ערעור לפי סעיף 10 לחוק הביטוח הלאומי

1. בפני ערעור לפי סעיף 10 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה - 1995 על החלטת הועדה הרפואית לעררים הפועלת מכח ההסכם בדבר גימלת ניידות. (להלן - הסכם הניידות). 2. הועדה הרפואית לעררים, בהחלטתה מיום 20.10.02, דחתה את ערר המערער בפניה וקבעה כי ליקוייו של המערער אינם ניתנים ליישום במסגרת רשימת הליקויים שבתוספת להסכם הניידות. הדיון בועדה קויים בעקבות פסק דין שנתן תוקף להסכמה בין המוסד לביטוח לאומי למערער, בערעור שהגיש המערער על קביעה קודמת של הועדה הרפואית לעררים, במסגרת תיק בל. 1206/02 בבית דין זה. על פי פסק הדין (מיום 15.8.02), הוחזר עניינו של המערער לועדה הרפואית לעררים על מנת שתפרט ותנמק מדוע, לאור העובדה שלא נשללה קביעתו של פרופ' סלעי בדבר פרפלגיה פונקציונלית, לא יישמה הועדה את סעיף הליקוי א-4 לרשימת הליקויים ולא העניקה למערער 80% נכות. על הועדה היה לפרט ולנמק את החלטתה. 3. בכתב הערעור המפורט נטען כדלקמן: א. החלטת הועדה בלתי סבירה עקב סתירה מהותית בין ממצאיה ומסקנותיה. בממצאי הבדיקה נרשם כי המערער זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו וכי המערער סובל משיתוק פונקציונלי. ממצאים אלו אינם תואמים את ההחלטה לפיה המערער אינו זכאי להטבות על פי הסכם הניידות. עוד נטען כי רופאי הועדה מציינים כי אין הסבר אורגני למצב הפראפלגיה הפונקציונלי, אך אינם שוללים את הפארפלגיה. לפיכך היה עליה להתאים סעיף ליקוי. על פי הנטען, המערער נפגע לפני כ- 4 שנים בתאונת עבודה ומאז הוא מרותק לכסא גלגלים. חוסר יכולתם של הרופאים להסביר את מקור השיתוק אינו מצדיק, לטענת באת כח המערער, אי-יישומו של סעיף ליקוי הנוגע לשיתוקים, שכן הסעיף אינו מתייחס למקור השיתוק. על פי הנטען, הועדה הרפואית לעררים אינה מוסמכת לפסוק כי הסכם הניידות אינו חל על שיתוק שאינו ממקור אורגני. זוהי שאלה משפטית טהורה שלבית הדין הסכמכות הייחודית לדון בה. ב. הועדה טעתה בהתעלמה מהמסמכים הרפואיים וחוות הדעת שעמדו בפניה. הועדה לא ציינה מהם המסמכים שעמדו בפניה ואף לא ציינה אם היא חולקת על הממצאים או האבחנה של הרופאים המטפלים, כאשר כל המסמכים מצביעים על מצב קשה של המערער, המרותק לכסא גלגלים ואף נזקק לרכב מיוחד, אשר הוא נאלץ לממן מכיסו. ג. בית הדין התבקש להורות על החזרת עניינו של המערער לועדה בהרכב שונה, אשר תכלול פסיכיאטר וזאת עקב העוינות הרבה אשר הפגינה כלפיו הועדה וכן לאור טענת הועדה כי יתכן ושיתוקו אינו ממקור אורגני. על פי הנטען, הועדה טעתה בכך שלא התייעצה עם פסיכיאטר, מאחר ואם לטענתה מקור השיתוק ממנו סובל המערער אינו אורגני, מן הראוי היה לקבוע האם מקור השיתוק פסיכיאטרי. מכל מקום, על הועדה היה לקבוע אם המערער סובל משיתוק, אם לאו, וליישם את הסעיף על פי קביעה זו. 4. במעמד הדיון שקויים בפני כב' הרשמת ולך, העלתה כב' הרשמת המלצה על פיה, בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, כאשר גם על ידי המוסד עצמו והועדה הרפואית לא הועלתה כל טענה או ממצא של התחזות ואף הועדה מציינת כי המערער נזקק לכסא הגלגלים וכי לא היתה הפעלה רצונית של אף אחד מהשרירים בגפיים התחתונות, לאור ממצאי הבדיקה הנוירולוגית וכן לאור האמור במכתבה של ד"ד קטן מיום 10.12.02 (היועצת הרפואית למוסד לביטוח לאומי) ועל פיו, משקובעת ועדה רפואית כי מדובר בפרפלגיה (שיתוק בשתי הגפיים התחתונות) יהיה התובע זכאי להטבות, גם אם הבסיס לשיתוק הוא פונקציונלי ולא אורגני, תישקל בחיוב הכרה במצבו כתואם שיתוק, בהתאם לסעיף א' לרשימת הליקויים שבתוספת להסכם הניידות. 