נפילה בחו"ל - ביטוח נוסעים לחו"ל

פסק דין נתוני רקע 1. התובע טייל בחו"ל. טרם צאתו לטיול הוא רכש אצל הנתבעת פוליסה הנקראת "סע לשלום" לנוסעים לחו"ל, שמספרה 958040194 (להלן - "הפוליסה"). בתאריך 29.7.99, שעה ששהה התובע בלימסול שבקפריסין, הוא נפל ונחבל ביד ימינו. בגין הפוליסה הגיש התובע כתב תביעה מתוקן לתשלום תגמולי ביטוח. הנתבעת התגוננה בפני התביעה. 2. ב"כ הצדדים הסכימו כי יינתן פסק דין מנומק בדרך הרגילה על יסוד החומר שבתיק והגשת סיכומי טענות. עובר להסכמה האמורה הגיש התובע את חוות דעתו הרפואית של פרופ' דוד מנדס. בגדר ההסכמה הדיונית הוסכם שב"כ הנתבעת יהיה רשאי לטעון הן כנגד תוכנה והן כנגד הרלוונטיות של חוות הדעת האמורה, בעוד שב"כ התובע יהיה רשאי לטעון הן לתוכנה והן לעניין הרלוונטיות שלה. 3. למקרא סיכומי הטענות עולה כי הצטמצמו דרישות התובע. עליי להידרש לשלוש סוגיות: האחת, והמרכזית, היא לעניין פיצוי התובע בגין נכות צמיתה; השניה, לעניין טיפולים רפואיים שקיבל התובע; השלישית, לעניין התשלום בגין שכרו של פרופ' מנדס. נכותו של התובע 4. כאמור, התובע צירף את חוות דעתו של פרופ' מנדס. מחוות דעתו נלמד כי התאונה ארעה לתובע שעה שנפל על סלע חד ונפגע בידו הימנית העליונה באיזור המרפק. נגרמה תלישה משמעותית של עור בצד הלטראלי מעל המפרק. האיזור חסר העור הצטלק. סופו של דבר מצא פרופ' מנדס בזרוע ימין "צלקת בלתי סדירה, מכוערת ועבה בגודל 7X3 ס"מ, ועובי של כ5-4- מ"מ". כמו כן הוא מצא כי "בצד גבי של שורש כף היד, נצפה איזור היפרפיגמנטציה בגודל 3X4 ס"מ". על יסוד כל אלו פסק פרופ' מנדס כי בגין "צלקת מכוערת ואיזור של היפרפיגמנטציה עדינה" הוא מעריך את נכותו של התובע בשיעור של 10% לפי סעיף 75(1)(ב) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז1956- (להלן - "התקנות"). הנתבעת בחרה שלא לבדוק את התובע על ידי רופא מטעמה. 5. שתי טענות בפי הנתבעת לעניין חוות דעתו של פרופ' מנדס: האחת, מחוות הדעת עולה כי פרופ' מנדס הוא מומחה בכירורגיה אורטופדית. ואולם הוא נתן חוות דעת לעניין הנכות הפלסטית שהיא עניין למומחים שעיסוקם בכך, דהיינו בכירורגיה פלסטית. משום כך יש להתעלם מחוות הדעת של פרופ' מנדס שהרי היא ניתנה על ידי מי שאין עיסוקו בכך. השניה, ומכל מקום, סעיף 10 לפוליסה מגדיר מהי נכות צמיתה לעניינה של הפוליסה. נכות זו מוגדרת כ"אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי, של איבר, גפה או חלקיהם...". מכאן, כי הפוליסה מחייבת כי הנכות הצמיתה תהא בעלת משמעות תפקודית. לנוכח חוות דעתו של פרופ' מנדס עסקינן בנכות אסתטית בלבד, בגין הצלקת שנותרה לתובע. זו אינה נכות תפקודית; משום כך אין לפצות בגינה. 6. בחנתי את טענות הנתבעת ובדעתי לדחות את שתיהן. להלן אפרט נימוקיי ושיקוליי. אפתח בעניין כשירותו של פרופ' מנדס ליתן חוות דעת בתחום הרפואה הפלסטית. 