כיב תריסריון עקב שירות צבאי

פסק דין 1. המערער יליד 1977 הגיש למשיב תביעה להכרת זכות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב] התשי"ט - 1959 (להלן: "החוק") לעניין מחלת כיב התריסריון אשר נגרמה לטענתו עקב שירותו הצבאי. המשיב בהחלטתו מיום 21.1.99 קבע כי: "המחלה הכלייתית ארעה בתקופת שירותך עקב שירותך הצבאי. הוועדה הרפואית... קבעה את דרגת נכותך ל- 50% (חמישים) עבור דלקת כליות כרונית עם עלייה בלחץ דם ללא תסמונת נפריטית והפרעה קלה בתפקודי הכלייה... באשר ליתר תלונותיך נדחית תביעתך בהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות הדעת הרפואיות מתאריכים 5.4.98 לפיהן הגעתי למסקנה כי לא ארעה לך נכות עקב תנאי שירותך הצבאי כמשמעותו בסעיף 1 לחוק. 1. אין קשר בין מחלת כיב התריסריון ממנה הנך סובל ובין תנאי שירותך הצבאי. 2. אין קשר בין דלקת הכבד מסוג B ובין תנאי שירותך הצבאי". על החלטה זו הוגש הערעור שבפנינו. 2. לאחר החלטת בית המשפט ביום 9.5.99 על הגשת ערר מתוקן, הוגש הערר בתאריך 28.7.99. המערער התגייס לצה"ל ביום 4/95 בפרופיל 97 לחטיבת הצנחנים. לאחר כשנה לערך הודח מחטיבת הצנחנים והופנה לקורס נהיגה בצריפין. בתחילת שנת 1996 הופיעו לראשונה כאבי בטן, נשלח ל- 524 ואובחן כסובל מכיב התריסריון. המערער הגיע מספר פעמים לחר"פ 541 עקב כאבים ונמצא כי סובל ממחלת כליות, יתר לחץ דם ומהפטיטיס B. המערער הוכר כנכה עקב מחלת הכליות ושוחרר בפרופיל 24. טענות המערער: 3. המערער טוען כי טרם גיוסו לא סבל ממחלות כלשהן, ובקרב בני משפחתו לא היתה קיימת מחלה כזו. המערער מציין את עובדת היותו עולה חדש עם קשיי יכולת להביע עצמו בשפה העברית. המערער מציין כי נחשף לתנאים תברואיים קשים, בחדר האוכל מתרוצצים חתולים ועכברים, תורן מנגב את שולחן האוכל בעזרת מגב רצפה דבר המעיד על העדר היגיינה ששררה במקום. המערער טוען בתצהירו שרב עם התורן על עניין זה. ובכתב הערעור המתוקן מציין כי על רקע הוויכוח בינו לבין התורן פרצה תגרה והמערער הסתכסך עם הרס"ר. ב"כ המערער טוען בסיכומיו בע"פ כי המומחה מטעם המשיב התייחס רק לדחק הנפשי ולא על מספר אירועים המצוינים תצהירו שזה אחד מהגורמים העלולים להביא למחלת הכיב. המערער הוכר כנכה צה"ל 50% לצמיתות בגין מערכת הכליות כאשר המומחה מטעם המשיב שבדק אותו באותו עניין מציין שאחד הגורמים היכולים להביא לאותה מחלה היא זיהומים. ב"כ המערער טוען שאם קצין התגמולים מכיר במחלה הכלייתית, שאחד מגורמיה יכול להיות זיהומים בוודאי שמתחזקת טענת המערער למה שטען או העיד בתצהירו. בנושא הכיב נאמר ע"י המומחים כולל כולם שאחת האפשרויות להיווצרות הכיב גם בין היתר, תזונה וזיהומים... טוען המערער יש קשר גם בנושא זיהום למחלה הכיבית. המערער טוען כי צויינו בתצהירו די ארועים חריגים מעיון בתצהיר