הכרה בכיב התריסריון בגלל שירות בצבא

פסק דין 1. המערער יליד 1955, הגיש תביעה למשיב להכרת זכות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) (נוסח משולב) התשי"ט- 1959, (להלן: "החוק"), בקשר בין כיב התריסריון ממנו סובל לבין תנאי שירותו הצבאי. קצין התגמולים בהחלטתו מיום 25/5/00 דחה את תביעת המערער בקובעו כי: "הריני להודיעך בזה כי תביעתך הנ"ל נדחתה בגלל הסיבות הבאות: בהסתמך על תוצאות הבדיקות והנימוקים המצויינים בחוות הדעת הרפואית מ- 5/3/00 המצ"ב הגעתי למסקנה כי אין קשר בין כיב התירסריון ממנו הינך סובל ובין תנאי שירותך הצבאי, כמשמעותו בסעיף 1 לחוק". על החלטה זו הוגש הערעור שבפנינו. טענות המערער 2. המערער טוען כי משרת בצה"ל מאז נובמבר 1973. ביום 9/6/82 במהלך מלחמת של"ג, בהיותו בתפקיד בגזרה המערבית בלבנון נפצע, בעקבות פציעה זו אושפז ועבר סידרת טיפולים וניתוחים, לטענתו בעקבות כך עבר מתחים חריגים. לאחר האירוע הנ"ל הועבר ליחידת חימוש מרחבית ברמת הגולן בתפקיד אחראי מחלקת בוחנים בסדנה מרחבית ברמת הגולן. המערער טוען כי בין השנים 81 - 84 היה נתון במסגרת שרותו הצבאי בתנאים תברואתיים גרועים ותנאי תזונה לקויים, מעבר לאי סדירות בארוחות ולמעמסות פיזיות ונפשיות שהוטלו עליו כאשר במהלך שנת 83 ו- 84 החל לסבול מהתקפים חזקים של כאבי בטן עד שלא יכל לסבול יותר ואז הופנה לטיפולים רפואיים אשר במסגרתם אובחנה אצלו מחלת כיב התריסריון. המערער שירת שרות ארוך, לדבריו מתחילת שירותו ודאי עם כניסתו לקבע בשנת 76, הייתה מוטלת עליו אחריות, וקידומו בצבא במשך השנים היה כרוך בתוספת אחריות. הוא היה בכיר יותר מקצועי יותר ובעל נסיון רב יותר ואדם בדרגה בכירה נדרש לאחריות. המערער טוען כי פרופ' עינת לא שלל אפשרות שטראומה יכולה לגרום לכיב התריסריון. ואף עד שנת 82 אין הוכחה, לטענתו, כי הינו חולה כרוני, לגבי הכוויה הכימית, אותה הזכיר המשיב, טוען המערער כי היא הייתה בעין שמאל, וזה קרה ביום שישי בערב בלילה בו נכנסו ללבנון, עוד לפני הכניסה מכלית סולר היתה תקועה וברגע שהמערער בא להחליף לה מצברים עפה עליו חומצה מהמצבר, הוא הובהל לביה"ח בצפת שם עשו לו חבישה וכך הוא חזר לחטיבה על אף שקיבל גימלים, כשנודע לקצין החימוש של המערער על כך הוא אסר עליו להשתתף במבצע ולכן טוען המערער כי הסיר את התחבושת ואמר כי הוא מרגיש טוב ולכן אושר לו להשתתף במבצע. המערער טוען כי כאבי הבטן החלו בשנת 83 ועל כך יש לו מסמכים המעידים. לטענתו עד היום הוא מטופל בכדורים בהתאם לצורך וממשיך לסבול מהתכווצויות ומכאבי בטן וכאשר הוא אינו אוכל במועדים קבועים מתגברים הכאבים. טענות המשיב 3. המשיב טוען כי מדובר במהלך עניינים טבעי במהלך השירות ולא נמצא אירוע חריג שיש בו להצביע על חרדה מיוחדת הנובעת מתנאי השרות. בנוסף לא נמצא שמבחינת תנאים פיזיים שהמערער שירת בהם יש בהם קשר סיבתי לכיב התריסריון. המשיב טוען כי נקודת המוצא המקובלת בעולם הרפואי כפי שמשתקפת מחוות דעתו של פרופ' רפאל עינת שאין קשר בין תנאי השרות לגרימת המחלה. האסכולה הרפואית הרווחת אינה רואה כי דחק מתמשך גורם להתפתחות הכיב. ואף מבחינה