גילויים בכל פעם היה רק עקב תלונות המערער) ולא נערכו מלבד ה- ‎I.V.P. (פיאלוגרפיה תוך ורידית) בדיקות המתחייבות מעצם גילוי המטוריה וחלבון בשתן". בעדוו טען, כי הממצאים שנתגלו בבדיקת השתן שנעשתה למערער מצביעים על קיום מחלה גלומרולרית, שצריך היה לעקוב ולבדוק את טיבה. אכן - כך הוא מדגיש - יש רופאים הממהרים לבצע ביופסיה ויש כאלה שאינם ממהרים, אולם לכל הפחות צריך היה, לדעתו, להפנות את המערער לנפרולוג ולבצע בדיקות נוספות על מנת לבחון האם הממצאים בשתן חוזרים ונשנים - שאז מתחייב ביצוע ניקור כליה. ולבסוף, ראוי להביא מדברי דר' אריאל - ראש מדור וועדות רפואיות בצה"ל - בעדותו לפני ועדת הערעורים: "לו היה נמצא אצל המערער דם בשתן בשעת הגיוס - במקרה זה היה נקבע לו פרופיל רפואי של ‎64, כאשר גורמי רפואה פעילה בצה"ל חייבים לעקוב אחריו...הפעילות של גורמי הרפואה הפעילה בצה"ל המתבקשת כאשר לחייל דם בשתן היא בדיקות מעקב תכופות בטווח הקצר, כאשר אם המימצא מתמיד או חוזר נדרש בירור אורולוגי או נפרולוגי". ‎13. מסקנתי מכל אלה היא, כי המערער הוכיח קיומה של סטייה מכללי הטיפול הרפואי הראוי. לנוכח הממצאים שנתגלו בבדיקות שנערכו לו, ומשנשללה האפשרות של קיום בעיה אורולוגית, ראוי היה לבצע בדיקות מעקב תכופות, ובמקרה הצורך אף בדיקת ניקור כליה, וזאת על-מנת לרדת לשורש עייתו הרפואית; הסימנים למחלתו חזרו ונצפו, כאמור, שלוש פעמים (ובכל פעם לא ביוזמת שלטונות הרפואה בצבא כי אם בעקבות תלונותיו שלו). אכן, הגישות הרפואיות המקובלות לגבי השלב בו בדיקת ניקור כליה מתחייבת, אינן אחידות. אולם ברור כי צריך היה להעמיד את המערער תחת פיקוח ומעקב, על-מנת שניתן יהיה, בהגיע העת, לקבל החלטה בדבר נחיצות בדיקת הביופסיה. נראה גם כי ראוי היה ליידע את המערער בדבר המסקנות האפשריות הנובעות מן הממצאים שנתגלו בבדיקות שנעשו לו, ובדבר האפשרות לבצע בדיקת ניקור כליה - על כל הכרוך בכך. היה ראוי להעמידו על התוצאות הצפויות או האפשריות בהעדר בדיקה מתאימה. משלא הושם המערער במעקב רפואי, ומשלא הועמד על התוצאות העשויות לנבוע מן הבחירה שלא לבצע בדיקות נוספות ושלא לשקול את הצורך בטיפול נוסף - נשללה מן התובע יכולת הבחירה המושכלת להשפיע על מצב בריאותו. קשר סיבתי ‎14. וכאן שבים אנו לקביעתו של בית המשפט קמא, כי מאחר ולא ניתן, היום, לדעת מהי המחלה שגרמה לכשל הכלייתי אצל המערער - נשמטת הקרקע מתחת לתביעתו, שכן אין הוא יכול להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין המחלה לבין שירותו הצבאי. אכן, המערער, והמומחים מטעמו, אינם יכולים הצביע היום במדויק על מחלתו של המערער ועל גורמיה. אולם משלא בוצעו במהלך שירותו הצבאי של המערער - הגם שראוי היה לבצע - בדיקות לגילוי טיב מחלתו, ומשלא הושם תחת מעקב ופיקוח - אף שהיה צורך בכך - הרי שרופאיו הסבו לו "נזק ראייתי". ודוק: אין מחלוקת בין המומחים, כי ביצוע בדיקות - ובעיקר ניקור כליה - עשוי היה לשפוך אור על מחלתו של המערער. לפיכך, הנטל להוכיח מהי מחלתו של