עולה כי הארועים הם: א. ס' 7 לתצהיר - גויס לגדוד 202 בצנחנים, בחדר האוכל התרוצצו חתולים ועכברים, זיהום שלט בכל מקום, המערער הודיע למפקדו מאחר שלטענתו הרגיזה אותו כיצד חיילים אוכלים במצב כזה, בנוסף ראה את התורן מנקה את שולחן האוכל במגב המשמש לניקוי הרצפה ובשל כך רב עם התורן. ב. ס' 9 לתצהיר - באותה תקופה סבל מכאבים ברגל ביקש לראות רופא וקיבל הפנייה לרופא מומחה חודש מאוחר יותר. המערער טוען כי הוכרח לצאת למסע ארוך והדבר "עיצבן והרגיז" אותו. ג. סעיף 10 לתצהיר - בבסיס תל-נוף צריך היה לשמור על ציוד חבריו ולא לאפשר להיכנס לשטח האוהלים של המחלקה. המערער לא אפשר לקצין שרצה להיכנס, ובעקבות כך התפתחה מריבה עד שמפקדו הגיע והעניין סודר. ד. מקרה נוסף שמציין המערער הוא של חייל שקילל את אמו של המערער התפתחה מריבה ובעקבות כך נענש בשלושה ימים ריתוק לבסיס. המערער מציין כי בעיות השפה גרמו לו לעצבנות גדולה יותר בשל העובדה שרצה להתקדם ולהיות כמו כולם. 4. המערער טוען בסיכומיו כי יש לקשור את הקש"ס מאחר ולא הובאו ראיות אחרות היכולות להסביר מניין צצו למערער אותן מחלות במהלך התקופה הקצרה הנ"ל. המערער טוען שיש לאמץ את חוות דעתו של פרופ' רטן, לגבי האסכולה הרפואית מבקש לבחון את חוות דעתו של פרופ' רטן המביא ספרות ענפה התומכת בקשר הסיבתי בין דחק נפשי למחלת כיב. ב"כ המערער מתייחס לנושא הכבד - וטוען כי המערער לא הגיש חוות דעת מטעמו בשל מצוקה כלכלית אך גם אם נסתמך על חוו"ד של פרופ' עינת בנושא הכבד די בה כדי להעביר את נטל ההוכחה למשיב שהוא שיסביר כיצד סובל היום המערער ממחלת הכבד הפטיטיס. אין מחלוקת בין המומחים שהמחלה נגרמת אם במחטים אם בדם או מברשות שיניים שמועברות. ב"כ המערער טוען כי הוא מסכים לאמור בחוו"ד של פרופ' עינת בכל הנושא העיוני מלבד השורה התחתונה בעניין הקש"ס. ב"כ המערער טוען כי המערער העיד שלפני גיוסו קבל זריקות והגיע בריא, אך קיימת סבירות גבוהה ייתכן שבצבא לא הוחלפו המזרקים או המחטים ומזה כנראה הגיעה מחלתו. אלו הן לא טענות חדשות זה מופיע בפרטיכל והוא נחקר על זה, זה מצוין בערעור המתוקן וזו לא הרחבת חזית. אלא על רקע העובדה שקיבל זריקות. ב"כ המערער טוען כי כאשר אדם בריא סובל בשמונה חודשים מחלות כאלו סבור הוא כי כמו בפקנ"ז סעיף 41 על קצין התגמולים להסביר. עוד מוסיף ב"כ המערער כי המשפט של פרופ' עינת בסוף חוות דעתו והוא מצטט "סביר ביותר שהדבקות ארעה בזמן כלשהו לפני השירות הצבאי", תמוהה, והנטל הוא על קצין התגמולים להראות שהכל היה נקי ומחוטא. טענות המשיב: 4. בכתב התשובה מטעם המשיב מיום 12.10.00 טוען המשיב שאין קשר בין מחלת כיב התריסריון ומחלת הכבד של המערער לבין תנאי שירותו, לא של גרימה ולא של החמרה. המערער לא עבר כל אירוע חריג ותנאי שירותו עובר להתגלות המחלות היו תנאי שירות