רפואית עולה מתיקו הרפואי של המערער שהוא סבל מבעיות רפואיות כאלה או אחרות. ואף הצריכו בירור אצל מומחים לרבות בעיות שקדים אורולוג, נוירולוג. ואף כוויה כימית בפנים. המשיב טוען כי גם אלה שוללים קשר סיבתי במצבו הרפואי של המערער במהלך שנות ה- 80 ובין התגלות המחלה. המשיב מוסיף וטוען כי יש לזכור ששנה לאחר הפציעה המערער חזר לשרות צבאי מלא וביחידת שדה. מן החומר הרפואי הנמצא בתיקו הרפואי של המערער, נמצא כי המחלה התגלתה בשנת 88, ומבחינת תכיפות הטיפולים הרפואיים והתלונות בדבר כאבי הבטן הם אירעו שנים מספר לאחר הפציעה. ועל כן טוען המשיב כי ניתוק זמנים זה מלמד על העדר קשר סיבתי. לסיכום טוען המשיב כי אין קשר סיבתי בין כיב התריסריון ובין תנאי שירותו וזאת מהנימוקים: א. מחלת כיב התריסריון ממנה סובל המערער אינה נוצרת ע"י גורמים חיצוניים כגון עבודה קשה, ארוחות בלתי סדירות ואין בספרות הרפואית אסכולה הקובעת אחרת. ב. המחלה מתפתחת על רקע נתונים קונסטיטוציונליים, חלקם תורשתיים וחלקם קשורים לזיהום כרוני של הקיבה. ג. מצבי הדחק אותם חווה המערער בשרותו הצבאי אינם גורמים להופעת כיב התריסריון. ד. הספרות הרפואית אינה מכירה באסכולה הרואה בדחק מתמשך גורם להתפתחות המחלה. ההיבט הרפואי- חוות דעת מומחים 4. מטעם המערער הוגשה חוות דעתו הרפואית של פרופ' רטן מיום 17/4/01 בעמ' 3 - 5 לחוות דעתו מציין פרופ' רטן מס' עבודות מחקריות ותוצאותיהן כפי שפורסמו בעיתונים השונים, לפיהן יש קשר בין מחלת הכיב לבין מצבי מתח ו/או דאגה באדם: "..למעשה למעלה ממאה שנה ידוע על השפעת מצבי רוח על רירית הקיבה. הוכח בבעלי חיים וניתן לגרום להופעת כיב ע"י גירוי מע' העצבים המרכזית. מכאן המסקנה שמצבי מתח או חרדה יכולים להוות את אחד הגורמים להופעת מחלת כיב. מסקנה זו אושרה בעבודות בקבוצות חולי כיב ובקבוצת ביקורת ונמצא קשר הדוק בין אירועים פסיכולוגיים, גופניים וסוציאליים לבין הופעת מחלת הכיב… עבודה נוספת המוכיחה קיום קשר בין תנאי לחץ ותנאי סביבה אחרים להופעת כיב עיכולי פורסמה בעיתון סקנדינבי…" בהמשך חוות דעתו של פרופ' רטן בעמ' 5 הוא כותב כי: "המעיין בספרות הרפואית המצוטטת על ידי ועל ידי רופאים המגיבים על חוות דעתי לא יוכל להתעלם מהעובדה ששום ספר לימוד איננו קובע כי האטיולוגיה היא על רקע קונסטיטוציונלי בלבד. אחדים רואים בהשפעות הסביבה גורם עז ביותר והכרחי ואחרים מכירים פחות בקשר כזה, אך לפחות מצטטים בספריהם דעתם של מחברים אחרים המצדדים בקשר כזה. למרות נסיונות להמעיט בערכן של עבודות אפידמולוגיות, לא ניתן לבטל נתונים סטטיסטיים על מספרי ענק של נבדקים, כמו כן נזכור מאמרים אלו פורסמו בספרות רפואית רצינית וללא הסתייגויות וכידוע לא כל מאמר ניתן לציטוט בספר לימוד. כפי שניתן לראות במובאות בנושא הפרשת חומרים שונים בדמם של חולי כיב ואנשים במצבי לחץ, נראה קשר ברור בין שני המצבים, וחלק מהמחברים חוזרים ומדגישים את הקשר הברור בין מצבי לחץ והופעת כיב ולאו דווקא בסמיכות זמן להופעת הסימפטומים. גם אלו שאינם מבינים את הקשר הישיר בין מצבי דחק להופעת כיב מציינים כי מצבי דחק גורמים לאנשים מסויימים (יתכן בעלי מבנה אישיות מיוחד) להיות חשופים יותר להשפעות גורמים נוספים של הרירית שלהם…" ובחלק הסיכום והמסקנות בעמ' 6 - 7 לחוות דעתו, פרופ' רטן קובע כי מהלך העניינים של המערער מיום גיוסו ועד היום, מתאר בצורה חד משמעית על קשר בין אירוע הדחק הקשה (פציעה+ תקופת התאוששות קשה וארוכה) להופעת מחלת הכיב ויש לראות כאן, לדעתו, מצב של גרימה. 