ביטוח ניתוח בינלאומי – פרמיות החזר הוצאות ניתוח
ביטוח ניתוח בינלאומי – פרמיות החזר הוצאות ניתוח השתלת מח עצם אשפוז, הינו נושא שנדון בבית משפט השלום בתל אביב, להלן תקציר נרחב של פסק דין שניתן ע"י השופטת ארנה לוי
כללי
בפני תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת "ביטוח ניתוח בינלאומי" מס' 14343114 (להלן: "הפוליסה") שהנפיקה הנתבעת לתובע, יליד 1976, ותוקפה מיום 1.1.01. ביום 8.3.01 אובחן התובע כסובל ממחלת הודג'קין, סרטן בלוטות הלימפה. מאז עבר טיפולים רפואיים שונים קשים וממושכים, בהם שלוש ביופסיות, טיפולים כימותרפיים, ניתוחי שטיפת היקמן וניתוח השתלת מח עצם. בגין הטיפולים והניתוחים ביקש התובע מהנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח על פי הפוליסה. יש לציין כבר בראשית הדברים כי דומה שהנתבעת, עוד בטרם החל ההליך המשפטי וגם במסגרת כתב ההגנה שלה, לא השלימה עם זכאותו של התובע לתגמולי ביטוח, חיפשה כל דרך להתנער מכיסוי ביטוחי בתיק, טענה כל טענה אפשרית, אף טענות המנוגדות לתנאי הפוליסה, ועד היום לא שילמה לתובע תגמולי ביטוח אשר גם לשיטתה, בסופו של דבר, לא היו שנויים במחלוקת, בניגוד להוראות סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981. יש להצטער על כך שהנתבעת בחרה לנהוג באופן זה עם התובע בשעתו הקשה
התובע עותר לתגמולי ביטוח בהתאם לשלושה סעיפי כיסוי בפוליסה: האחד, החזר הוצאות ניתוח השתלת מח עצמות, בהתאם לסעיף 4 (ח) לפוליסה. השני, החזר בגין הוצאות אישפוז על פי מספר הימים בהם אושפז, בהתאם לסעיף 4 (ט) לפוליסה. השלישי, שחרור מתשלום פרמיות עקב אבדן מוחלט של כושר העבודה, בהתאם לסעיף 4 (יח) ונספח א' לפוליסה. בתנאי הפוליסה נרשם באופן מפורש כי היא ללא תקופת אכשרה, מה שלא הפריע לנתבעת להשיב במכתבה מיום 15.10.02 לתובע כי היא דוחה כליל תביעתו לתשלום תגמולי ביטוח על פי הפוליסה כיון שמחלתו החלה במהלך תקופת האכשרה. הנתבעת לא טרחה להסביר את מקור טעותה ולא התנצלה בפני התובע על טעותה זו והטעייתו, בשום שלב, גם לא בסיכומיה. גם במסגרת כתב ההגנה לא ויתרה הנתבעת על כל טענה אפשרית לעניין העדר כיסוי ביטוחי. כך, נטענה טענת התיישנות, טענת החרגה להשתלות איברים, טענה כי המחלה אובחנה אצל התובע טרם כריתת חוזה הביטוח, ללא כל ראיה לכך, טענת הפרת חובת גילוי – שוב – ללא שמץ ראיה, ועוד טענות שונות. הנתבעת אף הגישה בקשה נפרדת לדחיית התביעה על הסף בשל התיישנות. הבקשה נדחתה ע"י כב' השופטת קוברסקי ביום 10.1.05, מבלי לחייב את הנתבעת בהוצאות הבקשה. במסגרת סיכומיה נסוגה הנתבעת מרוב טענות הסרק שטענה בכתב ההגנה. לנתבעת טענה אחת בלבד הראויה להישמע, היא הטענה לעניין פרשנות סעיף 4 (ח) לפוליסה וזכאות התובע על פי סעיף זה. ראוי היה כי הנתבעת הייתה מתרכזת אך ורק בטענה זו ומשלמת לתובע מיד עם דרישתו את יתר הסכומים להם היה זכאי, אשר לא היו שנויים במחלוקת של ממש. הצדדים הגישו תצהירי עדות ראשית בצרוף מסמכים. הצדדים הגיעו להסכמה דיונית כי המצהירים לא יחקרו על תצהיריהם וכי פסק הדין יינתן על פי סיכומי הצדדים והראיות שהוגשו לתיק
החזר ערכו של "טופס 17" בבי"ח פרטי
סעיף 4(ח) לתנאי הפוליסה שכותרתו :"טופס 17" קובע כך:
"המציא המבוטח לביה"ח טופס 17 מטעם קופת החולים שלו לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בבי"ח זה, תזכה החברה את המבוטח ותשלם לו סכום השווה למחצית ערכו של הטופס בביה"ח הפרטי בו בוצע הניתוח ובגינו פוצתה החברה. סעיף זה לא יחול על מחלקת שר"פ בבית חולים ציבורי".
