נכות כללית עקרת בית – תביעה ביטוח לאומי
פסק דין
1. המערערת לוקה בבריאותה ועל כן היא פנתה למשיב בתביעה לשלם לה קצבת נכות לפי פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.
2. ביום 16/3/00, קבע רופא מוסמך כי נכותה הרפואית היציבה של המערערת היא בשיעור משוקלל של 48%, על פי דרגות הנכות הבאות:
א. נכות בשיעור 10% בגין tension headache, על פי פריט 34(ב) למבחנים שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (שייקראו להלן: "המבחנים").
ב. נכות בשיעור 10% בגין עודף משקל, על פי פריט 3(ב) למבחנים.
ג. נכות בשיעור 20% בגין מצב נוירוטי דפרסיווי, לפי פריט 34(ג) למבחנים.
ד. נכות בשיעור 10% בגין ליקויים ניווניים בעמוד השדרה, לפי פריט 35(1)(ב) למבחנים.
ה. נכות בשיעור 10% בגין דלקת בשלפוחית השתן, לפי פריט 23(2)(א)(II) למבחנים.
ו. נכות בשיעור 10% בגין כיב התריסריון לפי פריט 12(3)(ב)(II) למבחנים, אלא שדרגת נכות זו איננה מובאת בחשבון לצורך נכות כללית, כמתחייב מהוראות תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות רפואיות והוראות שונות), התשמ"ד-1984.
כן קבע הרופא המוסמך שלמערערת אין דרגת נכות בגין ליקוי הראיה שהיא טענה לו.
3. המערערת היא עקרת בית, ועל כן - שיעור נכות הרפואית שנקבע לה על ידי הרופא המוסמך, איננו מספיק לשם המשך הטיפול בתביעתה לקצבת נכות, כאמור בתקנה 3(א) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (הוראות מיוחדות לענין עקרת בית), התשמ"ד-1984.
4. המערערת עררה על החלטת הרופא המוסמך, בטענה שהיא איננה יכולה לתפקד במשק ביתה. הערר נדון בפני ועדה רפואית לעררים (שתיקרא להלן: "הועדה"), ביום 12/6/00. הועדה החליטה לדחות את הערר, וקבעה למערערת את אותן דרגות הנכות שנקבעו לה על ידי הרופא המוסמך.
הערעור שבפני הוגש כנגד החלטתה האמורה של הועדה.
5. תמצית טענות ב"כ המערערת
א. הועדה טעתה בכך שלא התייחסה לליקוי של אבנים בכליות .
ב. הועדה טעתה בכך שלא התייחסה למצב הלחץ של המערערת.
ג. הועדה טעתה בכך שלא התייחסה לכאבי הגב של המערערת.
ד. הועדה טעתה בכך שלא התייחסה לנפיחות בבלוטות הלימפה של המערערת.
ה. הועדה טעתה בכך שלא התייחסה לדלקת בקיבה.
ו. הועדה טעתה בכך שלא התייחסה לליקוי הראיה.
6. תמצית טענות ב"כ המשיב
א. בועדה ישב אורולוג והיתה בפניה חוות דעת של אורולוג נוסף, שלפיה לא נמצאו סימנים של אבנים או הפרעה אורו-מכנית. עם זאת, בגלל טענת המערערת על בריחת שתן הוענקה לה דרגת נכות לפי פריט 23(2)(א)(II) למבחנים.
ב. אין זה נכון שהועדה לא התייחסה לכאבי הגב. בפניה היתה חוות דעת של אורתופד שלפיה נקבעה למערערת נכות לפי פריט 35(1)(ב) למבחנים.
ג. בפני הועדה לא היתה טענה על נפיחות בבלוטות הלימפה, אך בפני הועדה היתה בדיקת הדמיה של הבטן שבה נאמר כי בלוטות הלימפה אינן נראות מוגדלות.
ד. הועדה איבחנה תלונות היפוכונדריות, בועדה ישב פסיכיאטר והיא קבעה למערערת נכות פסיכיאטרית כפולה, לפי שני פריטי משנה שונים בפריט 34 למבחנים.
ה. לא היתה בפני הועדה תלונה על כאבי בטן, אך מכל מקום הועדה בדקה את הבטן ולא מצאה רגישות. יחד עם זאת קבעה הועדה למערערת נכות בגין כיב לפי פריט 12(3)(ב)(II) למבחנים.
ו. אין זה נכון שהועדה לא התייחסה לליקוי הראיה. המערערת נבדקה על ידי רופא עיניים שקבע לה 0% נכות.
7. לאחר שהוגשו טיעוני הצדדים, ובמסגרת החלטה על השלמת המסמכים שהיה על המשיב להגיש, איפשרתי לב"כ הצדדים להשלים את טיעוניהם בשאלה אם ניתן לדעתם לקבוע שתי דרגות נכות שונות מכח פריטי המשנה השונים בפריט 34 למבחנים.
