ביטוח חיים אבדן כושר עבודה - ביטול פוליסה בגלל כוונת מרמה

פסק דין 1. התובע הגיש תביעה נגד הנתבעת שעניינה תשלומי תגמולי ביטוח עבור פוליסה לביטוח חיים ואבדן כושר עבודה שהוציאה הנתבעת לטובת התובע. 2. הנתבעת בטלה את הפוליסה וכפרה בחבותה לפצות את התובע, שכן לטענתה (סעיף 15 לכתב ההגנה) התובע נתן תשובות כוזבות לשאלותיה על מצב בריאותו בהצעת הביטוח, עליהן הסתמכה והסכימה לבטחו וכן העלים ממנה מידע נכון על אודות מצבו הרפואי והכל מתוך כוונת מרמה ואלמלא כך הייתה מסרבת לבטחו. 3. לאור עמדתה של הנתבעת החלטתי לחלק את הדיון באופן שתידון תחילה תוקפה של פוליסת הביטוח. תמצית העובדות 4. התובע יליד שנת 1957 ובזמן הרלבנטי לתביעה היה אזרח עובד צה"ל. 5. ביום 4.9.95 הופיע סוכן ביטוח מטעם הנתבעת לבסיס הצבאי בו משרת התובע ופנה בהצעה לערוך לעובדי הבסיס פוליסת ביטוח חיים הכוללת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה. 6. בהתאם לפניה הנ"ל חתם התובע על הצעת ביטוח לאחר והשיב על התשובות המופיעות בטופס ההצעה על מצב בריאותו ואף חתם על כתב ויתור על סודיות רפואית (ת2/). 7. על סמך הצעת הביטוח הנ"ל הוציאה הנתבעת פוליסת ביטוח בתוקף מיום 1.10.95. 8. במהלך חודש ספטמבר אוקטובר 96 החל התובע לסבול ממחלת נוירופתיה פריפרית אשר גרמה לתובע מגבלות בניידות ועל כן הוצא התובע לפנסיה מוקדמת ולטענתו סובל מאבדן מוחלט וגמור של כושר עבודתו ובהתאם לפוליסה זכאי לפיצוי חודשי של 2,000 ש"ח. 9. התובע הגיש תביעה לנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מחודש אוגוסט 96. 10. עם קבלת תביעתו של התובע אצל הנתבעת ועל סמך כתב הויתור על סודיות רפואיות שהיה ברשותה, קיבלה התובעת את תיקו הרפואי (נ1/) ואז התברר לה כי התובע העלים ממנה את מצבו הרפואי האמיתי לפני עריכת חוזה הביטוח ונתן תשובות כוזבות ועל כן הודיעה הנתבעת לתובע על ביטול הפוליסה ועל דחיית תביעתו. המצב המשפטי 11. סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א 1981 (להלן "החוק") קובע את חובת הגילוי המוטלת על המבוטח כדלקמן: "6. חובת גילוי (א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן - עניין מהותי) על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה. (ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של עניין שהוא ידע כי הוא עניין מהותי, דניה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה". 12. סעיף 7 לחוק דן בתוצאות אי גילוי מצד המבוטח וקובע את תרופות המבטח בסעיף קטן ג' כדלקמן: "7. תוצאות של אי גילוי (ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה: (1) התשובה ניתנת בכוונת מרמה; (2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח". 13. בהצהרת הבריאות בטופס הצעת הביטוח (ת2/) השיב התובע לשאלות שנשאל עליהן ע"י סוכן הביטוח ואשר רלבנטיות לעניין כדלקמן: שאלה תשובה 1. מעשן, אם כן כמה כן עד 20. 5. מחלות ריאה וכלי נשימה לא. 7. מחלות כלי העיכול או כיב כיבה לא 11. כאבי גב לא 13 האם הנך מרגיש בריא כן. פרופיל צבאי 45, משקל 85, גובה 175 שבר בברך שמאל, הגבלה על בעיה קיימת. 