תביעת ביטוח - מועד תחילת מרוץ ההתיישנות - קביעת ביטוח לאומי

פסק דין 1. התובע נפגע בתאונת דרכים ביום 13.2.95, עת היה מבוטח אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח תאונות אישיות (להלן:"הפוליסה"). בהיות התאונה תאונת עבודה, פנה התובע למל"ל בתביעה לגמלת נכות. לצורך קביעת שיעור נכותו זומן התובע לועדות רפואיות חוזרות, אשר קבעו לו מדי פעם דרגות נכות זמניות בלבד, שכן מצבו הרפואי טרם התייצב ונתוחים שעבר מנעו התגבשות נזקיו. ביום 23.7.97 קבעה ועדה רפואית את דרגת נכותו הצמיתה ל- 53%. על החלטה זו עירער התובע לועדת עררים, אשר דחתה את הערעור בהחלטתה מיום 8.12.97. על החלטת ועדת העררים עירער התובע לביה"ד האזורי לעבודה ובמקביל פנה למל"ל בבקשה להכיר בהחמרת מצבו, לאחר שעבר ניתוח חוזר להחלפת פיקת הברך. בקשה זו נענתה וביום 15.3.99 נקבעה דרגת נכותו הצמיתה ל- 82%. בעקבות זאת, מחק התובע את העירעור שהגיש לביה"ד האזורי לעבודה. ביום 28.4.99 פנה התובע לנתבעת במכתב דרישה לקבלת תגמולי ביטוח על פי הפוליסה. הנתבעת דחתה דרישה זו במכתבה מיום 16.6.99 בטענת התיישנות, וביום 8.11.99 הגיש התובע תביעה זו שלפני. לטענת הנתבעת, דין התביעה להדחות, שכן עילת התביעה התיישנה בחלוף 4 שנים ו9- חודשים ממועד קרות התאונה ועד להגשת התביעה. בטיעונה זה נסמכת הנתבעת על סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 (להלן: "חוק הביטוח"), לפיו: "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי בטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח". כמו כן, נסמכת הנתבעת על סעיף 9 לפרק ד לפוליסה, לפיו: "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח, הן להגשת תביעה בחברה והן להגשת תביעה בערכאות, היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח". 2. מועד תחילת מרוץ ההתיישנות ונפקות ההליך מול המל"ל לגישת התובע, את מרוץ ההתיישנות יש להתחיל מיום קביעת המל"ל את שעור נכותו הצמיתה, ולא מיום התאונה. סעיף 3(ט)ב לפרק א לפוליסה, מטיל את חובת הוכחת שיעור הנכות ואת היותה זמנית או תמידית על התובע, וסעיף 3ח(3) בפרק זה קובע כדלקמן: "היתה למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לבטוח לאומי עיקב (צ"ל: עקב ד.ג.) קרות מקרה ביטוח, תחייב הקביעה של מל"ל לגבי שעור נכותו של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח גם את הצדדים לפוליסה זו". מסעיפים אלה מסיק התובע כי קביעת שיעור (דרגת) הנכות על ידי המל"ל מהווה יסוד עיקרי ואנטגרלי בעילת התביעה ובהעדרה תהא התביעה תביעה מוקדמת. חיזוק למסקנתו זו מוצא התובע בסעיף 5(א) לפרק ב של הפוליסה, לפיו: "תגמולי הביטוח ישולמו תוך 30 יום מהיום שהיו בידי המבטח המידע וכל המסמכים, הפרטים והראיות שנדרשו על ידו לשם בירור חבותו". במסגרת "המידע, המסמכים, הפרטים והראיות" כולל התובע את קביעת שיעור הנכות על ידי המל"ל, כך שפניה לנתבעת בטרם נתקבלה קביעת המל"ל תהא פניה מוקדמת. עוד מוצא התובע חיזוק לטענתו בסעיף ה (3)(א) לפרק א לפוליסה, לפיו: "לצורך פוליסה זו ייחשב תאריך קרות מקרה הביטוח כתאריך שבו נבדק המבוטח לראשונה על ידי רופא מוסמך". לגישתו, סעיף זה, על אף שמופיע תחת