5. בעקבות המלצה זו התקבלה הודעתה של באת כח המוסד כי המוסד מסכים להחזיר את התיק לועדה באותו הרכב, על מנת שתחליט במנומק ותקבע האם אכן מדובר בקונברסיה קשה או בבעיה פונקציונלית כזו או אחרת. במידה והועדה תקבע שמדובר בשיתוק קונברסיבי, היא נדרשת להשיב האם יתכן שלמרות הזמן שחלף לא יהיה דלדול שרירים או ממצא אובייקטיבי אחר כלשהו. 6. באת כח המערער הגיבה להודעה והודיעה כי המערער מתנגד להעביר את התיק לועדה באותו הרכב, משום שרופאי הועדה שייכים לאסכולה שאינה מכירה בשיתוק שאינו ממקור אורגני וכך גם התבטאו בפני באת כח המערער, שייצגה אותו בועדה. באת כח המערער טענה כי כעולה ממכתבה של ד"ר קטן, רופאת המוסד, הרי שלדעת המוסד גם שיתוק ממקור פונקציונלי הוא שיתוק שנכלל בהסכם הניידות, משכך - לא ברורות השאלות שהוצגו בהודעה של באת כח המוסד. באת כח המערער הסכימה כי התיק יידון בפני הרכב אחר, שיכלול פסיכיאטר כיועץ, כי בפניה יעמוד מכתבה של ד"ר קטן וכן פסק דין שינחה את הועדה כי שיתוק פונקציונלי הינו שיתוק הנכלל בסעיף א' בהסכם הניידות. 7. באת כח המערער הגישה מסמך הרופא האורטופד המטפל, ד"ד טרס ועל פיו סובל המערער מאטרופיה שרירית ניכרת. לאור קיצוניות השוני בממצאי הבדיקה בין הרופאים המטפלים לבין בדיקת הועדה, עמדה באת כח המערער על הבקשה להחלפת הרכב הועדה. 8. הואיל והחזרת עניינו של המערער לדיון מחדש בהסכמה לא הסתייע, הגישה באת כח המערער סיכום טענותיה בכתב. בסיכומיה הוסיפה באת כח המערער כי הועדה שגתה בכך שלא התייחסה ולא נימקה את הסתירה שבין קביעותיה היא לבין הממצאים והאבחנות של הרופאים המטפלים במסמכים שעמדו בפניה: הועדה ציינה כי למערער אין דלדול שרירים. באת כח המערער טענה כי קביעה זו מנוגדת לממאים של בדיקת E.M.G מ- 29.6.01 בה נמצאו סימני דנרבציה ולממצאיהם של רופאי המערער (מכתבו של ד"ר ניצן מ- 20.8.02 בו ציין ממצא של אטרופיית שרירי השוקיים, חוות דעתו של ד"ר זינגר, אורטופד, מ- 29.5.02, שבין ממצאיו נקבעה אטרופיה שרירית ניכרת). באת כח המערער חזרה על כך שכל המסמכים הרפואיים שעמדו בפני הועדה מצביעים באופן חד משמעי על היותו משותק פונקציונלית, שרוי במצב קשה, נפשית וגופנית, מרותק לכסא גלגלים ונזקק לסיוע מלא בפעילות היום-יומית. בנוסף חזרה וטענה באת כח המערער כי על הועדה היה להתייעץ עם רופא פסיכיאטר וכי החלפת הרכב הועדה במקרה זה הוא חיוני, שכן הועדה הנוכחית הביעה נחרצות דעתה לפיה היא אינה מכירה בשיתוק שהינו תגובה קונברסיבית קשה, כמזכה בהטבות לפי הסכם הניידות. באת כח המערער טענה כי השאלות שהמוסד הסכים להפנות לועדה לדיון מחדש אינן מקדמות את עניינו של המערער. באשר לשאלה הראשונה, בדבר קיומה של קונברסיה - השיבה כבר הועדה בחיוב. מלבד זאת, טענה באת כח המערער, כי הועדה אינה מוסמכת להשיב לשאלה זו כל עוד לא ישב בה פסיכיאטר. בנוגע לשאלה השניה, הרי שאין לה נפקות כל עוד מסכימה הועדה שהמערער סובל מפרפלגיה ודי בכך ליישומו של סעיף א' להסכם הניידות. 