גמלה לשמירת הריון - אי קבלת אישור רפואי

הגישה הרווחת בארץ היא כי דיני ביטוח לאומי הינם דינים סבוכים ומורכבים, על כן אחת הדרכים להעמיק בדינים אלו היא עיון בפסקי דין - להלן פסק דין שניתן ע"י השופטת ורד שפר בבית הדין האזורי לעבודה בנצרת שעניינו גמלה לשמירת הריון - אי קבלת אישור רפואי ע"י ביטוח לאומי

הרקע לתביעה
בענייננו תביעה כנגד החלטת הנתבע לדחות את תביעת התובעת לגמלה לשמירת הריון. להלן העבודות הרלבנטיות, כפי שהונחו כתשתית בפני המומחית הרפואית שמונתה על ידי בית הדין – א. התובעת ילידת 1971. ב. התובעת הרתה בחודש 10/03 (תאריך מחזור אחרון ביום 20/09/03) כאשר התאריך המשוער ללידה היה ביום 27.6.04. ג. לפי המלצת רופאת נשים ניתן לתובעת אישור למנוחה ושמירת הריון החל מיום 1.4.04 ועד ליום הלידה

ביום 30.01.06 ניתנה החלטה לפיה נתבקשה המומחית שמונתה על ידי בית הדין, דר' שפרה זהר, לתת חוות דעתה בתביעה הנדונה, בהתאם לעובדות שנקבעו, ולהשיב על השאלות האם הייתה הצדקה רפואית למתן אישור לשמירת הריון לתובעת, והאם שמירת ההריון התחייבה מההריון ולמניעת סיכון לתובעת או לעובר

דר' זוהר בחוות דעתה, לאחר שהתייחסה למצבה הרפואי של התובעת ולהתפתחות הריונה, השיבה בחיוב לשאלה האם היה צדוק רפואי לאישור שמירת ההריון שניתן לתובעת. דעתה של דר' זוהר נסמכה בעיקר על חוות דעתו של דר' האשם קאסם, רופא מומחה באורטופדיה, בציינה: "...הגורמים והסיבות לכאבי גב בהריון הינם שונים ומרובים וגם המעקב והטיפול מהווים בעיה גדולה. למרות שאין ביטוי רציני מצד רופאת הנשים ד"ר קסיס עאידה לחומרת המצב של הגב' חולוד יש להתייחס להמלצתו של ד"ר האשם שהיו לו התלבטויות בקשר לאיבחון כאבי הגב והגפיים התחתונות אך הוא לא מוציא מכלל האפשרות גם מצב חמור יותר. יש לאשר לגב' חטיב חולוד – שמירת הריון על סמך חוות דעתו של ד"ר האשם קאסם

שאלות למומחית
לבקשת ב"כ הנתבע הופנו למומחית שאלות ההבהרה שדלקמן – א. האומנם ייתכן מצב חמור ביותר של

A.V.N. OF HIP - להלן איי.וי.אן

למרות שאין חסר נוירולוגי אצל התובעת? ב. האם אין די בעובדה כי התובעת ביקרה אצל אורטופד במהלך הריונה רק פעם אחת בשבוע ה – 26 וחצי להריונה כדי לעורר את הספק לגבי המלצתו של האורטופד ובמיוחד כאשר האורטופד בעצמו מתלבט בשאלת האבחון של כאבי הגב והגפיים התחתונות אצל התובעת? ג. האם את מסכימה כי בשבוע ה- 26 להריון עדיין זה נחשב לשבוע מוקדם יחסית בכדי לקבוע קיום קשר סיבתי כלשהו בין כאבי הגב לבין ההריון? ד. האם הנך מסכימה כי לאור הנתונים העולים מהרישומים הרפואיים של התובעת אצל ד"ר עאידה קסיס ואצל המומחה האורטופד, תקופת שמירת ההריון אשר הומלצה לתובעת החל מיום 1.4.2004 לא נבעה מההריון ולא סיכנה את התובעת ואת עוברה? ה. האם אין די בעובדה כי נושא של בעיות במפרקי הירכיים עלה לאחר ההריון בכדי לדחות את המלצתו של האורטופד ד"ר האשם שהתבססת עליה בחוות דעתך

