תביעת רשלנות רפואית בשל אי גילוי מוקדם של גידול בתעלת השמע

הוגשה תביעת רשלנות רפואית בגין אי גילוי מוקדם של גידול בתעלת השמע של אוזנה הימנית של התובעת ולהוצאתו מבעוד מועד מבלי לגרום לנכויות שממנה סובלת התובעת. ##להלן פסק הדין בנושא אי גילוי מוקדם של גידול:## 1. נושא פסק-דין זה הוא תביעת התובעת נגד הנתבעים 1- 3 (לאחר מחיקת 7 נתבעים נוספים) לפיצוייה בגין 100% נכות שנגרמו לה לפי הנטען בכתב התביעה, מחמת רשלנותם - במעשה ובמחדל - כמפורט בסעיף ג' לכתב התביעה, ואשר תמציתה היא שגרמו בעקיפין לאי גילוי מוקדם של גידול שנוצר מסוג) acaustic neurinoma (להלן: הגידול) בתעלת השמע של אוזנה הימנית של התובעת ולהוצאתו מבעוד מועד מבלי לגרום לנכויות שממנה סובלת התובעת כיום, כפי שפורט בסעיף ב' 9 ו- ד' לכתב התביעה. הנתבעת 1 (להלן: קופ"ח) היא קופת החולים שהתובעת היתה חברה בה מאז ילדותה ובין היתר היא המפעילה של המרפאות שטיפלו בתובעת בזמנים שונים והן: מרפאת בן-עמי (להלן: המרפאה) המורכבת ממרפאה כללית לרפואת המשפחה וממרפאות מקצועיות שהן בין היתר מרפאת אוזן-אף-גרון (להלן: אא"ג) ומרפאת עיניים; מרפאת נשים; מרפאת לין שליד בית חולים "כרמל" בחיפה, המפעילה מכון אודיולוגי ובין היתר כוללת שרותי אבחון ומרפאת זבולון. הנתבעת 2 (להלן: הרופאה) היא רופאת המשפחה של התובעת לפחות מאז 7/87 ועד 21.6.95, כאשר לפניה שימש כרופא המשפחה של התובעת ד"ר פלדמן. הנתבעת 3 (להלן: המדינה) היא הבעלים והמפעילה של בית החולים רמב"ם בחיפה (להלן: ביה"ח). הנתבעים מכחישים את פרטי הרשלנות המיוחסים להם ולחלופין מכחישים כל קשר סיבתי בין הרשלנות - אם תוכח - לבין נזקי התובעת, כאשר המדינה טוענת שאם נגרם לתובעת נזק כלשהוא עקב רשלנות רפואית, היתה זו רשלנות קופ"ח והרופאה ו/או מי מטעמם ולחלופי חלופין טוענים הנתבעים, כי התובעת הזניחה את הטיפול הרפואי והיא גרמה ברשלנותה להחמרת מצבה, הכל כנטען בסעיף 6- 8 לכתב ההגנה של הנתבעים 1- 2 ובסעיף 8- 11 לכתב ההגנה של המדינה. 2. הראיות: הצדדים מסתמכים על הרשומות הרפואיות הכלולות בתיקי המרפאות וביה"ח, הכלולות במוצגים נ/1, נ/1א'-ג', נ/ 7ונ/13, כאשר התובעת מסתמכת בין היתר על חוזרי המנהל הכללי של משרד הבריאות (להלן: חוזרי המנכ"ל) ועל פרטיכל עדותו של פרופ' א' רכס בהליך אחר (ת/4) ועל ספרות מקצועית והנתבעים מסתמכים בין היתר על צילומי מסמכים במחלקה לשרותים חברתיים של עירית קרית אתא שבתחומה מתגוררת התובעת (נ/3, נ/4, נ/ 14ונ/14א'), צילומי מסמכי המוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל) שנתבע על-ידי התובעת להכיר בנכויותיה עוד ב- 1981 ובעיקר לאחר שחרורה מביה"ח בעקבות הסרת הגידול שבוצעה ב- 21.4.94(נ/15). בתחום ראיות שבמומחיות הוגשו מטעם התובעת חוות-דעת של ד"ר י' ורדי (ת/1), מנהל מחלקה נוירולוגית בביה"ח שערי צדק וכן חוו"ד של מומחית לריפוי ועיסוק נ' זיו (ת/2) ביחס לצרכיה