תקופת אי הכושר זכאות כפל פיצוי שבועי ? פוליסת ביטוח תאונות אישיות

פסק דין 1. זוהי תביעה כספית לתגמולי ביטוח בגין פוליסה קבוצתית לביטוח תאונות אישיות שצורפה כנספח "א" לכתב התביעה (להלן: "הפוליסה"). בהמלצת ביהמ"ש הגיעו הצדדים לכלל פשרה ברכיבי התביעה השונים פרט לרכיב אחד, שלגביו הוסכם כי יוגשו סיכומים בכתב (בהעדר מחלוקת עובדתית רלבנטית), ופס"ד זה בא להכריע באותו רכיב בלבד (וכן ברכיבי הוצאות מסוימים שהוסכם שגם הם יועמדו להכרעה בדרך זו, כפי שיפורט בהמשך פסה"ד). התיק הובא בפניי ביום 30.12.01 לכתיבת פסה"ד, לאחר שהצדדים הגישו סיכומיהם כפי שנקבע. 2. המחלוקת היחידה שנותרה לגוף התביעה ואשר בה עלי להכריע היא זו: התובעת נפגעה באופן העולה כדי מקרה ביטוח ("תאונה") עפ"י הפוליסה. היא אושפזה ל- 5 ימים שתחילתם ביום הפגיעה. לאחר מכן נותרה (עפ"י הפשרה שנעשתה) באי כושר מלא (כהגדרתו בפוליסה) לתקופה מסוימת (וכן נקבעה לה נכות צמיתה של 10%). השאלה היא אם בגין תקופת אי הכושר (שנקבעה בהסכמה כאמור) זכאית התובעת ל"כפל" הפיצוי השבועי הקבוע בפוליסה, משום שבתחילה היתה מאושפזת. כצפוי, משיבה התובעת בחיוב והנתבעת בשלילה לשאלה הנ"ל. 3. מקור המחלוקת הוא בסעיף 1 לפרק שכותרתו "תנאים" בפוליסה (אציין כי אין חולק שהפוליסה היא זו שצורפה לכתב התביעה). מפאת חשיבותו, אביא כאן את נוסח הסעיף (על כותרתו), כלשונו: "1. כיסוי כפל פיצוי בעת אישפוז כתוצאה מתאונה במקרה אישפוזו של המבוטח לפי הפוליסה בבית-חולים בגין תאונה המכוסה בפוליסה ישולמו למבוטח סכומים כפולים של הפיצויים הנקובים בסעיף א.3 ברשימה (פיצוי לשבוע)". ב"רשימה" (שכלל אינה נושאת כותרת זו), שצורפה אף היא לכתב התביעה ואין מחלוקת על נכונותה, כלל אין סעיף א(3). הסעיף ב"רשימה" העוסק בפיצוי שבועי בגין אי כושר כתוצאה מתאונה הוא סעיף ג(1), ולשונו כדלהלן: "אי כושר לעבודה גמור זמני לעסוק במקצועו... סך של -.454 ₪ לשבוע לתקופה של עד ל- 52 שבועות החל מהיום השביעי לתאונה". 4. המחלוקת הראשונה בין הצדדים היא האם כפל הפיצוי בגין אי כושר ישולם רק עבור תקופת אי כושר שבמהלכה היתה התובעת מאושפזת - כטענת הנתבעת, או שמא די בכך שהתובעת אושפזה כתוצאה מהתאונה כדי שהפיצוי המשולם לה בגין אי כושר הנובע מהתאונה יוכפל לכל אורך תקופת התשלום, וללא זיקה למשך האישפוז - כטענת התובעת. אמנם טענת הנתבעת לא הופיעה באופן זה בכתב הגנתה, אך הטענה מובאת בתוך סעיף 9 לכתב ההגנה, שבו נטען כי מאחר והפיצוי משולם רק עבור תקופה שתחילתה ביום השביעי לאחר התאונה, ומאחר ובאותו יום כבר לא היתה התובעת מאושפזת, אין היא זכאית לכפל הפיצוי. בלי קשר למחלוקת אחרת שהצדדים נדרשו לה בסיכומיהם, והיא - האם הפיצוי משולם החל מהיום השביעי או ממועד מוקדם יותר, ברור שיסוד לטענה זו של הנתבעת בהגנתה הינו ההנחה (והטענה) כי כפל פיצוי משולם רק בעת האישפוז עצמו. ממילא מדובר בטענה פרשנית-משפטית שאין לה יסודות עובדתיים הצריכים טיעון מפורט ומפורש בכתבי הטענות. מכל מקום, בקדם המשפט הועלתה טענה זו במפורש ע"י הנתבעת, והתובעת התיחסה אליה בסיכומיה. 