האם מוות כתוצאה מנגיף - דלקת ריאות הינו תאונה

אחת הדרכים המומלצות להבין דיני ביטוח היא לעיין בפסקי דין - להלן תקציר נרחב של פסק דין שניתן ע"י השופטת ג'אדה בסול בבית משפט השלום בעפולה העוסק בשאלה האם מוות כתוצאה מדלקת ריאות נגיפית הינו תאונה כמשמעותה בפוליסת הביטוח

הרקע לתביעה
האם מותה של המנוחה, מונא סלים ז"ל, שהיתה בת 17 במותה, הינו תוצאה של "תאונה", כמשמעה בפוליסה לביטוח תאונות אישיות של תלמידים? זוהי השאלה העומדת במחלוקת במקרה דנן. ביום 26.1.00, חזרה המנוחה, תלמידת כיתה י"א בבית הספר אורט אחווה מקיף גלבוע, מבית הספר לביתה, כשהיא חשה ברע. כאשר היא כבר בביתה, התעלפה. לאחר שהתאוששה, הגישה לה אימה ארוחת צהריים, שלאחריה, הלכה המנוחה לנוח במיטתה. זמן לא רב לאחר מכן מצאו אותה הוריה במיטתה, כשהיא ללא רוח חיים. אמבולנס שהוזמן לבית המשפחה, לפי דרישת משטרת עפולה, העביר את המנוחה לבית החולים "העמק" בעפולה, כשהיא ללא נשימה וללא דופק, שם נעשו בה ניסיונות החייאה, שנכשלו

ביום 28.1.00, בוצעה נתיחה פתולוגית, אשר העלתה, כי מותה של המנוחה, הינו תוצאה של דלקת ריאות נגיפית. במסגרת הנתיחה, נעשתה בדיקה לבירור הנגיף אשר גרם למוות, שעל פי תוצאתה נקבע: "חיובי". בהיותה תלמידת בית ספר, היתה המנוחה מבוטחת ב"פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים" (להלן, "הפוליסה"). אביה ואימה של המנוחה (התובעים 2 ו-3 בהתאמה), שהינם מוטבים עפ"י הפוליסה, פנו אל הנתבעת, היא חברת הביטוח המבטחת במקרה דנן, בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח בגין מקרה הפטירה

טענות הצדדים
טענתם של התובעים הינה, כי מותה של ביתם נגרם כתוצאה מ"תאונה", כמשמעותה בפוליסה האמורה, ומשכך, הם זכאים לפיצוי. לעומתם, טוענת הנתבעת, כי במקרה דנן לא ארע מקרה ביטוח, היות ומות המנוחה לא נגרם כתוצאה מ"תאונה". מותה נגרם כתוצאה ממחלה, וסעיף 3 ו' לפוליסה מחריג באופן מפורש מגדר הכיסוי כל נזק אשר נגרם עקב מחלה

הדיון בבית המשפט
אם כן, השאלה העומדת במחלוקת הינה, האם מותה של המנוחה, הינו תוצאה של "תאונה", כמשמעה בפוליסה לביטוח תאונות אישיות, והאם זכאים הוריה לפיצוי מכוח הפוליסה האמורה. ברצוני לפתוח ולציין, כי העבודה שעשה ב"כ התובעים ראויה להערכה, ואודה, כי קריאת כתבי הטענות מטעם התובעים, אשר ניכרה בהם חשיבה, השקעה והעמקה, היתה לי לעונג. ואולם, על אף הטיעונים היפים והמעמיקים, אין ביכולתי לקבל את התביעה

תאונה מוגדרת בפוליסה לביטוח תאונות אישיות כך: "אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני". כאמור, בדו"ח הנתיחה הפתולוגית נקבע, כי מותה של המנוחה נגרם כתוצאה ממחלה (דלקת ריאות נגיפית). טיעונם של התובעים היה, בתמצית, כי עצם כניסת הנגיף לגופה של המנוחה הוא-הוא התאונה, אשר בעקבותיה חלתה המנוחה בדלקת ריאות קשה, שהיוותה את הגורם הישיר שהוביל למותה. וביתר פירוט, לפי הטיעון, הנגיף הספציפי שתקף את המנוחה, הינו גורם חיצוני - מקורו מחוץ לגוף. זאת, להבדיל מסוגים אחרים של אותו נגיף, המהווים גורם פנימי, באשר ניתן למצוא אותם בתוך גופם של ילדים בעיקר, אף שבאופן נדיר, ניתן למצוא אותם גם בגופם של מבוגרים. כניסת הווירוס הקטלני לגופה של נערה בגילה היה לא צפוי

