פסק דין המערער יליד 1959, הוכר כנכה צה"ל בגין תאונה שארעה בשנת 1986. וועדה רפואית עליונה שהתכנסה בתאריכים 03/12/02 ו-11/05/04 שינתה את קביעת הועדה המחוזית וקבעה את דרגת נכותו של המערער ל-60%. הוועדה קבעה למערער בגין הגבלה מזערית בתנועות עמוד שדרה מותני נכות של 5%, עבור PTSD- 50%. כן קבעה הוועדה כי אין קשר בין מחלת הסוכרת ובין הנכות המוכרת. כנגד החלטה זו הוגש הערעור שבפני. המערער מחלק את טענותיו למספר נושאים עיקריים, כדלקמן: PTSD. המערער אינו חולק על הממצאים הרפואיים שנקבעו על ידי המשיב בנושא. טענתו מכוונת כנגד התקנה שנבחרה על ידי הוועדה כמתאימה למצבו. לטענתו, הממצאים שעמדו בפני הוועדה בתום אבחון מקיף בבית חולים איכילוב, אליו הופנה מטעם הוועדה, מחייבים קביעת דרגת נכות לפי תקנה 34א.(ו) ולא 34א.(ה), כפי שהחליטה הוועדה. המערער טוען כי הממצאים שצויינו בחוות הדעת הפסיכודיאגנוסטית, בחוות הדעת הפסיכוסוציאלית ובחוות הדעת ריפוי בעיסוק, תואמים במדויק את התנאים הקבועים בסעיף 34א.(ו). המערער מפרט את ההבדלים בין תקנה 34א.(ה) לתקנה 34א.(ו), וטוען כי כל הדרישות הנוספות של ס"ק (ו) קיימות בממצאי הבדיקות שעבר. המערער מציין כי גם בחוות הדעת של פרופ' עמיחי לוי נקבע כי הינו זכאי לדרגת נכות לפי תקנה 34א.(ו). יתר על כן, טוען המערער כי ממצאי הבדיקות אף מתאימים לתקנה 34א.(ז) הקובעת דרגת נכות של 100%. עמוד שדרה מותני. המערער טוען נגד החלטת הוועדה להפחית את דרגת הנכות בגין פגימה זו מ-20% ל-5%. לטענתו, תביעת ההחמרה שהגיש לא כללה נושא זה. הוועדה החליטה על דעת עצמה לדון בו. למרות שמדובר בסעיף נכות נפרד, ולמרות שלא ניתנה התראה למערער. כמו כן, טוען המערער כי הפגימות של הקרנה לרגל ימין וצליעה ברגל זו, אינן באות לידי ביטוי כלל בסעיפי הנכות שנקבעו. פגימות אלו מתועדות במסמכים רפואיים, בפסק דינו של בית המשפט המחוזי, וגם בממצאי הווועדה הרפואית עצמה. פרק ירך ימין - פגיעה באגן . לטענת המערער על הוועדה היה לקבוע החמרת מצב בגין הפגיעה בירך ימין, פגיעה לה נקבע בעבר 1% נכות לצמיתות. המערער מפרט ממצאים רפואיים שונים התומכים בטענה זו. מחלת הסכרת - תקנה 9. המערער טוען כי טעתה הוועדה בקובעה כי אין הוכחה לכך שהסוכרת ממנה הוא סובל נגרמה כתוצאה מדחק נפשי. לטענתו, המחלה פרצה בערכים גבוהים בעת בה חלה החמרה משמעותית במצבו הנפשי וכי גם הספרות הרפואית מכירה בקשר הסיבתי בין דחק נפשי להתפרצות המחלה. המערער טוען כי הן מומחים רפואיים מתחום הפסיכיאטריה והן מתחום הסוכרת קבעו שסביר להניח כי המחלה נבעה ממצבו הנפשי הקשה. המערער מציין כי גם אם לא ניתן לקבוע בוודאות מלאה את הקשר הסיבתי בין המחלה להחמרה במצבו הנפשי, הרי שעל פי מבחן ההסתברויות, הנתונים אותם הוא מפרט מתיישבים יותר עם המסקנה של קיום קשר סיבתי כזה. טענות המשיב בהתאמה לסוגיות אותן מעלה המערער, הינן: PTSD. הוועדה הפנתה את המערער לבדיקה יסודית, שנערכה כאמור בבית חולים איכילוב. רופאי הוועדה עיינו בחוות דעת זו וכן בחוות הדעת של המומחה מטעם המערער, והחליטו כי הם חולקים על מסקנתו לפיה דרגת הנכות המתאימה למערער הינה 70%, ולהערכתם הדרגה המתאימה הינה 50%. לטענת המשיב הממצאים שנקבעו במרכז הערכה מתאימים למבחן שבסעיף 34א.