5. נוסח הפוליסה אכן דו משמעי במחלוקת זו מן ההיבט המילולי, שכן בעוד בכותרת הסעיף הרלבנטי נאמר "כפל פיצוי בעת אשפוז" (ההדגשות כולן שלי - ש.מ.), הרי בגוף הסעיף נאמר כי "במקרה אישפוזו של המבוטח... ישולמו למבוטח סכומים כפולים של הפיצויים...". אציין כי אין בפוליסה הוראה, המקובלת לעיתים בחוזים שונים, לפיה אין לייחס לכותרות הסעיפים משמעות פרשנית וכי הן נועדו להקלת ההתמצאות בלבד. בהעדר הוראה אחרת בפוליסה, יש לקבוע כי הכותרת היא חלק מנוסח הסעיף לכל דבר (להבדיל מכלל הפרשנות לגבי כותרת שוליים של סעיף חוק), מה גם שהכותרת הודפסה באותיות מוגדלות ומודגשות ביחס לאלה שבהן הודפס הטקסט שמתחתיה; אלא שלאחר קביעה זו נותרנו עם נוסח דו משמעי, או - ליתר דיוק - עם שני ניסוחים שלכל אחד מהם משמעות מילולית פשוטה שונה מזו של משנהו, וסותרת אותה. בעוד הכותרת מדברת על תשלום "כפל" "בעת אשפוז", מדבר הטקסט שמתחתיה על תשלום כפל "במקרה אשפוז". לכאורה הנוסח האחרון רחב מהראשון, ומזכה בתשלום "כפל" גם מעבר לתקופת האשפוז, ובלבד שאותה תאונה שגרמה לאי כושר גם הביאה - בזמן כלשהוא - לאשפוז. 6. התובעת משליכה עיקר יהבה על הכלל הידוע בדבר פרשנות מסמך בכלל, ופוליסת ביטוח בפרט, כנגד המנסח. זהו אכן כלל פרשני ידוע שזכה ליישום נרחב בכלל ובתחום הביטוח בפרט, והדברים כבר ידועים עד שאין צורך כלל להידרש לאסמכתאות. עם זאת יש לזכור שמלאכת הפרשנות אינה טכנאות גרידא. כשם שלא פירושן המילוני של המילים הוא הקובע, כך גם אין לייחס משקל מכריע לכללי עזר פרשניים שהכלל של פרשנות נגד המנסח הינו אחד מהם, אמנם חשוב אך בודאי לא מכריע ולא עומד בפני עצמו. הפרשנות של חוזה נועדה לברר את כוונת הצדדים (ור' ס' 25(א) לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973: "חוזה יפורש לפי אומד דעתם של הצדדים"). בהעדר כל תשובה עובדתית לשאלת כוונת הצדדים בפועל, אין לנו אלא לנסות ולהתחקות אחר הכוונה המשוערת. 7. ההגיון במתן תשלום ה"כפל" בתקופת האישפוז עצמה הוא ברור: מי שמאושפז סובל בד"כ יותר, ואף נגרמות למשפחתו הוצאות וטרדה נוספות. החולה המאושפז מנותק מביתו ומסביבתו על כל המשתמע מכך; ועצם האישפוז מעיד, ככלל, כי מצבו רציני במידה שאינה מאפשרת עדיין את שחרורו לביתו ולכן בד"כ גם סבלו גדול יותר. בד"כ מנוצל האישפוז לטיפול ולבדיקות אינטנסיביים בהרבה מאלה הניתנים לחולה (או פצוע) שאינו מאושפז. גם סביבתו (בני משפחה וכיו"ב) של המאושפז לוקה בתקופה זו פעמים רבות יותר מאשר כשהוא בביתו: יש עלות לנסיעות לביקור אצל המאושפז, יש פעמים רבות מגבלות של