5. מטעם המשיב הוגשו חוות הדעת של פרופ' עינת מיום 5/3/00 מיום 18/3/01 ומיום 31/8/01. בחוות דעתו מיום 5/3/00 סבור המומחה כי: "..מכיוון שמדובר במחלה קונסטיטוציונלית אשר תתפתח בזמן כלשהוא במהלך החיים, אין סיבה שלא תתפתח תוך מהלך שרות ממושך, כלומר הקשר לשרות הוא כרונולוגי בלבד ואין קשר סיבתי בין מחלתו של הנבדק לבין שירותו הצבאי לא במובן של גרימה ולא במובן של החמרה. אין גם קשר בין מחלת הכיב לפציעה ולפתיחת הבטן בשנת 1982." פרופ' עינת בחוות דעתו מיום 31/8/01 כותב בעמ' 2 כי: "..מחלת כיב התריסריון היא מחלה שכיחה ביותר. לפי ספרם של שלזנג'ר ופורדטרן אחד מכל עשרה גברים חולים בכיב התריסריון במשך חייו…" ובהמשך מציין מהם הגורמים להופעת מחלת הכיב תוך שהוא מציין כי: "…המחלה אינה נוצרת בהשפעת גורמים חיצוניים כגון עבודה קשה או ארוחות בלתי סדירות…עובדה היא שמבין בעלי המקצועות, שיש בהם מצבי דחק חוזרים ונשנים, אין יותר חולי כיב עכולי מאשר בכלל האוכלוסיה…" בהתייחסו לחוות דעתו של פרופ' רטן מסביר מדוע לדעתו, אין להתייחס לנאמר בחוות דעתו של פרופ' רטן כאסכולה רפואי מבוססת: "…עיקר טיעוניו של פרופ' רטן קשורים לטעון לגבי דחק, מתח וחרדה מתמשכים כגורם להופעת מחלת הכיב. פרופ' רטן טוען בחוות דעתו שמצב הדחק שבו נתון היה מר קבלאן הוא הגורם להיווצרות כיב התריסריון אצלו, וטוען שקיימת אסכולה הרואה במצבי דחק גורם להיווצרות כיבי תריסריון. טענה זו אינה מקובלת בספרי הלימוד העיקריים בגסטרואנטרולוגיה וברפואה פנימית…. ובמעשה הרפואי יש להעדיף את הידוע והמקובל בספרי הלימוד על הנאמר במאמרים. קריאת הפסקאות הדנות בנושא, בספרי הלימוד העיקריים בגסטרואנטרולוגיה, שליזנג'ר ופורדטרן, וברפואה פנימית, הריסון, המצוטטות במלואן למעלה, מראה שלא קיימת אסכולה הטוענת שמתח גורם לכיב, ולכל היותר יש החרפה זמנית בפעילות כיב בזמן מתח. המאמרים שפרופ' רטן מביא מאשרים דווקא את הטעון שאין יותר מצבי מתח בין אלו שמפתחים כיב פפטי לעומת קבוצת הביקורת… פרופ' רטן מביא בהמשך דיונו מס' עבודות להוכחה שתנאי לחץ שונים כמקצוע או הגירה כגורמים להתפרצות מחלת הכיב. בחלקן הן אינן עומדות בביקורת בגלל שגיאות מתודולוגיות…" פרופ' עינת בעמ' 5 - 6 לחוות דעתו סוקר את המאמרים אותם הזכיר ציין פרופ' רטן בחוות דעתו ומסביר מדוע אין הם יכולים לשמש כאסכולה רפואית. לדעתו שגה פרופ' רטן כאשר איזכר מאמרים אלה והתבסס עליהם בחוות דעתו לצורך הוכחת קיומו של קש"ס בין מצבי דחק בשירותו של המערער לבין הופעת מחלת הכיב וכך הוא כותב: "סיכומו של פרופ' רטן שבספרות הרפואית יש הרואים בהשפעות הסביבה גורם עז והכרחי להתפתחות כיב התריסריון ויש אחרים המכירים פחות בקשר, איננו נכון. כפי שציינתי בדיוני למעלה, הספרות