14. התובע חתם על טופס הצעת הביטוח ועל הצהרה כדלקמן: "אני/אנו החתומים מטה, המועמד/ים לבעלות על פוליסה ו/או לביטוח מבקשים בזה מהמבוטח לבטח את חיי/הם של המועמד/ים לפי הרשום בהצעה, אני מצהיר/ים מסכי/ים ומתחייב/ים בזה כי על כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצון חופשי. (2) התשובות המפורטות בהצעה/בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שימסר למבטח בכתב, וכן התנאים המקובלים אצל המבטח לעניין זה, ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני/בינינו לבין המבטח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו". 15. מטעם התובע העיד התובע ונחקר ע"י ב"כ הנתבעת בחקירה נגדית והוגשו מטעמו 5 מוצגים. 16. מטעם הנתבעת לא העידו עדים והוגשו 5 מוצגים לרבות חוות דעת רפואית מטעם פרופ' ארדון רובינשטיין. מצבו הרפואי של התובע לפני עריכת חוזה הביטוח 17. בהתאם לתיקו הרפואי של התובע (נ1/) אשר אושר תוכנו ע"י התובע, סבל התובע מקדחת ים תיכונית המוכרת כמחלת הF.M.F- שהתבטאה בהתקפים של כאבי בטן וכאבי פרקים אשר בגינה נטל תרופות החל משנת 1982 ואף אושפז מספר פעמים בבית חולים רמב"ם בגין מחלה זו החל מחודש פברואר 94. 18. התובע סבל מבעיות בדרכי הנשימה המתבטאות בחרחורים בריאות וחום כנראה עקב שחפת ישנה (עמוד 30 לכרטיס הרפואי נ2/). 19. התובע סבל מבעיות בעיכול וקיבל טיפול תרופתי ועבר "קולונסקופיה" ואושפז בבית חולים רמב"ם בפנימית ד' שם צויין כי סובל מנגעים מפרישים סביב פי הטבעת. 20. התובע סבל ממחלת "קרון" הקשורה במחלה דלקתית של המעי ופצעים בפי הטבעת (אושפז בבית חולים רמב"ם 23/10/94, 3/11/94) 21. התובע סבל מכאבי גב תחתון עוד משנת 92 ובבדיקת C.T מיום 11/9/94 נמצא בלט דיסקלי בחוליות L4-L5. 22. התובע היה מאושפז 8 פעמים בבית חולים רמב"ם בשל מחלותיו וקיבל תרופות רבות ממספר סוגים (כולכיצין, אינדומר, וולטרן) והיה במשך תקופות רבות בחופשת מחלה. 23. בהתאם למוצג נ4/ מיום 8/2/95 החתום ע"י רופא תעסוקתי של קופת חולים נקבע כי התובע לאור מצב בריאותו הנוכחי אינו מסוגל להמשיך לעבוד ויש לפנותו לועדה רפואית של קרן מבטחים לקביעת נכותו. 24. ב"כ הנתבעת הגיש את חוות דעתו של פרופ' ארדון רובינשטיין בהסכמת ב"כ התובע (לאחר תיקון לגבי אשפוזו של התובע בחודש נובמבר 94 עקב דלקת ריאות) ראה נ5/. 25. בחוות הדעת הנ"ל מציין המומחה את תולדות מחלותיו של התובע ומציין כי עוד מגיל ילדות סבל התובע מקדחת ים תיכונית משפחתית (F.M.F) המתבטאת בהתקפים של כאבי פרקים והתקפים של כאבי בטן ובשנת 1987 סבל מכאבי ברך וקרסוליים שנמשכו מספר חודשים ועבר בדיקה היסטופטולוגית של המעי הגס הסופני בגלל מחלה פרינאלית קשה, נמצאו בצילום עמוד השדרה הגבי ובC.T- בלט דיסק שטופל בתרופות רבות כמו סטרואידים, כולבצין, ברזל ולוסק ואושפז 7 פעמים בגלל מחלותיו הנ"ל לרבות מחלות קרוהן ופיסטולה פראנאלית, F.M.F וכאבים בפרקים ובברך ימין. 26. פרופ' רובינשטיין קובע בסוף חוות דעתו כדלקמן: "לו אני כחתם רפואי הייתי יודע על כל מחלותיו, ועל מצבו הבריאותי כפי שעולה מתיקו הרפואי, הייתי דוחה קבלתו לכל ביטוח. בהצהרת הבריאות ענה בשלילי לשאלות על מחלות בדרכי עיכול, מחלות ריאה וכאבי גב בשעה שחייב לענות בחיוב". 