9. באת כח המוסד סיכמה טענותיה בכתב. היא חזרה על הסכמתה כפי שניתנה. לטענתה, אין מקום בנסיבות המקרה להעביר את התיק לפני ועדה בהרכב אחר, שלא בדקה את המערער, בטרם מוצו ההליכים בדבר החזרת התיק לועדה לדון בשאלות שפורטו בהסכמת המוסד להחזיר את עניינו של המערער לועדה. 10. לאחר הגשת סיכומי הצדדים בכתב ובעקבות בקשתו של המערער, הוא הופיע בפני טרם ניתן פסק הדין. המערער דיבר בקושי רב, בהתרגשות רבה. הוא פירט כי קנה רכב מכספו עם מתקן הרמה מיוחד לכסא הגלגלים, אלא שמדובר ברכב ישן, בן 10 שנים, הרכב מתקלקל, מעלית ההרמה מתקלקלת ואף המזגן אינו פועל כראוי. המערער הוסיף כי עלויות אחזקת הרכב יקרות מאוד. המערער הוסיף כי הוא נתון בפחד תמידי. לעיתים מעלית ההרמה נתקעת באמצע, כשהוא עליה ועד שמחלצים אותו הוא נותר עליה, דבר המבייש אותו מאוד. לדברי המערער, בועדה השפילו אותו, הוא קם בלילות עם סיוטים מהועדה, מתעורר עם בכי. לדבריו, באחת הועדות הפילו אותו מהמיטה והוא זחל. לדבריו, חברי הועדה התייחסו אליו "כמו חיה, כמו גוש בשר ולא יכלתי להביע את מה שהרגשתי" (באותו שלב לא דיבר המערער, מ.ל). המערער שב וביקש כי פסיכיאטר ישב בהרכב הועדה. לאחר הדיון הגישה באת כח המערער מסמך ממשרד הרישוי המכיר בזכותו של המערער למקום חניה המיועד לנכה וכן מסמך מקופ"ח כללית בדבר אישור להחלפת כיסא הגלגלים הממונע הישן של המערער לכסא חדש, בהתאם להמלצת הפיזיוטרפיסטית המטפלת (מיום 18.8.02) על פיו עקב התדרדרות במצבו התפקודי ואי יכולתו לבצע מעברים מהכיסא ואליו והעדר מטפל שיוכל לעזור לו, הוא מבלה על הכיסא כל שעות היום ולעיתים גם בלילות. במכתב אף צויין כי המגע הקבוע של גופו אל הכסא החמיר את הגירוי והפטרת שהוא סובל מהם עקב הזעת יתר. ההכרעה בערעור 11. כאמור, עניינו של המערער חזר לדיון בפני הועדה הרפואית לעררים בהתאם לפסק דין. על פי פסק הדין על הועדה היה לפרט ולנמק מדוע, לאור העובדה שלא נשללה הקביעה בדבר פרפלגיה פונקציונלית (קביעתו של פרופ' סלעי), לא יישמה הועדה את סעיף הליקויי א-4 לרשימת הליקויים שבתוספת להסכם הניידות ולא העניקה למערער 80% נכות. 12. סעיף א-4 לרשימת הליקויים שבתוספת א' להסכם הניידות מדבר על "שיתוק מלא למעשה של שתי השוקיים". (ההדגשה לא במקור, מ.ל) הסעיף מדבר איפוא, כלשונו ועל פניו, במצב פונקציונלי. 13. מעיון בפרוטוקול הועדה עולה כי באת כח המערער העלתה טענותיה בפני הועדה ועל פיהן סעיף א' להסכם הניידות מגדיר שיתוקים, אך אינו מגדיר מה צריך להיות מקור השיתוק. לטענתה בפני הועדה, כל שיתוק, אף אם אינו ממקור אורגני לפי הבדיקות אלא הוא ממקור אחר, בלתי ידוע, או פסיכיאטרי, כל עוד האיש אינו מתחזה, מן הראוי ליישם את הסעיף. באת כח המערער הפנתה לכל המסמכים הרפואיים על פיהם קיים שיתוק פונקציונלי ולפיכך יש ליישם את הסעיף. עוד ביקשה באת כח המערער כי הועדה תתייעץ עם מומחה פסיכיאטר, אם היא סבורה כי מקור השיתוק הינו על רקע זה. מפרוטוקול הדיון עולה כי