סעיף 58 ביטוח לאומי

פסק דין

1. ביום 23.11.97 הגישה התובעת לבה"ד תביעה כנגד החלטת הנתבע מיום 14.8.97 לפיה נדחתה תביעתה לגמלת שמירת הריון, משלא הפסיקה עבודה לצורך שמירת הריון, כאמור בסעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה- 1995 (להלן - "החוק").

2. ביום 15.3.99 הגישו הצדדים רשימת מוסכמות ועפ"י הסכמתה מונה פרופ' יוסף שנקר מומחה ברפואת נשים (להלן - "המומחה").

המומחה נתן חוות דעתו, ושאלות הבהרה של הצדדים נענו ע"י כבוד המומחה, ולאחריהן הגישו הצדדים סיכומיהם.

3. לאחר ששבתי ועיינתי בכל החומר שבפניי - ניתן פסק הדין :

1. העובדות :

א. התובעת ילידת 1.7.74.

ב. התובעת הועסקה מיום 1.2.96 ועד ל9.3.97-, בחנות כלבו ברח' האצל 30 רמת-גן, כמוכרת.

ג. עבודת התובעת הייתה כרוכה בעמידה ממושכת, הליכה מרובה ושירות לקוחות בין היתר בדרך של הצגת ו/או הבאת מוצרים ממדפי החנות.

ד. התובעת סבלה, במהלך הריונה הראשון בשנת 1994, מאנמיה.

ה. הריונה השני, נשוא התביעה, החל בחודש אוקטובר 1996.

ו. במהלך הריונה השני סבלה התובעת מאנמיה בדרגות שונות אשר הגיע בספירת הדם לרמת המוגלובין בשעור 9.0, בספירת דם שמחודש יולי 1997.

ז. הרופאה המטפלת אישרה כי בעקבות האנמיה התובעת איננה יכולה לעבוד ובהתאם חתמה על אישורים רפואיים המופנים לנתבע לעניין גימלה לשמירת הריון בגין התקופה שבין 10.3.97 ועד 27.7.97 לפיהם מצבה הרפואי מחייב שמירת הריון.

ח. בהסתמך על מצבה הרפואי קיבלה התובעת אישור רפואי לעניין גימלה לשמירת הריון בגין התקופות שמיום 10.3.97 ועד ליום 27.7.97.



ט. התובעת הגישה תביעה לנתבע לגימלה לשמירת הריון בגין התקופה שבין 10.3.97 ועד 27.7.97.

י. בתובעת מתקיימת הגדרת "מבוטחת" כאמור בסעיף 58 לחוק.



2. חוות דעת המומחה :

בחוות דעתו קבע המומחה כי יש לקבל הקביעה שבתעודה הראשונה, לפיה בתקופה 18.5.97 - 10.3.97 היתה התובעת בשמירת הריון. ביחס לתקופה 19.5.97-27.7.97 לא היו שינויים ברמת ההמוגלובין, ולא היתה לתובעת תחלואה מיוחדת המצדיקה שמירת הריון.

עוד הבהיר כי עבודתה לא סיכנה את התובעת ולא סיכנה את עוברה.



בתשובה לשאלות ההבהרה הבהיר המומחה כי האנמיה ממנה סבלה התובעת לא סיכנה את חייה ולא את חיי העובר.



3. טוענת התובעת כי פקיד התביעות שדחה את התביעה חרג מסמכותו, שכן עפ"י סעיף 58 לחוק והתקנות עפי"ו, יש לבחון רק שיקולים רפואיים בעוד שפקיד התביעות שוקל רק שיקולים עובדתיים ו/או משפטיים.



עוד טוענת היא כי אין להחליף חוות דעתו של נותן התעודה הרפואית, כמתחייב מסעיף 58, בדעתו של מאן דהוא, כולל המומחה.



בלי לפגוע באמור, עתרה התובעת לקבל עמדת המומחה ביחס לתקופה הראשונה, ולדחות קביעתו ביחס לתקופה השניה, משמסקנת המומחה קשה עד מאד, ומששיקול דעתו של המומחה אינו יכול להחליף שיקול דעתו של נותן האישור.

עוד נטען כי המומחה לא קבע כי האישור ניתן בחוסר סבירות קיצוני, מה גם שהמומחה אינו עקבי ומבוסס בחוות דעתו, מה גם שחוות דעתו אינה מבוססת עובדתית - רפואית, ויש להעדיף, איפוא, האישור הרפואי שניתן ע"י רופאה המכירה ומטפלת בתובעת, וכי בחוות דעתו המשלימה מתיישבות קביעותיו יותר עם המסקנה שמוצדק האישור השני.



הנתבע טען כי המומחה קבע בחוות דעתו כי חוסר הדם אצל התובעת יכול היה שיגרום לה לעייפות, לירידה בסבילות למאמץ, אך לא לסיכון חייה או חיי העובר. עוד נטען כי בחוו"ד המשלימה תיקן המומחה את קביעתו בחוות דעתו ביחס לתקופה הראשונה.

באשר לטענת התובעת, בסיכומיה, לפיה מדובר בחריגה מסמכות הבהיר הנתבע כי טענה זו עלתה לראשונה בסיכומים, כשבעת שהסכימה למינוי מומחה - הסכימה במשמע להוועצות עם המומחה, ולקבלת חוות דעתו. פקיד התביעות פעל עפ"י סמכותו כחוק, וכשעניין לנו במחלוקת רפואית על ביה"ד להעזר בחוות דעת מומחה מטעמו, ויתן פסק דינו לאחר שישקול האמור בה.