(ה), כפי שאכן קבעה הוועדה. לטענת המשיב מרכז ההערכה סיכם את מצבו התפקודי של המערער כ"קשה". לטענתו לוועדה יש סמכות לקבוע האם מידת ההפרעה היא "קשה" או "קשה ביותר", והחלטתה התבססה על מידע רפואי-עובדתי נרחב. כמו כן, העובדה כי המערער אינו עובד אינה מצדיקה קביעת דרגת נכות של 100%. עמוד שדרה מותני. לטענת המשיב החלטת הוועדה באשר לעמה"ש המותני התקבלה כדין. לאחר בדיקה קלינית הגיעה וועדה מחוזית מיום 03/05/01 למסקנה כי חל שינוי משמעותי לטובה במצב עמה"ש המותני ולכן נקבעה דרגת הנכות ל-1%. המשיב טוען כי המערער העלה בפני וועדה זו תלונה על כאבים המקרינים ממותן ימין, ולכן חייבת היתה הוועדה לבדוק את מצב עמה"ש המותני, ולא היתה זו פעולה יזומה שלה. לטענת המשיב קביעת 5% נכות בגין הגבלות בעמ"ש מותני ו-5% בגין פגיעה שורשית מותנית, על ידי הוועדה הנוכחית מוכיחה כי נלקחו בחשבון כלל התפקודים הרלוונטיים, כולל הצליעה הקלה ממנה סובל המערער. פרק ירך ימין - פגיעה באגן . לטענת המשיב הנתונים הרפואיים המלאים עמדו בפני הוועדה והיא התייחסה אליהם. הוועדה הגיעה למסקנה כי אין רגישות באיזור האגן , ובשל תלונה על כאבים נקבעה נכות של 1%. מחלת הסכרת - תקנה 9. המשיב טוען כי לאחר דיון מעמיק הגיעה הוועדה למסקנה כי אין אסכולה רפואית הקובעת קשר בין מחלות נפשיות לבין התפרצות סוכרת מסוג 2. הוועדה התייחסה למאמרים ולחוות הדעת ונימקה במפורש מדוע החליטה כי לא קיים קשר מוסב. הוועדה אינה מחויבת לקבל דעה הסוברת כי "יתכן מאוד" שקיים קשר בין המצב הנפשי לסוכרת. דיון. אדון בהשגותיו של המערער על החלטת הוועדה הרפואית העליונה על פי סדר הבאתן לעיל. PTSD. כפי שצויין לעיל, המערער נשלח לאבחון למרכז ההערכה הפסיכיאטרי המסונף לביה"ח איכילוב ונבדק באופן מקיף ויסודי. בסיומן של הבדיקות נערך גליון הערכה תפקודית המדרג את מידת ההשפעה על מצבו הנפשי ועל תפקודו של המערער בתחומים שונים, כשמידת הפגיעה מדורגת בין פגיעה קלה (מס' 1) לפגיעה קיצונית (מס' 5). עיון בפרמטרים השונים מעלה כי בחלק נכבד מההגדרות דורג המערער כמי שסובל מפגיעה חמורה (מספר 4 במדרג) מספר מצומצם יותר של פרמטרים אובחן כ"פגיעה ניכרת" (מספר 3 במדרג) וחלק דורג כפגיעה קיצונית (מספר 5 במדרג). מובן שלצורך קביעת אחוזי נכות לא ניתן לייחס לכל אחד מהפרמטרים השפעה תפקודית זהה כשם שברור שיש לשקלל את מכלול הנתונים לצורך קבלת החלטה באשר לפרט הנכות שיש ליישם; בעיקר לנוכח העובדה שסיווג הנכויות על פי המבחנים לקביעת דרגת הנכות אינו זהה ואינו מאפשר השוואה של אחד לאחד. על פי המבחנים שנקבעו בתקנות בפרט 34א(ה), אשר הוועדה סברה כי הוא תואם את מצבו של המערער מוגדרת הפגימה כדלקמן: "הפרעה נפשית עם סימנים אובייקטיביים קשים בקיום קשרים בין-אישיים תקינים ובצירוף הפרעות של סף גירוי נמוך, הפרעה בריכוז, בחשיבה, באפקט, בכוח ההתמדה וברציה, המגבילות את הכושר התפקודי באופן קשה." פרט 34א'(ו) מגדיר את הפגימה במונחים כמעט זהים והאבחנה ביניהם דקה ביותר. "הפרעה נפשית המלווה בהפרעה קשה בקיום קשרים בין-אישיים, בבחינת המציאות ובשיפוט בצירוף סימנים אובייקטיביים קשים של ירידה בסף הגירוי, בריכוז, בחשיבה באפקט, בכוח ההתמדה וברציה, המגבילות את הכושר התפקודי באופן קשה ביותר." מכאן, שסיווג הפגימה על פי פרט 34א(ה) או (ו) מבוססת על הערכה ומומחיות הנדרשים לשקלול הנתונים השונים. יחד עם זאת, אין אני משוכנעת כי על פי הנמקת הוועדה הרפואית העליונה ניתן להבין על שום מה נבחר פרט זה ולא אחר וכיצד שיקללה הוועדה את כל הנתונים אשר הוגדרו כפגיעה חמורה וקיצונית מול הנתונים שהוגדרו כפגיעה ניכרת כאשר התקנות נוקטות בהגדרה "באופן קשה", לעומת "באופן קשה ביותר", לפיכך סבורה אני כי יש להחזיר הדיון