המערער נכנס בכיסא גלגלים חשמלי שהוא מתפעל בעצמו. המערער לא דיבר, פרט לנהמות בודדות, אך הועדה מציינת כי הוא מתקשר בכתב. 14. הועדה מפרטת את ממצאי בדיקתה הנוירולוגית ועל פיהם נמצא טונוס השרירים תקין, ללא דילדול שרירים. בעניין זה, אכן, כטענת באת כח המערער, לא עולה על פני פרוטוקול הועדה כי הועדה התייחסה לכל אותם המסמכים הרפואיים שעמדו בפניה (והוצגו גם בפני בית הדין), לרבות מכתבו של ד"ר ניצן מיום 20.8.02; חוות דעתו של ד"ר זינגר; חוות דעתה של ד"ר הורוביץ; מכתבו של ד"ר מינץ מיום 26.6.01 ורישום של הרופא המטפל, ד"ר אבלאי מיום 22.7.02, אשר מכולם עולה כי הרופאים השונים המטפלים איבחנו אטרופיה שרירית (ואף ניכרת) וכן שינויים דגנרטיביים, כעולה גם מתוצאות בדיקת ה- E.M.G מיום 29.6.01. בהעדר התייחסות כלשהי לממצאים שנמצאו הן בבדיקתם של מספר רופאים שונים והן בממצאי בדיקת ה- E.M.G, ממצאים שאינם מתיישבים עם ממצאיה של הועדה בבדיקתה, יש בה כדי לפגום באותה הנמקה מפורטת שנדרשה על פי פסק הדין שמכוחו הוחזר הדיון לועדה. בכך נפלה טעות משפטית בהחלטתה. 15. הועדה סיכמה החלטתה בכך שהממצאים הקליניים אינם מתאימים לפרפלגיה אורגנית עקב פגיעה בנוירון מוטורי תחתון או בנוירון מוטורי עליון. הועדה מציינת כי בכל המסמכים ובדיקות העזר, אין ממצאים המסבירים פרפלגיה (שיתוק הגפיים התחתונות). הועדה מציינת כי היא מודעת ורואה את מצבו הנראה לעין של הנבדק, אשר נמצא למעשה בכסא גלגלים. הועדה אינה קובעת כי מצבו הוא רצוני או כי מדובר בהתחזות. עולה איפוא כי הועדה אינה שוללת קיומו של מצב בפועל, למעשה , של פרפלגיה - שיתוק מלא של שתי השוקיים, אלא שלדעתה, מקורו של הליקוי אינו אורגני, אלא אחר. גם הועדה מסכימה כי המצב הוא של שיתוק מלא למעשה, היינו, שיתוק פונקציונלי בפועל, שהועדה אינה מהרהרת אחר אמיתותו. יחד עם זאת, הועדה מוסיפה וקובעת כי הבסיס למצבו של המערער אינו אורגני וכי יתכן מאוד שמדובר בתגובה קונברסיבית קשה ולפיכך, לדעתה, לא ניתן להשתמש במונח "שיתוק" שברשימת הליקויים למצב זה. 16. בהנמקתה זו של הועדה מצאתי כי נפלו טעויות משפטיות שבית הדין מוסמך להתערב בהן: ראשית, על פי הפסיקה, הגימלה הניתנת מכח הסכם הניידות אינה בגדר פיצוי המוגבל בשל מצבו הרפואי - הביולוגי, אלא מטרתו לסייע במימון "תחליף לרגליים" שאינן מתפקדות כראוי ולהקל על ניידות המוגבל. יש לפרש איפוא את סעיף הליקוי א-4 לרשימת הליקויים באופן העולה הן בקנה אחד עם לשונו הברורה ("שיתוק מלא למעשה של שתי השוקיים") והן עם מטרתו של ההסכם, כעולה מההלכה דלעיל. מסקנה זו נתמכת גם בעמדתה של רופאת המוסד, ד"ר קטן, במכתבה מיום 10.12.02. בהתאם לכך, ומשלא שללה הועדה קיומו של שיתוק מלא פונקציונלי (יהא מקורו אשר יהא), הרי שהיה עליה ליישם סעיף ליקוי זה לגבי המערער. יתר על כן, אף אם נאמר כי סעיף הליקוי האמור אינו חל ולא ניתן ליישמו על המערער, הרי שגם על פי פסיקתו האחרונה של בית הדין הארצי לעבודה בעניין הפעלת סעיף ליקוי מותאם על פי הסכם הניידות (דב"ע נה/23-01 המוסד נ' חיה פיק), ואף כי היקף שיקול הדעת שניתן לקביעת דרגת מוגבלות מותאמת בניידות אינו שיקול דעת רחב או בלתי מוגבל, כשיקול הדעת