של התובעת ועלותם, וחוו"ד של הכלכלן מ' קצין ביחס לעלויות ניידות של התובעת בעבר ובעתיד. מטעם הנתבעים הוגשו חוות-דעת של פרופ' א' רכס (נ/8), פרופסור לנוירולוגיה המשרת בביה"ח הדסה הר הצופים, ופרופ' א' סהר (נ/12) מנהל מחלקה נוירוכירורגית בביה"ח ע"ש שיבא בתל השומר וכן הוגשו חוות-דעת נוירופסיכולוגית של ד"ר ז' זלוטוגורסקי (נ/8א'), חוו"ד של מומחה לשיקום ג' האס (נ/16) וחוו"ד אקטוארית על תקבולי התובעת מהמל"ל, תוך צירוף חוות-דעת מעודכנת צורפה לסיכומי הנתבעים 2-1. כל אחת מחוות-הדעת הרפואיות תומכת בנטען בכתב הטענות של הצד שמטעמו הוגשה, ותמציתה, כפי שהושלמה ו/או סוייגה בחקירתו של כל מומחה, היא כדלהלן: א. חוות-הדעת של ד"ר י' ורדי (ת/1) ועדותו תלונותיה המתמידות של התובעת בפני רופאי המשפחה של קופ"ח ומומחיה ובפני רופאי ביה"ח בשנת 1989- קרי: סחרחורות; ירידת שמיעה; חוסר שיווי משקל; כאבי ראש; טשטוש ראייה; בחילות והקאות וקלונוס (רעד גפיים במתיחה), חייבו את רופאי קופה"ח וביה"ח לאבחן את התובעת כסובלת מהגידול בתעלת השמע הימנית על העצב הכפול של השמע ושיווי המשקל באמצעות בדיקת הדמייה, כגון: (. CT להלן: סי.טי.), ( mriאו בדיקת braהולכה חשמלית), שהיתה מגלה את הגידול בתחילת התהוותו, ולא רק ב- 12/93 ואשר בעת הסרתו ב- 4/94, כבר הגיע כבר למימדים של 4.8 2.7x 3.5xס"מ. הגילוי המאוחר של הגידול והסרתו ממיקומו - בזווית הדוחקת את גזע המוח והחדר הרביעי - גרמו לתובעת נזקים גופניים ונפשיים בהיקף של %100, הכוללים בין היתר: % 70 נכות בגין שינויים אנצפלופטיים (הפרעות לפעילות המוח) ותגובות פסיכונוירוטיות; % 30 בגין נזקים לעצב השמיעה ולמערכת שווי המשקל; % 30 בגין היעדר עצם הגולגולת; % 35 בגין שיתוק העצב השביעי השולט על שרירי הפנים, ו- % 5 עבור שינויים צלקתיים כרוניים בעין. לשיטתו של ד"ר י' ורדי, די בתלונות על: סחרחורות, הפרעת שמיעה חד צידית, טשטוש ראייה עם בדיקת עיניים תקינה, או כאבי ראש חוזרים או נוכחות קלונוס כדי לחייב בסי.טי. (ראה עמודים 9, 18, 23, 28, 36 ו- 38), במיוחד נכון הדבר לנוכח תכיפות תלונות התובעת, בצירוף תלונות על חוסר שיווי משקל, בחילות, הקאות וטנטון. המומחה מדגיש כי אין כל איזכור ברשומות הרפואיות של הרופאה וביה"ח על אובדן שמיעה וטנטון, שהם התסמינים האופייניים לגידול ואשר ליוו את התובעת במשך 6שנים טרם ניתוחה, בעוד רופאי קופה"ח וביה"ח ברשלנותם, מייחסים את התופעות הנ"ל לאנמיה ולבעיות סוציאליות ופסיכונוירוטיות. ב. חוות-הדעת של פרופ' א' רכס (נ/8) ועדותו האיחור בגילוי הגידול נגרם עקב הרקע הפסיכיאטרי של התובעת שסבלה בעקבות רצח בעלה ב- 1986 (להלן: הרצח), מתופעות דכאון וחרדה - דומות לתופעות מהן סבלה בשנים 81' ו- 82' - וטופלה בהמשך לכך על-ידי תרופות שמיסכו את ריבוי תלונותיה בפני רופאי קופ"ח, כאשר תופעת תהליך ירידת השמיעה באוזנה הימנית ¬שהוא כאמור לעיל, התסמין האופייני לנוכחות