הכותרת "חישוב תגמולי הביטוח לאי כושר עבודה", חל על הפוליסה כולה, כפי שקובעת הרישא שלו, ולכן יש לקרוא את הסיפא שלו בשינויים המחוייבים גם לעניין פיצוי בגין נכות צמיתה. כלומר, אם לצורך קביעת אי כושר יש להביא תעודה רפואית המאשרת את אי כושרו של המבוטח לעסוק בעבודתו, והיום לפיו יחל מרוץ ההתישנות הינו יום קרות מקרה הביטוח, הוא יום הבדיקה על ידי הרופא, כך לעניין פיצויים בגין נכות צמיתה תאריך קביעת המל"ל את שיעור הנכות הוא התאריך הקובע. נקודת המוצא לדיוננו, בעניין המועד הקובע לתחילת מירוץ ההתיישנות, הינן הוראת סעיף 31 לחוק הביטוח והוראת סעיף 9 לפרק ד לפוליסה, כפי שצוטטו לעיל. הוראות אלה קובעות כי יש להתחיל למנות את תקופת ההתיישנות בעת קרות "מקרה הבטוח". סעיף 1 לפרק א' לפוליסה קובע מהו מקרה הביטוח: "פגיעה גופנית בלתי צפויה, כתוצאה מתאונה שנגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית נראית לעין, אשר בלי תלות בגורם אחר, היוותה הסיבה הבלעדית לאחת מאלה: א. מותו של המבוטח או נכותו... או ב. אי כושרו הזמני של המבוטח..." לעניין ביטוח אי כושר עבודה ולעניין ביטוח מחלות, מופיעות בפוליסת הביטוח הוראות ספציפיות המגדירות את התאריך הקובע לתחילת מרוץ ההתיישנות (סעיף ה(3)(א) לפרק א וסעיף ד לפרק ב, בהתאמה). עם זאת, הוראה המתייחסת באופן מפורש לתאריך הקובע בביטוח נכות אינה מופיעה בפוליסה. בע"א 124/89 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' יוסף כהן ואח' , פ"ד מו (2) , עמ' 372, פורטו כללי הפרשנות הנדרשים בפרשנות פוליסת ביטוח: "7 . בבואנו ליתן פרוש לפוליסת ביטוח ככלל ותנאיה הספציפיים בפרט, ראוי שננחה עצמנו בשני כללי פרשנות עיקריים, שאומצו בהלכת בית משפט זה, ומשמשים ככללים מנחים בדיני ביטוח. הכלל הראשון הוא שאת כתב הפוליסה יש לפרש, דרך כלל, ככתבו וכלשונו, כלומר על פי המשמעות המלולית הפשוטה והסבירה של המלים עצמן, כפי שהן מופיעות בכתב הפוליסה. הכלל השני, המשלים את הראשון, הוא שבמקרה של אי בהירות או ספק בדבר המשמעות הנכונה של הפוליסה, משום שלנוסח אין משמעות ברורה וחד משמעית אלא תיתכנה אופציות פרשניות שונות, אזי יש לפרש את כתב הפוליסה כנגד מנסחה. קרי כנגד הפרשנות שמציעה חברת הביטוח לנוסח השנוי במחלוקת ולהעדיף הפרשנות האפשרית הנוחה למבוטח... אלה אכן כללים חשובים שהתגבשו בפסיקתנו עם הזמן והם אכן ינחונו לכוון הפרשני הרצוי. אולם גם בהם אין לראות חזות הכל. על כל אלה מאציל כלל הפרשנות הבסיסי היפה לכל מקרה, שבבוא הפרשן -השופט לפרש חוזה, לעניננו פוליסת ביטוח, ישווה נגד עיניו מחד גיסא את החובות החוקיות המוטלות על המבטח, ומאידך את תכלית חוזה הביטוח המסויים, על פי המטריה הביטוחית שהוא בא לשקף". לאחר עיון בכתב הפוליסה לא מצאתי מקום לאמץ את פרשנותו של התובע, לפיה על מרוץ ההתיישנות להתחיל ממועד קביעת שעור הנכות הצמיתה. לנוכח הגדרת מקרה ביטוח (בסעיף 1 לפרק א לפוליסה) כ"פגיעה גופנית... כתוצאה מתאונה..." נראה כי מועד מקרה הביטוח הינו מועד הפגיעה עצמה ולא מועד התגבשות הנזק. המשמעות המילולית הפשוטה והסבירה של המונח "יום קרות מקרה הביטוח" אם כך היא יום התאונה, הינו יום 13.2.95. ההוראות בפוליסת הביטוח המגדירות את