המערער, והאם ניתן היה למנעה אילו היתה מתגלית מבעוד מועד - רובץ לא על שכמו של המערער, כי אם לפתחו של המשיב. בנטל זה לא עמד. ‎15. מסקנה זו עולה מעיון בחוות-דעת המומחים. פרופ' יינה, מטעם המשיב, בחוות-דעתו מיום ‎19.4.94, מביע כאמור את דעתו כי מחלתו של המערער היא ‎IgA Nephropathy. באותה נשימה קובע פרופ' יינה, כי "נשללו סיבות סיסטמיות שביטוין הכיליתי יכול להיות ‎IgA Nephropathy"ר לאפשרות לטפל במחלה על-ידי גילוי מוקדם שלה, מציין פרופ' יינה כי "מחלה זו היא אידיופטית... אין היום טיפול מונע לצורך עצירת המחלה". אלא שהאפשרות כי המדובר במחלת ‎IgA Nephropathy נשללת על-ידי פרופ' חיימוביץ, וגם פרופ' יינה מכיר כאמור בקושי לסווג באופן חד-משמעי את מחלתו של המערער כ- ‎IgA Nephropathy. בית המשפט המחוזי אף הוא קבע כי לא ניתן לדעת, עתה, מהי מחלתו המדויקת של המערער ומהם הגוים לה. ואכן, בחוות-דעתו מיום ‎19.2.95 מתייחס פרופ' יינה לאפשרויות נוספות: "בהנחה שהיינו עושים ביופסיה כיליתית רוב האבחנות שאינן ‎IgA Nephropathy, כגון מחלות תורשתיות, משפחתיות או לא משפחתיות או מחלות אחרות נרכשות, הן מחלות שלא ידועה במדיוק האתיולוגיה וגם לא הפאטוגנזה שלהן, ואין להן טיפול ידוע". אינני סבור כי מדברים אלה שהשמיע המומחה מטעם המשיב - והמנוסחים בלשון כללית תוך התייחסות ל"רוב האבחנות שאינן ‎IgA Nephropathy" - ניתן להסיק באופן חד-משמעי, כי גילוי מוקדם ומדויק של מחלתו של המערער, לא היה מעלה ולא היה מוריד, למצער ככל שהדברים אמורים בעיכוב תפתחות המחלה. לפיכך, מקבלים משנה תוקף דבריהם של יתר המומחים, אשר סברו כולם כי קיימת בהחלט אפשרות, כי ניתן היה - לו היתה היתה מחלתו של המערער מתגלית בעת שירותו הצבאי - ליתן לו טיפול שעשוי היה להשפיע על מהלך מחלתו. כך קבע דר' לוסטיג: "יתכן וניתן היה לטפל במחלה כבר אז. למר שוקרון גם לא נמסר לגבי הצורך במעקב נפרולוגי ולכן גם לא אוזן לחץ דמו ולא נרשמה לו דיאטה מתאימה כמתחייב ממחלתו. טיפול אשר יכול היה להשפיע על מהלך מחלתו". כך קבע פרופ' חיימוביץ: "ישנם סוגים של גלומרולונפריטיס אותם ניתן ע"י טיפול מתאים למנוע, או למתן את ההתדרדרות של תפקוד הכליות כפי שקרה למר שוקרון... בירור מתאים היה יכול לכוון טיפול הולם. ועל ידי כך לשנות את המהלך החמור של מחלתו". וכך קבע פרופ' שפירא: "יתכן וביופסיה כלייתית אז היתה מעלה מימצא הניתן לטיפול ו/או להשהיית מועד הופעת אי-ספיקה סופנית". ער אני לכך, כי המומחים מטעם המערער לא קבעו נחרצות כי מחלתו של המערער היתה בת-טיפול או בת-עיכוב. הם אישרו, כי לעיתים יש בידי הרופאים להציע מזור או הקלה לחולה, ולעיתים הדבר איננו בגדר יכולתם. הכל תלוי במחלה ובחולה. אולם בנסיבות העניין, ומשרופאי המשיב שללו מן המערער את האפשרות להוכיח כי ראוי היה, במקרה זה, לאמץ את סברתם של כל המומחים מטעמו - זאת בשל היעדרם של אבחון וטיפול במהלך שירותו הצבאי - ומשבחרו, בפועל, להימנע ממעקב רפואי, להימנע מבדיקות נחוצות ולהימנע מלשקול מתן טיפול