27. אני מקבל את חוות דעתו ומסקנותיו של פרופ' רובינשטיין בהעדר חוות דעת אחרת ללא סייג. טענותיו של ב"כ התובע 28. ב"כ התובע בסיכומיו טוען מספר טענות כדלקמן: א. סוכן הביטוח לא שאל את התובע על מחלותיו והשאלות הן כוללות וגורפות. ב. התובע היה אדם בריא ולא ידע על מחלותיו. ג. התובע לא פעל בכוונת מרמה. ד. היה על הנתבעת לבדוק את מצב בריאותו של התובע מיד עם קבלת כתב הויתור על סודיות רפואית. 29. אני דוחה את טענתו הראשונה של ב"כ התובע לפיה לא נשאל התובע ע"י סוכן הביטוח על מחלותיו ומדובר בשאלות כוללות וגורפות מהנימוקים הבאים: א. בכתב התביעה לא נטען כי התובע לא נשאל ע"י סוכן הביטוח על מחלותיו וצודק ב"כ הנתבע כי יש בטענה זו משום הרחבת חזית. ב. התובע בחר מיוזמתו לציין כי סבל משבר ברגל שמאל, רצה בכך יכול היה לענות על השאלות שנשאל בטופס הצעת הביטוח על מחלותיו הרבות, דבר שנמנע מלעשות כן. ג. בהתאם להלכה שנפסקה בע"א 325/88 בעניין טוויל נ' בית מנוחה לזקנים בני ברק פד"י כרך מ"ד (1) עמ' 341 אחראי התובע על חתימתו על הצעת הביטוח ועל התשובות שנתן שם לגבי מחלותיו המצויינות בהצעת הביטוח והיה חייב לציין את מחלותיו הרבות מהן סבל לפני הצעת הביטוח. ד. מדובר במספר מצומצם של שאלות בסיסיות המתייחסות למחלות בתחומים ברורים ומפורטים ואין להרחיק לכת ולטעון כי מדובר בשאלות כוללות גורפות. 30. אני דוחה את טענתו השנייה של ב"כ התובע לפיה התובע היה אדם בריא ולא ידע על מחלותיו מהנימוקים הבאים: א. התובע ידע היטב על מחלותיו הרבות שכן מגיל צעיר סבל ממחלה של קדחת ים תיכונית F.M.F בגינה אושפז וקיבל טיפולים שונים וטענה זו עומדת בניגוד לתשובותיו בתצהיר תשובות לשאלון שהוגש (נ2/). 31. התובע היה אדם חולני כרוני מגיל צעיר ואושפז 8 פעמים בבתי חולים וחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין (נ5/) וכרטיסו הרפואי (נ1/) מעידים על כך. 32. אני דוחה את טענתו השלישית של ב"כ התובע לפיה לא פעל התובע בכוונת מרמה מהנימוקים הבאים: א. התובע יליד הארץ שולט בעברית ושימש קצין אבטחה ראשי בבסיס בו שירת עד לפרישתו ויש להניח שידע היטב על מחלותיו הרבות, על הכדורים שנטל ועל אשפוזו והיה לדעתי חייב לגלות זאת בהצעת הביטוח. ב. התובע יודע לשקר למען מטרותיו, כך שהוא הודה בבית המשפט (עמ' 11 לפרוטוקול) שאמר מספר פעמים לרופא שהיה חולה על מנת לקבל ימי מחלה כאשר לא היה חולה כלל. ג. בהתאם להלכה שנפסקה בבית משפט העליון בעניין צמח ניצן נגד ציון, פס"ד כרך מ"ח (2) עמ' 256 מספיק על המבטח להוכיח כי המבוטח לא נתן תשובה מלאה וכנה על השאלות שנשאל כדי לפטור את המבטח מתשלום תגמולי הביטוח לפי סעיף 7 (ג) (2) לחוק, יתר על כן במקרה זה לדעתי הסתיר התובע את מחלותיו מתוך כוונת מרמה. 33. אני דוחה את טענתו הנוספת והאחרונה של ב"כ התובע לפיה היה על הנתבעת לקבל את כרטיסו הרפואי של התובע מיד כאשר קיבלה כתב ויתור על סודיות רפואית חתום על ידו מהנימוקים הבאים: א. אין חובה על המבטח להשתמש מיד בכתב ויתור על סודיות רפואית שקיבל מאת המבוטח, והעניין נתון לשיקול דעתו הבלעדי בשים לב לאשיותו של המבוטח ומחלות עליהן הצהיר ויכול לעיתים להסתמך על הצהרתו בטופס הצעת הביטוח כפי שנקבע ע"י כב' השופט שטרוזמן בת"א 2451/88 צמח נגד ציון חברה לביטוח בע"מ שצורף לסיכומי ב"כ הנתבעת בו נקבע כדלקמן: "כטענת התביעה על חובת הנתבעת לחשוף את האמת על המבוטח בעזרת רופאיה והממצאים הניתנים לאיסוף הודות לויתור על הסודיות הרפואית, אין ממש עניינה של הנתבעת היא לקבוע אם ומתי תערוך את חקירותיה על אמיתות תשובות המבוטח וחובתו של המבוטח היא להשיב נכונה, תשובה מלאה וכנה על כל שאלה שהוא נשאל בדבר מצב בריאותו". 34. לאור האמור לעיל נראה לי כי אין מנוס מדחיית התביעה מהנימוקים הבאים: א. הוכח לדעתי כי התובע הפר חובת הגילוי המוטלת עליו על פי סעיף 6 (א) לחוק חוזה הביטוח והן על פי סעיף 6 (ג) לחוק הנ"ל כאשר ענה תשובות שאינן כנות ואינן נכונות לשאלות שהופנו אליו בהצהרת הבריאות ובטופס הצעת הביטוח כאשר העלים כי סבל בעבר מבעיות בריאות ובכלל זה ממחלת קדחת ים תיכונית משפחתית (F.M.F) שמתבטאת בהתקפים חוזרים של דלקות פרקים וכאבי בטן, בעיות בדרכי הנשימה, בעיות עיכול, מחלת קרון הקשורה בדלקת של המעי הגס, חום ואשפוזים רבים וכאבי גב תחתון, מחלות שידע עליהן בבירור ונמנע מלהצהיר עליהן ואין מנוס מלקבוע כי הדבר נעשה תוך כדי כוונת מרמה כדי לגרום לכך שהנתבעת תסכים לקבלת הצהרתו ולהוצאת פוליסת ביטוח כפי שעשתה. ב. הנתבעת הסתמכה על הצהרתו הכוזבת של התובע והסכימה להוציא את הפוליסה הנדונה ובצדק בטלה אותה לאחר ונודע לה כי אכן התובע הסתיר את מצבו הרפואי האמיתי ואת מחלותיו לפני עריכת חוזה הביטוח. ג. על פי חוות דעתו של פרופ' רובינשטיין (נ5/) אשר לא נסתרה, הוכח כי מבטח סביר לא היה מקבל לביטוח את התובע ולא היה מוציא פוליסת ביטוח לו ידע על מצבו הרפואי הנכון כאמור בסעיף 7 (ג) (2) לחוק חוזה הביטוח התשמ"א - 1981. ד. הוכיחה הנתבעת כי לפי כל הנסיבות ידע התובע על מצבו הרפואי החמור לפני עריכת חוזה הביטוח וניתן לקבוע על פי הנסיבות את כוונת המרמה של התובע, שכן אין הסבר אחר המצדיק מסירת תשובות כוזבות על מצבו הרפואי ראה בנדון ת"א 22236/92 שחמנוביץ חנוך נ' הדר חברה לביטוח בע"מ [לא פורסם] וכן פסק הדין בת"א 106518/97 (שלום ת"א) אלברט כהן נ' אררט אשר העתקו צורף לסיכומי ב"כ הנתבעת ובזה הצליחה הנתבעת להוכיח האמור בסעיף 7 (ג) (1) לחוק כי תשובותיו של התובע ניתנו בכוונת מרמה. 35. לאור האמור לעיל, אני דוחה את התביעה ומחייב את התובע לשלם לנתבעת הוצאות כוללות בסך של 5,000 ש"ח סכום שישא ריבית והפרשי הצמדה כחוק מהיום ועד לתשלום בפועל, מתוך המלצה שהנתבעת לא תגבה את הסכום הנ"ל לאור מצב בריאותו החמור של התובע. ביטוח חייםביטול פוליסהאובדן כושר עבודהמרמהפוליסהאי גילוי / הסתרת מידע / כוונת מרמה (ביטוח)