ביטוח הוצאות תשלום בית חולים בניו יורק

פסק דין

השופטים ש. ברלינר וש. וסרקרוג:
1. בפנינו ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית משפט השלום בחיפה (כב' ס' הנשיא השופט ר' חרסונסקי בת"א 11119/96 מיום 11.2.99) לפיו חוייבה המערערת לשלם למשיב תגמולי ביטוח בשיעור של 55 אחוזים מן ההוצאות, שנאלץ המשיב להוציא כתשלום לבית החולים בניו-יורק (סך של 16,302.71 דולר של ארה"ב) שם טופל לצורך צינתור, בספטמבר 95'.


עמדת המערערת היא, שיש לפטור אותה כליל מתשלום תגמולי ביטוח. עמדת המשיב היא, כי יש לחייב את המערערת לשלם את תגמולי הביטוח, בסכום הנ"ל, במלואם, כך שהם יכסו בכך את מלוא ההוצאות לבית החולים בניו-יורק.


2. המחלוקת בפנינו מתמקדת בשני נושאים עיקריים:


האחד, אם ה"אירוע" שבגינו נדרש המשיב להוצאות רפואיות בחו"ל, נכנס לגדרו של סעיף 8 של הפוליסה, על-פי אחת החלופות הנזכרות שם. הנושא האחר הוא, אם הפר המשיב את חובת הגילוי המוטלת עליו, באופן המזכה את המבטחת להפעיל אחת מן התוצאות האפשריות הנזכרות בסעיף 7 של חוק חוזה הביטוח, התשמ"א1981- (להלן: חוק חוזה ביטוח).


התשובה לשתי השאלות, צריך שתתבסס על פרשנות הפוליסה וישומה על העובדות והממצאים שנקבעו על ידי בית משפט קמא.


3. לענין פרשנות פוליסה, יש להזכיר שהמגמה הכללית העולה מחוק חוזה ביטוח היא גישה אוהדת לעניינו של המבוטח (ע"א 282/89 רוטנברג ואח' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ ואח', פ"ד מו(2), 339, 355 - ב). עוד יש להזכיר שפרשנות פוליסה, לרבות הצגת שאלות למבוטח אינה יכולה להעשות, במנותק מנסיבות כריתת אותו הסכם (ע"א 4628/93 מ"י נ' אפרופים שיקום וייזום (1991) בע"מ, מט(2) 267, 314, להלן: פס"ד אפרופים), וכן יש להתחשב באופיה ובמהות של העסקה שנקשרה בין הצדדים (שם, 299 - 300).


לכן יש חשיבות גם לנסיבות עריכת הפוליסה. נתיחס איפוא לנסיבות חתימת הפוליסה, תוך התייחסות לתוכנה.


4. המשיב הוא חבר קופ"ח "מכבי". ביולי 95' נזקק לצינתור שבוצע בישראל. בספטמבר 95' חפץ המשיב לנסוע לחו"ל, ובקופ"ח "מכבי" (שפעלה באמצעות עמותה בשם "קרן מכבי", בסניף המרפאה שבקרית מוצקין), הוצע לו ביטוח רפואי בעת שהותו בחו"ל. לצורך הביטוח התבקש המשיב לחתום על "הצעה ורשימה לפוליסת דרכונית מכבי" מיום 14.9.95. ברשימה נקובים הפרטים הצריכים לענין והיא כוללת את הצהרת המבוטח (ת2/), כדלקמן:


לא ידוע לי על סיבה וצורך באישפוז, בדיקה רפואית או טיפול שלי בעת שהותי בחו"ל. "א.
הפרטים שבהצהרתי זו והצהרתי זו הינם אמת וכן ידוע לי שהם מהווים בסיס להוצאת הפוליסה. ב.
הנני מייפה את כוחה של הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, לעיין ולקבל בשמי כל חומר רפואי הנוגע אלי ומשחרר מחובת סודיות רפואית את כל הרופאים והמוסדות הרפואיים. ג.
קיבלתי לידי וקראתי את תנאי הפוליסה. ד.
..." ה.


על סמך ההצהרה, הוצאה למשיב הפוליסה ת1/ המכסה תאונה או החמרה של מצב בריאותו בעת שהותו בחו"ל, בתקופת הביטוח, כלשון הפוליסה, כדלקמן:


"8. אירוע

תאונה שארעה למבוטח או מחלה שחלה בה במשך תקופת הבטוח, למעט מחלה שבשלה היה המבוטח בטיפול או בהשגחה בעת צאתו לחו"ל, או במשך 6 החודשים שקדמו לצאתו. א.
החמרה: שינוי פתאומי ובלתי צפוי של מחלה קיימת שהטיפול בה היה הכרחי בחו"ל כטיפול חירום. ב.
..." ג.