אין חולק כי התובע עבר ביולי 2002 ניתוח השתלת מח עצם בבי"ח שיבא, בי"ח ציבורי ולא פרטי, בגינו הוציאה קופ"ח שלושה טפסי 17 המופנים ישירות לביה"ח. ב"כ התובע בסיכומיו טוען כי למרות שהניתוח בוצע בבי"ח ציבורי זכאי התובע לקבל לידיו מחצית מהסכומים בטפסי 17 שהוציאה קופ"ח, זאת, כי המונח "בי"ח פרטי", לטענתו, כולל גם טיפול רפואי פרטי הניתן במסגרת בי"ח ציבורי, על פי ההגדרה בסעיף 1 לפוליסה הקובעת: "בית חולים פרטי: בית חולים שאינו בבעלות המדינה או קופת חולים כלשהי, ואם הוא בבעלות אחד מאלה – בתנאי שבמסגרתו ניתן שירות רפואי פרטי שאושר ע"י הרשויות המוסמכות". עוד נטען כי הנתבעת מנעה מהתובע לעבור טיפול רפואי בבי"ח פרטי כי דחתה תחילה את דרישתו לתגמולי ביטוח בנימוק כי המחלה התרחשה בתקופת האכשרה, כמצויין לעיל. לכן, נטען, זכאי התובע לקבל תגמולי ביטוח כאילו בצע הניתוח בבי"ח פרטי וכאילו הועבר טופס 17 מקופ"ח לביה"ח
הנתבעת מפנה לרציונלים העומדים מאחרי ההוראה בפוליסה ולפרשנות הנובעת מכך. כאשר מדובר בניתוח המבוצע בבי"ח פרטי, הנתבעת נושאת בהוצאות הניתוח על פי תנאי הפוליסה במקום המבוטח ומשלמת לביה"ח הפרטי את הוצאות הניתוח. אם דואג המבוטח להמציא לביה"ח טופס 17 מקופת החולים שלו - הרי שביה"ח מחזיר לנתבעת את מה ששילמה. על מנת לתמרץ את המבוטח להמציא טופס 17 מקופת החולים לבית החולים הפרטי, כך שהנתבעת תקבל ההחזר מביה"ח, זוכה הוא על פי תנאי הפוליסה לתגמולי ביטוח בשיעור מחצית מערכו של אותו טופס 17, כך שההחזר מבית החולים מתחלק שוה בשוה בין הנתבעת ובין המבוטח. לעומת זאת, אם מדובר בבי"ח ציבורי, הרי שמראש למבוטח לא נגרמות הוצאות, הוא אינו זכאי לשיפוי, חברת הביטוח אינה משלמת עבור הניתוח לבית החולים וקופת החולים היא זו שמעבירה מלכתחילה טופס 17 לביה"ח. במקרה זה אין כל מעורבות של חברת הביטוח בתשלום עבור הניתוח, היא אינה צריכה לתמרץ את המבוטח להמציא טופס 17 כי ממילא קופת החולים ממציאה אותו לבית החולים הציבורי. לכן, הוראות הסעיף אינן חלות. עוד מוסיפה הנתבעת וטוענת, גם בתצהיר מטעמה, כי ניתוח השתלת מח עצם מתבצע אך ורק בבתי חולים ציבוריים ולא בפרטיים. לאור כך, לא זכאי התובע לפיצוי בגין ערכו של טופס 17 בגין הניתוח שבוצע בביה"ח שיבא
דין טענות הנתבעת בעניין זה להתקבל. לשון הסעיף ברורה, הדברים מדברים בעד עצמם ומתיישבים עם תכלית ההוראה. הסעיף מדבר אך ורק על הוצאות ניתוח בבי"ח פרטי, הוצאות אשר מוטלות תחילה על המבוטח ואשר בגינן הוא זכאי לשיפוי בהתאם לתנאי הפוליסה. במקרה כזה נושאת הנתבעת בתשלום עבור הניתוח והיא יצרה מנגנון לתמרץ המבוטח להקטין את הוצאותיה על חשבון קופת החולים. מקום בו מדובר בניתוח המבוצע בבי"ח ציבורי