שעות הביקור המצריכות לעיתים העדרות מהעבודה לשם כך, וכיו"ב. לכן יש הגיון להציע בפוליסה תשלום (המכונה בטעות "פיצוי") נוסף בגין תקופת אישפוז, בהשוואה לתקופת אי כושר שאינה במהלך אישפוז. מהו ההגיון שמאחורי התיזה הפרשנית המוצעת ע"י התובעת? עיינתי בסיכומיה ולא מצאתיו, אך לא רק שם לא מצאתיו אלא גם בשום מקום אחר. גם המקרה שבפנינו יעיד: התובעת אושפזה לכ- 5 ימים בלבד, אך קיבלה תשלום (בחלקו לפני הגשת התביעה ובחלקו - בעקבות הפשרה שהושגה במהלכו של הדיון המשפטי) עבור תקופת אי כושר בת כעשרה חודשים (!), היינו - תקופה ארוכה פי 60 (!) לערך מתקופת האישפוז. האם יש הגיון בהכפלת הפיצוי עבור כ- 300 ימים רק משום קיומם של 5 ימי אישפוז? האם זה סביר לייחס כוונה כזו לצדדים, או לנתבעת (שניסוח הפוליסה הוא כולו בידיה)? האם תוצאה כזו מבטאת משהו אמיתי, שיש לו קשר למציאות? התשובה לכל השאלות הללו שלילית. הפוליסה מאפשרת תשלום מירבי עבור כשנה (52 שבועות) של אי כושר. היעלה על הדעת שהכוונה היא שגם אם אושפז הנפגע ליום אחד בלבד בתקופה זו, יכפיל הדבר את הסכום שיקבל במשך שנה שלמה? התשובה השלילית ברורה לגמרי, כל עוד לא נאמר במפורש אחרת בפוליסה. זאת ועוד: אין לך כמעט מצב של אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה (היינו פגיעה שבודאי אינה של מה בכך), שלא מעורב בה (בד"כ מיד עם ולאחר התאונה) אישפוז כלשהוא. כך מלמדנו נסיון החיים של כולנו, והדברים הם מן המפורסמות שאינן צריכות ראיה. מכאן, שפרשנותה של התובעת תביא לכך שלמעשה כל מי שאיבד כושר עבודה כתוצאה מתאונה יקבל, עפ"י הפוליסה שבפנינו תשלום כפול בגין כל תקופת אי הכושר (בגבולות הפוליסה), שהרי כולם - למעשה - "זכו" גם לאשפוז, ולא קצר. זו תוצאה לא סבירה, שהרי לו היתה הכוונה לשלם לכולם סכום כפול היה נכתב מלכתחילה הסכום הכפול, וסעיף ה"כפל" בזיקה לאשפוז פשוט נעשה מיותר. תוצאה כזו אינה סבירה, והיא אף נוגדת חזקה פרשנית לפיה אין משחיתים טקסט לריק. 8. התובעת מביאה בסיכומיה גם את הפסיקה הדנה באימוץ הפרשות התואמת את "כיבוד הציפיות הסבירות של המבוטח לפירוש החוזה בהתאם לנטען על ידיו" (רע"א 3128/94 פד"י נ' (3) בעמ' 297). דווקא הנמקה זו מחלישה את עמדתה. ראשית, בפנינו פוליסה קבוצתית, ועיון ב"רשימה" שצורפה לתביעה מלמד כי תנאי הפוליסה - שרק בהם נזכר כל עניין "כפל הפיצוי" - כלל לא נמסרו למבוטחים אלא נמצאים במשרדי "בעל הפוליסה" (שאינו המבוטח עצמו, אלא תאגיד העוסק ברווחת ציבור עובדי המדינה). בנסיבות אלה לא ברור על אלו "ציפיות" מדובר מצד התובעת. ציפיות שיש לתת להן תוקף במסגרת פרשנות חוזה הן ציפיות שהיו לצדדים בעת כריתת החוזה ולפני כן, ולא "ציפיות" שנולדו בדיעבד, לאחר שנולדה כבר עילת התביעה. "ציפיות" שבדיעבד אין להן כל משקל פרשני, ואין כל הצדקה לתת להן משקל פרשני