פוליסת ביטוח תאונות אישיות - אי כושר מלא זמני לעבודה

פסק דין

1. רקע:


התובע היה מבוטח אצל הנתבעת לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות אשר קבעה תשלום בגין אי כושר מלא זמני לעבודה בסך 960 ש"ח לשבוע. ביום 6.12.95 נחבל התובע במהלך עבודתו ועקב כך המציא אישורים על אי כושר לעבודה עד 17.2.96, וכן על טיפולים פיזיוטרפיים שעבר.

הנתבעת טוענת כי לאחר שהות של 10 ימים בביתו חזר לבקר במפעלו ולעבוד בו. התובע טוען בענין זה כי עיסוקו של התובע הוגדר כ"מסגר - רתך". על פי מקצוע זה נקבעה הפרמיה. התובע, לטענתו, לא עבד כמסגר רתך כלל אלא רק, אם בכלל, כמנהל המסגריה.

הנתבעת טוענת כי התובע העלים מן הנתבעת פרט מהותי בהצעת הביטוח כאשר לא חשף בפניה את עברו הרפואי הקודם. התובע טוען כי הצעת הביטוח לא נחתמו על ידו וחתימתו זוייפה. כמו כן טוען הנתבע כי אין קשר בין העבר הרפואי לבין הפגיעה הנדונה בתיק זה וכי זהו נימוק חדש שהעלתה הנתבעת שלא היה ידוע לה בעת דחית תביעתו של התובע.

הנתבעת טוענת כי התובע איחר במתן הודעה לחברת הביטוח, בניגוד לתנאי הפוליסה. התובע טוען כי תנאי הפוליסה לא נמסרו לו וכי הודיע לסוכן הביטוח מייד לאחר הפגיעה, כפי שהיה הנוהל בפגיעות קודמות, וסוכן ביטוח הוא שלוחה של חברת הביטוח.

עוד טוענת הנתבעת כי הפוליסה אינה מכסה אי כושר זמני חלקי וזה היה אי הכושר של התובע, שבוטח רק בשל היותו מנהל מסגריה.

השאלות העיקריות השנויות במחלוקת הן אלה:

א. האם יש לדחות את תביעת התובע עקב אי גילוי מצב רפואי קודם ורלבנטי שהוא ענין מהותי כהגדרתו בסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח (להלן: החוק).

ב. האם נשלל באופן מלא כושר עבודתו של התובע לעבוד במקצועו?

ג. האם ניתנה הודעה במועד על מקרה הביטוח ומה תוצאות אי מתן הודעה כאמור.

2. טענת אי גילוי ענין מהותי

התובע הפתיע את הנתבעת בתחילת הישיבה שנקבעה להוכחות, כאשר לראשונה העיד כי החתימה על הצעת הביטוח אינה חתימתו וכי זו זויפה. בשל טענה מפתיעה זו נדחה המשך הדיון תוך חיוב בהוצאות, אך לאחר שהוגש תצהיר חדש הכולל טענה זו, לא סתרה הנתבעת את הטענה שהצעת הביטוח אינה חתומה על ידי התובע, ועל כן, לצורך המשך הדיון אני קובע כי התובע אינו חתום על הצעת הביטוח. טוענת התובעת כי גם ללא חתימה על הצעת ביטוח, היה על התובע לגלות ביוזמתו את מצבו הרפואי הקודם, גם אם לא נשאל על כך, וביחוד כאשר מדובר בתובע זה, שהוא על פי דבריו המוקלטים, בעל נסיון רב בתביעות ביטוח בשל תאונות ו"אם אני אקח עו"ד אני יכול להחזיק אותו בשכר קבוע לפי התאונות שלי .... אני כבר חצי מומחה בדברים האלה".
"חוק חוזה הביטוח, משנת 1981, חולל שינויים מפליגים בסוגית הגילוי. חובת הבילוי הכללית של המבוטח בוטלה, ונותרה רק חובתו שלא להסתיר בכוונת מרמה עניין שהוא יודע כי הוא מהותי. גם תוצאות אי הגילוי צומצמו עד מאד. שינויים אלה נבעו ממטרתו הכללית של חוזה הביטוח להגן על המבוטח ביתר שאת". (דברי פרופ' ג. שלו במאמרה "חובת הגלוי בחוזי ביטוח" הפרקליט מ' עמ' 23).
ע"פ סעיף 6 (ג) לחוק, הסתרה בכוונת מירמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה. בע"א 282/89 שמואל רוטנברג ואח' נ' "כלל" חברה לביטוח בע"מ ואח', פ"ד מ"ו (2), 339 ובע"א 1809/95 הלמן נ' לה נסיונאל פ"ד נ (3) 77 נקבע כי סעיף 6 (ג) עוסק בגילוי יזום על ידי המבוטח, גם כאשר לא נשאל על כך.

כדברי השופט לוין:
"ודאי שאין להסתתר מאחרי הטענה הטכנית כי בעניינים מסויימים לא הוצגו שאלות, כדי לחפות על אי מסירת מידע חיוני הדרוש והחשוב לגמירת הדעת. כשהמידע לוקה בחסר, איננו מלא, או מעלים עובדות מהותיות, הרי עלול הוא להטעות ולהכשיל את המבטח בהוצאת פוליסה אותה לא היה מוציא אילו היו ידועות עובדות הסיכון אותו הוא עומד לבטח לאשורן. הנה כי כן, חובת הגילוי אינה מצטמצמת ומסתכמת במענה לשאלות, והיא מחיבת לא פעם נקיטת יוזמה מצד המבוטח לקום ולחשוף בפני המבטח הפוטנציאלי נתונים שהם חיוניים כדי שהמבטח יוכל לשקול האם ובאילו תנאים יהא הוא מוכן לבטח את המבוטח הפוטנציאלי הניצב בפניו. סעיף 6 לחוק קובע את העקרון של חובת הגילוי שהוא בסיסי ורחב, מגבש ומישם תפיסת היסוד של יושר, הגינות ותום לב ביחסים המשפטיים הנקשרים בין אדם לחברו ביחסי מסחר וכלכלה - בין צדדים לחוזה מחייב. העקרון חל ומחייב בין אם המידע נחשף במענה לחקירה ודרישה של הצד האחר (פסקה א) ובין אם המידע מסופק ביוזמת המגלה על פי חובתו הבסיסית הנ"ל (פסקה ג'). פסקה (ג) אינה נגררת ותלויה בפסקה (א). היא עומדת בפני עצמה כהלכה שוות מעמד".