לשאלות ההבהרה דלעיל השיבה המומחית כדלקמן – "א. ייתכן מצב חמור של איי.וי.אן. ללא חסר נורולוגי התופעה הקלינית עשויה להתבטא על ידי כאבים בלבד – כתוצאה מאוסטאמופניה. ב. האבחנה של A.V.N. – הינה קשה ולא שגרתית – רוב הנשים שאובחנו בהריון היו בהריונן הראשון והאבחנה נעשתה בשבועות דומים למקרה של חטיב חולוד וכן מועד הופעת הכאבים. ג. כאמור במקרים שמתוארים בספרות הכאבים שקשורים ב- איי.וי.אן. מופיעים בשבועות הריון דומים בעיתויים למקרה שלנו, והתופעה מתחילה ברוב המקרים בהריון. ד. כשמדובר במחלה אורטופדית קשה כמו איי.וי.אן יש צורך בשמירת הריון ויש מקרים שבוצעו גם ניתוחים אורטופדיים במהלך ההריון. ה. הפוך הוא, דווקא משום שהועלתה האפשרות שמדובר במחלה אורטופדית קשה ולא בעיית כאבי גב, אינני דוחה את המלצתו של ד"ר האשם לשמירת הריון

לאחר קבלת תשובות המומחית לשאלות ההבהרה, ביקשה ב"כ הנתבע להפנות למומחית שאלות הבהרה נוספות. בית הדין נעתר לבקשה ולמומחית הופנו השאלות שדלקמן – א. האם הינך בדעה כי התובעת אובחנה כסובלת מ – איי.וי.אן במהלך הריונה? אם כן – על מה מתבססת עמדתך? ב. האם הינך מסכימה כי עלה רק חשד למחלה הנ"ל וזאת רק לאחר שהתובעת ילדה? ג. האם בתקופה שהחל מיום 01.04.04, לתובעת או לעוברה היתה נשקפת סכנה? ד. האם את מסכימה שהחל מהשבוע ה – 33 – 32 לכל הריון, וכתוצאה מהאצת גדילת העובר, קיימת הכבדה טבעית על גופה ותנועתיה של האשה ההרה, וזאת ללא כל קשר לאבחנה זו או אחרת? ה. האם את מסכימה כי הפתרון להכבדה האמורה היה יכול להסתכם בהקלות במקום עבודתה או בחופשה רגילה

תשובות לשאלות
א. על פי נתוני הממצאים האורטופדים יש סבירות כי חטיב חולוד סבלה מ- איי.וי.אן עמדתי מתבססת על החשד שהעלה האורטופד לאחר הלידה ועל סמך הממצאים הקליניים של חולוד בזמן ההריון וזאת למרות שלא נעשו בדיקות הדמיה. ב. החשד הועלה לאחר לידה אך אינו שולל את הימצאות המחלה בזמן ההריון, כיוון שכאבי גב עם הקרנה לירכיים הופיעו בהריון. ג. המחלה מוחמרת במהלך ההריון ויש מקרים שהאירוע הראשון למחלה מופיע בהריון. המחלה פוגעת באם לא בעובר, וככל שההריון מתקדם גם המחלה מוחמרת. ד. במהלך הריון רגיל יש בדרך כלל עליה במשקל של האשה ההרה, אין לקרוא לזה תחושת כבדות וברוב המקרים אין תחושת כבדות. ה. על פי הכתובים בתיק היולדת לא היתה תחושה של הכבדה בהריון, אלא כאבי גב תחתון עם הקרנה לגפיים, ולאחר הלידה גם צליעה וכאבים בפרקי הירכיים. הכאבים הללו וההגבלה הזו היו גם הסיבה לסיום ההריון בניתוח קיסרי".