לא נגרמות הוצאות למבוטח, הנתבעת אינה אמורה לשפותו ולשלם עבור הנתוח ואין צורך במנגנון התמרוץ. הסעיף מחריג מפורשות גם מחלקת שר"פ בבי"ח ציבורי, כך שההגדרה הכללית בסעיף 1 לפוליסה אינה חלה והיא נסוגה מפני ההגדרה הספציפית בסעיף 4(ח). ב"כ התובע טוען כי התובע הוטעה על ידי הנתבעת ולכן לא ניצל את זכותו לבצע הניתוח בבי"ח פרטי. אכן הוטעה התובע, אך לא הוכח כי ניתן לבצע ניתוח זה בבי"ח פרטי ולא הובאו ראיות בעניין זה אשר יסתרו גרסת הנתבעת בעניין. הנתבעת טענה כי ניתוח זה ניתן לבצע אך ורק בבי"ח ציבורי. אם טענה זו אינה נכונה מן הראוי היה להביא ראיות על מנת להוכיח אחרת. בנוסף, הניתוח בוצע ביולי 2002, דחיית דרישתו של התובע לתשלום תגמולי ביטוח בשל תקופת האכשרה הייתה כשלושה חודשים לאחר מכן, באוקטובר 2002, כך שקשה לקבל את טענת ההסתמכות בעניין זה.
לאור כל האמור, הטענה לתשלום תגמולי ביטוח על פי סעיף 4(ח) לפוליסה נדחית
החזר הוצאות אשפוז בגין ניתוח בבי"ח ציבורי
סעיף 4(ט) לתנאי הפוליסה שכותרתו " ניתוח בבי"ח ציבורי" קובע כך:
"בחר המבוטח לבצע ניתוח בבי"ח ציבורי והוצאותיו כוסו במלואן על ידי קופת החולים בה הוא חבר, תחזיר החברה למבוטח בגין הוצאות אשפוז בלבד סך של עד 10 יחידות סכום ביטוח לכל יום אשפוז ולמשך תקופה שלא תעלה על 14 ימים".
"ניתוח" מוגדר בהגדרות הפוליסה כ"כל פעולה פולשנית חדירתית ( invasion (, כולל באמצעות לייזר, אשר מטרתה ריפוי מחלה או פגיעה ו/ או תיקון או עוות. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות – חדירתיות לאבחון – טיפול שהם: הראיית אברים פנימיית...צינתור, אניוגרפיה וכן ריסוק אבני מרה או כליה"."יום אשפוז" מוגדר כ" משך הזמן המוגדר כיום אשפוז על פי המקובל בבתי החולים בישראל. מניית ימי האשפוז, בכל אשפוז שבו שהה המבוטח במהלך לילה אחד לפחות בבי"ח, תיעשה על פי מספר לילות האשפוז". ב"כ התובע טוען כי יש למנות לצורך תגמולי הביטוח על פי סעיף זה את כל אשפוזי היום אותם עבר התובע בביתי החולים הציבוריים, שיבא ולניאדו, כאשר בהגדרת "ניתוח" נכללים גם, מעבר לניתוח השתלת מח עצם, שלושה ניתוחי ביופסיה, שני ניתוחי היקמן וטיפולים כימותרפיים שבוצעו במסגרת אשפוז יום. הנתבעת טוענת כי טיפולי כימותרפיה אינם נכלליים בהגדרת "ניתוח" כי טיפולים אלו ניתנים גם באמצעות נטילת גלולות או שתיית תרחיפים, וכי לא הוגשה חוות דעת רפואית להוכחת אופי הטיפולים שקיבל התובע. עוד נטען כי גובה חבותה המקסימלי של הנתבעת עומד על 14 ימי אשפוז