גידול על עצב השמיעה - החל עוד מימי ילדותה וממילא סבלה מחרשות נושנה ולא רק מ- 1989 או מ- 1990, ללא קשר לגידול. לפי חוות-דעת זו, רופאי קופ"ח בצדק הסתמכו על ממצאי הרופאים המומחים של ביה"ח לפיהם לא מצאו דבר בבדיקותיהם הנוירולוגיות ולכן רופאי קופ"ח לא היו חייבים לבצע בדיקות נוספות מעבר לאלו שבוצעו בביה"ח, שכן "במציאות הקיימת בארץ, הרופאים הכלליים בקופת חולים מקבלים את קביעת חדר המיון של בית-החולים כקביעה מקצועית מרמה רפואית גבוהה יותר" (עמוד 6 לחוות-הדעת נ/8). באשר לנכויות מהן סובלת התובעת, מוערכת הנכות הנוירולוגית שלה ב- % 70 (ללא שיקלול) לפי חלוקה דלהלן: % 30בגין שיתוק מלא של עצב הפנים; % 10בגין חרשות באוזן ימין; % 10בגין היעדר עצם הגולגולת ו- % 20 בגין ירידה בתפקודים הקוגניטיביים, עקב הגידול והסרתו. ג. חוות-הדעת של פרופ' א' סהר (נ/12) ועדותו לא היה לרופאי ביה"ח כל יסוד לחשוד בנוכחות הגידול, וזאת לאור כל הבדיקות הנוירולוגיות התקינות שבוצעו בתובעת. לא היה מקום לחשד לפיו התובעת סובלת מפגיעה עצבית כלשהי בעצבי הגולגולת כגון עצבי ראייה או שמיעה ועל אף שככלל רופא המטפל בחולה חייב לברר את אופיין ומשכן של התופעות שיכולות בנסיבות מסויימות להוות תסמינים לגידול תוך גולגולתי (עמוד 217), הרי רופאי ביה"ח במסגרת "חדר מיון" (להלן: חדר מיון), אינם אמורים לבצע אבחון מקיף של התובעת כחובתה של מרפאה מקצועית כמרפאות קופ"ח או מרפאות חוץ, אלא רק לצורך החלטה ¬בתנאי החרום של חדר מיון - אם לאשפז את התובעת או לשחררה ואם לשחררה ועליהם רק לציין את אבחנתם הראשונית במכתבי השחרור, או בהעתקי גליונות חדר המיון, תוך המלצה להמשך טיפול ו/או מעקב, כפי שאכן נעשה. פרופ' א' סהר מוסיף ומציין כי בהיעדר תלונה של התובעת או של מי שהפנה אותה על ירידת שמיעה באוזן ימין ובהיעדר מכלול של התופעות, התואמות זו לזו כמחשידות בנוכחות גידול - אין מקום להורות על ביצוע בדיקת הדמיה וכי ללא תסמונת קלינית ברורה, אין לבצע בדיקה שעלולה לסכן אוכלוסיה בריאה בעודף קרינה (עמוד 238). גם אם רופאי ביה"ח אמורים היו לחשוד בקיום גידול עקב מידע על אבדן שמיעה, הרי היה זה רק ב- 1/94, כ- 3 חודשים לפני מועד ביצוע הניתוח, כאשר הגידול, שגדל בקצב של 2 מ"מ לשנה, הגיע למימדים כנ"ל וממילא האיחור בגילוי אינו משמעותי מבחינת תוצאותיו. גם לפי מומחה זה, התסמין האופייני לנוכחות גידול בעצב השמע הוא אבדן שמיעה או ירידה בשמיעה ועל אלו התלוננה התובעת בפני רופאי קופ"ח כבר ב- 8/89, ושוב בבדיקה מ- 8/90, כאשר בטעות אובחנה אז כסובלת מ"אוטיסקלרוזיס" (=הסתיידות העצב). חירשות מלאה אובחנה בבדיקה מ- 3/92 ואושרה שוב בבדיקה מ-12/93, ללא כל רישום רפואי של רופאי קופ"ח בעקבות בדיקות אלו, כפי שגם ברישומים הרפואיים הקיימים בתיקי קופ"ח אין התייחסות לשאלות שהתובעת אמורה היתה להישאל בדבר מועדי תחילת ירידת השמיעה ויתר תלונותיה, כגון: כאבי