שחרור בעל פוליסה מתשלום פרמיות במקרה של איבוד מוחלט של כושר עבודה

פסק דין 1. התובע הגיש נגד הנתבעת תביעה ע"ס 35,697 ש"ח שעניינה תגמולי ביטוח לפי נספח פוליסת ביטוח חיים מסוג "שלווה" שהוציאה הנתבעת לטובת התובע (להלן: "הפוליסה"). העובדות 2. ביום 27/11/90 נפגע התובע בתאונת עבודה בעת שעבד במתקן ליצור כימיקלים. 3. במהלך עבודתו נחתך צינור פלסטיק שהכיל ברום נוזלי אשר דלף החוצה ונשפך על ראשו של התובע ונכנס לריאותיו ולאחר מכן החל לסבול מקשיי נשימה, חרחורים וצפצופים בריאות והתפתחה אצלו מחלת הקצרת. 4. המל"ל קבע את נכותו הצמיתה בשיעור של 40% בתוספת תקנה 15 ונכותו הוגדלה לשיעור של 60% לצמיתות. 5. הנתבעת הכירה חלקית במצבו של התובע ושילמה לו על פי הפוליסה תגמולי ביטוח כדלקמן: א. מיום 1/3/91 עד ליום 30/9/92 גימלה מלאה. ב. מיום 1/1/94 עד ליום 30/6/95 גימלה בשיעור של 50%. 6. הנתבעת לא הכירה בתקופות בהן לטענת התובע לא היה מסוגל לעבודה והן: א. מיום 1/10/92 עד ליום 1/1/94 - גימלה מלאה. ב. מיום 1/1/94 עד ליום 30/6/95 - מחצית הגימלה. ג. מיום 30/6/95 עד לחודש דצמבר 95 מועד הגשת התביעה. 7. ביום 9/11/99 (בבש"א 133544/99) החלטתי להעתר לבקשתו של ב"כ התובע לפיצול סעדים באופן שיוכל להגיש תביעה נוספת על תגמולי ביטוח מיום הגשת התביעה עד לחזרתו לעבודה ביום 1/5/99. 8. עיקר המחלוקת בין הצדדים היא פירושו של נספח "שלווה" של פוליסת הביטוח אשר קובע כדלקמן: " החברה תשלם למבוטח בביטוח הבסיסי פיצויים חודשיים לפי נספח זה ותשחרר את בעל הפוליסה מתשלום הפרמיות במקרה של איבוד מוחלט של כושר עבודה של המבוטח בביטוח בסיסי לפי התנאים שלהלן. מבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו". 9. לטענת ב"כ התובע, הוכיח התובע שלא יכול לעסוק בעיסוקו הקודם ולא בעיסוק סביר אחר על פי כשרונותיו, השכלתו ונסיונו ואין זה משנה כלל כי נכותו הרפואית בתוספת תקנה 15 מגיעה לשיעור של 60% בלבד, שכן כושר עבודתו נפגע לחלוטין. 10. לטענת ב"כ הנתבעת, לא הוכיח התובע היותו בלתי כשיר מוחלט לעבודה בשיעור של 75%, שכן נכותו גם לאחר הפעלת תקנה 15 הינה בשיעור של 60% בלבד. כמו כן, התובע אינו עומד בתנאי הנוסף של הפוליסה מאחר ולא איבד את יכולתו לעסוק בעיסוק סביר אחר. 11. מטעם התובע העיד התובע והגיש תצהיר בחקירה ראשית (ת2/) וכן העיד מטעמו המומחה, ד"ר שפיצר, אשר הגיש חוות דעתו (ת1/). 12. מטעם הנתבעת העיד המומחה, ד"ר עודד ישראל, והגיש חוות דעת (נ1/). 13. לפי עדותו ותצהירו של התובע, מדובר באדם בן 49 מסגר ורתך במקצועו ובעל רשיון נהיגה לאוטובוס, אשר נפגע בתאונה ביום 27/11/90 ונפגע בריאותיו כאשר נשם חומר מסוג ברום נוזלי שדלף מצינור שנחתך. 14. לאחר התאונה חזר לעבודה אחרת אצל מעבידו אך הפסיק את עבודתו ביום 31/7/92 בשל המצאותו של אבק וניסה באמצעות המל"ל למצוא עבודה מתאימה, הוא פנה לחברת שמירה וניסה לעבוד בתור נהג אוטובוס ולבסוף הוכשר להיות מנהל חשבונות ביום 30/6/95. 