מן הציטוט האמור, וכן מן העיון בסעיפים האחרים של הפוליסה עולה, שקיימת הבחנה בין מחלה חדשה שחלה בה המבוטח בתקופת הביטוח, לבין מצב של החמרה, המניח מראש קיומה של מחלה קודם להוצאת הפוליסה.


5. לטענת המערערת הטיפול לו נזקק המשיב בחו"ל נובע ממחלתו (מחלת הלב וסכרת) בה לקה ובה היה מטופל בתקופת ששת החודשים שקדמו לצאתו לחו"ל. כזכור, יצא המשיב לחו"ל בספטמבר 95' והוא טופל על ידי צינתור בישראל ביולי 95'. כמו כן נזקק המשיב לטיפול שמרני בתקופה שקדמה ליציאה לחו"ל, אם כי באותה תקופה הוא הרגיש טוב ולא נזקק לטיפול או השגחה בנוסף לכדורים להם נזקק.


טענה זו נראית לנו נכונה בנסיבות המקרה דנן. אולם, חלה לגבי המשיב הגדרת מקרה ביטוח כהחמרה, בסעיף 8ב' של הפוליסה. שם הובהר שהביטוח מכסה החמרה במצב בריאותו של המבוטח, אם היא מתבטאת ב"שינוי פתאומי ובלתי צפוי של מחלה קיימת שהטיפול בה היה הכרחי בחו"ל כטיפול חירום". במקרה דנן היה המשיב חולה במחלת לב. קרה מקרה חירום עקב החמרה שהצריכה צינתור בחו"ל, ועל כן מסקנתנו היא, שהטיפול הרפואי לו נזקק המשיב בחו"ל, הוא בגדר מקרה ביטוח על פי הפוליסה.


פירוש זה מתאים לאמור בסעיף 4 שבעמ' 3 של הפוליסה. שם הובהר ש"המבטח לא ישלם בגין תביעות הנובעות או הקשורות ב... מחלה או מום שממנה סבל המבוטח קודם צאתו לחו"ל אולם החמרה של מצב בריאותו של המבוטח כתוצאה ממחלה או מום כזה מכוסה במסגרת פוליסה זו". מצב בריאותו של המשיב קודם לצאתו לחו"ל לא היה תקין; הוא סבל ממחלת לב; מחלה זו החמירה בהיותו בחו"ל ובפוליסה נקבע איפוא במפורש, שהחמרה כזאת מכוסה במסגרת הפוליסה.


פירוש זה של הפוליסה גם מתיישב עם הנסיבות של הוצאתה: סוכן הביטוח הוא קופ"ח "מכבי" שם מטופל המשיב על ידי רופאיה. סוכן הביטוח, במקרה דנן, ידע איפוא, או אמור היה לדעת על כך שהמשיב אינו בריא והסכים לבטח אותו על אף זאת, לגבי החמרה במצב בריאותו של המשיב העשויה לקרות בחו"ל, אף אם הדבר נובע ממחלה בה לקה עוד קודם לכן.


יש עוד להדגיש, כי אילו היתה מעוניינת המבטחת לברר פרטים נוספים לגבי מצבו הבריאותי של המבוטח, יכלה לעשות כן. הפוליסה הוצאה בקופ"ח מכבי שם מטופל המשיב, והוא חתם על טופס שיחרור מחובת הסודיות, וכן על יפוי כח למערערת לעיין או לקבל בשמו כל חומר רפואי הנוגע לו.


גם הסייגים האחרים בפוליסה, אינם חלים על המקרה.


6. סייג נוסף בפוליסה, באותו פרק בו נכתב הסייג לגבי החמרת המחלה דלעיל, קובע כי "ניתוח לב, צינתור לב, השתלת איברים, השתלת קוצב לב - אינם נכללים בביטוח כאשר אינם בסמיכות מיידית לארוע חריף ואקוטי שארע בחו"ל."