ראש, סחרחורות וכו'. באשר לנכויותיה ופגיעותיה הצמיתות של התובעת קובע פרופ' א' סהר כי נגרמו לה: - חרשות מלאה באוזן ימין - פגיעה זו שנתגלתה ב- 1989, נוצרה על-ידי הגידול, שפגע בעצב השמיני של השמע השולט גם על מערכת שיווי המשקל (הוסטיבולרי). הפרעה בשיווי המשקל - עקב פגיעה מחמת הגידול בעצב השמע הוסטיבולרי השמיני. הפרעה זו מכל מקום פוחתת עם הזמן מעצמה ושיווי משקלו של החולה חוזר. טנטון (=שמיעת צליל ללא גירוי חיצוני) - נגרם על-ידי גידול והוא נמשך גם לאחר הסרתו, אך אין בתעוד הרפואי ראייה מהימנה לקיומו והתובעת גם לא התלוננה עליו בפני המומחה. העדר עצם בגולגולת - נגרמה על-ידי הניתוח. הפרעה בקווארדינציה - נגרמה על-ידי הניתוח להסרת הגידול, בהתחשב בגודלו, במיקומו ובהתדבקויות ("צמידויות") שבינו לסביבתו המוחית. אך לא נמצאה קיומה של הפרעה זו בבדיקת המומחה, ואם קיימת - מצטמצמת היא עם חלוף הזמן. מערכת דלף מתני צפק (לשם ניקוז נוזלי המוח) - היתה דרושה להצלת התובעת לאחר ניתוחה וזאת בעקבות זיהום מצוי בניתוחי מוח. שיתוק עצבי הפנים (העצב החמישי והשביעי) ¬נגרם על-ידי הגידול לפני הניתוח - בסוף 1993 תחילת 1994- ובעיקר על-ידי הניתוח להסרתו שהיה כרוך בהפרדתו של הגידול מהתדבקויותיו למוחון ולסביבתו. נותר על כן עיוות בצד ימין של פני התובעת, בצירוף שיתוק העצב החמישי והיעדר תחושה בעקבותיו. בתובעת מכל מקום, בוצעו שני ניתוחים פלסטיים ששיפרו את מראה פניה וצמצמו את ההפרעות בבליעה (שנגרמו על-ידי השיתוק). הפרעה בחדות הראייה - עקב פגיעה בעצב הפנים ובעצב תחושת הפנים (העצב החמישי), נוצרה תופעה של אי סגירת העפעף. פגיעה אחרונה זו תוקנה על-ידי משקולת זעירה. פגיעות בעצבי הפנים פוגעות בדרך-כלל גם בחדות הראייה וגורמות לעתים לדלקת קרנית, שלא נמצאה בבדיקה. המומחה שולל קיומה של מחלה מוחית (אנצפלופטיה) כרונית - שלא כדעת ד"ר י' ורדי - שכן אין רמז לכך בתעוד הרפואי. באשר לרישום ממצאים שליליים, המומחה מסכים כי בדרך-כלל יש לרושמם, אך בתנאי חדר מיון, הרישום יכול להיות רק חלקי. 3. השאלות העומדות להכרעה הן: א. כללית: באילו נסיבות רופא מטפל סביר בשנים 1988/93היה שולח מטופל לבדיקת סי.טי. או בדיקת הדמייה אחרת, בחשד לגידול בתעלת השמע. ב. שאלת אחריות קופ"ח והרופאה: האם קופ"ח ורופאיה - קרי: רופאי המשפחה ורופאים מקצועיים כגון: רופאי אוזן, אף וגרון (להלן: ראא"ג), רופאי עיניים, רופאי נשים, נוירולוגים - היו חייבים לגלות את היווצרות הגידול על-ידי אמצעי הדמייה או בכל דרך אחרת כבר בשנים 1986/7? ואם לאו - מתי היו חייבים לגלותו? ובהקשר זה:- (1) מאימתי החלה התובעת להתלונן על תסמיני הגידול? (2) מאימתי היו חייבים רופאי קופ"ח לחשוד - על-ידי אבחנה מבדלת - בנוכחות גידול? (3) האם רופאי קופ"ח היו ערים לנוכחות מיסוך באבחנת הגידול עקב אנמיה, חילוף חומרים מוגבר שמהם סבלה התובעת ולאור תלונותיה השונות ולנוכח תרופות הארגעה בהן