רגילים. קצין התגמולים דחה את תביעת המערער באשר למחלת הכיב והתרסריון ומחלת הכבד. באשר למחלת התרסריון התבסס על חוות דעת פרופ' עינת. לאחר עיון בחוות דעת מטעם המערער, אמר פרופ' עינת כי מצבי הדחק המתמשך לקיומם טען המערער אינם גורמים להופעת כיב התריסריון. השאלה כאן היא שאלה רפואית ואסכולה. פרופ' עינת טוען שאין אסכולה הרואה בדחק מתמשך תורם להתפתחות הכיב וגם הוגשה חוו"ד עדכנית של צוות מומחים. פרופ' עינת מציין "המחלה אינה נוצרת בהשפעת גורמים חיצוניים כמו עבודה קשה, ארוחות בלתי סדירות", נושא הזיהום לא גורם לכיב התריסריון. המשיב מפנה לפסק דין בעניין אלמוזלינו, מפנה לספרו של עומר יעבץ עמ' 426 ע"א 1297/96. עוד מוסיפה ב"כ המשיב כי המערער לא הוכיח קיום מקרים חריגים בסמוך לפני פריצת המחלה באשר למחלת הכבד ביסס קצין התגמולים על חוו"ד של פרופ' עינת אין מקום לקשור את ההדבקה בנגיף לשירות הצבאי עצמו. היבט רפואי חוות דעת מומחים: 5. מטעם המערער הוגשו שתי חוות דעת מטעם פרופ' רטן האחת מיום 9.6.99 וכן חוות דעת משלימה מיום 21.1.2001. מטעם המשיב הוגשו שלוש חוות דעת של פרופ' עינת מיום 5.4.98 וכן שתי חוות דעת משלימות האחת מיום 9.4.00 ו- 13.3.01. וכן חוות דעת של צוות מומחים פרופ' ט. גילת, פרופ' ז. הלפרין וד"ר א. גילין בנושא: מחלה פפטית כיבית של הקיבה והתריסריון מיום 1.3.98. המומחה מטעם המערער פרופ' י. רטן בחוות דעתו מיום 9.6.99 סבור כי מקובל כיום לחשוב שקיימות מספר סיבות להופעת המחלה (כיב עיכולי) - 1. נטייה משפחתית למחלת כיב. 2. שימוש בתרופות הגורמות להתכייבות ו/או לירידה בתינגודת הרירית. 3. זיהומים הגורמים להתכייבות ו/או לירידה בתינגודת הרירית. 4. השפעת גירוי מערכת העצבים המרכזית על הופעת כיב. 5. תת תזונה או ארוחות לא סדירות. בחוות דעתו מתאר המומחה ביתר פירוט את הגורמים הנ"ל (בע' 3 - 8). המומחה מסתמך על ספרות ומאמרים בנושא בע' 5 לחוות דעתו מציין כי נמצא קשר ברור בין שכיחות כיבים להגירה שזהו מצב הכרוך בשינוי מקום, הרגלי חיים ואולי גם תזונה וזה מוסבר עקב הגברת הלחץ הנפשי של אותם מהגרים. המומחה מציין כי לא ניתן להתעלם מהעובדה כי שום ספר לימוד אינו קובע כי האטיולוגיה היא על רקע קונסטיטוציונאלי בלבד. בסיכום חוות דעתו סבור המומחה כי לאורך כל מהלך שירותו נתקל המערער במצבים קשים בהם הסתכסך עם מפקדיו. רמת הדחק עולה ואז מופיעים לראשונה כאבי הבטן שהם ביטוי למחלת הכיב מאוחר יותר מתגלה מחלת הכליות יתר לחץ דם ומסתבר שסובל מהפטיטיס B, שלא ברור מתי והיכן נדבק בה. לדעת המומחה,לפנינו מקרה ברמה של מתקבל מאוד על הדעת שתנאי השירות שמשו מנגנון הדק להתפרצות מחלת הכיב. פרופ' י. רטן בחוות דעתו השנייה מיום 21.1.01, אשר ניתנה כתגובה לחוות דעתו של פרופ' עינת, מציין כי פרופ' עינת שולל קשר להופעת הכיב