לנו נראה שגם סייג זה אינו יכול לעזור למערערת. המשיב לא יצא לחו"ל על מנת לעבור שם צינתור. הוא נאלץ לעבור את הצינתור. בניו-יורק הוא הרגיש מצויין טייל וביקר במוזיאונים, ו"לא היתה לי שום בעיה בחזה", כך העיד. אולם "באותו יום שהתחיל לי לחץ בחזה הוא באותו היום אישפז אותי... הלחץ מופיע באופן פתאומי", כך העיד. השוהה בחו"ל במצב כזה חייב לקבל מיד טיפול רפואי, וטיפול זה הוא טיפול חירום כמובנו בפוליסה. אין זה "טיפול רפואי אשר לפי דעתו של הרופא אשר מטפל במבוטח ניתן היה באופן סביר לדחותו עד לשובו של המבוטח לישראל", כמוגדר בסייגים שבפוליסה לגבי חבות המערערת לשאת בהוצאות רפואיות בחו"ל.


7. נותר לדון בטענת המערערת, כי היא פטורה מתגמולי ביטוח מפני שהמשיב הסתיר ממנה את מצב בריאותו או היטעה אותה בהצהרת המבוטח במסמך ת2/, המצוטט לעיל.


בנושא חובת הגילוי, כאשר באים לבחון אם אכן מילא המבוטח אחר חובת הגילוי החלה עליו על פי סעיף 6 של החוק, הרי שיש להבחין בין סעיף 6(א) הדן באופן מתן תשובה לשאלה שהוצגה למבוטח בעת כריתת החוזה, לבין הסתרה בכוונת מרמה מצידו לגבי ענין מהותי, כמתחייב בסעיף 6(ג) של החוק.


עניינו של הערעור בפנינו מתמקד באופן מתן התשובה לשאלה שהוצגה למבוטח, ויש חשיבות רבה לנוסח טופס ההצהרה, שהוכן מראש על ידי המערערת, כאשר היא מודעת שהפוליסה מבחינה בין החמרת מחלה קיימת לבין גילוי מחלה חדשה.


הפוליסה אינה מתיחסת למצב עברו של המבוטח, אינה שואלת למחלות קיימות בעבר או לטפולים רפואיים בעבר. מבחינה זו שונה המצב מרע"א 4657/96 (טולדנו יוסף ואח' נ' אררט חברה לביטוח בע"מ, תקדין-עליון, כרך 96(4) תשנ"ו/תשנ"ז - 1996 עמ' 132, להלן: פס"ד טולדנו).


בפסק-דין טולדנו נדרש המבוטח בהצעת הביטוח להצהיר אם הוא סובל ממחלה או ממצב בריאות קיים כלשהו, ואם הוא מטופל בטיפול תרופתי בלבד, או בהשגחה רפואית כלשהי. שאלות כגון אלה לא הופנו למבוטח על ידי המערערת. השאלה שנדרש להשיב עליה היתה אם ידוע לו על סיבה וצורך באשפוז, בדיקה רפואית או טפול רפואי בעת שהותו בחו"ל, ועל שאלה זו השיב בשלילה.


בדיקת הנסיבות עובר למועד יציאתו לחו"ל, אינה שוללת גם באופן אוביקטיבי מתן תשובה, כפי שניתנה לנוסח השאלה שהובא לעיל.


לאחר שהמשיב עבר צינתור וטופל בארץ, נבדק פעמיים: ב17/8/95- נבדק ונמצא כי חלה ירידה בסימנים האסכמיים וב13/9/95- נבדק פעם נוספת, וגם שם צויין כי חלה ירידה בתדירות הלחץ בחזה ובקושי נשימה. בנוסף על פי עדותו בביהמ"ש פנה המשיב והתייעץ עם רופאים קודם ליציאתו לחו"ל, ונאמר לו שאין כל מניעה לנסיעה. תשובה זו ניתנה הן על ידי המומחה המטפל והן על ידי רופא המשפחה עוד נאמר לו, כי למעט הטיפול השמרני (הכדורים שקיבל) רשאי הוא לצאת לנסיעה (עמ' 11 לפרוט').


כפי שמציינת המערערת בעיקרי הטיעון בפנינו, נוסח ההצהרה, מדבר על העתיד, דהיינו האם צפוי המשיב לטיפול בחו"ל (סעיף 2.6 של עיקרי הטיעון).


בנסיבות אלה, לא היתה מניעה, כי המשיב אכן יצהיר, כי לאור העובדה שהינו נוסע לתקופה קצרה בלבד, לא צפוי לו כל טיפול בחו"ל ותשובה כזו אין לראות בה התממות או עצימת עיניים.


ניתן להוסיף, כי מבטחת המבקשת לדעת על מצב בריאותו של מבוטח, בהבדל מטיפול רפואי שעתיד להנתן, על בסיס מצב רפואי נתון, חזקה עליה שלא תנסח טופס הצהרה כפי שנוסח.


אכן אין לקבל את הטענה כי התשובה שניתנה על ידי המשיב לא היתה מלאה או כנה.