7. עיינתי בהוראות הפוליסה. שלא כבפוליסות אחרות, לא מצאתי בפוליסה כל מנגנון מוסכם הקובע את הדרך בה תיקבע נכותו הצמיתה של המבוטח. הנני שוקל נתון זה לחובת הנתבעת. התובע, בפשטות, הן משום שהפוליסה לא עיצבה כל מנגנון מוסכם אחר, והן משום חוסר כל יוזמה מצד הנתבעת לבדיקתו על ידי רופא הכשיר לטעמה, ראה לפנות למומחה בתחום הכירורגיה האורטופדית. הוא אף התלונן על פגיעה אורטופדית. פרופ' מנדס לא מצא כל נכות אורטופדית אך מצא נכות, בין השאר, בגין צלקת מכוערת. איני רואה כל פסול בכך שפרופ' מנדס ראה לפסוק נכות ולא לשלח את התובע למומחה אחר. 8. התחומים של כירורגיה אורטופדית וכירורגיה פלסטית הם תחומים משיקים וגובלים. אין בפניי מצב שבו, למשל, רופא שיניים מתיימר ליתן חוות דעת בתחום רפואת עיניים. המומחה מטעם התובע הוא פרופסור בהשכלתו. מפרטי נסיונו אני למד, בין השאר, כי הוא היה מנהל מרכז לשתילת מפרקים ומנהל מרפאת קטועים במרכז הרפואי "בני ציון". אין לי ספק, לנוכח זאת, כי הוא כשיר למסור חוות דעת אחראית לעניין נכות נמוכה, פלסטית, בגין צלקת מכוערת. פרופ' מנדס לא נתן דעתו רק לעניינה של הצלקת המכוערת. הוא מצא אף "היפרפיגמנטציה עדינה". ב"כ הצדדים לא נתנו דעתם לעניין זה. אין לי, איפוא, אלא להניח כי עניין זה, ולו לשיטתה של הנתבעת, מצוי בתחום טיפולו. איני רואה כל דופי בכך שנתן דעתו, בגדר חוות דעתו, אף לעניין הצלקת המכוערת. 9. קביעתי האמורה נסמכת על פרקטיקה הקיימת בבית המשפט. כך הראה ב"כ התובע כי כב' השופט ברלינר, ב-ת"א (חיפה) 1300/94 פדיה סרור נ' דולב חברה לביטוח בע"מ, תקדין - מחוזי, כרך 99(2), 1918, ראה לאמץ את חוות דעתו של ד"ר פישמן בתחום האורטופדי, אשר קבע לתובעת שם נכות אסתטית בשיעור של 10%, ואף שם בהתאם לסעיף 75(1)(ב) לתקנות. הנה כי כן, חוות דעתו של פרופ' מנדס ראויה לפנים. בהעדר חוות דעת לסתור בדעתי לאמץ את האמור בה. אדרש, עתה, לטענתו האחרת של ב"כ הנתבעת כי הנכות הצמיתה, בהתאם לדרישות הפוליסה, תהא תפקודית דווקא. 10. ב"כ הנתבעת, כאמור, נדרש לתניה המדברת על "אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי, של איבר, גפה, או חלקיהם" (ההדגשות, מכאן ואילך, הן שלי - ש.ל.). נהיר כי ב"כ הנתבעת סומך טיעונו על הביטוי "פונקציונלי". ואולם, בהכרח, נשמט ממנו החלק הראשון של הביטוי, המדבר על פגם "אנטומי". לנוכח העובדה כי בין שתי המילים מצויה המילה "או", ברור כי מדובר בדרישה חלופית: הנכות אמורה להיות אנטומית, או פונקציונלית. נהיר שלא מדובר במילים נרדפות. חזקה על נסח הפוליסה שלא השחית דברו לריק. חזקה פרשנית אף מחייבת לפרש פוליסה "כנגד כוונת המנסח", היא הנתבעת. תהא המשמעות של הביטוי "אנטומי" אשר תהא, ברור שמשמעותה שונה, בהכרח, מן הביטוי "פונקציונלי", ומטרתה לרבות משמעות נוספת ואחרת. על יסוד האמור בהגדרת "המילון החדש" של אבן שושן, "אנטומיה" היא "המדע העוסק במבנה גוף החי והצומח" (עמ' 61). פשיטא, נכות אנטומית היא כל נכות שעניינה "מבנה גוף החי", לרבות צלקת מכוערת, גם ככל שהיא אינה בעלת משמעות "פונקציונלית". 11. ההגדרה דנה ב"אובדן מוחלט" או "חלקי". עיינתי בתמונות של הצלקת המדוברת אצל התובע וחזרתי ועיינתי בחוות דעתו של פרופ' מנדס. נהיר כי הצלקת היא פועל יוצא של "תלישה משמעותית של עור", דהיינו "אובדן", כמשמעותו בפוליסה. 