לוועדה הרפואית העליונה על מנת שתשוב ותבחן את שאלת סיווג הפגימה הנפשית בהתייחס למבחנים שנעשה בהם שימוש על ידי מרכז ההערכה, אשר ממצאיו אינם שנויים במחלוקת. עמוד שדרה מותני. ב"כ המערער טען בוועדה הרפואית העליונה ובערעור זה כי המערער נבדק לשם הערכת הפגימה האורטופדית מבלי "שהוזהר" כי גם נושא זה יבדק ומבלי שניתנה לו האפשרות להכין חומר רפואי וחוות דעת. אולם עיון בפרוטוקול הוועדה הרפואית מהדרג הראשון מעלה כי תיאור זה אינו משקף את העובדות לאשורן. המערער התלונן בפני הוועדה על כאבים בעמוד השדרה המקרינים ממותן ימין לכל אורך הרגל, וטען כי י משתמש בוולטרן ואופטלגין לשיכוך כאבים. יתרה מכך, תלונות אלה שנרשמו מפיו מהוות המשך לבקשתו לבדיקה חוזרת מיום 9.11.2000 בה ציין כי סובל מכאבים בפרק הירך הימני תוך תיאור מפורט של המגבלות הנגרמות לו בשל כך. לנוכח תלונתו המפורשת היתה זו חובתה של הוועדה לבדוק את תלונותיו גם בתחום האורטופדי; ומכיוון שעל פי התקנות, הוועדה חייבת לקבוע את הפגיעה התפקודית במועד הבדיקה, משנמצא כי נכותו אינה תואמת את ההגדרה הקודמת, היה על הוועדה לקבוע את סעיף הליקוי הרלוונטי; ולגופו של ענין, הוועדה הרפואית העליונה בדקה את המערער בדיקה יסודית והתייחסה לכל הנתונים הדרושים להערכת מגבלותיו ומסקנתה מעוגנת בממצאים רפואיים שבית משפט זה אינו מתערב בהם. באשר לירך ימין הוועדה ציינה את ממצאיה וקבעה את שיעור הנכות תוך התייחסות לכל תלונותיו ופירוט זויות היישור והכיפוף. בית משפט זה אינו שם את שיקול דעתו במקום שיקול דעתה של וועדה רפואית בקביעת שיעור הנכות ולפיכך הערעור נדחה ככל שהוא נוגע לפגימות האורטופדיות. מחלת הסכרת. המערער טוען כי מחלת הסכרת ממנה הוא סובל כיום הינה נכות הנובעת באופן בלתי אמצעי מהפגימה המוכרת, התסמונת הפוסט טראומטית, ולטענת בא כוחו המחלה פרצה סמוך להחמרה שחלה במצבו הנפשי. אלא שטענה זו אינה מבוססת על מחקר רפואי מוכר שניתן להגדירו כ"אסכולה". כפי שנקבע ברע"א 2027/94 קליג נ' קצין התגמולים במשרד הביטחון פ"ד (1) 529, 537: "שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה, מסתמא אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה, אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי, כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על ידי מחקרים." בדיוני הוועדה הרפואית העליונה הקדישו חבריה תשומת לב מיוחדת לבקשה להכרה במחלת הסכרת וסקרו את הספרות הרפואית והמחקרים הנוגעים לקשר שבין מחלת הסכרת ללחץ נפשי והגיעו למסקנה כי הקשר לא הוכר בספרות הרפואית, ומעבר למחקר אחד שאינו חד משמעי, הגישה הרווחת הינה שאין ראיה לקיומו של קשר בין דחק נפשי לפרוץ מחלת הסכרת סוג 2 ממנה סובל המערער. על מנת שבית המשפט יקבל את הטענה הנ"ל, לא ניתן להסתפק בחוות דעת הנסמכת על מסמך של האגודה לסכרת משנת 1996 אשר מינתה וועדה לייעץ למשרד הביטחון בסוגיה זו מכיוון שבהמשך לא הגיעו החברים לכלל החלטה מוסכמת. לא ניתן גם להסתפק באמירה סתמית בחוות דעת, לפיה מדובר באסכולה, מבלי שהכותב יפנה לספרות המבססת גישה זו. לאור האמור לעיל, החלטתי לדחות הערעור ככל שהוא נוגע לסכרת. לסיכום: הערעור ביחס ל- PTSD מתקבל והדיון מוחזר לוועדה הרפואית העליונה על מנת שתשוב ותבחן את התאמת מצבו של המערער לפרט 34א(ה) או (ו) של התקנות. הוועדה תשוב ותבדוק את המערער במידת הצורך. יתר חלקי הערעור נדחים. לנוכח תוצאה זו אין צו להוצאות. התחום הנפשיצבאפוסט טראומהשירות צבאי