לאחר קבלת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה דלעיל (בסבב השני), הוגשה בקשה נוספת מטעם ב"כ הנתבע, בה היא הפנתה לכך כי המומחית לא סיפקה תשובה ברורה לחלק מהשאלות, כנטען. בהחלטת בית הדין נדחתה הבקשה בשל הטעמים המפורטים באותה החלטה, והצדדים נתבקשו ככל שבדעתם לעשות כן, להגיש סיכומים או להוסיף על הסיכומים שהוגשו. כן צויין באותה החלטה, כי במידה וצד לא יגיש סיכומים או השלמות בתוך המועד שנקצב, יחשב הדבר כהודאה מצידו כי אינו מעונין להוסף על הסיכומים שהוגשו וכי הוא מסכים למסקנה העולה מחוות דעתו של המומחה ומתן פסק דין בהתאם

מטעם ב"כ התובעת לא הוגשה הודעה כלשהי בעקבות אותה החלטה. מטעם ב"כ הנתבע הוגשו סיכומים, ולגישתה אין לקבל את מסקנותיה של המומחית, באשר אלה אינן תואמות את המסקנות והעובדות אותן היא מציינת בהרחבה בחוות דעתה. לגישת ב"כ הנתבע, המסקנה המתבקשת הינה שמדובר בכאבי גב אשר אינם מחייבים שמירת הריון, אך יתכן שמצדיקים חופשת מחלה, שכן אין בהם, כשלעצמם, כדי לסכן את התובעת או את עוברה כדרישת סעיף 58 לחוק. עוד טוענת ב"כ הנתבע כי אין לקבל את קביעת המומחית כי יש סבירות שהתובעת סבלה ממחלת איי.וי.אן וזאת בהעדר כל אבחנה רפואית ברורה בעניין, מה עוד שהתובעת לא עברה שום בדיקת הדמיה לאחר ההריון

דיון והכרעה
סעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן: "החוק") מגדיר שמירת הריון, לאמור - "היעדרות מעבודה בתקופת הריון המתחייבת בשל מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האשה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב".באישור הרפואי "לעניין גמלה לשמירת הריון" של דר' קסיס עאידה, רופאת נשים (להלן: "דר' קסיס) מתאריך 01.04.04 נמצא פירוט למצבה הקליני של התובעת, ובין היתר מופיעה הסיבה לשמירת ההריון – "כאבי גב עם הגבלה חמורה בהליכה ובתנועה". בסעיף 4 לאותו אישור מופיע בין השאר, לאמור: "הריני מאשר בזאת כי בשל מצבה הרפואי של הנבדקת, הנובע מן ההריון והמסכן אותה/את עוברה עליה להפסיק את עבודתה ולהיות בשמירת הריון מ 1/4/04 עד הלידה". האישור נתמך בתעודה רפואית מאת דר' האשם קאסם, מומחה לכירורגיה אורטופדית (להלן: "דר' קאסם"), בו נאמר בין היתר:"...אינה מסוגלת ללכת, אינה מסוגלת לשום עבודה אבקש לאשר לה חופש עד הלידה – מעקב וביקורת".אין ספק כי התובעת המציאה את האישור הרפואי כנדרש על פי ההגדרה שבסעיף 58 לחוק