12. משמעות הדברים עד כה היא כי הפוליסה מפצה לא רק בגין נכות תפקודית ("פונקציונלית"), אלא אף בגין נכות שאינה תפקודית, אף "אנטומית" גרידא. עם זאת נראה לי, בנדוננו, כי ניתן להעלות על הנכות שפסק פרופ' מנדס כי היא נכות תפקודית, "פונקציונלית", כמשמעותה בפוליסה. מספר טעמים להשקפתי זו. 13. ראשית, תקנה 75(1)(ב) לתוספת לתקנות ממוקמת בפרק התשיעי שעניינו "צלקות, מחלות ופגימות בעור". ברי כי הביטוי "פגימות" הוא בעל משמעות תפקודית. כאמור, עסקינן בתקנות באשר לנפגעי עבודה. מתקין התקנות, איפוא, שיווה לנגד עיניו כי גם צלקות יכולות להיות, ולו פוטנציאלית, בעלות משמעות תפקודית לנפגעי עבודה. תקנה 75(1)(ב) הנ"ל מקנה נכות של 10% כאשר מדובר בצלקות "מכאיבות או מכערות". פרופ' מנדס בחוות דעתו, קבע כי קיימת אבחנה של "Ugly and Irritating Scar ..." דהיינו, צלקות שהן לא רק מכוערות אלא אף מטרידות ומכאיבות. פשיטא, מקום שמדובר בפגימה מכאיבה, ברי כי יש לה משמעות תפקודית. 14. שנית, ב"כ הנתבעת מביא מפסק דינה של כב' השופטת שחף, בת"א 8158/93 (ב"ש) אסור בנימין נ' עיריית דימונה (דינים - שלום, כרך ז 7,223), בו כב' השופטת מציינת כי נכות פונקציונלית היא "פונקציה של כל הנסיבות האופפות את הניזוק כגיל, מין, השכלה, מידת המאמץ הפיזי הנדרש בעיסוקו". עיינתי בפסק הדין הנ"ל. הוא דן בתביעת נזיקין רגילה. הוא מצביע על טעותו העקרונית של ב"כ הנתבעת. ראויים הדברים לפירוט. כשעסקינן בתביעת נזיקין רגילה נדרש בית המשפט, כתשתית בסיסית להכרעתו, לבחינה אינדיבידואלית של נכותו של הניזוק, לרבות המשמעות התפקודית שלה. וכך, שנינו זה מכבר כי אם לפרקליט, הנוהג לכתוב ביד ימין, נותרה נכות פעוטה של 5% בזרת ידו השמאלית, המשמעות התפקודית שלה נמוכה מן הנכות הרפואית, ככל שהיא בכלל קיימת. לעומתו פסנתרן, שאף הוא נוהג לכתוב ביד ימין, לכשתיפסק לו נכות כאמור, המשמעות התפקודית שלה תהא בעלת משמעות מפליגה לעניין כושרו להמשיך ולהיות פסנתרן. שונים יהיו פני הדברים כאשר עסקינן בפוליסה לביטוח תאונות אישיות, כפוליסה שבפנינו. על יסוד ההנחה ששני הניזוקים הנ"ל רכשו את אותה פוליסה, ועל יסוד הנתונים שבסיכומי ב"כ התובע, יש להניח כי שניהם, כאחד, יזכו בתגמול של 3,319 ש"ח. עסקינן בהתחייבות חוזית. נהיר כי התגמול האמור לא אמור לשקף את הנכות התפקודית, לא של האחד, אף לא של השני, שהרי הוא אינו רלוונטי בהקשר של פוליסה לביטוח תאונות אישיות. נשווה בדעתנו, דרך משל, כי הפרקליט בדוגמא הנדונה יודה בגלוי וביושר כי עקב הנכות בזרת ידו השמאלית, לא נותרה לו כל נכות תפקודית. אף במקרה זה, לטעמי אף לשיטת הנתבעת, הדבר לא יעלה ולא יוריד. לכל הדעות הוא יזכה בגין נכות זו, שהיא בתחום אורטופדי מובהק, בתגמולי ביטוח המגיעים לו מכח הפוליסה. ואף בנדוננו כך. נשווה בדעתנו כי במקום התובע ניצבת בפניי תובעת שהיא דוגמנית. לכל הדעות לנכות אסתטית כאמור יש משמעות תפקודית מובהקת, ככל שעסקינן בה. ואולם, כך השקפתי, מבטחת סבירה לא יכולה לעסוק בבחינה אינדיבידואלית של המשמעות הפוטנציאלית התפקודית של נכות אסתטית, על מנת לשלם תגמולי ביטוח - בסכום חוזי מוסכם ונמוך בסך 6,638 ש"ח בלבד - לדוגמנית, אך לא לשלם אותם לתובע שבפניי. להבדיל מן הטיפול בתביעת נזיקין, בו הדיון וההכרעה הם אינדיבידואליים, וממילא משתנים מניזוק לניזוק, דרך הטיפול הראויה של מבטחת כנתבעת שבפניי אמורה להיות סטנדרטית. אכן, הפרקליט והפסנתן, הדוגמנית והחייל-התובע שבפניי, יזכו באותו תגמול, שהוא פועל יוצא של התניה החוזית שבפוליסה, הגם שברור כשמש שהם יזכו בפיצוי שונה, לכשיתבעו בתביעות נזיקין רגילות. מכאן, די לי בכך שהנכות של התובע, ולו בגין צלקת מכוערת בלבד, יש בה פוטנציאל של נכות תפקודית, על מנת לחייב מבטחת לשלם למבוטחה פיצוי בגין כך, מבלי לבחון את השאלה האם מבוטח פלוני אכן סבל נזק תפקודי, אם לאו. 15. שלישית, מעבר לכל השיקולים האמורים, הנני מהסס לקבוע, דרך עיקרון, כי לנכות אסתטית אין, ולו פוטנציאלית, משמעות תפקודית לגבי כל ניזוק. נכות אסתטית פוגעת, בהכרח, בשלוות-נפשו של הניזוק והיא אוצרת בחובה מידה לא מבוטלת של תסכול ובושה. במצב דברים זה איני מוכן להרחיק לכת ולקבוע כי לנכות אסתטית לא יכולה להיות, בהכרח, משמעות תפקודית. אכן, במרבית המקרים, בתביעות נזיקין רגילות לא תהא לה משמעות תפקודית. כבר הצבעתי על השיקולים השונים ששומה על בית המשפט לשוות לנגד עיניו כאשר מדובר בתביעה חוזית בגין תגמולי ביטוח. 16. הנה כי כן, ומכל מקום, זכאי התובע לקבל תגמולי ביטוח בגין נכות צמיתה של 10%, בין אם יש לה משמעות תפקודית ובין אם יש לה משמעות אנטומית גרידא, ובוודאי לנוכח העובדה כי היא ניתנה אף בגין "היפרפיגמנטציה עדינה", ולא זכתה לכל מענה על ידי חוות דעת מטעם הנתבעת. על יסוד תחשיבו של התובע, שלא נסתר, זכאי התובע לקבל בגין פריט זה סך של 6,638 ש"ח נכון ליום 4.4.01, מועד הגשת סיכום טענותיו. הוצאות רפואיות בעבר 17. התובע טוען כי הוא קיבל טיפול רפואי בחו"ל בעלות של 100$. הוא לא סיפק כל קבלה בגין טענה זו והיא אף עומדת בסתירה להודעתו הראשונה של התובע לנתבעת בה הוא רשם כי בגין טיפולו בחו"ל "לא נתבקשתי לשום תשלום". 18. בגין הוצאות רפואיות ששילם התובע בארץ הוא דרש סכום של 110 ש"ח. עיינתי במסמכים שצירף התובע לעניין זה. מקובלת עליי השגת הנתבעת כי מדובר בביקור בחדר מיון שאינו בבחינת אישפוז ואינו מכוסה בפוליסת הביטוח. אף לא צורפה קבלה על תשלום פיזי נטען של 110 ש"ח. 19. לפיכך, הנני דוחה תביעת התובע בפריט זה. שכרו של פרופ' מנדס והוצאות משפט 20. בגין חוות הדעת של פרופ' מנדס שילם לו התובע סך של 2,963 ש"ח נכון ליום 4.4.01. התובע טוען כי הוא זכאי להשבת הסכום הנ"ל. הוא נסמך על סעיף 6 לפרק ההגדרות בפוליסה, שם צויין כי "הוצאות אישפוז" הן "הוצאות אישפוז בבית חולים, לרבות תשלום לרופאים". התובע מבקש להתגדר בביטוי "תשלום לרופאים", כהצדקה לדרישת השבת הסך הנ"ל ששולם לפרופ' מנדס. 21. הנמקתו של ב"כ התובע, ככל שהיא נסמכת על הפוליסה, היא דחוקה ונדחית על ידי. נהיר כי כאשר הפוליסה דנה ב"תשלום לרופאים" הכוונה היא להוצאות הכרוכות באישפוז של התובע, ולא במתן חוות דעת לצורך תביעתו. 