מעדותו של התובע בפני, אשר התחזקה בשמיעת דבריו המוקלטים, עולה שהתובע הוא אדם ממולח, היודע פרק בהלכות ביטוח ומימוש פוליסות בשל נזקים. בין היתר אומר התובע:
"אני לא חדש בתאונות .... בדברים האלה יש לי כבר כל כך הרבה נסיון רע ... בעקרון את הנכות יש ויש לי מעבר לזה המון בעיות ... אם אני אקח עו"ד אני יכול להחזיק אותו בשכר קבוע לפי התאונות שלי ... אני כבר חצי מומחה בדברים האלה ... אני רק אומר בחברות ביטוח ... כך שנים".
התובע נפגע פגישות קודמות בתאונות עבודה, לרבות פגיעה ביד ימין שבה נפגע בתאונה הנדונה, למרות שלא בדיוק באותו מקום ביד ימין ונקבעו לו נכויות שונות. התובע כאדם מנוסה בתביעות מחברות ביטוח, ידע שפרטים אלה על מצבו יש בהם להשפיע על נכונותו של מבטח סביר להתקשר איתו בחוזה ביטוח ועל תנאי הביטוח, ולמרות זאת הסתיר אותם. מה הטעם להסתיר אם לא כדי שהדבר לא ישפיע על הפרמיה? על כן, לפי דברי השופט לוין בפ"ד רוטנברג התמלאו בתובע כל התנאים של תחולת סעיף 6 (ג) לחוק, דהינו, ענין מהותי, שהיה על המבוטח לגלותו, ולא גילה אותו בכוונת מירמה. אמנם, דעתו של השופט לוין היתה דעת המיעוט אך זאת רק משום שלפי קביעת הרוב הערכאה הדיונית לא קבעה שהיתה כוונת מירמה ולמעשה נקבע שחברת הביטוח לא הוטעתה וידעה את הפרטים שהוסתרו בצורה עקרונית. במקרה שלפני, חברת הביטוח לא ידעה, המבוטח לא גילה בשעה שידע שהדברים רלבנטיים וחשובים, והתקיימו בו יסדות סעיף 6 (ג).
על פי סעיף 6 (ג) התוצאה במקרה שהתקיים האמור בסעיף היא שדינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה. האם דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה בכוונת מירמה? בסעיף 6 יש איזון בין אי מתן תשובה לשאלה שנשאלה, שאז אין צורך בכוונת מירמה, לבין גילוי יזום כשלא נשאלה שאלה, שאז יש צורך בכוונת מירמה כי להגיע לתוצאה של אי מתן תשובה לשאלה. כאשר עוברים לסעיף התוצאה, סעיף 7, סעיף א' עוסק בביטול הפוליסה על ידי המבטח לפני קרות מקרה הביטוח, ואילו סעיף ג' עוסק במקרה שבו כבר קרה מקרה הביטוח. במקרה זה, יש צורך באחת משתי מדרגות נוספות על מנת שתהיה התוצאה הקשה של אי תשלום הפוליסה. המדרגה הראשונה היא כוונת המירמה, והשניה היא שהמבטח לא היה מבטח גם בדמי ביטוח מרובים יותר. אם נפרש שאותה כוונת מירמה שהביאה אותנו להשוות את הגילוי היזום הנדרש עם אי מתן תשובה תקפיץ אותנו מדרגה נוספת לאי תשלום הפוליסה, כאשר יש צורך במדרגה נוספת, נראה שזו לא מטרת החוק, שכוון להגן על המבוטחים, ולכן במקרה של סעיף 6(ג) החלופה שיש לשקול היא האם המבטח הסביר לא היה מתקשר בחוזה ביטוח זה אף בדמי בטוח מרובים יותר. דבר זה נקבע על ידי בתי המשפט (פ"ד הלמן הנ"ל) אך בענין שבפני עומדת עדותו של מר בנאי, אחראי תביעות אצל הנתבעת שהעיד כי הפרמיה נקבעת לפי פרמטרים שעיקרי בהם הוא הסיכון. הסיכון הקשור במקצוע היה ידוע לנתבעת, ואילו הסיכון הקשור במצב הרפואי הקודם, הגם שלא היה ידוע, היה משפיע על גובה הפרמיה או על הגבלתה מפני פגיעות באותם מקומות, אך אין בפני כל ראיה לכך שהנתבעת לא היתה מתקשרת בהסכם ביטוח אף בדמי ביטוח מרובים.
על כן, אני קובע כי הסתרת המצב הרפואי הקודם של התובע אינה מצדיקה אי תשלום על ידי הנתבעת.


3. מתן הודעה:


התובע הודיע בכתב על מקרה הביטוח ביום 25.4.96 לנתבעת והגיש מסמכים רפואיים. התובע העיד בתצהירו המתוקן כי העביר הודעה על קרות מקרה הביטוח לסוכן, מר אפרימה, מיד לאחר האירוע, כפי שנעשה במקרים קודמים. על פי תנאי הפוליסה, יש להגיש הודעות ישירות לחברת הביטוח, אבל התובע הכחיש שקיבל את העתק הפוליסה, ומטעם חברת הביטוח ניתנה עדות כי הפוליסה נשלחה לסוכן הביטוח שיעבירה למבוטח התובע ולא ישירות לתובע. עדותו של סוכן הביטוח, שהיה יכול להעיד הן בענין מועד ההודעה והן בענין העברת הפוליסה לתובע, ולסתור את דברי התובע, לא נשמעה והמסקנה שיש להסיק מכך היא לחובת הנתבעת. בכתב התביעה ובתצהיר הראשון טען התובע כי הודיע על מקרה הביטוח ביום 27.2.96, במכתב רשום. רק בתצהיר המתוקן שינה את גרסתו והעיד כי קודם לכן הודיע על כך לסוכן הביטוח, מייד לאחר התאונה. עומדת בפני איפוא עדות יחידה כבושה וכללית של התובע בדבר מתן ההודעה לסוכן הביטוח ולהכחיש את הגירסה. לאור הוראות סעיף 54 לפקודת הראיות אין די בעדותו של התובע בפני, והיא אינה אמינה במידת האפשר לקבוע גירסה על פיה. החובה לתת הודעה מייד לאחר קרות מקרה הביטוח נמצאת בסעיף 22 לחוק ולא בפוליסה. זה תנאי לחבות הנתבעת ולא חריג לחבות, ונטל ההוכחה על התובע. על כן, אני קובע כי לא הוכח שהתובע נתן הודעה במועד על קרות מקרה הביטוח.
על פי סעיף 24 לחוק התוצאה מאי מתן הודעה במועד היא שאין המבטח חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שבה היה חייב אלו קויימה חובה, אלא אם הדבר לא הכביד על בירור החבות, ונטל ההוכחה להכבדה על המבטח. בת"א 7/88 (מחוזי ירושלים - סגן הנשיא בזק) הבנק הבינלאומי נ' פרודנשל פ"מ נב (1) 340 נקבע כי אי מתן ההודעה במועד לא גרם נזק למבטח, אך שם דובר באי הודעה על הגשת תביעה בגין רשלנות מקצועית, בנסיבות בהן מתן ההודעה במועד לא היה מוסיף ידע. במקרה שלפני, מתן ההודעה לאחר סיום תקופת אי הכושר מנע מן הנתבעת לברר האם נמצא התובע באמת במצב של אי כושר בזמן אמת, ומנע מן הנתבעת לבדוק באותו זמן האם עובד התובע בעסקו בצורה מלאה וכן להעמידו לבדיקה על ידי רופא מטעמה, זכות הנתונה לה לפי הפוליסה. התובע העמיד את הנתבעת, על ידי מתן הודעה לאחר תום תקופת אי הכושר, במצב שבו אינה יכולה לבדוק האם היתה מוצדק קביעת אי כושר על ידי הרופא, והאם אכן לא עבד התובע במקצועו בתקופה שנקבעה לאי כושר. במצב הרטרוספקטיבי שהעמיד התובע את הנתבעת, הצליחה לברר ולהוכיח כי לאחר 10 ימים ששהה בבית חזר לבוא לעבודה, אך בכל הקשור במה שעשה בזמן עבודתו וכמה זמן היה בעבודה בכל יום, לא הצליחה הנתבעת לקבל מידע מלבד דבריו של התובע ואשתו. מצב זה היה שונה אילו ניתן לנתבעת לבדוק את מצבו של התובע ועבודתו בזמן אמת, תרתי משמע. על כן, אני קובע כי התובע הכשיל את בירור החבות של הנתבעת לפי סעיף 24 לחוק ואינו זכאי לתגמולי הביטוח.


4. אי כושר מלא:


לאור מסקנתי לעיל, ניתן היה לסיים את פסק דיני במסקנה שיש לדחות את התביעה עקב הכשלת בירור החבות. ואולם, מכיוון שהצדדים השקיעו את רוב מנין ורוב בנין הטיעונים מטעמם לנושא אי כושרו של התובע, אפסוק גם בכך. התובע זכאי לתגמולים בשל אי כושר עבודה מלא זמני במקצוע שנקבע בפוליסה, שהוא מסגר-רתך. אין חולק שלאחר כשבוע בבית שב התובע לעבודתו ועבד, כדבריו בנ1/ "בקטע הניהולי של העסק", שהה במפעלו, נתן הנחיות לפועלים, דיבר עם לקוחות, חתם על שקים, ערך חשבוניות וכדומה. אלא, שהתובע טוען שזאת עשה בעצם כמנהל חברה למסגרות בע"מ ולא כמסגר רתך, ואילו בעבודת מסגרות ורתכות לא היה יכול לעבוד באותו זמן. הנתבעת לא הוכיחה אחרת. לכך יש להוסיף עבדות אלה, שהוכחו בפני:

א. מלבד התובע עבדו במפעל בעשר השנים האחרונות פועל אחד ואשתו, שעסקה בעבודות מזכירות (עדות התובע בעמ' 1 מיום 30.4.0).

ב. בתקופת התאונה, לפניה ואחריה אשתו של התובע היתה עסוקה גם בטיפול באביו של התובע בבית חולים נהריה ובביתו ונפטר בסביבות אפריל מאי 1996.
ג. בחקירתו המוקלטת אמר התובע ביום 3.6.96:
"מה אני נחשב פועל? אני כבר לא פועל ... אני מנהל היום את כל הדברים

מפה... בקשר לניהול של העסק אין הבדל".
ד. מבדיקת החשבוניות של העסק, הכתובות בכתב ידו של התובע, עולה כי אין חשבונית בין 23.11.95 ל - 23.12.95, והמחזורים היו כדלקמן:

דצמבר 95 50,391 ש"ח

ינואר 96 89,977.50 ש"ח

פברואר 96 108,955.80 ש"ח

מרץ 96 148,922 ש"ח

ה. אשת התובע העידה שהעבודה של התובע בקטע המקצועי היא לעמוד ליד מחרטה ולרתך נירוסטה שזה לא ריתוך רגיל. התובע לא היה יכול לעשות זאת והיה צריך להביא מישהוא שיעשה זאת במקומו ויעמוד ליד הפועל. אין אף שמץ של ראיה בפני שבתקופת אי עבודתו של התובע נשכר אדם נוסף שיחליף את התובע בעבודתו.