ב"כ התובעים שב והתמקד בגודלו של הגוף אשר גרם לתאונה, בכדי להוכיח, כי הנגיף היה "נראה לעין", אף שלאור גודלו של הנגיף, לא ניתן לראותו בעין בלתי מזוינת. לצורך כך, הביא ב"כ התובעים ציטוטים רבים, כולל פסיקה זרה, העוסקים באי הרלוונטיות של גודלו של הגורם לתאונה, ובמטרה להראות, כי במקרים אחרים הוכרה מחלה כתאונה

דיון בפסיקה הנושא
במסגרת זו, הביאו התובעים פסק הדין של בית הלורדים האנגלי: עניינו בפטירתו של עובד, אשר עסק במיון צמר, כתוצאה מהידבקות בחיידק אנטרקס, אשר אותו נשא הצמר. בית הלורדים קבע ברוב דעות באותו מקרה, כי ההידבקות באנטרקס, ומותו של הפועל כתוצאה מאותה הידבקות, היוו תאונת עבודה, וזיכו את התובע בפיצוי. והנה, כאן בדיוק טמון אחד ההבדלים העיקריים בין אותו מקרה, ומקרים דומים נוספים מהם הביאו התובעים, ובין המקרה דנן. שכן, על פניו דומה, כי בפסק דין האנגלי, כמו גם בענייננו, מדובר בחיידק, אשר חדר מחוץ לגוף אל תוכו ("גורם חיצוני"), וחולל מחלה, אשר היא שהיוותה את הגורם הישיר למוות

ואולם, בפסק דין האנגלי, ובמרבית הדוגמאות האחרות שהובאו על ידי התובעים, מדובר היה בתאונות עבודה. השיקולים הנלקחים בחשבון בתביעה להכרה בתאונת עבודה אינם אותם השיקולים הנלקחים בחשבון בתביעה לפיצוי לפי פוליסת ביטוח. במקרה הראשון, המטרות בבסיס ההכרה בתאונה כתאונת עבודה, נוגעות לאחריות המעביד לספק לעובד סביבת עבודה הולמת והגנה על עובדים במקום עבודתם

במקרה של פוליסת ביטוח, השיקולים אחרים, ועוסקים באיזון בין סיכונים שונים שנוטלת על עצמה חברת ביטוח, כעסק כלכלי לכל דבר. הפרמייה אותה נדרש המבוטח לשלם, אמורה לגלם את מכלול הסיכונים, אותם נוטלת על עצמה חברת הביטוח. מערכת היחסים בין מבטח למבוטח מבוססת על מערך זה של איזונים, כשהמבטחת מציבה סייגים לאחריותה. הסייגים לאחריות במקרה של תאונת עבודה שונים מהסייגים לאחריות במקרה של ביטוח (וראה מחוזי (תל אביב) ע"א 1888/94 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' יוסף ויטריאול, דינים מחוזי, כרך כו (7) 532). ואולם, בנוסף על ההבחנה האמורה, בכל הדוגמאות אשר הובאו בפני: התקף לב שהוכר כתאונה, מוות בעקבות מחלת הטטנוס, אדם שחלה ומת לאחר שלקה בקדחת הדנגי ועוד – בכל הדוגמאות כולן, היה בכל זאת איזה שהוא "דבר מה נוסף", בהשאלה מתחום אחר, אשר גרם למחלה, והוא-הוא אותו גורם פיזי חיצוני מדובר, אליו מכוונת הפוליסה. במה הדברים אמורים? במקרה של קדחת הדנגי – הרי שהמחלה נגרמה עקב עקיצת יתוש, אשר נשא את המחלה, והוא שהעביר אותה לאדם שנעקץ. כך, גם באשר לכל מקרה אחר של עקיצה או הכשה של חיה או רמש ארסיים (עקרב, נחש, עכביש וכדומה). אותה עקיצה או הכשה הם "הדבר הנוסף", אותו גורם פיזי חיצוני, אשר בעטיו פרצה המחלה

במקרה של התקף לב – קדמה לו בהלה ולחץ נפשי גבוה וחריג. במקרה של הטטנוס – הרי שהגורם למחלה הוא חתך או פצע שנזדהמו. אותו חתך או פצע נגרמו כתוצאה מתאונה, מגורם פיזי – סכין, או חפץ מתכתי אחר. בכל הדוגמאות האמורות, ללא יוצא מן הכלל, נבעה המחלה, כאמור, מ"דבר מה נוסף" שקדם לפרוץ המחלה, אשר גרמה לנזק, והוא שהיווה את הסיבה להתפרצותה. יש הבדל גדול מאוד בין המקרים הללו ובין הטענה של התובעים במקרה דנן, אשר לפיה, עצם כניסת הנגיף לגוף היא-היא התאונה