כבר נפסק כי "...האישור הרפואי בתביעה לתשלום גמלה לשמירת הריון יש לו מעמד כבד משקל, בדומה לתעודת אי כושר בתאונה בעבודה (עב"ל 479/97 המוסד לביטוח לאומי – לימור גבאי עבודה ועוד תקליטור 22, עבודה ארצי, כרך לג(22), 31). האישור יוצר חזקה הניתנת אומנם לסתירה, של קיום התנאים המצדיקים שמירת הריון.ב "האישור הרפואי במקרה הנוכחי הוא תולדה של בדיקה גופנית של רופאי המשיבה, שלא נעשתה על ידי רופא המוסד, וגם לא על ידי המומחה" (עבל 1087/04 המוסד לביטוח לאומי נגד אסנת יוקר, עבודה ארצי, כרך לג [58], 53), לכך הוסיף כב' השופט שמואל צור (בדעת רוב) כי" לא יכול להיות ספק שסיכון רגלה של אישה כתוצאה מהריון נכנס בגדר מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האישה או את עוברה". בכרטיסה הרפואי של התובעת, מצוייה תרשומת מיום 12.05.04 מאת דר' ש.אלמוג, רופא המוסד בה הוא פונה לדר' קסיס בזו הלשון: "...הרופא האורטופד המליץ על חופש מחלה וזה גם מה שצריך היה להעשות שכן שמירת הריון ניתנת רק אם קיימת סכנה לאם או לעובר". בתשובה לפניה זו, נשלח לנתבע ככל הנראה "מכתב רפואי" מדר' קסיס בו היא מציינת – "הנ"ל נמצאת בהריון וסבלה בשבועות מוקדמים מכאבי גב המקרינים לרגליים ולאגן. עקב הכאבים הנ"ל מומלץ על מנוחה ושכיבה מוחלטת לאורך ההריון עד ללידה. עקב הבעיה הנ"ל מועברת ללידה בניתוח קיסרי עקב ההגבלה האורטופדית הנכרת

משקל חוות הדעת מטעם מומחה בית הדין
על משקלה המכריע של חוות הדעת שמוגשת מטעם המומחה הפועל מטעמו של בית הדין, חזר בית דין זה ושנה. כבר נפסק כי, בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (דב"ע נו/244-0 המוסד לביטוח לאומי נגד יצחק פרבר, לא פורסם). בעיניננו לא ניתן לומר שחוות הדעת ותשובות המומחית לשאלות ההבהרה אינן מנומקות, או שאין בהן מענה לשאלות שהופנו למומחית, גם אין בהן פגמים נגלים לעין

סיכום
למקרא חוות דעתה של המומחית ותשובותיה לשאלות ההבהרה כמכלול לא יכול להיות ספק בדבר קביעתה, לפיה התקיים צורך בשמירת ההריון בתקופה הרלבנטית, וזאת בשל הסיכון והסבירות כי התובעת סבלה מ – איי.וי.אן, על פי חוות הדעת נכנס בגדר של "מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האישה או את עוברה...", עובדה שלדעת המומחית, "הכאבים הללו וההגבלה הזו היו גם הסיבה לסיום ההריון בניתוח קיסרי". תימוכין לכך ניתן למצוא בחשד שהעלה דר' קאסם לאחר הלידה מתאריך 31.08.04. לא קיבלנו, איפוא, את עמדתה של ב"כ הנתבע והשגותיה על חוות דעת המומחית, ולפיה מדובר בכאבי גב אשר אינם מחייבים שמירת הריון וגם לא לגישתה לפיה המומחית לא השיבה לשאלה ד' של שאלות ההבהרה מיום 29.08.06. לשאלה זו המומחית ענתה בזו הלשון: "כשמדובר במחלה אורטופדית קשה כמו איי.וי.אן יש צורך בשמירת הריון ויש מקרים שבוצעו גם ניתוחים אורטופדיים במהלך ההריון". אין לנו ספק שהמומחית היתה מודעת להגדרת שמירת הריון ואף הבהירה כי המחלה פוגעת באם לא בעובר

אשר על כן, ולאור האמור לעיל, התביעה מתקבלת במובן זה שאנו מחייבים את הנתבע לשלם לתובעת גמלת שמירת הריון בגין התקופה הנתבעת. הנתבע ישלם לתובעת סך של 2,500 ₪ בגין הוצאות ושכ"ט עו"ד בצירוף מע"מ כחוק. במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דיננו זה, עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי בירושלים, תוך 30 יום מיום קבלת עותק פסק הדין

חיפוש פנימי באתר