מטרת ביטוח תאונות אישיות היא לזכות את המבוטח בהכנסה חודשית במקרה שיצא ממעגל העבודה, וכל עוד מצב זה נמשך (ע"א 572/89 מוסה עדני נ' סהר פ"ד מז (2) 179). בפסק דין עדני נדון מקרה שבו מר עדני עבד כלחצן, שהיא מלאכת עיבוד מתכת הדורשת כוח פיסי רב בחברה שהקים לצורך זה. בעקבות אוטם שריר הלב שבו לקה, אינו מסוגל עוד לעבודה פיסית כזו, אך הוא מסוגל לבצע עבודה ניהולית ועושה זאת בפועל. נפסק שבתקופה שבה החל לעסוק בניהול העסק, לא היה המבוטח במצב של אי כושר מוחלט. ואולם, מעיון בפסק הדין לא ברור אם נרשם מקצועו במפורש כלחצן אם לאו. בת"א 2088/87 וולושין נ' הסנה תקדין מחוזי כרך 91 (2) קבע השופט שטרוזמן כי נהג משאית שאינו יכול עוד לנהוג משאית אחר אוטם שריר הלב איבד את כושר עבדתו באופן מלא. השופט מלץ בפ"ד עדני הסתיג מקביעה זו של השופט שטרוזמן ואמר שנהג המשאית יכול להדריך נהגים ולהשתמש בנסיונו כנהג. בע"א 4337/97 אריה נ' זונשיין דינים מחוזי כרך כ (9) 706, קבע השופט ברלינר מבית המשפט המחוזי בחיפה בענינו של מסגר שאינו יכול לעבוד עוד כמסגר - רתך אלא רק בעבודה פיזית לא קשה, אך יכל לעבוד עבודה ניהולית בעסקו כי נשלל כושר עבודתו של המבוטח לעבוד במקצועו בשיעור של 75%. בענין שבפנינו, מחזור ההכנסות לא נפגע בתקופת אי הכושר למרת שלא נשכר אדם שיחליף את התובע בחודשים שבהם היה במצב של אי כושר לטענתו. מלבד התובע יש רק עוד פועל אחד, והתובע לא רואה עצמו כפועל. כדי לקבל תגמולים על פי הפוליסה יש להראות שהתובע היה באי כושר של 100% לעסוק במקצועו, ועל פי הראיות שבפני, מקצועו של התובע כמסגר רתך לפחות כלל גם (אם לא רק) את מה שהוא קורה "הצד הניהולי", דהיינו לשאת ולתת עם לקחות, לתת פתרון מקצועי לבעיות המוצגות על ידי הלקוחות, אשר ייושם על ידי הפועל, להוציא חשבוניות ולנהל את החברה למסגרות, שסגל העובדים בה הוא אדם אחד מלבדו. לפני קרות מקרה הביטוח, לא עבד התובע בשני מקצועות, מסגר-רתך ומנהל חברה. הוא עבד במקצוע אחד - מסגר-רתך המנהל חברה למסגרות. גם אם נשללה יכולתו של התובע לעבוד כפועל, הרי חלק מעבודתו הקודמת לא נשלל, והוא לא נפלט ממעגל העבודה, מלבד התקופה הראשונה שלאחר התאונה. על כן, אני קובע כי לאחר כשבוע, או עשרה ימים מהתאונה, לא התקיימו בתובע תנאי הפוליסה לפיהם נשלל כושר עבודתו זמנית באופן מלא. מכיוון שהנתבעת שילמה מעבר לתקופה הראשונה עבור 21 ימים נוספים, אין צורך להכריע בשאלה האם מדובר בשבוע או עשרה ימים.


5. סיכום:


על פי כל האמור לעיל, אני דוחה את התביעה.
לאור הצורך בישיבות הוכחות ובסיכומים בכתב בתיק זה, למרות שוויו הנמוך של התיק, אני מחייב את התובע לשלם לנתבעת הוצאות המשפט בסך 6,000 ש"ח בתוספת מע"מ.

חיפוש פנימי באתר