התאריך הקובע לענין יום קרות מקרה הביטוח מתייחסות לביטוח אי כושר עבודה ולביטוח מחלות ובאות לאבחן מקרים אלו מהמקרה הרגיל, בו יום קרות מקרה הביטוח הוא יום התאונה עצמה, וזאת בהתאם לטיבם של ביטוחים אלה. כך, בביטוח אי כושר עבודה התאריך הקובע הינו התאריך בו נבדק המבוטח לראשונה על ידי רופא מוסמך ובביטוח מחלות התאריך הקובע הינו יום תחילת המחלה בהתאם לתעודת רופא מוסמך המהווה ראיה לכך. נסיונו של התובע להשליך מהמועד הקובע בביטוח אי כושר עבודה למועד הקובע בביטוח נכות מהווה פרשנות מרחיקת לכת שאינה נדרשת ואף אינה מתיישבת עם לשון הפוליסה ועם תכליתה. טענת התובע, כי יש להתחיל את מרוץ ההתיישנות מיום קביעת המל"ל את שעור נכותו הצמיתה, אינה מתיישבת עם הוראת סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח ועם הוראות הפוליסה, מהן עולה כי "מקרה הביטוח" הינו מקרה פיזי שארע למבוטח, היינו התאונה, ולא מקרה במישור הנורמטיבי, כגון החלטה שיפוטית או החלטה של ועדה רפואית בדבר שיעור הנכות שנגרמה למבוטח בתאונה. מן המקובץ עולה כי התאונה עצמה היא מקרה הביטוח, וקיומה של נכות צמיתה הוא תוצאה נלווית הכרחית לקבלת הפיצוי מן המבטחת. עם זאת, אין בכך כדי להפוך את קיומה של הנכות הצמיתה למקרה הביטוח עצמו, שהרי נכות צמיתה ללא תאונה, לא מקנה עילת תביעה. יפים לעניין זה דבריה של כב' הש' שבח בת.א. 58271/96 אהוד צפריר נ' אררט חברה לביטוח בע"מ: "כשם שתאונת הדרכים היא עילת התביעה על פי חוק הפלת"ד, וקיומה של הנכות הצמיתה היא תנאי הכרחי לקביעת הפיצוי בגין כאב וסבל ואובדן השתכרות לעתיד...כן ארוע התאונה הוא מקרה הביטוח בפוליסת תאונות אישיות, וקיומה של הנכות הצמיתה כתוצאה מארוע זה - הוא תנאי בל יעבור לפיצוי בהתאם להוראות הפוליסה". על קביעתה זו של כב' הש' שבח הוגש ערעור לביהמ"ש המחוזי, ע"א 003119/98, אשר לא התקבל, וכן רשות ערעור לביהמ"ש העליון, רע"א 1395/00 ,שם קבע כב' הש' לוין : "... מועד קביעת הנכות הצמיתה, שיכול להיות מקרי, אינו אלא בעל משמעות פרובטיבית ואין הוא יכול לשמש כגורם רלבנטי לצורך חישוב תקופת ההתיישנות לפי החוק או לפי הפוליסה". אכן הוראות הפוליסה מטילות את חובת הוכחת שיעור הנכות וטיבה על כתפי התובע, ובמקרה של עילה לתביעה גם מהמל"ל מחייבת קביעת המל"ל, אם קיימת, לגבי שיעור נכותו של התובע, אך אין בכל אלה כדי להפוך את יום קביעת המל"ל למועד בר - משמעות, שכן זהו ההבדל בין יום קרות מקרה הביטוח ליום התגבשות הנזק. פניה למומחה רפואי מטעם התובע או מטעם הנתבעת, לפני קבלת קביעת המל"ל, לא היתה מועילה לתובע, שכן נזקו טרם נתגבש, אך על התובע היה לנהוג באחת משתי הדרכים: האחת, להגיע עם הנתבעת להסכמה בדבר דחיית תקופת ההתיישנות, כאמור בסעיף 19 לחוק ההתיישנות. והשניה, להגיש את תביעתו כנגד הנתבעת עוד בטרם חלוף תקופת ההתיישנות ולבקש מבית המשפט , ואפשר שהדבר היה נעשה בהסכמת הנתבעת, להמתין עם בירור התביעה עד אשר יסתיים ההליך מול המל"ל. לטענת התובע, ידעה הנתבעת היטב כל העת על נכותו הצמיתה ועל כל ההליכים שהתנהלו במל"ל, לרבות הועדות הרפואיות שעבר והעובדה כי נזקיו טרם נתגבשו. כתמיכה לטענה זו צירף התובע בסיכומי התגובה שלו העתקי תכתובות שנערכו בין הצדדים