והדבר נמצא בניגוד לכתוב במאמרים אותם הביא בחוות דעתו מיום 9.6.99. המומחה סבור שקיימות אסכולות שונות עם מחשבות מנוגדות ועצם קיום קבוצה המכירה בקשר כזה מחייבת אותו להתחשב בה. המומחה מציין כי אינו מקבל את הסתייגויותיו של פרופ' עינת ועומד על חוות דעתו הראשונה בדבר הקשר בין תנאי שירותו של המערער ועל כך שיש להכיר בקשר של גרימה בין השרות להופעת הכיב. 10. המומחה מטעם המשיב פרופ' רפאל עינת בחוות דעתו מיום 5.4.98 סבור כי המערער סובל ממחלת כיב התריסריון. המחלה אינה נוצרת ע"י גורמים חיצוניים כגון עבודה קשה, ארוחות בלתי סדירות ואפילו מתח נפשי, אלא מתפתחת על רקע נתונים אינטימיים והומורליים קונסטיטוציונאליים חלקם תורשתיים וחלקם קשורים לזיהום כרוני של הקיבה בחיידק הליקובקטרפילורי. המחלה עלולה להתלקח בהשפעת אירוע חריג הגורם למתח נפשי או השפעת תרופות מסוימות. במצב זה יש החמרה זמנית של התופעות. במקרהו של התובע החלו תופעות המחלה בעת השרות מבלי שקדמו להופעתם אירועים חריגים כלשהם, מכאן שמדובר במחלה קונסטיטוציונאלית. אין קשר סיבתי בין מחלתו של המערער לבין שירותו הצבאי, לא במובן של גרימה ולא במובן של החמרה לכיב התריסריון אין קשר לשירות. בחוות דעתו השנייה של פרופ' רפאל עינת מיום 9.4.00 מחלק את חוות דעתו לשני חלקים: חלק I - דיון כללי על כיב התריסריון והרקע להתפתחותו. המומחה מסתמך על ספר שלטענתו הוא המקובל ביותר בגסטרואנטרולוגיה המערבית וספר החובה להתמחות של רופאים ישראליים בגסטרואנטרולוגיה. חלק II - התייחסות לחוות דעתו של פרופ' רטן. המומחה בהתייחסותו לחוות דעתו של פרופ' רטן מציין כי המומחה מציין תרופות הגורמות לכיבים, אך התובע לא קיבל תרופות כאלה ולכן הנושא אינו רלוונטי לגביו. גם נושא השני של קיום חיידק. ההליקובקטרפילורי ברירית קיבתם של חולי כיב אינו רלוונטי, כי לא קיימת טענה במקרה זה שהשירות בצה"ל גרם להופעת הכיב כתוצאה מהדבקה בחיידק שכיח זה. עיקר טיעוניו של פרופ' רטן קשורים לטיעון לגבי דחק, מתח וחרדה מתמשכים כגורם להופעת מחלת הכיב. עוד טוען פרופ' רטן כי קיימת אסכולה הרואה במצבי דחק גורם להיווצרות כיבי תריסריון. טענה זו אינה מקובלת בספרי הלימוד העיקריים בגסטרואנטרולוגיה וברפואה פנימית. כשיש וויכוח בנושא מסוים בין שתי אסכולות יוזכרו בד"כ שתיהן אף כשהמחבר נוטה לאחת משתיהן. פרופ' עינת סבור כי במעשה הרפואי יש להעדיף את הידוע והמקובל בספרי הלימוד על הנאמר במאמרים. קריאת הפסקאות הדנות בנושא, בספרי הלימוד העיקריים בגסטרואנטרולוגיה מלמדות על כך כי מתוך אלפי מאמרים המתפרסמים בעיתונות הרפואית העולמית רק חלקן ורק אלה המקובלים על הממסד הרפואי מוכנסים לספרי הלמוד, דבר שאומר כי הממסד המדעי איננו מקבל את עמדות כותבי המאמרים שמזכיר פרופ' רטן. יתירה מזאת, המאמרים שפרופ' רטן מביא מאשרים