כלשהוא. זאת ועוד: העדפת ציפייתו הסבירה של מבוטח מוצגת בפסה"ד הנ"ל (מפי כב' השופט חשין) לא כ"טכניקה" פרשנית (כאשר הוא מסווג את הכלל בדבר פרשנות נגד המנסח כ"טכניקה" פרשנית) אלא כ"עיקרון מהותי", שיש לו בסיס גם בחובת תום הלב. עד כמה אותה "ציפיות" היא סוביקטיבית ניתן ללמוד מעיון בפסיקתו של כב' השופט קדמי באותו עניין, אשר שם דגש על זהות המבוטחת באותו עניין (אגודה ולונטרית המנהלת בית כנסת, כאשר נוסח הפוליסה מדבר על "בית עסק"). בענייננו כל זה אינו רלוונטי. המבוטחת (התובעת) לא ראתה את התנאי היחיד הדן בזכאות ל"כפל" כאשר רכשה את הביטוח, ולא טענה כלל שידעה עליו, הסתמכה עליו או שהיו לה "ציפיות" כלשהן לגביו. אוסיף כי הדעת נותנת (ונסיון החיים מלמד) כי כאשר הנמנים עם ציבור מסויים יכולים לרכוש ביטוח קבוצתי, מקבלים הם לפני כן פרסום כלשהוא ובו תיאור של הכיסוי המוצע - טיבו וסכומיו - ושל מחירו. התובעת לא טענה כי היה פרסום שיצר אצלה בסיס ל"ציפיות" שהיא טוענת לה בהקשר שבמחלוקת. חזקה שלו היה בסיס אמיתי לטענה, היתה התובעת טוענת אותה ובקול גדול. כאשר אין מוכחת (ונטענת) "ציפיות" בפועל עוברים אנו ל"ציפיות סבירה", אלא שגם כאן נכשלה התובעת: אין כל סבירות בפרשנותה (ורא' ס' 6 לעיל), וממילא אין לדבר על "ציפיות סבירה" למימושה של פרשנות זו. המסקנה היא כי אין בסיס לטענה לפיה עצם קיום אשפוז בגין התאונה מזכה ב"כפל" פיצוי על כל תקופת אי הכושר, וממילא נדחה חלק זה של התביעה (לאחר שיתרת התביעה סולקה בפשרה). 9. בין הצדדים התעוררה גם מחלוקת בשאלה אם הפיצוי משולם רק למי שהיה באי כושר יותר משבעה ימים. לנוכח התוצאה אליה הגעתי לעיל, אינני נזקק למחלוקת זו כלל ואינני מכריע בה. 10. טרם שאפנה לעניין ההוצאות אעיר, כי ראוי שלעתיד לבוא יתנו דעתם גם (ובעיקר) המבטחים וגם רוכשי הפוליסות הקבוצתיות לבעיות ניסוח של הפוליסה שעלו בתיק זה. ראשית, הכינוי "פיצוי שבועי" אינו נכון. פיצוי הוא ביטוי שמקומו בדיני הנזיקין ובדיני התרופות בשל הפרת חוזה. מבטח בביטוח אישי אינו "מפצה" בשל אי כושר שכן הוא אינו הגורם (או מבטחו של הגורם) לאי הכושר. עם זאת, זו הערה שאין לה תוצאה אופרטיבית, וחשובות ממנה ההערות דלהלן. שנית, ראוי שהכותרת של הסעיף הדן "בכפל פיצוי" ונוסח הסעיף עצמו יהיו עקביים לגמרי. אין מקום להשתמש במילה "בעת" בכותרת ובמילה "במקרה" בגוף הסעיף. כך בדיוק מולידים מחלוקת משפטית מיותרת, המולידה התדיינות ועלויות שניתן היה בקלות רבה למנוע מלכתחילה. שלישית, גם לעניין התקופה שעבורה אין משלמים (בלשון ענף הביטוח: "אקסס") יש אי בהירות, כאשר ברשימה נאמר שהפיצוי ישולם "לתקופה של עד ל - 52 שבועות החל מהיום השביעי לתאונה"; אך בסעיפים 1 ו 2 לפרק "התנאות" בתנאי הפוליסה מדובר על תקופה כוללת שלא תעלה על 104 שבועות רצופים (ס' 1), ובס' 2 (שם) נקבע שהמבטח לא יפצה עבור אי כושר שנמשך 3 ימים (ועד בכלל) ובכל מקרה לא יפצה עבור יום התאונה (כאשר ס' 2 מודפס בצורה מובלטת). יש כאן סתירה קשה, שהרי אם 7 הימים הראשונים הם "אקסס", לשם מה בא בכלל ס' 2 ל"התנאות", שכולו מיותר במקרה כזה ?! כך לא מנסחים פוליסה. 