15. התובע מצא עבודה בחנות רהיטים בתור מנהל חשבונות, אך לטענתו הפסיק הואיל ובמקום עבודתו לא היה מספיק אויר והוא הרגיש שהוא נחנק בגלל ריחות פוליטורה ולבסוף החל לעבוד בהג"א בתור מחסנאי ועבודה פקידותית ומדי פעם עוסק בחזנות בבתי כנסת והכשרת ילדים לבר מצווה. 16. המומחה מטעם התובע, ד"ר שפיצר, הגיש חוות דעתו (ת1/) ונחקר עליה ע"י ב"כ הנתבעת. 17. לפי עדות המומחה וחוות דעתו התובע סובל ממחלת ריאות כרונית שלא צפויה להשתפר המתבטאת באסטמה הקשורה בדלקת סנפונית שמלווה בתופעות אסמטיות ומוגבל פיזית באלמנט של הנשימה ואסור לו לעבוד בכל עבודה הקשורה בריחות או חשיפה לחומרים כימיים ואין בעיה שיעבוד בעבודות פקידות, שמירה בבית ספר ויכול לעבוד במחסן מכירות מתכות אך ורק באם במחסן אין אבק או אביזריו לא מפיצים ריחות ויש לבדוק את המקום אך בשום אופן לא יכול לחזור לעבודתו הקודמת או בעבודה פקידותית במפעל, שכן במפעל קיימים ריכוזים של חומרים שיגרמו לו לבעיות. 18. המומחה מטעם הנתבעת, ד"ר עודד ישראל, מסר חוות דעת (נ1/) ונחקר על חוות דעתו ע"י ב"כ התובע. 19. לפי עדות המומחה, העוסק ברפואה תעסוקתית ואינו מומחה לריאות הסכים לחוות דעתו של ד"ר שפיצר בעניין הרפואי ואחוז נכותו הינו בשיעור של 40% בצירוף תקנה 15 כפי שנקבע ע"י המל"ל ולמעשה לא היתה מחלוקת בין שני המומחים כי אכן התובע לא יכול לחזור לעבודתו הקודמת או עבודה אחרת הקשורה באבק או בריחות אשר מגרים את הריאות. המצב המשפטי 20. סעיפי הפוליסה מתנים קבלת תגמולי הביטוח בשני תנאים והם: א. נשלל מהמבוטח כושר עבודתו בשיעור של 75% לפחות במקצוע בו עבד. ב. נבצר מהמבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. 21. במקרה שלפנינו, בהתאם לחוות דעת המומחים, ד"ר שפיצר וד"ר עודד ישראל, אין מחלוקת כי התובע לא יכול לחזור לעבודתו הקודמת, כך שניתן לקבוע כי נשלל ממנו כושר עבודתו בשיעור של 75% לפחות במקצוע בו עבד ואין זה משנה כלל כי נכותו הרפואית והתפקודית נקבעה ע"י המל"ל והמומחים בשיעור של 60% בלבד ועל כן התובע הוכיח את התנאי הראשון המתחייב מהפוליסה כאמור לעיל. 22. השאלה הנוספת שעומדת להכרעה היא באם הוכיח התובע את התנאי השני, דהיינו שנבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו, ולהכשרתו כמתחייב מהוראות הפוליסה. 23. בע.א. (חיפה) 4337/99 אריה, חברה לביטוח בע"מ נ' זונשיין אריה שצורף לסיכומי ב"כ התובע, נידון מקרה דומה של מסגר שלקה באוטם בשריר הלב ובית המשפט דחה הערעור על קביעת בית משפט השלום אשר קבע כי הוכיח התובע כי נבצר ממנו לעסוק בעיסוק אחר המתאים לנסיונו, השכלתו ולהכשרתו כאשר לא חזר לעבוד במסגריה. 24. בית המשפט המחוזי קבע כדלקמן: "ובענייננו מדובר במבוטח יליד 1934, האוטם היה בשנת 1988, כשהוא בגיל 54 שנים, כל ימיו עבד כמסגר, אין לו הכשרה מקצועית אחרת או מיומנות נוספת ומצבו הרפואי אינו מאפשר לו לעבוד עבודה פיזית שיש עימה מאמצים איזומטריים". 