רפואי כלשהו - די באמור כדי להקים לו זכאות לתגמולים. ‎16. זאת ועוד: פרופ' יינה סבור, כאמור, כי מחלתו של המערער היא מחלת ‎IgA Nephropathy. הוא קובע אמנם כי לא קיים טיפול ספציפי למחלה זו, וכי לא ניתן לעצרה, אולם בעדותו אישר כי איזון של לחץ-הדם עשוי למתן את ירידת התפקוד הכלייתי. דברים ברוח זו, ביחס לטיפול במח ‎IgA Nephropathy, משמיעים לנו גם יתר המומחים. אמנם, בשתי הפעמים בהן נערכה למערער, במהלך שירותו הצבאי, בדיקה למדידת לחץ-דם, נמצא כי לחץ דמו תקין. ואולם, בענין זה מאשר פרופ' יינה כי: "אני לא טוען שבין המועדים הללו לא היו צריכים לבצע בדיקות נוספות". דר' לוסיג ציין בעדותו, כי משלא נעשה מעקב ומשלא נעשו בדיקות רציפות למדידת לחץ-הדם של המערער, אין לדעת אם לקה, בתקופת שירותו הצבאי, ביתר-לחץ-דם. מכל מקום, ברי כי אילו היתה מתגלית מחלתו של המערער בתקופת שירותו הצבאי, והיה מתברר כי במחלת ‎IgA Nephropathy עסקינן, הריגם אם באותה עת לא היה למערער יתר-לחץ-דם, הוא היה מוצב תחת מעקב, וכשלחץ דמו לא היה תקין עוד - היו נעשות פעולות לאיזונו. ‎17. ועדת הערעורים ביקשה להדגיש, כי בין אם מדובר במחלה על-שם ‎Berger, ובין אם מדובר במחלה גלומורלית אחרת הבאה בחשבון לגבי המערער, הרי במרבית המקרים לא קיים טיפול ספציפי היכול למנוע או לעצור את המחלה. לכל היותר - כך ציינה הועדה - ישנו טיפול סימפטומטי ותמיי, שגם לאחריו מאבדים החולים את התפקוד הכלייתי. כשלעצמי, סבורני כי גם טיפול סימפטומטי, אשר יש בו כדי לעכב את ההתדרדרות במצבו של החולה, לשפר את איכות חייו ואולי גם להאריכם - הוא טיפול שכל חולה זכאי לו, ובשום-אופן אין להקל בו ראש. על-כן, אף אם נלך במתווה שמציע פרופ' יינה, לאמור - כי מחלתו של המערער היא ‎IgA Nephropathy או מחלה אחרת שאין לה מרפא ואין לה טיפול ספציפי, אלא טיפול סימפטומטי גרידא - עדיין נמצא לי קשר סיבתי בין אי-האבחון ואי-הטיפול, לבין ההחמרה במחלתו של המערער. מכל מקום, כאמור, בית המשפט נמנע - ובדן נמנע - מלקבוע מסמרות בדבר מחלתו של המערער, ובנסיבות המקרה לא היה כל מקום לקביעה כי המחלה ממנה סבל המערער אכן סגרה בפניו אפשרויות טיפול מועילות, אילו אובחן במועד וטופל כיאות. סוף-דבר ‎18. המערער הוכיח כי מחלתו הוחמרה עקב שירותו הצבאי. לפיכך, דין הערעור לדעתי להתקבל. התיק יוחזר לקצין התגמולים, על-מנת שיקבע מהו שיעור ההחמרה במחלתו של המערער, אותו יש לייחס לשירותו הצבאי. המשיב יישא בהוצאות הערעור ובשכר-טרחת עורך-הדין של המערער, בסכום של20,000 ש"ח. ש ו פ ט השופטת ט' שטרסברג-כהן: אני מסכימה. ש ו פ ט ת השופט י' טירקל: אני מסכים לפסק דינו של חברי הנכבד השופט א' ריבלין ולכל נימוקיו. במיוחד סומך אני ידי על דבריו כי "גם טיפול סימפטומטי, אשר יש בו כדי לעכב את ההתדרדרות במצבו של החולה, לשפר את איכות חייו ואולי אף להאריכם - הוא טיפול שכל חולה זכאי לו ובשום אופן אין להקל בו ראש". ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט א' ריבלין. צבאשירות צבאי