זכות דמי מחלה מתחילה בתום 90 ימים

פסק דין

1. בתביעה זו נדרשים אנו לפרש את סעיף 196 (ב) לחוק הביטוח הלאומי [ נוסח משולב ] , התשנ"ה - 1995 (להלן - החוק) הקובע כדלקמן:


" הזכות לגמלה לפי פרק זה תתחיל בתום 90 ימים מהתאריך הקובע, ובלבד שאם

במועד זה מקבל הנכה דמי מחלה ממעבידו או מקופת גמל כמשמעותה בסעיף 180,

תתחיל הזכות בתום התקופה שבעדה שולמו דמי המחלה כאמור".


השאלה שבמחלוקת היא, האם תשלום חודשי בגין אובדן אי כושר עבודה מכח פוליסת

ביטוח מנהלים, נכלל במונח" דמי המחלה" המופיע בסעיף זה.


2. התובע הוכר כנכה על פי פרק ט' לחוק דהיינו במסגרת ענף נכות כללית. נקבעה לו דרגת אי כושר זמנית לתקופה מיום 1.12.98 ועד ליום 30.6.2000 בשיעור 75% .


בהודעת הנתבע מיום 16.6.99 נכתב לתובע , כי הואיל ומשתלמים לו דמי מחלה החל מיום 1.12.98 , אין הוא זכאי לתשלום גימלת נכות כללית וזאת על פי סעיף 196 (ב) לחוק.


באותה הודעה התבקש התובע להמציא אישור מתאים לאחר מיצוי תשלום דמי המחלה או לאחר החלטה לעניין פנסיית הנכות.


בתביעתו בפנינו טוען התובע, כי הוא מקבל מחברת הביטוח, מידי חודש, סכומים בגין אובדן כושר עבודה ואין הוא מקבל ממעבידו תשלומים בגין דמי מחלה ועל כן זכותו לגימלת נכות נשללה ממנו שלא כדין.
3. התובע עבד בחברת לירז סיון חברה לבנין בע"מ. בשנת 96 לקה במחלת ריאות אשר הלכה והחמירה עד אשר בחודש יולי 98 נאלץ התובע להפסיק את עבודתו. התובע לא עבד במשך שלושה חודשים ובחודש אוקטובר 1998 החל לקבל מחברת הביטוח מגדל פיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה מכח פוליסת ביטוח שהוצאה לו בזמנו על ידי המעבידה. ביום 1.12.98 פוטר התובע מעבודתו כתוצאה ממצב בריאותו הקשה (תצהיר התובע , תצהיר מר בני שמיר מנכ"ל המעבידה, מכתב פיטורים מיום 30.11.98 - נספח לתצהיר התובע).


4. פוליסת הביטוח מכוחה משולמת לתובע קצבה חודשית בגין אובדן כושר עבודה, הינה פוליסת ביטוח מנהלים בחברת "מגדל", המוגדרת כתכנית ביטוח "יותר - מנהלים" ( נספח א' ותצהירו של סוכן הביטוח מר שעיה זילברמן). במסגרת פוליסה זו מבוטח התובע, בין היתר, בביטוח "שלוה" בגין אובדן כושר עבודה.


ת1/ הינו מסמך תנאי ביטוח אובדן אי כושר עבודה שכותרתו: "שלוה" - ביטוח נוסף לתשלום פיצוים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של איבוד מוחלט של כושר העבודה". עיקרו של ביטוח זה הוגדר בסעיף 2 לת1/ כך:


" החברה [ חברת הביטוח - ש.ט.] תשלם למבוטח על פי פרק זה פיצויים חודשיים לפי פרק זה ותשחרר את בעל הפוליסה מתשלום הפרמיות במקרה בו הפך המבוטח על פי פרק זה בלתי כשיר מוחלט לעבודה לפי התנאים שלהלן".


"בלתי כשיר מוחלט לעבודה " הינו מבוטח אשר נשללו ממנו עקב תאונה או מחלה 75% לפחות מכושרו לעבודה במקצוע שבו עבד, או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד למחלה או לתאונה אשר בעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. הפיצויים משתלמים עקרונית כל עוד המבוטח בלתי כשיר מוחלט לעבודה ועד גיל 65. תחילת תקופת התשלום החודשי הינה לאחר שלושה חודשי המתנה, דהיינו שלושה חודשים לאחר שהמבוטח הפך לבלתי כשיר מוחלט לעבודה.
(ראה עוד: ח. הרדוף זכויות עובדים בקופות גמל עמ' 39. י. כהנא, ספר ביטוח החיים הפנסיה והגמל בישראל עמ' 453-462).


5. המונח "דמי מחלה" המוזכר בסעיף 196 (ב) לחוק, הינו מונח המוכר במסגרת דיני העבודה והביטוח הסוציאלי והוא מוגדר ומוסדר בחוק דמי מחלה, התשל"ו - 1976, (להלן - חוק דמי מחלה).