25. כב' השופט מלץ בע.א. 572/89 מוסא עדני ואח' נ' סהר בע"מ פד"י מ"ז (2) 179 מתייחס למונח "עיסוק סביר אחר" המופיע בפוליסה ובעמוד 190 לפסק הדין קובע כדלקמן: "ההרחבה לכל מקצוע סביר, המאפשר למבוטח להשאר במסגרת מעגל העבודה, נוטלת למעשה את המשמעות מדרישת ההתאמה לנסיון, להכשרה של המבוטח המסויים, נראה שלעניין הנדון יש לפרש "נסיון" "הכשרה" ו"השכלה" כבעלי זיקה לעיסוקו של המבוטח לפני "האירוע הביטוחי" המשמעות איננה הגבלה לביצוע אותן פעולות ממש שהרי מדובר במפורש ב"עיסוק סביר אחר" אך נדרש קשר כלשהו בין העיסוק הקודם לעיסוק החדש, מבחינת הנושא או המיומנויות הדרושות בכל אחד מהם". 26. בע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמעון חברה לביטוח בע"מ קובע כב' השופט ח. אריאל בעמ' 746-747). "אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער לבין עיסוקו לאחר התאונה יחד עם זאת צריך שהעיסוק הסביר האחר יהלום את השכלתו, הכשרתו ונסיונו של המבוטח, במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח, עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר בעל נתונים ורקע הזהים למבוטח במקרה הנדון, היה רואה כי עיסוק חלופי שווה בכך לעיסוקו הקודם, כך ניתן להוסיף ולהגדיר עיסוק סביר שכזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח... המבוטח צריך שאותו "עיסוק" יתאים לאורח חייו ולנטיות התעסוקתיות, אובייקטיבי, שכן את אותו "עיסוק סביר" יבחן בהתאמתו לאדם סביר בעל נתונים השכלה הכשרה כשל המבוטח". 27. בה.פ. 874/91 הרצל שאבי נ' אררט שצורף לסיכומי ב"כ הנתבעת, קובע כב' השופט גורן כי על המבוטח לשקם את עצמו כדי לעסוק בעיסוק חלופי בהתאם לנסיונו, השכלתו והכשרתו כדי לקבל את תגמולי הביטוח וקובע בעמ' 4 לפסק הדין כדלקמן: "אין להעלות על הדעת שחברת הביטוח תשלם לנפגעים תגמולים כל חייהם כאשר הללו מסוגלים לעסוק בעבודות סבירות אחרות בהתאם לניסיונם, השכלתם והכשרתם, מטרת הפוליסה לפצות מבוטח שאיבד את כושר עבודתו באופן מוחלט ולא מבוטח שיושב בחוסר מעש רק על מנת להמשיך ולקבל את הפיצויים". 28. נראה לי מתוך עיון בפסיקה שצוטטה ע"י באי כוח הצדדים ניתן לקבוע כי גם אם המבוטח לא יכול לחזור לעיסוקו הקודם בגלל מצבו הרפואי והפיזי עליו לנסות למצוא עבודה אחרת המתאימה לנסיונו הקודם, להשכלתו ולהכשרתו בתחומים אחרים לעיסוקו ואינו יכול לשבת בחוסר מעש כדי לקבל את תגמולי הביטוח. עיסוקו של התובע לאחר התאונה 29. התובע 6 חודשים לאחר התאונה חזר לעבודתו בתפקיד אחר ועבד בתפקיד ניהולי במשך 13 חודשים מחודש יוני 91 עד יולי 92, למעט 71 ימים בהם היה מאושפז, אך הפסיק את עבודתו לטענתו בגלל אבק שהיה במקום וחוסר התאמה. 