הרפואית, כפי שהיא מתבטאת בספרי הלימוד, אינה מכירה באסכולה הרואה בדחק מתמשך גורם להתפתחות כיב פפטי." ובפרק הסיכום בעמ' 6 לחוות דעתו מסכם פרופ' עינת כי: "למר קבלאן יש מחלת כיב התריסריון שקיומה הוכח בשנת 1988 אך יתכן שסימניה הופיעו כבר לפני כן. מצבי הדחק אותם חוה מר קבלאן בשירותו הצבאי אינם גורמים להופעת כיב התריסריון. לכן אין קשר בין מחלת הכיב לבין שירותו של מר קבלאן בצה"ל." פרופ' עינת אף מצרף לחוות דעתו זו את "חוות הדעת של צוות מומחים בנושא: מחלה פפטית כיבית של הקיבה והתריסריון, 1998" אשר נכתבה ע"י פנל מומחים; פרופ' גילת, פרופ' הלפרין וד"ר גילון, אשר לפיה אין שום עדות בספרות הרפואית העדכנית שהמתח מהווה גורם בהתפתחות הכיב העיכולי. בחוות דעתו הנוספת של פרופ' עינת מיום 18/3/01 בסעיף 4 להערותיו הוא כותב כי: "..מה שאני אומר בנושא הוא ציטוט מספר הלימוד של הריסון האומר שחשיבות פקטורים פסיכולוגיים בפטוגנזה של כיב התריסריון ממשיכה להיות קונטרוורסיאלית. חרדה כרונית ודחק פסיכולוגי יכולים להיות פקטורים בהגברת פעילות הכיב, (דבר היכול להתבטא למשל בהתבגרות הכאבים בזמן דחק)". ההיבט המשפטי 6. שאלת הקשר המשפטי בין השרות הצבאי לבין הפגימה ממנה סובל התובע הנה פעולה משולבת של עובדה, משפט ורפואה (ראה ע"א 459/89 קצין התגמולים נ' חריטן, פ"ד מה(5) 374). נטל השכנוע בדבר קיום קשר סיבתי בין המחלה לבין השרות רובץ לפתחו של התובע. אולם משהוכיח קיומן של נסיבות מסויימות במהלך השרות המראות, לכאורה, כי הפגיעה נגרמה לתובע עקב השרות, עובר אל קצין התגמולים נטל הבאת הראיות לסתור קיומו של קשר סיבתי כזה. נושא נטלי ההוכחה נקבע בע"א 472/89 קצין התגמולים נ' אברהם רוט, פ"ד מה(5) 203: "נטל ההוכחה בשאלת קיומו של הקשר הסיבתי, המהווה אחד מהנדבכים הדרושים להקמת עילת התביעה, רובץ תמיד על התובע…אולם בעוד שנטל השכנוע היא 'החובה מס' 1' כהגדרת הש' אגרנט (כתוארו אז) בע"פ 28/49…רובץ על התובע מתחילתו של ההליך ועד סופו, הרי שנטל הבאת הראיות היא 'החובה מס' 2' יכול ויעבור מצד אחד למשנהו במהלך ההליך. כך גם כאן, על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי לשרות, אולם משהוכיח קיומן של נסיבות מסויימות במהלך השרות, על קצין התגמולים הנטל לסתור קיומו של קשר סיבתי כזה. הנסיבות המסויימות אותן על התובע להוכיח על מנת להעביר את הנטל המשני אל שכמו של קצין התגמולים, נעוצות באופיו המיוחד של השרות הצבאי, אותו ניתן לקשור מבחינת סמיכות הזמנים, אל פרוץ המחלה. … כאשר מדובר בשרות ארוך וממושך, אין די בתנאים הכלליים של השרות כדי להעביר את נטל הראיה כאמור. העברתו של נטל זה מוצדקת מקום בו מצביע התובע על אירוע או שרשרת אירועים חריגה ומיוחדת בסמיכות זמנים לפרוץ המחלה. בהעדר נסיבות מיוחדות שכאלה בשרות הצבאי, הסמוכות לפרוץ המחלה, שוב אין הצדקה לחזקה הראייתית האמורה". במקרה של שרות צבאי ארוך שנים בהעדר אירוע מסויים שניתן לקשור אותו למחלה לא חלה החזקה האמורה ועל המערער הנטל להוכיח קיומו של קש"ס בין השרות לבין התפרצות מחלתו, כפי שנקבע בע"א 388/94 אברהם ברקוביץ נ' קצין התגמולים, פ"מ נו(3) 