דין טענות התובע בעניין זה להתקבל ברובן. הנתבעת, על פי סיכומיה, אינה חולקת על זכאותו של התובע לפיצוי עבור 14 ימים בגין ניתוח השתלת מח עצם שבוצע בבי"ח שיבא, במסגרתו אושפז 21 יום, ומן הראוי כי סכום זה היה משולם לתובע עוד בתחילת הדרך. הנתבעת חולקת על זכאות התובע לימי אשפוז בגין טיפולים אחרים שעבר. איני מקבלת הטענה כי מקסימום חבותה של הנתבעת הוא סך הכל 14 יום ומוטב היה כי טענה זו לא הייתה נטענת. תנאי הפוליסה אינם כוללים תניה מעין זו ואין כל מקום להכניסה בתנאי הפוליסה. התובע זכאי לתשלום על ימי אשפוז בגין כל ניתוח, כל ניתוח עד 14 ימי אשפוז, אך ללא הגבלת מספר הניתוחים לתקופת הפוליסה. כל פרשנות אחרת תביא לריקון הפוליסה מתנאיה ומיצויה לאחר ניתוח אחד. אשפוז יום נכלל בהגדרת "אשפוז" על פי הגדרות בתי החולים וכפי שעולה מסיכומי האשפוז שצורפו ואיני רואה מקום להחריגו, מקום בו הדברים לא נאמרו באופן מפורש
מסיכומי הנתבעת ניתן להבין כי אינה חולקת על כך שניתוח הקמן, בו מוחדר צינור לוריד הראשי בצוואר ויוצא מבית החזה, לצורך שאיבת דם והחדרת תרופות, וביופסיה, עומדים בהגדרת "ניתוח" על פי הפוליסה. גם לטעמי - מדובר בפעולות פולשניות- חודרניות לצורך ריפוי. אני מקבלת את טענות התובע בעניין זה ובגין כך זכאי התובע לפיצוי בגין חמישה ימי אשפוז נוספים. ולעניין הכימותרפיה בבי"ח לניאדו. התובע העיד בתצהירו כי טיפולים אלו בוצעו באשפוז יום, במהלכו הוחדרו לגופו במשך שעות ארוכות החומרים הכימותרפיים. אכן, כימותרפיה, טיפול באמצעות חומרים כימיים, יכולה להתבצע בשני אופנים. האחד, טיפול דרך הפה, באמצעות נטילת גלולות או שתיית תרחיפים. השני, באמצעות עירוי תת ורידי, דרך נוזל המוח והשדרה. באופן זה מדובר בהחדרה ישירה של החומרים לגוף, בפרק זמן ממושך, בו שוהה המטופל תחת השגחת צוות רפואי ומדובר באשפוז לכל דבר ועניין. בהתאם לסיכומי אשפוז היום שצורפו, התובע עבר כימותרפיה באופן של עירוי תת ורידי. כיוון שכך, נכללת פעולה זו בגדר "פעולה פולשנית – חדירתית...אשר מטרתה ריפוי מחלה", דהיינו, מדובר ב"ניתוח" כהגדרת המונח בפוליסה. בהתאם לאישור קופת החולים שצרף התובע מדובר ב – 15 ימי אשפוז בגין טיפולי כימותרפיה אלו
בסיכומו של דבר זכאי התובע, אם כן, לפיצוי בגין 34 ימי אשפוז. הפיצוי בגין כל יום אשפוז על פי תנאי הפוליסה הוא 10 יחידות סכום ביטוח. יחידת ביטוח היא 96 ₪ נכון ליום 1.1.01, דהיינו 960 ₪ לכל יום אשפוז. הסכום לו זכאי התובע הוא 32,640 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.1.02 ועד ליום התשלום בפועל
שחרור מתשלום פרמיות עקב אבדן כשר עבודה
סעיף 4 (יח) לתנאי הפוליסה קובע:
"החברה תשחרר את בעל הפוליסה מתשלום פרמיות אם המבוטח כפי שהוגדר בנספח (א) יהיה בלתי כשיר מוחלט לעבודה בכפוף לתנאים ולהגבלות המפורטים בנספח (א) לשחרור מתשלום פרמיות עקב אבדן מוחלט של כושר העבודה המצורף לפוליסה".