דווקא את הטיעון שאין יותר מצבי מתח בין אלו שמפתחים כיב פפטי לעומת קבוצת ביקורת. בסיכום חוות דעתו סבור פרופ' עינת כי למר דנילוב יש מחלת כיב התריסריון שסימניה הופיעו לראשונה בשנת 96 ומצבי הדחק המתמשך אותם חווה מר דנילוב אינם גורמים להופעת כיב התריסריון ולכן אין קשר בין מחלת הכיב לבין שרותו של מר דנילוב בצה"ל. בחוות דעתו השלישית של פרופ' עינת מיום 13.3.01 מתייחס המומחה לחוות דעתו הנוספת של פרופ' רטן וסבור שהיא איננה מוסיפה אינפורמציה חדשה או טעונים חדשים למה שנאמר בחוות דעתו הראשונה של פרופ' רטן מיום 9.6.99. בסיכום חוות דעתו סבור המומחה כי למר דנילוב יש מחלת כיב התריסריון שסימניה הופיעו לראשונה בשנת 1996. מצבי הדחק המתמשך אותם חווה מר דנילוב בשירותו הצבאי אינם גורמים להופעת כיב התריסריון לכן אין קשר בין מחלת הכיב לבין שירותו של מר דנילוב בצה"ל. היבט משפטי: 11. שאלת הקשר המשפטי בין השירות הצבאי לבין הפגימה ממנה סובל החייל הנה פעולה משולבת של עובדה, משפט ורפואה (ראה ע"א 459/89 קצין התגמולים נגד חריטן פ"ד מ"ה(5) 374). נטל השכנוע בדבר קיום קשר סיבתי בין המחלה לבין השירות הצבאי רובץ לפתחו של התובע. אולם משהוכיח קיומן של נסיבות מסוימות במהלך השירות, המראות, לכאורה, כי הפגיעה נגרמה לתובע עקב השירות, עובר אל קצין התגמולים נטל הבאת הראיות לסתור קיומו של קשר סיבתי כזה. נושא נטלי ההוכחה נקבע בפסק הדין בעניין ע"א 472/89, ק. התגמולים נגד רוט, פס"ד מ"ה (5) 203. ידועה האבחנה לעניין פרוץ מחלה בין תקופת שירות קצרה לבין תקופת שירות ארוכה. בו בזמן שניתן לראות בפרוץ מחלה בתקופת שירות קצרה יחסית משום סימן, לכאורה, של קשר סיבתי בין התפרצות המחלה והשירות, הרי במקרה של שירות ארוך שנים בהעדר אירוע מסוים שניתן לקשור אותו למחלה לא חלה החזקה האמורה ועל המערער הנטל להוכיח קיומו של קש"ס בין השירות לבין התפרצות מחלתו. "הצורך באירוע חריג לשם העברת נטל הבאת הראיות על התובע חל רק בשירות צבאי ארוך ולא בשירות קצר. כאשר מדובר בשירות קצר והוכחו תנאי מתח גופני ונפשי שהיו, מבחינת המערער, כבדים מאלה שהוא רגיל בהם בחייו האזרחיים ואפילו בשירות מילואים ניתן לייחס קשר סיבתי לשירות". (ראה ע"א 388/94 אברהם ברקוביץ נגד קצין התגמולים, פ"מ נ"ו(3) 3, וכן ראה עומר יעבץ, חוק הנכים, ע' 84). יצוין כי נטלי הראייה המוטל על המערער, התובע הכרה כנכה, אינו גבוה, ודי אם יוכיח כי מתקבל מאוד על הדעת שקיים קשר סיבתי (ראה רע"א 5499/92 ק. התגמולים נגד בן עד, פס"ד מ"ז(2) 471, בע' 475) והשאלה האם עמד המערער בנטל זה. "מקום שמחלתו של התובע פרצה לראשונה בעת שירותו והוכח קשר סיבתי לשירות, הרי שלמרות קיומה - עוד בטרם השירות - של נטייה קונסטיטוציונאלית אצל התובע ללקות במחלה האמורה, רואים את המחלה כאילו נגרמה כולה עקב