אין מקום לחקור הרופא נותן האישור, ואין צורך כי המומחה יקבע שהאישור אינו סביר, אלא על המומחה ליתן חוות דעתו הרפואית עפ"י מומחיותו.



ולהכרעתנו -

4. אין לקבל טענת התובעת כי היה מקום לקבל ככאלה את האשורים הרפואיים שניתנו לה ע"י הרופאה. פקיד התביעות בדק הנתונים העובדתיים (עיסוקה ועבודתה) ויכול היה לבחון אף החומר הרפואי שהיה בפניו, כפי שנהוג ומקובל במקרים רבים בהם בענין של עובדה ומשפט עסקינן. נזכיר כי לא אחת פועל פקיד התביעות בעניינים מעין אלה לאחר שנעזר הוא ביעוץ רפואי.

5. אין לקבל טענת התובעת כי היה על פקיד התביעות לקבל התעודה הרפואית בבחינת "כזה ראה וקדש" - גם בתביעות בגין פגיעה בעבודה, בענין החמרת מצב וכו' - מדובר בתעודה רפואית שאין לחקור את נותנה - שנבחנת ע"י פקיד התביעות, ושיכול הגוף המוסמך לכך (פקיד התביעות/ועדה רפואית) לקבוע כי על אף האמור בהם - אין להכיר בתביעה, ובמשתמע - אין לקבל האמור בתעודה הרפואית.

6. לו פעל פקיד התביעות באופן אוטומטי כמוסק וכמתבקש מטיעוני התובעת, היה מקום לומר כי חרג מסמכותו. משכך, יש לדחות לגופא טענת חריגה מסמכות.

יתר על כן, אין לקבל טענה זו אף באופן בו הועלתה. טענה בענין חריגה מסמכות טענה היא שיש להעלותה בטרם "יכפיף" עצמו הטוען לסמכות. שהרי אין לקבל נסיון התובע "לבחון" התוצאה, ומשהבין כי אינה נוחה לו - יטען כי ההליך כולו שגוי היה/בחוסר סמכות התקיים.

7. הוא הדין באשר לטענות התובע לחוו"ד המומחה.

כיצד ניתן לטעון כי המומחה יבחן רק החלטה בחוסר סבירות קיצוני מחד, או הוא שיצטרך לבחון אם מדובר בחוסר סבירות קיצוני.

כך גם אם בחוו"ד משלימה "הבהיר או תיקן" חווה"ד הראשונה - אין בכך כל פגם, ודאי כשמדובר בהסבר ענייני-מקצועי ומשחווה"ד הראשונית היה בה קביעה למען הספק או הזהירות בלבד.

8. המומחה ציין בחוות דעתו כי בהריון התובעת ספירת הדם היתה בגבול הנמוך מהנורמה, רמות שלא השתנו, וכי לא היו שינויים חריפים בספירת הדם, כי מדובר ברמת ספירת דם שהתובעת היתה מורגלת בה ולכן לא היתה צריכה לגרום לסימנים קליניים חריפים, וכי זו רמה שאינה פוגעת בפעילות יום יומית.

בחוות דעתו סבר כי בשל מצב המערערת בהריונה הראשון, ומתוך חשש הרופאה המטפלת שהאנמיה תתגבר - היה מקום להצדיק התקופה הראשונה, מה שאין לומר ביחס לתקופה השניה, שכן במצב ספירת הדם לא היה סיכון לה או לעובר.

מתשובותיו לשאלות ההבהרה, עולה כי התובעת לא סבלה מחוסר דם קיצוני המסכן אותה או את העובר (דהיינו, פחות מ- 6 גרם/אחוז), וכי בשל מצבה בשנת 1994 וחשש עתידי ניתן האישור לתקופה הראשונה, אף כי אין ספק שהאנמיה ממנה סבלה התובעת בתקופה זו- לא סיכנה את חיי התובעת ואת חיי העובר (אף כי יכלה לתת ביטוי קליני של עייפות וחוסר סבילות למאמץ).

9. כעולה מתשובות המומחה וחוות דעתו - יש לדחות התביעה, משבשתי התקופות לא סיכנה התובעת עצמה או את העובר במצב האנמיה ממנו סבלה.

יחד עם זאת, נכון היה המומחה לאשר התקופה הראשונה מן הטעם כי חשש הרופאה המטפלת היה סביר והגיוני רפואית במועד הנדון, לאור רקע קודם של התובעת.

בנסיבות אלה, כשגם מתשובותיו לשאלות ההבהרה עולה (תשובה 6) כי היה נכון במועדו לקבוע, כפי שנקבע ביחס לתקופה הראשונה - ומשקבע כך במפורש בחוות דעתו (עמ' 3) - רואים אנו לקבל את התביעה ככל שהיא מתייחסת לתקופה 18.5.97-10.3.97, ולדחותה ככל שהיא מתיחסת לתקופה 27.7.97-19.5.97.

נבהיר כי אף שספק (לאור חווה"ד המשלימה) אם היה ראוי להכיר ולו בתקופה הראשונה - ראינו להיעתר לתביעה לתקופה זו, שכן הספק העולה מחווה"ד ראוי כי יפעל לטובת התובעת.

אין צו להוצאות.

ניתן היום י"ח באדר תש"ס, 24 בפברואר 2000, בהעדר הצדדים.

נ.צ. - מר מונוביץ' נ.צ. - מר בליימן ש. מאירי, שופטת - אב"ד

חיפוש פנימי באתר