3: "הצורך באירוע חריג לשם העברת נטל הבאת הראיות על התובע חל רק בשרות צבאי ארוך ולא בשרות קצר.." 7. במקרה דנא ישנה מחלוקת בין הצדדים בנוגע לשאלה אם אומנם הוכח דבר קיומה של אסכולה רפואית כפי שתיאר פרופ' רטן בחוו"ד הקושרת תנאי מתח ותנאי סביבה עם התפרצות המחלה. בעניין זה יש לפנות לפסה"ד המנחה לעניין השאלה אימתי תהפוך דעה רפואית לאסכולה רפואית, בעניין קליג' (ראה ע"א 2027/94 צביה קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ (1), עמ' 529) ובו נאמרו דברים רלוונטיים לענייננו: "אמור מעתה, כדי שאסכולה רפואית תוכל לזכות שוטר או חייל, או את בני משפחותיהם, בתגמולים לפי החוק, בגין מחלה שנגרמה או שהוחמרה בתקופת השירות, צריך שהאסכולה תקיים שני תנאים: הראשון - בנוגע למהות הקשר הסיבתי בין המחלה לבין השירות; השני - בנוגע לעוצמת הקשר. בנוגע למהות הקשר הסיבתי, צריך שהאסכולה תגדיר בפירוט סביר את מהות האירוע או המצב הגורמים למחלה או מחמירים אותה. נניח, לדוגמה, שאסכולה תקבע כי יש קשר סיבתי בין מתח נפשי לבין מחלת לב כלילית, זאת ולא יותר. האם די יהיה בכך כדי לשמש הוכחה כי כל מי שלקה במחלה זאת בתקופת שירותו ושיש בידו להוכיח כי במהלך תקופה זאת היה נתון במתח נפשי, לקה במחלה עקב השירות, יהיו רמת המתח, סוג המתח ומשך המתח אשר יהיו? אכן, אסכולה כזאת תספיק אולי כדי לשמש הוכחה במקרה קיצוני של מתח רב ומתמשך הנובע מתנאי שירות מיוחדים. אך לגבי מקרים אחרים, כגון מקרה של מתח נפשי במשך תקופה קצרה או מתח נפשי שאינו נובע מתנאי שירות מיוחדים, יהיה מקום לומר כי האסכולה כללית ומעורפלת מכדי לבסס קשר סיבתי מספיק בין תנאי השירות לבין המחלה. התנאי השני נוגע לעוצמת הקשר, כלומר, לדרגת ההסתברות שהשירות גרם למחלה או החמיר אותה. שהרי ייתכן כי אסכולה רצינית תצביע על קשר סיבתי בין אירוע מסוים או מצב מסוים לבין מחלה מסוימת, אך הקשר יהיה בדרגה נמוכה של הסתברות. למשל, ייתכן כי אסכולה תקבע שקיימת אפשרות שמצב מסוים מחמיר מחלה מסוימת, אך זוהי אפשרות רחוקה, במובן זה שהיא מתרחשת רק לגבי חלק קטן מן המצויים במצב זה. האם די בקשר סיבתי בדרגה כזאת כדי לזכות בתגמולים כלמי שמצוי במצב כזה? שאלה דומה מתעוררת לגבי דרגת ההסתברות שאירוע מסוים או שרשרת של אירועים מסוימים גרמו למחלה מסוימת או החמירו אותה. השאלה התעוררה גם בפרשת רוט (1) שם אימץ הנשיא שמגר, בעמ' 215, דברים שאמר השופט בך בר"ע 187/83 רודושינצקי נ' קצין התגמולים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) (2), בעמ' 366 וכך אמר השופט בך". "...מסכים גם אני לדעה, כי אין להחמיר עם התובע, במיוחד כאשר באים לשקול את הראיות אשר בעזרתן מבקש הוא להרים את הנטל המוטל עליו אין הוא חייב לבסס את טענותיו עד לדרגת שכנוע של "קרוב לוודאי" ודי אם עולה מההוכחות בשלמותן, לרבות החומר הרפואי, כי מתקבל מאוד על הדעת, שאמנם קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי לפרוץ המחלה. אך לא הייתי מסתפק בפחות מזה". "לדעתי, דברים אלה, אם הם מגיעים כדי הלכה ואם לאו, יפים גם לעניין אסכולה רפואית. כלומר, כדי שאסכולה רפואית