הנתון לועדה רפואית הפועלת בתחום ביטוח נפגעי עבודה, היה מקום במקרה זה לשקול את הפעלת סעיף הליקוי כסעיף מותאם (אם סברה הועדה שהסעיף, ככזה, אינו חל). היקף שיקול הדעת הנתון לועדה לגימלת ניידות, על פי פסיקת בית הדין לעבודה, מתייחס לשיקול הדעת שיכול להיות נתון לועדה מתוך פרשנות אנאלוגית לרשימת הליקויים, בהתחשב במשמעות התיפקודית שיש לממצאים שנמצאו בבדיקת הועדה, בהשוואה למשמעות התפקודית של רשימת הליקויים. בעניינו של המערער, אין ספק, והועדה אף לא חולקת על כך, שהמשמעות התיפקודית של מצבו, זהה לחלוטין למשמעות התיפקודית הקבועה בסעיף א-4 לרשימת הליקויים. למרות זאת, כאמור, לא הפעילה הועדה ואף לא שקלה את הפעלת סעיף הליקוי כסעיף ליקוי מותאם. טעות משפטית נוספת שנפלה בהחלטת הועדה היא כי על אף שבהרכבה לא ישב רופא פסיכיאטר, הסיקה מסקנה רפואית לגבי המערער כי מצבו נובע מתגובה קונברסיבית קשה. זאת כאמור, מבלי שהועדה בדקה את המערער בדיקה בתחום הנפשי ואף לא הפנתה את המערער לבדיקה כאמור אצל מומחה חיצוני מטעמה. 17. נוכח הטעויות המשפטיות כאמור שנפלו בהחלטת הועדה, יש להחזיר את עניינו של המערער לדיון מחדש. בשלב זה יש לבחון האם בעניינו של המערער מדובר אכן באותם מקרים חריגים אשר בהם עולה חשש של ממש כי הועדה תהא "נעולה" על החלטתה הקודמת ולפיכך יש מקום להעביר את עניינו לועדה בהרכב אחר? נראה כי אכן זהו המצב שבפני. לבד מטענתה של באת כח המערער על דברי הועדה בפניה, הרי שעולה גם מהחלטתה של הועדה, שכאמור דנה פעם נוספת בעניינו של המערער, כי פרשנותה שלה לסעיף א-4 לרשימת הליקויים היא חד משמעית ולא נראה כי הועדה, משתידרש לשוב ולשקול הפעלת סעיף הליקוי, בין אם במישרין ובין אם על דרך של התאמה, אכן תעשה זאת, נוכח קביעתה כי לא ניתן להשתמש במונח "שיתוק" שברשימת הליקויים למצבו של המערער (על אף שכאמור הועדה לא חלקה על כך שמצבו של המערער, פונקציונלית, הינו מצב של שיתוק). לפיכך מצאתי כי יש מקום במקרה זה להחזיר את עניינו של המערער לועדה בהרכב אחר. סוף דבר: 18. הערעור מתקבל. עניינו של המערער מוחזר לועדה הרפואית לעררים בהרכב אחר. הועדה תבדוק את המערער ותתייחס לכל המסמכים שיובאו בפניה, לרבות תוצאות בדיקת E.M.G מיום 29.6.01 ומסמכי הרופאים המטפלים השונים, שעל פיהם עולה ממצא בדבר אטרופיה שרירית ניכרת וכן דנרבציה. ככל שהועדה, בהרכבה החדש, תהא סבורה כי הבסיס לפרפלגיה אינו בסיס אורגני, אלא אחר, תתייעץ במומחה רפואי מטעמה בתחום הפסיכיאטרי בטרם תסיק מסקנתה. הועדה תשקול הפעלתו של סעיף א-4 לרשימת הליקויים, בין אם במישרין ובין אם על דרך של התאמה, נוכח העובדה שאין מחלוקת, גם לא לדעת הועדה הקודמת, כי מדובר במצב למעשה של פרפלגיה (שיתוק הגפיים התחתונות), גם אם מקורה אינו אורגני. הועדה מופנית בעניין זה גם לאמור בסעיף 16 לפסק דין זה לעיל. על הועדה לנמק החלטותיה. 19. הצדדים רשאים לפנות לבית הדין הארצי בבקשת רשות ערעור על פסק דין זה, תוך 30 ימים מיום המצאתו. 20. המוסד ישא בהוצאות המערער ושכ"ט עו"ד, בסך כולל של 1,500 ₪ בתוספת מע"מ כחוק. ניתן היום י"ז בתשרי, תשס"ד (13 באוקטובר 2003) בהיעדר הצדדים. מיכל לויט, שופטת ביטוח לאומיערעור