השירות ולא רק הוחמרה על ידו..." (ע"א 472/89 ק. התגמולים נגד רוט, פ"ד מ"ה(5) 203). "שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא אין תשובה ברורה לשאלה זאת כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר, מצד אחד, ברור כי אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחה מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעל מעמד מקצועי מכובד. בד"כ דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו ע"י מחקרים". (ע"א 2027/94 צביה קליג' נגד קצין התגמולים פ"ד נ(1) 529). כדי להוכיח כי מחלת הכיב נגרמה, או לפחות הוחמרה, עקב השירות הצבאי יש לעמוד במספר דרישות. ראשית, יש להוכיח כי קודם לשירות הצבאי לא פרצה המחלה או אם קיננה בגופו של התובע. יש להראות כי תנאי שירותו של התובע היו קשים במיוחד וכי היה בהם מתח או לחץ חריג בגין אירוע פתאומי או באופן מתמשך לאורך זמן רב. משימה לא קלה היא הוכחת קיומה של אסכולה רפואית התומכת בקשר בין תנאים חיצוניים לבין פריצת המחלה (בעניין זה יש להקפיד על ניסוחה של חוות הדעת הרפואית הקושרת באופן חד משמעי בין השניים ובייחוד במקרה הספציפי המובא להכרעה), כמו כן יש לקשור באופן חד משמעי בין תנאי השירות הקשים לבין פריצת המחלה ולא רק על ידי נטרול הגורמים האחרים לפריצתה (עומר יעבץ, חוק הנכים, ע' 427). דיון ומסקנות 12. ומן הכלל אל הפרט המערער סיפר בתצהירו כי בגדוד 202 בצנחנים, בחדר האוכל התרוצצו חתולים ועכברים, זיהום שלט בכל מקום, ראה את התורן מנקה את שולחן האוכל במגב המשמש לניקוי הרצפה. אולם לא הוכח כי היה במצב סניטרי לקוי זה כדי להביא לפרוץ המחלה. הטענה כי התעצבן והתרגז עקב כך שלא נשלח מיד לרופא בגין תלונותיו לכאבי רגליים אף היא אינה יכולה לשמש ארוע חריג כמשמעותו בפסיקה. הארוע הנטען בבסיס תל נוף בדבר "מריבה" עם קצין לא היה מםורט דיו ואין בו כדי לשמש ארוע חריג כנדרש בפסיקה. הוא הדין לגבי ארוע נוסף עליו הוא מספר של חייל שקילל את אמו של המערער והתפתחה מריבה ובעקבות כך נענש בשלושה ימים ריתוק לבסיס. באשר להיבט המשפטי אנו מעדיפים את חוו"ד של פרופ' עינת ולפיה לא הוכחה קיומה של אסכולה רפואית כמשמעותה בפסק הדין בענין קליג' הנ"ל וכי לא קיים קשר בין תנאי מתח ודאגה או בתנאי שירותו של המערער, כפי שפורטו לבין הופעת הכיב. [לעניין הוכחת קיומה של אסכולה בנסיבות ספציפיות של כל תיק ותיק, ראה רע"א 6915/96 קצין התגמולים נ' אלמוזליני (לא פורסם)]. באשר למחלת הכבד אנו מקבלים את האמור בחוות דעתו של פרופ' עינת מיום 5.4.98 ואת האמור בחוות הדעת המשלימה מיום 9.4.00 לפיה אין מקום לקשור את ההדבקה בנגיף היפטטיס B לשירות הצבאי עצמו. אשר על כן, לא מצאנו מקום להתערב בהחלטת המשיב ואנו דוחים את הערעור. בנסיבות, אין צו להוצאות. צבאשירות צבאי