8. בנושא זה ראוי גם להפנות לפסק דינו של כבוד השופט חרסונסקי:


" בסעיף 6 לתנאים הכלליים של הפוליסה נאמר כי הצעת הביטוח של המבוטח והצהרה כלולה בה הינה הבסיס היסודי לפוליסה המהווה חלק בלתי נפרד ממנה והפוליסה מוצאת עפ"י הצהרה זו, והנה המבוטח חותם על הצהרה שנעשית בקופת חולים מכבי, ראה ת2/, שלפיה לא ידוע לו על סיבת הצורך באשפוז, בדיקה רפואית או טיפול בעת שהייתו בחו"ל. זהו טופס שהוכן ע"י החברה המבטחת, ולכאורה, הוא לא כולל שום פרט לגבי מצב רפואי קודם אלא אך ורק פרטים על הצורך בבדיקה רפואית או טיפול בעת היות המבוטח בחו"ל דהיינו בעתיד. אין ההצהרה כוללת דבר לגבי העבר. מבחינה רפואית מדעית, כמובן שהתובע, צריך היה לדעת שהוא עלול להיות נתון לטיפול רפואי נוסף אם מצבו יוחמר. הוא אף נטל טיפול רפואי והיה מטופל בתרופות עובר לנסיעה אבל טיפול בתרופות איננו עדיין ידיעה על צורך בבדיקה רפואית ואשפוז ואת ידיעותיו של התובע על מצב בריאותו יש להעריך עפ"י המבחן של האדם הסביר, ולא של מומחה שכמובן עולה בידיעותיו לעין ארוך על מרבית האוכלוסיה בארץ ובעולם.בנסיבות האמורות לעיל, לאור עמימותה של הפוליסה, לאור טבעה של ההצהרה ת2/ שאיננה דורשת הצהרה על מצב בריאות שבעבר, יש לקבוע כי הפוליסה תופסת לגבי מצב של החמרה.עם זאת, אין לי ספק כי מבטח סביר, אילו היה יודע על הצינתור, בוודאי שהיה שוקל העלאתה של הפרמיה המשולמת לפחות בשיעור גבוה ומכח סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח יהיה התובע זכאי לתגמולים מופחתים בשיעור יחסי שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לבין דמי הביטוח המוסכמים.לגבי הטענה כי קופת החולים שימשה כסוכנת של חברת הביטוח בידיעותיה של קופת החולים מכבי כידיעותיה של חברת הביטוח, לא הושתתה תשתית ראייתית מספקת וטענה זו נדחית. בנסיבות אלה, ובהתאם לאמור לעיל, ולפי סעיף 7 לחוק הביטוח... אני קובע אחריות בגובה של 55% אחריות שתושת על הנתבעת.הנתבעת תשלם 55% מן ההוצאות הרפואיות שהוציא התובע על הצינתור בניו-יורק."



9. עמדתו של כבוד סגן הנשיא חרסונסקי באשר לאי הפרת חובת הגילוי על ידי המשיב נראית לנו נכונה. מאידך, אנו סבורים שלא היתה הצדקה להפחית את תגמולי הביטוח, כפי שהוא הורה מכח הוראת סעיף 7(ג) של חוק חוזה הביטוח.


סעיף 6 של החוק מחייב את המבוטח להשיב תשובה מלאה וכנה לשאלה שנשאל על ידי המבטח בהצעת הביטוח או בדרך אחרת בכתב. הצעת הביטוח במקרה דנן אינה מפנה שום שאלה אל המבוטח. המבוטח לא נשאל אם הוא חולה או אם הוא בריא, אם עבר צינתור, אם הוא נזקק לתרופות וכדומה. הנסיבות (לרבות הנפקת הביטוח בקופת החולים) מראות, שבמקרה דנן, לקח המבטח בחשבון, שמצבו הרפואי של המבוטח אינו תקין, ועל אף זאת הסכים לבטח אותו בגין החמרה במחלתו שתארע בחו"ל. כל עוד מאמין המבוטח, ולאמונה זאת יש יסוד, כי בעת שהותו בחו"ל, משך תקופת הביטוח (24 ימים), אין זה קרוב לוודאי שיזקק לטיפול רפואי, ולצורך זה הצהיר המשיב: "לא ידוע לי על סיבה וצורך באישפוז, בדיקה רפואית או טיפול שלי בעת שהותי בחו"ל". סעיף זה נועד להגן על המבטח מפני נסיון הטעיה, ביציאה לחו"ל במטרה להיזקק שם לטיפול רפואי, תוך הטלת כיסוי הוצאות הטיפול על המבטח. לא כך קרה בעניננו.