בהקשר זה, דעתי נוטה דווקא לדבריו של הלורד רוברטסון, שהיווה את דעת המיעוט בפסק דין האנגלי, אשר אמר

I must add that the "illustrations" of tetanus, pneumonia, or erysipelas ensuing on accident, differ from the present case in the one point essential to the controversy, for in the illustrations there is postulated an accident distinct from the disease, while in the case before your lordship the so-called "accident" is simply the inception of the disease

אין עצם כניסתו של וירוס לגוף יכולה להיחשב כ"תאונה", כמשמעה בפוליסה לביטוח תאונות אישיות, עם כל היצירתיות שבטיעון והניסיון להראות כי וירוס הוא גורם פיזי, החיצוני לגוף, הניתן לצפייה באמצעים אלקטרוניים ("נראה לעין"), משום שבסופו של דבר, ואולי מוטב לומר – תחילתו של דבר, יש לקרוא את לשון הפוליסה כפשוטה. חוזה ביטוח הוא חוזה לכל דבר ועניין, וחזקה על חוזה, כי לשונו מתארת נכונה את כוונת הצדדים

התובעים טוענים, כי יש להחיל במקרה דנן את הכלל הפרשני המקובל בדיני הביטוח, לפיו "במקום אשר החיפוש אחר תכלית חוזה הביטוח – כפי שניתן ללמוד עליה מכוונת הצדדים, לשון הפוליסה, וממקורות חיצונים – לא מביאה לתוצאה חד משמעית, יש לבחור באותה התכלית המיטיבה עם המבוטח" (ע"א 779/89 יעקב שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח (1) 221. להלן, "פס"ד שלו נ' סלע") .ואולם, ראשית, דעתי היא, שלשון הפוליסה ברורה לגמרי במקרה דנן. סעיף 3 לפוליסה, העוסק בחריגים, קובע: "המבטח לא יחוייב בפיצוי תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה: ו. ממחלה, בתנאי שהמחלה איננה נובעת מתאונה המכוסה על פי הפוליסה. עיניכם הרואות – שחור על גבי לבן – מחלה איננה מכוסה על ידי הפוליסה, למעט במקרים בהם היא תוצאה של תאונה, אשר מכוסה על ידי הפוליסה, מה שאינו המקרה בענייננו

תכלית הפוליסה
כותרת הפוליסה הינה "ביטוח תאונות אישיות תלמידים". כלומר, תכליתה של הפוליסה לכסות "תאונות". מחלה היא מחלה. מחלה אינה תאונה. אם נפנה לכל אדם ברחוב ונשאל – האם מחלה היא תאונה, אין ספק בליבי, כי רובם המכריע של העונים, אם לא כולם, ישיבו, כי מחלה אינה "תאונה" והצדק יהיה עימם. שכן, מחלה אינה אירוע בלתי צפוי – חיידקים ווירוסים סובבים אותנו כל העת, ואין זה בלתי צפוי או מפתיע שלעיתים אחד מאותם חיידקים או וירוסים יגרמו לנו לחלות. עצם חדירת הווירוס לגופנו אינו אירוע פיזי

אך, מעבר לכך, אף אם אקבל את הטענה כי מחלה היא דבר בלתי צפוי (ולפי הגיון זה, כל דבר שקורה בעולמנו אינו צפוי, כי מי ידע לצפות את העתיד ברמה של ודאות גמורה?), ואף אם אקבל את הטענה, כי לשון הפוליסה במקרה דנן אינה ברורה, וכי ניתן לקרוא לתוכה מספר מובנים, הרי שבפס"ד שלו נ' סלע, קבע כב' השופט ברק (דאז) (שם, בעמ' 5), בהתייחס לאותו כלל פרשני כי: "רב משמעות הניסוח - המאפשר החלתו של הכלל הפרשני המשני - היא רב משמעות הנשארת לאחר שהפרשן בחר באותה משמעות לשונית המגשימה את תכליתה של הפוליסה. בצדק צויין כי "כאשר המסמך אינו ברור, ומשמעות אחת, שמסיקים אותה על דרך הפרשנות, היא הגיונית ותואמת את רוח המסמך ותכליתו, ואילו משמעות אחרת איננה עומדת בדרישה זו, יועדף הפירוש הראשון, ההגיוני והתואם על פני האחר, אפילו משמעות זו נוחה דווקא למנסח המסמך" (השופט ד. לוין בע"א 631/83 הנ"ל, בעמ' 573)" הפירוש התואם את רוח המסמך והגיונו הוא הפירוש, לפיו אין הפוליסה דנן מכסה נזקים אשר מקורם במחלות