בהליך אחר, מקביל לתביעה זו, ובקשות בהסכמה אשר הגישו הצדדים באותו אחר הליך להימנע ממחיקה מחוסר מעש של התביעה היות והם מנהלים מו"מ שטרם מוצה, שכן נכותו הצמיתה של התובע טרם התגבשה. הנתבעת הגישה ביום 31.7.00 בקשה ליתן צו המורה לתובע למשוך את העתקי תכתובות הצדדים אשר צורפו לסיכומי התגובה מטעמו בנימוק שצורפו שלא כדין ובניגוד לחסיון המוטל על תכתובות אלו, אשר נשאו את הכותרת "מבלי לפגוע בזכויות" והוחלפו במסגרת הליכי מו"מ שכשלו (בש"א 121634/00 ). ביום 20.8.00 הגיש התובע תגובתו לבקשה זו. לא מצאתי מקום להכריע במחלוקת זו שבין הצדדים וזאת לנוכח העובדה כי אין במסמכים שצורפו ע"י התובע לסיכומי התגובה מטעמו, כדי להושיעו. אמנם, ניתן להסיק מן המסמכים האמורים כי הנתבעת אכן ידעה על ההליכים שהתנהלו במל"ל , אך אין להסיק מכך הסכמה כלשהי מטעם הנתבעת כי תקופת ההתיישנות בתביעה שלפני תוארך. בכל המסמכים שהוגשו לא מצאתי דבר באשר לתקופת ההתיישנות וסבורני כי הצדדים כלל לא נתנו דעתם לסוגיה זו וממילא לא הסכימו להארכה. דרישת הנתבעת להתעדכן בהליכים המתנהלים במל"ל אין בה משום הסכמה לדחיית מועד ההתיישנות, והיא בבחינת רצון לגיטימי לרדת לפרטי אותה תביעה ולאמת אותה. התובע, שהיה מיוצג ע"י עו"ד, אמור היה להיות ער לזכויותיו ולחובותיו ולא לישון עליהן, תוך שהוא סומך על טוב ליבה של חברת הביטוח. 3. התיישנות שלא מדעת סעיף 8 לחוק ההתיישנות קובע כדלקמן: "נעלמו מן התובע העובדות המהוות את עילת התובענה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן, תתחיל תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לתובע עובדות אלה". לגישת התובע, מהווה קביעת דרגת נכותו על ידי המל"ל עובדה "המהווה את עילת התובענה" ולפיכך יש להתחיל את מרוץ ההתיישנות ביום בו נודעה לו קביעת המל"ל, הינו ביום 15.3.99. המבחן הקובע לעניין מועד גילוי הנזק על פי הפסיקה הינו שילוב של מבחן האדם הסביר ואי היות הנזק נזק של מה בכך, וכדברי כב' הש' ברק בע"א 165/83 יתרו בוכריס נ' דיור לעולה בע"מ ואח' פ"ד לח (4),ע"מ 554 : "אין תקופת ההתיישנות מתחילה לרוץ כל עוד לא נתגלה הנזק, אך משנתגלה הנזק, שוב אין להמתין לגיבושו השלם במלוא היקפו. עם זאת נראה לי, כי אין להחמיר עם הניזוק יתר על המידה. לא די בהתגלות נזק כלשהו, כדי שתקופת ההתיישנות תחל במרוצתה. התגלות הנזק תחל את ההתיישנות, אם הניזוק, כאדם סביר, היה בנסיבות העניין כולו מגיש תביעה בגינו. אם, לעומת זאת, הנזק בהתגלותו הוא נזק של "מה בכך", אשר "אדם בר-דעת ומזג כרגיל לא היה בא בנסיבות הנתונות בתלונה על כך"...כי אז אין לראות בהתגלות זו כמועד תחילת ההתיישנות, ויש לדחות אותו מועד עד להתגלותו של אותו נזק, שאדם סביר היה תובע בנסיבות העניין כולו בגינו. תפיסה זו של מהות "הנזק", אשר התגלותו מתחילה את מרוץ ההתיישנות, מתבקשת היא מהמדיניות החקיקתית, העומדת ביסוד דיני ההתיישנות. מדיניות זו היא איזון ראוי בין האינטרסים הלגיטימים של הצדדים השונים". התובע טוען בסיכומי התגובה שלו כי נחבל קשות בכל גופו כתוצאה מהתאונה, והטיפולים והניתוחים אותם עבר במהלך השנים שלאחר התאונה מעידים על כך. נזק זה אינו עניין של מה בכך ולפיכך מועד התגבשותו וקיבועו