השאלה הנוספת שיכולה היתה לעלות היא, אם על המשיב, מכח סעיף 6(ג) של חוק חוזה הביטוח, להביא לידיעת המערערת את מצבו הבריאותי, על אף שלא הוצגה לו בנושא זה כל שאלה, באופן יזום על ידו.


ספק אם אכן חובה כזו היתה קיימת לאור נוסח הפוליסה ונסיבות כריתתה, אולם גם אם קיימת היתה חובה כזו, הרי שלא הוכח שהסתרת המידע היתה בכוונת מרמה, וממילא לא ניתן לראות בכך "אי מתן תשובה מלאה וכנה".


10. עולה מהאמור לעיל, שלא היה מקום, במקרה דנן, להפעיל את ההוראה הקבועה בסעיף 7(ג) לחוק. לצורך תחולת סעיף זה דרוש שהיתה למבטח, כל עוד לא אירע מקרה הביטוח, זכות לבטל את החוזה בגלל תשובה שלא היתה מלאה וכנה מאת המבוטח. לא כך היה כאן. הצהרת המשיב בדבר בריאותו, בנסיבות המקרה, ובלא שהופנתה אליו כל שאלה, היתה נכונה, ולא היתה בה הטעיה. לו רצתה יכולה היתה המערערת להפנות אליו שאלות נוספות, והיא לא עשתה זאת.


11. לפיכך אנו מורים על דחיית הערעור העיקרי, על קבלת הערעור שכנגד, במובן זה שעל המערערת לשאת במלוא תגמולי הביטוח, היינו לכסות את מלוא ההוצאות הרפואיות, שהוציא המשיב בגין הטיפול הרפואי לו נזקק בניו-יורק, וכמו כן אנו מחייבים את המערערת לשלם למשיב את הוצאותיו בשתי הערכאות בסך 10,000 ש"ח + מע"מ.


ש. וסרקרוג, שופטת ש. ברלינר, שופט[אב"ד]



השופט י. דר:


אני מסכים לחוות דעתם של חברי כב' השופט ש. ברלינר וכב' השופטת ש. וסרקרוג, ואבקש להוסיף הערה זאת:


העובדה שהמערערת קיבלה על עצמה לבטח אנשים גם בפני החמרת מחלות קיימות, על פי הצעת ביטוח שאינה כוללת שאלות בדבר מצב בריאותו הנוכחי של המציע, מתיישבת עם ההסדר המיוחד שכנראה נעשה כאן עם קופ"ח מכבי.


הסדר זה נועד למבוטחי מכבי הסובלים ממחלות, וחוששים שמחלתם תתקוף אותם במהלך שהות בחו"ל.


מכיוון שביטוחי נסיעות רגילים לחו"ל אינם מכסים מקרים כאלה, בא ההסדר והציע להם פתרון. ההסדר מבוסס על הקשר המשולש, בין המבוטח במכבי, הוא המבוטח המוצע של המערערת, בין המערערת ובין מכבי.


בבסיסו של ההסדר הנחה לפיה המבוטח המוצע סובל ממחלה או ממחלות, כי המידע על מחלות אלה מצוי בידי מכבי, וכי באמצעות הויתור על סודיות רפואית הניתן בהצעה על ידי המבוטח למערערת, ובאמצעות הקשר בין המערערת לבין מכבי, תוכל המערערת להעריך את הסיכויים במכירת ביטוח מורחב כזה למציע.


יקשה להסביר בדרך אחרת כיצד מסכים מבטח סביר ליתן ביטוח בריאות לחו"ל הכולל כיסוי למחלות קיימות, מבלי לברר תחילה מהן המחלות הקיימות.


המשיב רשאי היה להניח שבידי המערערת נמצא כל המידע הרפואי לגביו, או שיהיה בידיה המידע האמור קודם להנפקת הפוליסה.


בהתחשב בכך שהמשיב לא נשאל על מחלות וטיפולים שקיבל בעבר, הוא לא היה חייב להבין שעליו להצהיר על הצינתור שעבר קודם למתן ההצעה.


י. דר, שופט



הוחלט לדחות את הערעור, לקבל את הערעור שכנגד, כאמור בסע' 11 לפסק דינם של כב' השופטים ש. ברלינר וש. וסרקרוג, וכן לחייב את המשיבה בערעור שכנגד לשלם למערער שכנגד את הוצאותיו בשני הערכאות בסכום של 10,000 ש"ח + מע"מ, להיום.

חיפוש פנימי באתר