22. ועם זאת בדעתי להיענות, ללא היסוס, לדרישתו זו של התובע הואיל ונהיר לי כי הוא זכאי לתשלום האמור בגדר הוצאות משפט בהליך שבפניי. הנני רואה לדון בעניין זה, במשולב עם פסיקת הוצאות המשפט. 23. ב"כ הנתבעת טוען, מכל מקום, כי אין לפסוק לטובת התובע כל הוצאות הואיל ו"התובע לא טרח לפנות בדרישה לחברת הביטוח בטרם הגיש תביעתו. בהתנהגותו זו הגדיל את הנזק במקום להקטין הנזק כמתחייב על פי חוק" (עמ' 3 לסיכום טענותיו). טענה זו של ב"כ הנתבעת היא חסרת שחר. ב"כ הצדדים לא ראו להמציא לי כל מידע אודות המגעים שנוהלו בעקבות התאונה, זולת ראיה אחת שסופקה לי דווקא על ידי הנתבעת (נספח א' לסיכום טענותיה). נספח א' הוא מכתבו מיום 1.8.99 של התובע לנתבעת. בגדרו הוא דיווח על התאונה האמורה, אף ציין כאמור כי בגין הטיפול בחו"ל "לא נתבקשתי לשום תשלום". בשולי מכתבו ביקש התובע "פתחו אצלכם תביעה. אבקש לעדכן אותי בפרטים". בהעדר כל ראיה אחרת, וכאשר אך נתון זה לנגד עיניי, אין לי אלא להסיק כי בעקבות מכתב זה של התובע שהתקבל אצל הנתבעת, שהרי פרקליטה מצרפו לסיכום טענותיו, לא עשתה הנתבעת דבר וחצי דבר. אף לאחר הגשת התביעה לא ראתה הנתבעת לעשות מעשה. היא לא בדקה את התובע על ידי רופא מטעמה, אף לא יזמה בדיקתו על ידי רופא מוסכם. היא סיפקה עצמה אך בהתנגדות לעניין תוקפה ונפקותה של חוות דעתו של פרופ' מנדס. דחיתי, כמבואר, התנגדותה בנדון. 24. כבר הצבעתי על כך כי הפוליסה אינה מעצבת כל מנגנון מוסכם לבחינתה של נכות נטענת. דרך טיפול ראויה של מבטחת, בנסיבות אלה, חייבת להיות יזומה ואקטיבית. שומה על המבטחת להצביע, במפורש, במובהק ובמתועד, מה היא עשתה לקידום הטיפול בתביעתו של המבוטח-התובע. לא שמעתי כי הנתבעת ביקשה להפנות את התובע לבדיקה על ידי רופא מטעמה, או שמא רופא מוסכם, אם רופא אורטופד, אם פלסטיקאי. ממילא לא שמעתי דבר אודות התייחסותו של התובע על מנת לשפוט אם פועלו היה ראוי וסביר, או שמא נגוע בהתחכמות וחוסר תום לב. כבר הצבעתי על כך כי דרך הטיפול הראויה של מבטחת, בפוליסה דוגמת זו שבפניי, אמורה להיות יעילה, מהירה והוגנת, ובדרך כלל על יסוד אמות-מידה סטנדרטיות. תביעה לתגמולי ביטוח, כבר הראיתי, אין דינה כתביעת נזיקין. 25. משאלו הם פני הדברים אין לי אלא לקבוע כי התובע נאלץ היה לנקוט באמצעים משפטיים כנגד הנתבעת. הוא נאלץ היה לפנות למומחה מטעמו; הוא נאלץ היה לשכור שירותיו של פרקליט ולממן אגרת תביעה. אין ספק כי הוא זכאי להשבה בגין כל אלה. 26. אכן, ב"כ הצדדים בחרו, כהמלצת בית המשפט, בדרך דיון מקוצרת. על כך תבוא עליהם הברכה. משום כך בדעתי לחייב את הנתבעת בהוצאות רגילות, כמקובל אצלי, ובהתחשב במכלול הנסיבות הנ"ל. סוף דבר 27. לפיכך הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע סך של 6,638 ש"ח בצירוף ריבית והפרשי הצמדה כדין מיום 4.4.01 ועד מועד התשלום המלא בפועל, סך 2,963 ש"ח בצירוף ריבית והפרשי הצמדה כדין מיום 4.4.01 ועד מועד התשלום המלא בפועל, אגרת תביעה היחסית לסכום הזכיה ושכ"ט עו"ד בסך 5,000 ש"ח בצירוף מע"מ ובצירוף ריבית והפרשי הצמדה כדין מהיום ועד מועד התשלום המלא בפועל. ביטוח נסיעות לחו"לנפילה