בחוק דמי מחלה מוגדרת "מחלה" כ"אי כושרו הזמני או הקבוע של העובד לבצע עבודתו הנובע, על פי ממצאים רפואיים ממצב בריאות לקוי". על פי חוק זה, זכאי עובד הנעדר מעבודתו עקב מחלה ל- 75% משכר העבודה שהיה זכאי לקבל אילו המשיך בעבודה וזאת למעט היום הראשון למחלה עבורו אין העובד זכאי לדמי מחלה ועבור הימים השני והשלישי עבורם זכאי הוא לדמי מחלה חלקיים.


עובד זכאי לדמי מחלה לתקופה מצטברת של יום וחצי לכל חודש עבודה עד למקסימום של 90 יום. דינם של דמי המחלה כדין שכר עבודה לכל דבר, לרבות באשר למועד תשלומם.


החוק אינו חל על עובדים שתשלום דמי המחלה שלהם מוסדר בהסכמים קיבוציים, הסדרים קיבוציים או צווי הרחבה.


על פי סעיף 8 לחוק דמי מחלה יהיה מעביד פטור מתשלום דמי מחלה לעובדו אם הוא ביטח אותו בביטוח דמי מחלה בקופת גמל על פי התנאים החילופיים המפורטים באותו סעיף.


(ראה עוד: תקנות קרן דמי מחלה של מבטחים, משה פסטרנק, משפט העבודה כרך שלישי פרק 10.17.1. דב"ע נב / 3-40 פדידה ואח' נ. וייז ואח' פד"ע כ"ה 87 בעמ' 89).


6. הנה כי כן, שונים התנאים המזכים בדמי מחלה על פי חוק מאלו המזכים בפיצויי בגין אובדן כושר על פי פוליסת הביטוח. השוני בא לידי ביטוי הן בהגדרת חוסר היכולת לעבודה, הן בגובה התשלום, הן במועד תחילת התשלום והן במועד סיומו.


דמי המחלה משתלמים אך ורק לעובד ובזמן קיומם של יחסי עובד - מעביד. פיצוי בגין אובדן כושר מכח הפוליסה משתלמים גם לאחר סיומם של יחסי עובד מעביד . בפוליסה מסוג זה יכול גם עצמאי לבטח את עצמו וללא קשר לקיומם של יחסי עובד - מעביד ( עדות מר זילברמן עמ' 1 לפרוטוקול).


בעקרון מיועד חוק דמי מחלה לאפשר לעובד קיום שעה שנבצר ממנו לעבוד עקב מחלה וזאת לתקופה מוגבלת. לעומת זאת הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה מכח הפוליסה נועד לפצות מבוטח עבור חוסר האפשרות לעבוד לתקופות ארוכות וממושכות יותר שתחילתן לגבי עובד לאחר תום תקופת זכאותו המקסימלית לדמי מחלה על פי חוק דמי מחלה.


7. אין חולקין כי התשלום אותו מקבל התובע במקרה דנן מפוליסת הביטוח הינו תשלום מקופת גמל כמשמעותה בסעיף 180 לחוק, אלא שתשלום זה איננו דמי מחלה.


ציינו לעיל, כי יכול מעביד לפטור עצמו מתשלום דמי מחלה על ידי ביטוחו בקופת גמל. הפוליסה שבפנינו איננה ביטוח בגין דמי מחלה.


משמעותו של סעיף 196 (ב) לחוק הינה כי מועד זכאותו של מבוטח לתשלום גמלת נכות כללית תדחה כל זמן שהוא מקבל דמי מחלה.


דמי מחלה יכול וישולמו ישירות על ידי המעביד ויכול שישולמו מקופת גמל שנועדה לעניין זה על פי סעיף 8 לחוק דמי מחלה. בשני המקרים מדובר בתשלום דמי מחלה . קופת גמל על פי סעיף 8 הנ"ל באה בנעליו של המעביד ודין התשלומים המתקבלים ממנה כדין דמי המחלה המשתלמים ישירות על ידי המעביד. במקרה דנן התשלומים מכח הפוליסה אינם

דמי מחלה ואינם תחליף לדמי מחלה אלא תשלום לתקופה שמועדה לאחר תקופת תשלום דמי המחלה על פי חוק דמי מחלה. תשלומים אלו משתלמים מכח פוליסה שנעשתה בהסכמה בין התובע לבין מעבידתו ולא מכח חבות כלשהי על פי הדין.


פרשנות זו לסעיף 196 (ב) לחוק נובעת מלשונו הברורה של הסעיף ועולה בקנה אחד עם מטרתו ותכליתו.


8. אשר על כן קובעים אנו כי התשלום שמקבל התובע מפוליסת הביטוח איננו בגדר דמי מחלה כאמור בסעיף 196 (ב) לחוק ומכאן, כי התובע זכאי לגמלת נכות כללית החל מיום 1.12.98.


הנתבע ישא בהוצאות התובע ובשכ"ט עו"ד בסך 1,500 ש"ח אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום.

חיפוש פנימי באתר