טופלה התובעת בגין מצבי חרדה ודכאון שבהם היתה נתונה אחר הרצח, שיש בחלקן כדי לגרום לתופעות דומות? והאם המשך התלונות, למרות הטיפול הנפשי, לא היה חייב לעורר חשד לנוכחות גידול? (4) האם רישומי רופאי קופ"ח לוקים בהיעדר פירוט, המעביר את נטל הראייה על קופ"ח לשלול את קיומם של תסמיני הגידול? (5) האם הרופאה לא היתה חייבת לעיין בכל תיקי הרופאים המקצועיים של קופ"ח אליהם פנתה התובעת ולאור התלונות בפניה לחשוד באפשרות גידול? וממתי שומה היה עליה להיות מודעת לירידת שמיעה באוזנה הימנית? (6) האם הרופאה פעלה כראוי בהסתמכה על אבחנות רופאי חדר המיון של ביה"ח? ג. שאלת אחריות בית-החולים: (א) האם רופאי ביה"ח היו חייבים לחשוד בעת שהותה של התובעת בחדר מיון של ביה"ח בתאריכים 17.3.89, 31.3.89- 30 ו- 24.7.89, באפשרות נוכחות גידול בראש או בתעלת השמע, ובהקשר לכך: האם אבחנה - כולל אבחנה מבדלת - היא מתפקידי רופאי חדר המיון, שהוא חדר חירום ועליהם היה על כן לרכז כל מידע בקשר לתסמינים שעליהם התלוננה ואלו שהוזכרו במכתבי ההפנייה של הרופאה? (ב) האם רופאי חדר המיון של ביה"ח חייבים היו לחקור את התובעת ביחס לפרטי תלונותיה ובמיוחד לשאול את התובעת על בעיות שמיעה ומאימתי היא סובלת מתלונותיה ומהו אופי ההפרעות עליהן התלוננה? ובהקשר זה האם רישומיהם הינם רישומים סבירים או שמהווים "נזק ראייתי" כלפי התובעת, המעביר את נטל הראייה על ביה"ח? (ג) האם רופאי המרפאה הפסיכיאטרית של ביה"ח בה טופלה התובעת ב- 1993 היו חייבים לחשוד לנוכח תלונותיה בקיום גידול בראש או באזניים. ד. האם יש לזקוף לחובת התובעת אשם תורם? ה. שאלת הנזק: (א) אילו נכויות, צמיתות וזמניות, נותרו בתובעת כיום. (ב) מה היו דרגות הנכות של התובעת אילו הגידול הוסר, תוך שנים 1988/9? (ג) מהם הנזקים שנגרמו לתובעת עקב הנכות שנתווספה לה מחמת האיחור בגילוי הגידול? 4. לכאורה אין חולק באשר לעובדות דלהלן: א. בעקבות בדיקה אודיומטרית מיום 28.12.93 שבוצעה לבקשת ד"ר א' אברבוך, רופא אא"ג (להלן: ראא"ג) ממרפאת בן עמי (ע"ה 4), ולאחר שביום 5.1.94 התלוננה בפני ראא"ג במרפאת לין על טנטון וסחרחורות (ר' נ/1ב'), עברה התובעת ביום 16.3.94 בדיקה טומוגרפית ממוחשבת - (. C.t להלן: סי.טי.) שהיתה דרושה לבירור חשד של גידול בראש ובעיקר בעצב שמע באוזן הימנית ואשר עד אז לא בוצעה. ב. בדיקת הסי.טי. אכן גילתה כי התובעת סובלת מתהליך גידולי שבזווית שבין המוחון לגזע המוח שהרחיב את תעלת השמע הפנימית מצד ימין, כאשר מימדי הגידול היו כנ"ל בסעיף .2א'. ג. בעקבות החמרת תלונות הסחרחורות - ביום 31.3.94 הופנתה התובעת על-ידי רופא אא"ג ממרפאת לין לביה"ח וביום 3.4.98, לאחר שרופאי חדר המיון עיינו בתוצאות בדיקת הסי.