לו התכוון מנסח הפוליסה לכלול אף מחלות בגדר הכיסוי הביטוחי, היה טורח ומנסח את הפוליסה בהתאם, ועובדה היא, שקיימות פוליסות ספציפיות המבטחות בגין מחלות. העובדה, שלא זו בלבד, שאף לא סעיף אחד בפוליסה קובע, כי מחלות נכללות בגדרה, אלא שקיים סעיף מיוחד המחריג מחלות באופן מפורש מגדר הכיסוי הביטוחי, מעיד יותר מכל על רוח המסמך ותכליתו. עניין לנו בפוליסת ביטוח מסחרית, שנועדה להגשים תכלית עסקית-כלכלית ולא ליצור צדק סוציאלי. חוזה ביטוח הוא חוזה מסחרי שמהותו היא העברת סיכונים וחלוקת רווחים: המבוטח מעביר את הסיכונים מפני תאונות (במקרה של "ביטוח תאונות"), הנשקפים לו מטבע ברייתו, לחברת הביטוח, תמורת פרמיה, המגלמת את עלות הסיכון בתוספת רווח. ברי, כי גובה הפרמיה נקבע בהתאם לגבולות הכיסוי הביטוחי: לא הרי פרמיה בגין ביטוח "תאונה" כהרי פרמיה בגין ביטוח "מחלה". לאור תכלית זו, מובנת קביעת בית המשפט המחוזי, כי "בתחום הביטוח אין כל מקום וכל הצדקה לנסות ולהרחיב את פירוש המונח "מחלה" באופן שיחול גם על מקרה של "תאונה"..." (ע"א מחוזי - תל-אביב) 1888/94 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' יוסף ויטריאול, דינים - מחוזי כו (7)532), ואין לי אלא לסמוך ידיי על דברים אלו..." ת.א. (שלום י-ם) 4054/97 ציציאשווילי לאון נ' הדר חברה לביטוח בע"מ

גם הגיונם של דברים מתיישב עם מסקנה זו. שכן, אם נלך לפי הגיונם של התובעים, הרי שכל מחלה מידבקת מהווה "תאונה", שכן, בכל המקרים הללו, מדובר בווירוס או חיידק הנכנסים לגוף ומחוללים בו סדרת תהליכים, שסופם עלול להיות קטלני. התוצאה היא, כי מעתה והלאה, יש לכלול בכל הפוליסות לביטוח תאונות אישיות כל מחלה מדבקת מכל סוג שהוא, ובכלל זה, אף שפעת (אשר באופן פוטנציאלי, עלולה להסתבך ולהוביל אף למוות). פירוש זה הינו מרוחק וגורף מדי לטעמי, וסבורני, כי לא לכך התכוונו מנסחי הפוליסה ויתרה מכך – לא כך מבין את הפוליסה אדם מן הישוב החותם על פוליסה מעין זו

מסקנה זו אף מתיישבת עם אמירה החוזרת על עצמה בפסקי הדין השונים, לפיה: "מתוך הפסיקה והספרות ניתן להסיק, כי מטרתה העיקרית של ההגבלה ("במישרין על ידי אמצעי אלימות...") הינה להבהיר ולהגביל את מושג "התאונה" העומד ביסוד הביטוח. כך, למשל, באמצעותן אין לכלול בגדר "תאונה" אירוע טבעי כגון מחלה "טבעית"...כאשר קיים חוסר ודאות באשר לתכלית הפוליסה, כפי שהיא עולה ממקורותיה השונים, ויש לקבוע אותה תכלית – וממילא לקבוע אותו מובן לשוני – המיטיבים עם המבוטח. לאור חוסר הודאות והערפול באשר לתכלית, יש לקבוע, על פי הכלל האמור, כי התכלית היתה ליתן כיסוי ביטוחי לכל תאונה אישית הנגרמת על ידי התנהגות תקיפה ובוטה (בין שיש בה שימוש בכוח פיזי ובין אם אין בה שימוש בכוח פיזי), שאינה בגדר אירוע טבעי (כגון מחלה)...". (פס"ד שלו נ' סלע, בעמ' 228, ובעמ' 230- 231 וההפניות הרבות בהקשר זה. ההדגשה אינן במקור. ג'.ב. וראה גם ת.א. 68866/01 כהן שלום נ' שילוח חברה לביטוח