11. נותר עניין ההוצאות. הוסכם כי ההוצאות היחידות שלגביהן מתבקשת הכרעה הן שתי אלה: הוצאות שלב הסיכומים בגין המחלוקת בשאלת ה"כפל"; והוצאות בש"א 2535/01. טרם שאכריע בכך אעיר כי אני רואה במורת רוח קשה את נסיונו של ב"כ התובעת, עו"ד פישר, בניגוד להסכמה מפורשת בדבר תוכן השאלות שנותרו להכרעה, "לשרבבב" לסיכומיו גם דרישה לחייב הנתבעת ב"ריבית מיוחדת" לפי ס' 28 א' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981. לא רק שלגופו של עניין רחוק המצב עד מאד מלהקים לתובעת זכות לכך, אלא שמדובר בהפרה בוטה של הסכמה מפורשת בין הצדדים, ולא פחות חמור מכך - הוספת סעד שלא בא זכרו כלל (!) בכתב התביעה ולא שולמה אגרה בגין סכומו ליום הגשת התביעה. כזאת לא ייעשה, והנוהג כך ראוי לגינוי נמרץ. אשר להוצאות בעניין ה"כפל": ראוי היה לחייב את התובעת בהוצאות שכן טענתה נדחתה, ואף בשל הנסיון הלא ראוי "להגניב" דרישה ל"ריבית מיוחדת" לסיכומים כמבואר לעיל. החלטתי שלא לעשות כן משום שכל המחלוקת הזו באה לעולם (לפחות במתכונתה הנוכחית) רק משם שניסוח הפוליסה היה רחוק משלמות (ור' ס' 9 לעיל, ובמיוחד הפיסקה הדנה בסעיף העוסק ב"כפל" עצמו). הואיל והנתבעת היא שיצרה לבדה את הסיטואציה הניסוחית שהולידה את כל המחלוקת בעניין זה, תיכבד ותישא בהוצאות שנגרמו לה בשל כך גם אם לגופו של עניין נקבלה עמדתה. לפיכך אין צו להוצאות בהקשר זה. נותרו הוצאות בש"א 2535/01. גם כאן דעתי היא שאין לעשות צו להוצאות. אמנם לגופו של עניין נמחקה הבקשה, שהוגשה ע"י הנתבעת, בהסכמת הנתבעת עצמה, אך לפחות אחד משני הענינים שהועלו בבקשה מקורו בטעות שנפלה בחוו"ד מומחה מטעם התובעת. אמנם במאמץ מסויים ניתן היה לראות שמדובר כנראה בטעות, אך - בכל הכבוד - אין זה תפקידו של ב"כ הנתבעת להקפיד בקריאת חוו"ד של הצד שכנגד יותר מכפי שעושה כן מגיש חוות הדעת בעצמו. בעל דין (או עורך דינו) המגיש חוו"ד מומחה מטעמו אינו "דוור" גרידא. הוא רשאי ואף חיב לעיין בה לפני הגשתה, ואם נפלו בה שגיאות עובדתיות - עליו לפנות לכותב, להבהיר העניין ולדאוג לתיקונו כך שלביהמ"ש ולצד שכנגד יגיעו מסמכים נכונים ומדוייקים. משלא כך נהגו התובעת ופרקליטה, תיכבד התובעת ותישא בעצמה בעלות הנוספת (הקלה, יש לומר) שנגמרה לה (אם נגרמה) עקב הצורך להגיב לבקשה שאילו פעלה בקפידה היה ניתן למונעה, כולה או לפחות עיקרה. 12. סוף דבר: כל תביעה נוספת של התובעת שמעבר לפשרה החלקית שהוגשה - נדחית, ואין צו להוצאות. פוליסהפיצוייםביטוח תאונות אישיותאי כושר עבודהשאלות משפטיות