טי. ומצאו בבדיקה נוירולוגית של התובעת כי היא אכן סובלת מפגיעה במוחון הימני, הופנתה למחלקה נוירוכירורגית, אליה הגיעה ביום 7.4.94 לאחר שגם נבדקה באותו תאריך על-ידי ד"ר אורי רופאת אא"ג של קופ"ח שהפנתה אותה בבהילות לחדר מיון של ביה"ח, שם אובחנו אצלה בין היתר היעדר שמיעה באוזן ימין, ירידה בתחושות צד ימין של הפנים והפרעות צרברליות. ביום 21.4.94, הוסר הגידול בניתוח (להלן: הניתוח), אך הניתוח הותיר בתובעת שיתוק של צד הפנים עם הפרעות בבליעה, היעדר אפשרות סגירת עפעף ימני והעדר חתיכת עצם בגולגולת ( 16ס"מ), סחרחורות, היעדר שיווי משקל וחוסר קווארדינציה ולעיתים כאבי ראש. לאחר הניתוח נצפו בתובעת גם דליפה עקשנית של נוזל מהמוח, אך זו הופסקה על-ידי מערכת דלף לצורך הטיית הנוזל. ד. ביום 23.5.94הועברה התובעת למחלקת שיקום של בית-החולים "בני ציון" למשך כ- 3 שבועות עד ליום 14.6.94. ה. ביום 20.7.96אושפזה התובעת במחלקת אא"ג של מרכז רפואי ע"ש שיבא והיא נותחה שם על-ידי השתלת משקולת זהב זעירה בעפעף עין ימין, כדי לאפשר סגירת העפעף ופתיחתו. ו. ביום 20.5.96 אושפזה התובעת במחלקת אא"ג של בית-החולים "אסף הרופא", ושם בוצעו בה ניתוחי השקה בין עצב הפנים לעצב הלשון ותיקון פלסטי נוסף בפניה. ז. עקב היווצרות הגידול והניתוח, המומחים שהובאו מטעם הצדדים אינם חלוקים כי נותרו אצלה נכויות צמיתות עקב הפגיעות כדלהלן: (1) שיתוק מלא של עצבי הפנים (החמישי והשביעי). (2) חרשות באוזן ימין. (3) חוסר בעצם הגולגולת. (4) ירידה בתפקודים קוגניטיביים. אך המומחים חלוקים ביחס לגובה הנכות שיש לקבוע ביחס לכל פגיעה, כאשר ד"ר י' ורדי, המומחה מטעם התובעת, מוסיף כי התובעת זכאית להכרה בנכויות גם עקב: (1) הפרעה במערכת שיווי המשקל. (2) שינויים צלקתיים כרוניים בעין. (3) שינויים אנצפלופטיים ותגובה פסיכוניורטית. ח. המוסד לביטוח לאומי (לפי נ/15) כבר ב- 1981 הכיר בתובעת כנכה מחמת הפרעות נפשיות - בעקבות משבר בחיי נישואיה הראשונים - בשיעור % 20 מ- 3/80 עד 30.4.82, אך בעקבות הגידול והניתוח הכיר בתובעת כנכה בשיעור %82, במשוקלל ביחס לכל הפגיעות הנ"ל, בצירוף נכויות בגין: פגיעה בתעלת שיווי המשקל (וסטיבולארית) וטנטון מצד ימין וקבע לה דרגת אי כושר צמיתה של %100. ט. התובעת מקבלת קצבאות נכות כללית מלאה עקב אי כושר לצמיתות כנ"ל החל מ- 7/94 זולת הנכויות בגין שמיעה וטנטון שהן מ- 1/91. י. התובעת גם הוכרה על-ידי המוסד לביטוח לאומי כזכאית ל"קצבת שירותים מיוחדת" בשיעור של % 100 החל מיום 1.11.94(להלן: הקצבה). 5א. אין לכאורה מחלוקת בין שלושת מומחי הצדדים והרופאים הרבים שהעידו מטעם הנתבעים כי נוכחותו של הגידול בתעלת השמע, החל ממימדים של מספר מילימטרים, עשויה לגרום למספר תופעות ביחד או לחוד, שהינן בגדר תסמינים לנוכחות גידול כנ"ל בהתמלא תנאים כפי שיפורטו להלן והשנויים במחלוקת בין ד"ר י' ורדי מחד ופרופ' א' רכס וא' סהר מאידך כנ"ל בסעיף 2והן בעיקרן על פי סדר חשיבותן: ירידת שמיעה פתאומית חד צידית, חוסר שיווי משקל וסחרחורות, כאבי ראש, טנטון חד צידי, טשטוש ראייה, ירידה בתיאבון, בחילות, הקאות, קלונוס אופרזיס של