כאן המקום לציין, כי בסיכומים מטעמם, העלו התובעים טענה מקדמית, לפיה, מוגבלים הנתבעים בטענת הגנה אחת ויחידה, והיא, כי מותה של המנוחה נגרם כתוצאה מ"אירוע חיצוני". טיעון זה מתבסס על מכתב הדחייה אשר נשלח להוריה על ידי הנתבעת, אשר קבע כדלקמן:"...כפי שבוודאי ידוע לך האירוע לא נגרם עקב גורם חיצוני, התלמידה חזרה מביה"ס והתלוננה על כאבים בחזה. לפיכך אנו דוחים את בקשתך". בהנחיות שפורסמו מטעם המפקח על הביטוח מיום 16.11.98, 9.12.98 וכן מיום 29.5.02 נקבע:"כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה" (מתוך ההנחיה מיום 16.11.98). התובעים טוענים, כי בהעלאת טענות הגנה נוספות, מעבר לטענת הדחייה בדבר "גורם חיצוני", אשר הוזכרה במכתב הדחייה, פועלת הנתבעת בניגוד להנחיות האמורות, אשר לגביהן נקבע כבר, כי אף שאין להן תוקף של "חיקוק" (חוק או תקנה), הן מחייבות את חברות הביטוח (בג"צ 7721/96 איגוד שמאי הביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה (3) 625, בעמ' 641-642). טענה זו של התובעים אינה יכולה להתקבל, שכן בבש"א 12838/02 הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה [פדאור (לא פורסם) 02 (12) 460] קבע כב' השופט יצחק כהן בצדק, כי ההנחיה האמורה של המפקחת על הביטוח אינה מוחלטת, וכי ראוי שיהיו לה חריגים, במקרים המתאימים. כב' השופט כהן פירט שני חריגים כאלה, וציין, כי זו אינה רשימה סגורה, ויתכנו מקרים נוספים, אשר יצדיקו חריגה מכלל זה

שני החריגים שהוזכרו בבש"א האמורה הינם (בעמ' 3): "(א) מקרה בו מדובר בעובדה, שנודעה למבטח לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח, והמבטח לא יכול היה לדעת העובדה שנתגלתה עת פעל לבירור חבותו; (ב) מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח

במקרה דנן, החריג השני הוא הרלוונטי לעניינו, שכן, לאור המקובץ, אין ספק כי מחלות הוחרגו מלכתחילה מפוליסת הביטוח שבענייננו (למעט מחלות אשר נולדו כתוצאה מתאונה, כאמור בסעיף 3ו' לפוליסה). הנתבעת לא יכולה היתה לנחש איזו קונסטרוקציה משפטית יבנו התובעים במטרה להביא לכך, שהמחלה ממנה נפטרה המנוחה, תיחשב כבת פיצוי בגדר הפוליסה לביטוח תאונות אישיות. משהועלו הטיעונים האמורים המסגרת ההליך המשפטי, הרי שלא יהיה זה צודק או הוגן שלא לאפשר לנתבעת להגן על עצמה ולהוכיח, בטיעונים נוספים, כי האירוע שבעניינו אכן חורג מגדר הפוליסה ומרחיב את הכיסוי הביטוחי גם על סיכון, שמלכתחילה לא היה מבוטח. כך, בעיקר, על רקע הדברים שציינתי לעיל, בדבר קריאת לשון הפוליסה כפשוטה ועל רקע "לשונן המקובלת של הבריות" (פס"ד שלו נ' סלע) שלא תכנה מחלה כ"תאונה". הנתבעת הכלילה במכתב הדחייה את אותן עילות, אשר מסתברות ועולות מהפוליסה. אין לצפות מחברת ביטוח לכלול בגדר מכתב הדחייה כל נימוק שהוא, תוך מחשבה על כל הטיעונים השונים האפשריים שהתובע עשוי להעלות בהמשך

הכרעת בית המשפט
העולה מן המקובץ, במקרה דנן, מותה של המנוחה נגרם כתוצאה ממחלה. הפוליסה לביטוח תאונות אישיות של תלמידים, שבמסגרתה בוטחה המנוחה, החריגה מחלות במפורש מהכיסוי הביטוחי, ועל כן, אין התובעים זכאים לפיצוי במסגרת פוליסה זו. לאור האמור לעיל, אני דוחה את התביעה ומחייבת את התובעים לשאת בהוצאות הנתבעת בגין שכר טרחת עו"ד בסך 5000 ש"ח + מע"מ, אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום שאם לא כן, ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל

חיפוש פנימי באתר