ב"כ המשיב הודיע כי לדעתו לא ניתן לקבוע שתי דרגות נכות שונות מכח פריט 34 למבחנים, אלא שהועדה הלכה לקראת המערערת. לאחר שהפניתי את תשומת לב ב"כ המשיב לכך שאין כל ודאות שקביעת שני פריטי משנה שונים זו הליכה לקראת המערערת, שכן ייתכן שמוצדק היה לקבוע פריט משנה אחד, חמור יותר, הודיע ב"כ המשיב, בהודעה נוספת, כי לאחר שיקול נוסף הוא מסכים להשבת עניינה של המערערת לועדה על מנת שזו תתייעץ עם נוירולוג ותגבש מחדש את מסקנתה לגבי ההפרעות הפסיכונוירוטיות, תוך קביעת פריט משנה אחד בלבד מפריטי המשנה של פריט 34 למבחנים.
ב"כ המערערת הודיע כי המערערת זכאית לקביעת שתי דרגות נכות שונות מכח פריט 34 למבחנים.
בחינת טענות ב"כ המערערת בטיעוניו
8. ראשית, אעיר כי טענותיו של ב"כ המערערת נראות כמבוססות על סיכום המידע הרפואי שצורף לטיעוניו. אותו סיכום מידע רפואי לא היה בפני הועדה (הוא הודפס ביום 17/8/00), ולפיכך, לא ניתן ללמוד ממנו על טעויות משפטיות של הועדה. כעת, אבחן את טענותיו של ב"כ המערער לגופן.
מבחינת הרפואה הפנימית
9. ב"כ המערערת הלין על כך שהועדה לא התייחסה לענין האבנים בכליות . לא מצאתי שבפני הועדה היתה תלונה כלשהי על אבנים בכליות . לא היה גם ממצא המצביע על כך. עם זאת, בממצאי הסריקה הטומוגרפית שב"כ המשיב הפנה אליהם, נאמר כי הודגמו אבנים בכיס המרה. עיון בפריט 16(6)(א) למבחנים מעלה כי הועדה לא היתה אמורה לקבוע נכות בגין ממצא זה, בלא שהיתה תלונה על הפרעות. לפיכך - לא מצאתי טעות בענין זה ואני דוחה את טענת ב"כ המערערת בכל הנוגע לאבנים בכליות .
10. ב"כ המערערת טען כי הועדה לא התייחסה לענין נפיחות בבלוטות הלימפה. גם בענין זה מקובלת עלי טענת ב"כ המשיב כי לא היתה בפני הועדה תלונה על כך. יתרה מכך, אותם ממצאיCT של הבטן מדברים על בלוות שאינן נראות מוגדלות.
11. גם בענין הטענה על הדלקת בקיבה, שנגרמת על ידי חידק ה-helicobacter לא מצאתי שבפני הועדה היתה תלונה מעין זו או ממצא שיחייב אותה להתייחס לכך.
מבחינת הרפואה האורתופדית
12. בפני הועדה היתה חוות דעת אורתופדית, שהמליצה על קביעת נכות בשיעור 10% לפי פריט 35(1)(ב) למבחנים. הועדה קבעה דרגת נכות כזו, אך לא ניתן למצוא בפרוטוקול שערכה כל התייחסות למצבה האורתופדי של המערערת.
המערערת התלוננה בפני הועדה על כאבים באזור המותן, בצוואר וברגליים. הועדה לא ציינה כי היא מאמצת את מסקנותיו של האורתופד שנתן את חוות הדעת, ולמעשה לא כתבה מאומה בענין האורתופדי, מלבד קביעת דרגת הנכות. אמנם, במסגרת הדיון בנכות הנפשית קבעה הועדה כי יש מספר "לא מוגבל" (קביעה תמוהה לכשעצמה), של תלונות היפוכונדריות, אך קביעה זו איננה יכולה לבוא במקומו של דיון בנכות האורתופדית, מה גם שהועדה קבעה, בסופו של דבר נכות אורתופדית, כך שלא ניתן לאמר שמבחינתה של הועדה כל התלונות על הכאבים הן "היפוכונדריות".
בכך טעתה הועדה.
13. לפיכך, יש להשיב את עניינה של המערערת אל הועדה על מנת שתקיים דיון בקביעת הנכות האורתופדית. אם הועדה מוצאת לנכון לאמץ את חוות דעתו של האורתופד, שהיתה בפניה, עליה לציין זאת במפורש.
מבחינת הנכות הנפשית והנוירולוגית
14. דין טענת ב"כ המערערת על אי-התייחסותה, כביכול, של הועדה למצב הלחץ של המערערת, להידחות לגופה, מהטעם הפשוט שהועדה התייחסה בפועל למצב הלחץ וקבעה למערערת נכות בשיעור 10% בגין tension headache.