תספיק לקביעת קשר סיבתי, אין די בכך שהיא תאמר כי קיימת אפשרות שנסיבות מסויימות יגרמו למחלה מסויימת או יחמירו אותה. לקביעת קשר סיבתי, כפי שנדרש על ידי החוק, צריך שהאסכולה תקבע כי "מתקבל מאוד על הדעת" שנסיבות כאלה יגרמו למחלה או יחמירו אותה" (ראה עמ' 539 שם). למטה מזה נאמר: "שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה, מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אין אף צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסויימת באה לידי ביטוי בספרות רפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשעות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופכרו ע"י מחקרים". דיון ומסקנות 8. כיב קיבה תרסריון - זוהי הצורה השכיחה ביותר של כיב עיכולי. יכול להופיע בכל גיל אך שכיח בעיקר בעשור השלישי עד העשור החמישי לחיים. אין מחלוקת כי מחלת כיב התרסריון הינה מחלה קונסטיטוציונאלית. סקירת הפסיקה מלמדת כי עדיין מוקדם לקבוע דבר קיומה של אסכולה רפואית אשר תומכת בין תנאי מתח או תנאים סביבתיים לבין פרוץ המחלה. בעניין זה ר' בפרשת ניומן ואח' (ע.נ. 81/94 וערעורים אחרים שניתנו בינואר 97 ע"י וועדת הערעורים בראשות השופט ד. גלדשטיין) בו נתקבצו בפני וועדת הערעורים כמה עשרות ערעורים העוסקים בדלקות כרוניות של המעיים. ערעורים אלו כללו מטריה משותפת נרחבת וטיעונים משותפים (אף נותני חוות הדעת מטעם הצדדים היו זהים בכל המקרים) ולכן החליטה ועדת הערעורים לדון בארבעה מהם במשותף, ועדת הערעורים הוציאה תחת ידה פסק דין מקיף ומעמיק הדן במחלות אלו. הטענה הבסיסית המשותפת לכל הערעורים הייתה כי תנאי לחץ נפשי ו/או תנאי הגיינה לקויים וזיהומים ששררו בתקופת שירותם הצבאי גרמו לפרוץ המחלה או להחמרתה. ועדת הערעור מגדירה את השאלות אשר תיבחנה אם הוכח קשר סיבתי כך: וועדת הערעורים הגדירה את השאלות הדרושות הכרעה והן האם הוכח קשר סיבתי רפואי, בין חשיפה לתנאים סניטריים לקויים לבין מחלות אלו. וכן קשר סיבתי רפואי בין חשיפה לתנאי מתח לבין מחלות אלו. בנוסף, נדונה השאלה האם קיימת אסכולה רפואית הטוענת לקשר סיבתי בין הנ"ל לבין המחלות. שאלה נוספת שעמדה בפני הוועדה בעניין נוימן ואח', היתה; בהנחה שהוכח קשר סיבתי רפואי, האם קיים קשר סיבתי קונקרטי - משפטי בין תנאי השירות (הזיהום/מתח נפשי) למחלה אצל המערער הספציפי. לאחר דיון מקיף וממצא מגיעה וועדת הערעורים בעניין נוימן למסקנה כי ע"פ העדויות של המומחים האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה. הוועדה בחנה את האפשרות של השפעת המתח הנפשי או הגורמים הזיהומיים של המחלה ומסקנותיה הן: א. אין קשר סיבתי רפואי בין חשיפה לתנאים סניטריים לקויים וזיהומים לבין הופעת המחלות. ב. אין קשר סיבתי רפואי בין תנאי לחץ ומתח למחלות. ג. אין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי רפואי בדרגת הסתברות גבוהה מספיק בין הגורמים הסביבתיים לבין האטיולוגיה של מחלות המעי הגס הדלקתית. ד. מאחר והתשובות הקודמות היו שליליות, אין להסתפק בלחץ נפשי נמוך או בזיהום קל. לדעת הוועדה רק זיהום חריף במעיים או ארוע