30. מטעם מחלקת השיקום של המל"ל הופנה למשרד להנהלת חשבונות "שירות לב" לאחר והוכשר כמנהל חשבונות בחודש יוני 95 ועבד עד 27/7/97 והצטיין בתחום זה לפי מכתב שצורף לתצהירו של התובע. יש לציין כי עבודתו אצל "שירות לב" הייתה ללא תמורה. 31. התובע ניסה לעבוד בחנות רהיטים, אך הפסיק לאחר ולטענתו משרדו היה במקום סגור ועם ריחות של פוליטורה. 32. אין מחלוקת בין שני המומחים שהעידו כי התובע מסוגל לעבוד בכל עבודה משרדית ולכל עבודה יצרנית בה אינו חשוף לריחות, גזים, או חומרים מגרים אחרים. 33. לפי עדותו של התובע, הוא החל לעבוד בהג"א ביום 21/3/99 בתור מחסנאי לאחר שהופנה ממחלקת השיקום של המל"ל. 34. לא אוכל להתעלם מחוות דעתם של המומחים שהעידו לפיה מסוגל התובע לבצע כל עבודה פקידותית משרדית או בעבודה יצרנית אחרת בתנאי שלא יהיה חשוף לריחות, גזים או חומרים מגרים אחרים, אך מאידך לא אוכל להתעלם ממצבו הרפואי של התובע אשר סובל מאסטמה ונכותו הרפואית בצירוף תקנה 15 הינה בשיעור של 60% והוא איבד את כושר עבודתו בעבודתו הקודמת. 35. ביום אירוע התאונה היה התובע בן 40 ונכותו מקשה עליו להתקבל לעבודה בתחרות מול מועמדים בריאים. 36. ממכלול חומר הראיות ניתן לקבוע כי התובע לא עשה די כדי למצוא עבודה ולעסוק בעיסוק אחר המתאים להשכלתו ולהכשרתו ויכול היה עם שקידה סבירה למצוא עבודה לפחות בחלק מן התקופה בה לטענתו לא עבד. 37. עלי להתחשב בעובדה כי התובע הוכשר להיות מנהל חשבונות עוד בחודש יוני 95 ויכול היה לעבוד במקצוע זה או בעבודה פקידותית אחרת אם היה מראה רצון טוב למצוא עבודה במקצוע זה. 38. לאחר ובחנתי מכלול כל העדויות ומחוסר נתונים מדוייקים אני קובע כי התובע יכול היה לעבוד לפחות במחצית הזמן הנטען על ידו בכתב התביעה בעבודה אחרת ובכך לדעתי יש להפחית את תגמולי הביטוח המגיעים לו במחציתם כאמור בפוליסה. 39. בהתאם לסעיף 12 לכתב התביעה וסעיף 27 לתצהירו של התובע מגיעים לתובע עד ליום הגשת התביעה הסכומים הבאים: א. סך של 12,000 ש"ח גימלה עבור התקופה מיום 1/10/92 עד ליום 1/1/94. ב. סך של 5,805 ש"ח עבור ריבית והפרשי הצמדה עד ליום הגשת התביעה. ג. סך של 9,001 ש"ח מחצית הגמלה עבור התקופה מיום 1/1/94 ועד 30/6/95. ד. סך של 2,651 ש"ח עבור ריבית והפרשי הצמדה עד ליום הגשת התביעה. ה. סך של 3,600 ש"ח גימלה עבור התקופה מיום 30/6/95 עד ליום הגשת התביעה. ו. סך של 2,640 ש"ח החזר פרמיה בהתאם להוראות הפוליסה. סה"כ 35,697 ש"ח. 40. בהתאם לקביעתי לעיל, מגיע לתובע מחצית הסכום הנ"ל דהיינו סך של 17,848 ש"ח (עגול). 41. לאור האמור לעיל, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע את הסך של 17,848 ש"ח בצירוף ריבית והפרשי הצמדה כחוק מיום הגשת התביעה בקרית גת 17/12/95 ועד לתשלום בפועל, אגרת התביעה ששולמה והוצאות העד ד"ר שפיצר, בסך של 2,000 ש"ח בצירוף מע"מ, בצירוף ריבית והפרשי הצמדה כחוק מיום ההוצאה ועד לתשלום בפועל, ועוד סך של 3,000 ש"ח שכ"ט בצירוף מע"מ, סכום שישא ריבית והפרשי הצמדה כחוק מהיום ועד לתשלום בפועל. פרמיהפוליסה