כנכות צמיתה ומועד קביעת שיעור של נכות זו משולל חשיבות. זאת ועוד, אפילו ספק היה בליבו של התובע באשר לשאלה האם נכותו תתגבש בסופו של דבר כדי נכות צמיתה, הרי שספק זה נגוז לנוכח קביעת המל"ל הראשונה מיום 23.7.97. עם קביעה זו ידע התובע ללא צל של ספק כי יסבול מנכות צמיתה בגין פגיעתו בתאונה ולפיכך אין זה ברור מדוע לא הגיש תביעתו מיד לאחר קביעה זו, בחלוף פחות מ- 3 שנים מיום התאונה. באם סבור היה התובע כי שיעור נכותו יוגדל על ידי ועדת העררים או כי מצבו יוחרף ונזקו ייתפתח לנזק חמור יותר, יכול היה להגיש תביעתו בהתאם לקביעת הועדה הראשונה ולעתור מאוחר יותר לתיקונה. 4. הודאה בקיום זכות סעיף 9 לחוק ההתיישנות קובע כדלקמן: "הודה הנתבע, בכתב או בפני בית- המשפט, בין בתוך תקופת ההתיישנות ובין לאחריה, בקיום זכות התובע, תתחיל תקופת ההתיישנות מיום ההודאה; ומעשה שיש בו משום ביצוע מקצת הזכות, דינו כהודאה לענין סעיף זה. בסעיף זה, "הודאה"- למעט הודאה שהיה עימה טיעון התיישנות". לטענת התובע, הודתה הנתבעת בקיום זכותו ואף ביצעה מעשה שיש בו משום ביצוע מקצת מזכותו, בכך ששילמה לו תשלומים במהלך השנים 95' עד 97' על חשבון תגמולי הביטוח במסגרת הפוליסה הנדונה. הודאה בפני בית המשפט וכן הודאה בכתב מטעם הנתבעת בזכותו של התובע אין בפנינו. באשר לתשלומים אותם שילמה הנתבעת לתובע, מעיון בהעתקי תשלומים אלה, אשר צורפו לסיכומי התובע, עולה כי מדובר בתשלומים בגין אי כושר עבודה. נפקותם של תשלומים אלה לעניין תחולתו של סעיף 9 לחוק ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח נכות נדונה בע"א (חי') 4127/96 צדוק מלכה נ' הדר חברה לבטוח , דינים מחוזי כו (6)מ' 624. במקרה זה היה המערער מבוטח בביטוח נכות אצל המשיבה כאשר פוליסת הביטוח החילה שני מרכיבים - האחד, ביטוח בשל אובדן כושר עבודה, והשני, ביטוח למקרה של נכות עקב תאונה. לטענת המערער שם, כמו במקרה שלפני, תשלום תגמולי הביטוח על פי הרכיב האחד היווה הודאה, על פי סעיף 9 לחוק ההתיישנות, בקיום נכותו לתגמולי ביטוח על פי הרכיב השני. בית המשפט דחה טענה זו של המערער בזו הלשון: "לא מקובלת עלי טענה זו. המשיבה הביעה בעמדתה אי הודאה ברורה בזכותו של המערער לתגמולי ביטוח לפי המרכיב השני להבדיל מהודאתה בזכותו לתגמולי ביטוח לפי המרכיב הראשון. המדובר הוא בשני סוגי ביטוח נפרדים ונבדלים זה משזה, כשזכותו של המערער לגבי המרכיב השני שנויה במחלוקת". דברים אלה יפים גם לעניננו אנו ולפיכך אין מנוס מדחיית טענתו של התובע בדבר הודאה בקיום זכות. 5. התובע הביא עוד בסיכומיו נימוקים שונים המתייחסים לאי תחולתם של הטעמים המצדיקים את עקרון ההתיישנות בעניננו והעלה עקרונות של צדק ומדיניות שיפוטית נאותה המצדיקים, לדידו, את דחיית טענת ההתיישנות במקרה דנן. מבלי להיכנס לדיון מעמיק בסוגיות אלה אציין כי לנוכח נסיבות המקרה, הימנעותו של התובע מלהגיש תביעתו אף לאחר קביעת המל"ל הראשונה, ואי פנייתו לנתבעת על מנת לבקש הסכמתה להארכת תקופת ההתיישנות, אין מרפא לבעיית התובע וההתיישנות מהווה מחסום בפניו. לנוכח האמור, הנני מקבל את טענת ההתיישנות של הנתבעת ודוחה את התביעה. בנסיבות העניין אין צו להוצאות. פוליסהתביעת ביטוחביטוח לאומיהתיישנות