15. הקביעה האמורה בסעיף 14 לעיל, באה בנוסף לקביעת דרגת נכות בתחום הנפשי, בשיעור 20%. שתי דרגות נכות אלה, נקבעו מכח פריט 34 למבחנים. בעקבות ההחלטה המוזכרת בסעיף 7 לעיל, התברר כי בין הצדדים יש מחלוקת גם בשאלה אם ניתן לקבוע שתי דרגות נכות שונות מכח פריט 34 למבחנים.
16. עוררתי את השאלה בענין קביעת שתי דרגות נכות שונות מכח פריטי משנה שונים בפריט 34 למבחנים, מאחר שלכאורה הדבר תמוה.
פריט 34 למבחנים כולל קביעות דרגות נכות שונות לפי דרגות חומרה שונות של השפעת ההפרעות הפסיכונוירוטיות על ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה.
לפיכך, תמוה שאצל אדם אחד יכולות להיות רמות שונות של השפעה על ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה.
פריט המשנה הראשון שנקבע, לפי פריט 34(ב) למבחנים, עוסק במצב שבו: " ישנם סימנים אוביקטיביים וסוביקטיביים המגבילים באופן בינוני את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה". לעומת זאת, פריט המשנה השני, פריט 34(ג) למבחנים - אמור להיות מיושם על מצב שבו: "ישנם סימנים אוביקטיביים וסוביקטיביים המגבילים באופן בולט את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה".
האם סברה הועדה שההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה של המערערת מוגבלים באופן בינוני? או שמא - סברה הועדה שהם מוגבלים באופן בולט?
ואם הועדה סברה כבר שההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה מוגבלים גם באופן בינוני וגם באופן בולט, ייתכן שעמדתה האמיתית של הועדה היתה שיש סימנים קליניים ברורים המגבילים באופן ניכר את ההתאמה הסוציאלית ואת כושר העבודה, ואם כך - אולי היה נכון לקבוע למערערת דרגת נכות בשיעור 30% לפי פריט 34(ד) למבחנים, במקום שתי דרגות הנכות שנקבעו? (אעיר כי קביעה כזו היתה מביאה את דרגות הנכות הרפואית של המערערת אל מעבר לסף של 50% הנדרש לצורך המשך הטיפול בתביעתה).
הלכה פסוקה היא שעל ועדה רפואית לעררים לנמק את קביעותיה באופן שגם מי שאיננו רופא יוכל להבין אותן. הועדה לא התייחסה כלל להבדלים שבין פריט משנה (ב) לבין פריט משנה (ג) וביניהם לבין פריט המשנה האחרים שבפריט 34 למבחנים, וכיצד איפוא יהיה ניתן לדעת מה הביא את הועדה לקבוע דווקא שתי דרגות אלה ?
17. בניגוד לעמדתו של ב"כ המשיב, אינני סבור שנכון יהיה לקבוע באופן מוחלט כי ניתן לקבוע לאדם רק דרגת נכות אחת מכח פריט 34 למבחנים. ייתכן שלאותו אדם יהיו שתי פגימות שונות שכל אחת מהן תשפיע באורח שונה על ההתאמה הסוציאלית ועל כושר העבודה שלו, ובמקרה כזה אולי יהיה מוצדק לקבוע שתי דרגות נכות שונות, אלא שכאשר קובעים כך, שומה על הועדה להסביר זאת ולהראות מדוע מוצדק לקבוע כפי שנקבע.
18. לפיכך, יש להשיב את עניינה של המערערת אל הועדה על מנת שתדון מחדש בנכות הנוירולוגית ובנכות הנפשית. הועדה תשקול - ותפרט בפרוטוקול את שיקוליה - האם להתייעץ עם נוירולוג לצורך הקביעה. לאחר מכן תקבע הועדה את עמדתה מחדש בענין הנכות הנוירולוגית ובענין הנכות הנפשית, תוך שתסביר מדוע לדעתה מצבה של המערערת מתאים לדרגות הנכות השונות כפי שהן מוגדרות בפריט 34 למבחנים.
מבחינת ליקוי הראיה
19. לא נראה שהיתה בפני הועדה תלונה כלשהי בדבר ליקוי הראיה של המערערת. לא נראה גם שהיה בפני הועדה ממצא כלשהו שחייב קביעה שונה מזו שנקבעה על ידי רופא העיניים שנתן את חוות הדעת בעניינה של התובעת. לפיכך, לא מצאתי טעות משפטית בהחלטתה של הועדה בענין ליקוי הראיה.
ל ס י כ ו ם
20. אני מקבל את הערעור ומורה על השבת עניינה של המערערת אל הועדה, על מנת שהועדה תפעל כאמור בסעיפים 13 ו-18 לעיל.
21. על המשיב לשלם למערערת את הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד בסך 2,000 ₪, בתוספת מע"מ, שישאו הפרשי הצמדה וריבית מיום 16/8/01, אם לא ישולמו קודם לכן.
22. כל אחד מהצדדים זכאי לבקש, בבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, רשות לערער על פסק דין זה, תוך 30 ימים מיום שפסק הדין יומצא לו.
חיפוש פנימי באתר