חריג במיוחד הסמוכים לפרוץ המחלה, יכולים ליתן תשובה חיובית לשאלת הקשר הסיבתי האפשרי שבין הזיהום לבין הופעת המחלה. במקרה שנדון שם מאחר ולא הוכחו ארועים אלו נשלל קיומו של קשר סיבתי קונקרטי - משפטי. אמנם נכון כי בפרשת רוט שאוזכרה לעיל נאמר כי : "מקום שמחלתו של התובע פרצה לראשונה בעת שירותו והוכח קש"ס לשרות, הרי שלמרות קיומה- עוד בטרם השרות- של הנטיה הקונסטיטוציונלית אצל התובע ללקות במחלה האמורה, רואים את המחלה כאילו נגרמה כולה עקב השרות ולא רק הוחמרה על ידו…". אולם, בפסק דין אחר בפרשת הכט (ע"א 192/85 קצין התגמולים נ' הכט פ"ד מד(3) 646 בעמ' 654) נקבע כי נטל ההוכחה מוטל על הנחה התובע תגמולים לפי החוק ועליו להוכיח את תביעתו כולל יסוד הקשר הסיבתי לפיו ארעה הנכות עקב השירות. אם יש בעניין זה פנים לכאן או לכאן וגם אם משקל הראיות מאוזן ומוביל לתוצאת "תיקו" דינה של תביעת הנכה להידחות. בפרשת רזי (ע"א 6274/92 רזי נ' קצין התגמולים פ"ד מח(3) 326 בעמ' 338) חזר ביהמ"ש וציין כי כאשר אין שום גורם רפואי בר-סמכא המאשר קיומו של קשר סיבתי בין מחלה מסויימת לבין חבלה מסויימת או נסיבות אחרות הקשורות לשירות הצבאי כי אז אין לחייל במה להיאחז ודין תביעתו להידחות. אין בפסק דין זה מאוזכרת אמירתו של דברי הנשיא שמגר בדיון נוסף 38/84 לוי נ' קצין התגמולים לפיה אין ביהמ"ש מקבל את הסברה כי כל מקום בו מדע הרפואה לא גילה קשר סיבתי בין גורם פלוני לבין מחלה אלמונית יש עדיין יסוד להנחה כי קיים קשר סיבתי שכזה שכן מסקנה כזו עלולה הייתה להביא לכך כי כל הבלתי ידוע בעולם הרפואה שהוא איננו מועט, יהפוך לעולם לגורם שלא ניתן לסתירה או להפרכה. 9. כדי להוכיח כי מחלת הכיב נגרמה, או לפחות הוחמרה, עקב השרות הצבאי יש לעמוד במספר דרישות: ראשית, יש להוכיח כי קודם לשרות הצבאי לא פרצה המחלה או אם קיננה בגופו של התובע. שנית, יש להראות כי תנאי שירותו של התובע היו קשים במיוחד וכי היה בהם מתח או לחץ חריג בגין אירוע פתאומי או באופן מתמשך לאורך זמן רב. משימה לא קלה היא הוכחת קיומה של אסכולה רפואית התומכת בקשר בין תנאים חיצוניים לבין פריצת המחלה (בעניין זה יש להקפיד על ניסוחה של חוות הדעת הרפואית הקושרת באופן חד משמעי בין השניים ובייחוד במקרה הספציפי המובא להכרעה), כמו כן יש לקשור באופן חד משמעי בין תנאי השרות הקשים לבין פרוץ המחלה ולא רק על ידי ניטרול הגורמים האחרים לפריצתה (עומר יעבץ בסיפרו "חוק הנכים", בעמ' 427). בע"נ 289/88 סמיר נ' קצין התגמולים (לא פורסם), לא הייתה מחלוקת בין הצדדים באשר לתנאים הקשים רוויי המתח בשירותו הצבאי של המערער. אך קצין התגמולים סרב להכיר בקשר בין שרות זה למחלת הכיב. הוועדה קבעה כי אין ספק באשר לאירועים חריגים הסמוכים לדימום הכיב ולהתלקחותו והכירה בקשר של החמרה בין המחלה לבין השרות. בע"נ 56/90 מיכאל מויאל נ' קצין התגמולים, קבעה וועדת הערעורים על סמך חוות דעת משני הצדדים כי הגורמים לפריצת כיב התריסריון מעורבים ותנאי מתח הינם אחד מאותם גורמים. וועדת הערעורים קבעה כי לא הוכח קיומו של קש"ס בין תנאי השרות לבין פרוץ המחלה. הוועדה אינה שוללת שתנאי מתח הם