בנספח (א) נקבע כי:
"המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה שארעו תוך כדי התקופה שבה הייתה הפוליסה בתוקף ובטרם הגיע המבוטח לגיל 60 נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על שלושה חודשי המתנה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו...בעל הפוליסה יהיה משוחרר מתשלום פרמיות החל מתום תקופת ההמתנה כל עוד המבוטח בלתי כשיר מוחלט לעבודה
בהתאם לתעודה רפואית מד"ר שלמה בולוויק, מומחה להמטולוגיה, בכל תקופת הטיפולים אותה עבר התובע, החל מיום 20.3.01, מועד תחילת הטיפולים הכימותרפיים, ועד 8.10.02, מועד סיום ההקרנות, היה התובע משולל כושר עבודה. יש לזכור כי התובע היה מאושפז בסך הכל כ- 70 ימים, לא רצופים, בבי"ח לניאדו, וכן 21 יום בבי"ח שיבא, כאמור. הוא עבר טיפולים לעיתים בהפרש של ימים ספורים בין טיפול לטיפול. המוסד לביטוח לאומי קבע לתובע נכות רפואית בשיעור של 100% בין התאריכים 1.3.01 ועד 1.4.02 ובין התאריכים 12.8.02 ועד 1.11.03 ונכות של 50% בין התאריכים 1.4.02 ועד 1.8.02 ובין התאריכים 1.11.03 ועד 1.4.04. לא ירדתי לסוף דעתה של הנתבעת, בטענתה כי התובע, אשר חלה בסרטן וטופל טיפולים ממושכים, לרבות אשפוזים, לא אבד את כושר עבודתו בהתאם לתנאי הפוליסה. לאחר שעיינתי בתצהיר התובע, במסמכים הרפואיים ובמסמכים הנוספים אני מקבלת את חוות דעתו של ד"ר בולוויק על פיה התובע היה חסר כושר עבודה בכל תקופת הטיפולים, החל מיום 20.3.01 ועד ליום 8.10.02, סה"כ 18.5 חודשים. בהתאם לתנאי הפוליסה יש לנכות תקופת המתנה בת שלושה חודשים. בהתאם לכך זכאי התובע להחזר פרמיה בגין 15.5 חודשי אי כושר. גובה הפרמיה החודשית בשנת 2001 וכן בחודש ינואר 2002 עמד על 60 ₪ במעוגל. גובה הפרמיה החודשית בשנת 2002 עמד על 86 ₪ במעוגל. בגין שנת 2001 וינואר 2002 זכאי התובע להחזר עבור 9.5 חודשים, ובניכוי תקופת המתנה, 6.5 חודשים, דהיינו סכום של 390 ₪. סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.3.01 ועד ליום התשלום בפועל. בגין שנת 2002 זכאי התובע להחזר עבור 9 חודשים, דהיינו סכום של 774 ₪. סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.1.02 ועד ליום התשלום בפועל
בשולי סעיף זה איני יכולה שלא לתמוה, לאור הסכומים הפעוטים בהם מדובר, מדוע התעקשה הנתבעת שלא לשלם לתובע את החזרי הפרמיות המגיעים לו וחרף זאת להביא הנושא להתדיינות והכרעה בבית המשפט במסגרת פסק דין
סיכום
התובע זכאי לתשלום תגמולי ביטוח כדלקמן: א.בגין החזר הוצאות עבור ימי אשפוז – סכום של 32,640 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כמפורט בסעיף 13 לפסק הדין.
ב. בגין החזר פרמיות בתקופת אי הכושר- סכום של 390 ₪ ועוד סכום של 774 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית, כמפורט בסעיף 15 לפסק הדין. הנתבעת תשא בהוצאות התובע בהליך זה, אשר, כאמור, יכלה הנתבעת לייתרו ברובו, בסכום של 12,000 ₪ בתוספת מע"מ