מרכיב בפרוץ המחלה, אך מולם קיימים מרכיבים נוספים, שאחד מהם הוא העישון, המהווה גורם סיכון לפרוץ המחלה, ואין לתלות את תוצאותיו בשרות הצבאי. לכן, נקבע שם קשר של החמרה לשרות הצבאי. על פסק דין זה הוגש ערעור לביהמ"ש המחוזי, אשר קבע כי: "…מתקבל מאוד על הדעת כי מחלת המערער פרצה כתוצאה מתנאי שרותו הקשים והמתח בו היה נתון במהלך שירותו ובכך הכיר בקשר הסיבתי שבין פרוץ המחלה ושירותו הצבאי של המערער." לפיכך, הערעור נתקבל ונקבע קשר של החמרה. (ראה עומר יעבץ, "חוק הנכים", בעמ' 419). בע"נ 7/92 מזרחי נ' קצין התגמולים, נקבע ע"י וועדת הערעורים כי אין קשר בין התפרצות כיב לבין מתח או דחק נפשי. בע"נ 42/91 אביקסוס אלנה נ' קצין התגמולים נקבע כי לא הוכחה אסכולה רפואית הדוגלת שיש בדוחק נפשי כדי לשמש סיבה לפרוץ המחלה או החמרתה. בע"נ 471/90 בעניינו של שלמה ישי, וועדת הערעורים ניתקה עצמה מפסיקה קודמת, באשר לקיומה של אסכולה רפואית ובחנה באופן מעמיק את חוות הדעת שהוגשו מטעם הצדדים. לאחר בדיקה זו קבעה הוועדה כי לא הוכחה בפניה אסכולה רפואית תקפה לעניין הקשר בין מתח נפשי ותנאי תזונה בלתי סבירים לכיב עיכולי, והערעור נדחה. ב-ע"א 765/95 (חיפה) (בן סירא נ' קצין התגמולים מפי כב' השופט סלוצקי וכב' השופטים גריל ונאמן) התבסס ביהמ"ש על העקרונות הנ"ל ודחה תביעה בגין מחלת קוליטיס כיבית. כמו כן לתוצאה דומה הגיע ביהמ"ש המחוזי בירושלים ב-ע"א 4004/97 (ביכטר נ' קצין התגמולים) כאשר שם דובר בשירות קצר ועומס עבודה קשה במשמרות ובכל זאת הגיע ביהמ"ש למסקנה כי יש לדחות את הערעור. 10. ומן הכלל אל הפרט; עול ההוכחה הוא על המערער להראות כי מחלת הכיב נגרמה, או לפחות הוחמרה עקב השרות הצבאי על המערער וזאת עקב תנאי שרות חריגים או אירועים חריגים המעוררים מתח ודאגה, בסמיכות זמנים עם הופעת המחלה. בחינת תנאי שירותו של המערער מצביעה כי ככלל מדובר בתנאי שירות "רגילים" ולא שוכנענו כי היה בתנאי השירות ארועים חריגים או תנאי שירות של מתח ודאגה חריגים. ארוע הפציעה של המערער משנת 1982 אינו קשור בסמיכות זמנים לאיבחון המחלה שאובחנה בשנים 1983-4. באשר לטענת המערער כי תנאי שירותו לוו בלחץ חריג ומתמשך, היה על המערער להוכיח קיומה של אסכולה רפואית המכירה בקשר שבין לחץ חריג ומתמשך לבין הופעת המחלה. לא שוכנענו כי קיימת אסכולה רפואית התומכת בעמדת המערער. בעניין זה אנו מעדיפים את חוות דעתו של פרופ' עינת לפיה לא הוכחה קיומה של אסכולה רפואית כמשמעותה בפסק הדין בעניין קליג' הנ"ל לגבי קשר בין תנאי מתח ודאגה או בתנאי שירותו של המערער, כפי שפורטו לבין הופעת הכיב. (לעניין הוכחת קיומה של אסכולה בנסיבות ספציפיות של כל תיק ותיק, ראה רע"א 6915/96 קצין התגמולים נ' אלמוזליני (לא פורסם)). באשר להיבט הרפואי אנו מעדיפים את חוות דעתו של פרופ' עינת על פני חוות דעתו של פרופ' רטן, ולפיה אין קשר בין תנאי שירותו של המערער לבין הופעת המחלה וכן כי אין אסכולה רפואית המכירה בדחק מתמשך גורם להתפתחות המחלה. אשר על כן הגענו למסקנה כי אין מקום להתערב בהחלטת המשיב ודין הערעור להידחות. בנסיבות אין צו להוצאות. צבאשירות צבאי