פלג גוף וחולשה. ברם, לדעת מומחי הנתבעים ורופאיהם - להבדיל מדעתו של ד"ר י' ורדי כנ"ל - תופעות אלו (להלן: התופעות) הן בגדר תסמינים או סימנים לגידול בהתמלא מספר תנאים:- א. הן מתגלות בתדירות, בזמנים ובעוצמה שיש בהן כדי לעורר חשד בלב הרופא הבודק בקיום גידול תוך גולגולתי או בתעלת השמע, כפי שמעיד פרופ' א' סהר בעמוד 7-216. ב. התופעות - ולו חלקן - מתואמות זו לזו. ג. לפי התרשמותו של הבודק, לתופעות אין הסבר שמקורו אינו בגידול תוך גולגולתי, כגון: דלקות אזניים; ירידת שמיעה בשתי האזניים; אנמיה, חרדה ומתח נפשי; תרופות וכיו"ב. אין מחלוקת בין המומחים כי האמצעי האובייקטיבי הבדוק לאשר או לשלול קיומו של הגידול או גידול אחר תוך גולגולתי הוא בדיקת הדמייה מסוג c. t , mri או בדיקת ( bra ביחס לתעלת השמע). ב. גם אין לכאורה מחלוקת בין שלושת המומחה מטעם הצדדים כי: (1) כדי להגיע לאבחנה מבדלת של חשד בהתהוות הגידול (להלן: האבחנה) יש לקיים בירור נסיבות הופעת התופעות. (2) ירידת שמיעה חד צידית, בצירוף סחרחורות, ובמיוחד בליווי טנטון וחוסר שיווי משקל, מובילות במסגרת השיקול הקליני הסביר, לבדיקת סי.טי. (3) חילוף חומרים והפרעות נפשיות של חרדה, מתח או דכאון, במיוחד אם הן מטופלות על-ידי תרופות שחלקן גורם לאותן תופעות, ממסכות את האבחנה. (4) הגידול מתפתח בקצב של 2מ"מ כל שנה בממוצע וכבר בתחילת התהוותו עלול לגרום להפרעות שמיעה, לסחרחורות ולטנטון, ואם הגיע לגודל של 2 ס"מ, גם פוגע בדרך-כלל בשמיעה ובשיווי המשקל, הנשלטים על-ידי העצב הכפול (השמיני) שבתעלת השמע ומעל 2ס"מ גם פוגע בעצבי הפנים (החמישי והשביעי). ג. התובעת טוענת כאמור שהתופעות התגלו אצלה כבר ב- 1988 ובגינן היא התלוננה בפני רופאי קופ"ח וביה"ח שהתרשלו בכך שלא ראו בהם תסמינים לנוכחות גידול ולא שלחוה לבדיקת הדמייה או braכנ"ל, שיש בה כדי לגלות את הגידול. ד. הנתבעים טוענים שלאור נסיבות התופעות כפי שתוארו מפי התובעת ולאורהתוצאות השליליות של הבדיקות הנוירולוגיות שבוצעו בה, כולל בדיקת פונדום, eeg ובדיקת מערות האף - שיש בה כדי לגלות הרחבת תעלת השמע הימנית אם אכן צמח בה גידול על עצב השמע - ולנוכח מצבה הנפשי והטיפול התרופתי בו ושעשוי לגרום לחלק מהתופעות, לא היה יסוד לחשוד בתופעות כתסמינים לנוכחות הגידול. 6. על יסוד רשומות קופ"ח וביה"ח ומרפאותיהם שנתמכו ברובן על-ידי עורכיהן, מסמכי המל"ל ורשויות הרווחה של קרית אתא (נ/ 1א'-ג', נ/4, נ/14, נ/ 15 ונ/7) ובסיוע מה מעדות התובעת ולאור הערכת הראיות כר"מ בסעיף 7, הוכחו לכאורה העובדות דלהלן: א. התובעת היא ילידת 1957, התחתנה בשנת 1976והתגרשה והתחתנה שוב בשנת 1981. היא נתאלמנה ב- 1986 בעקבות רצח בעלה (להלן: הרצח), שאירע לנגד עיניה בתקופת הריונה השלישי. היא אם לשלושה ילדים, ילידי 1983, 1984ו- 7/1986. ב. בעקבות הרצח, לידת ילדה השלישי, עומס שלושה ילדים קטנים על כתפיה, כאשר היא מחוסרת עבודה, ועל רקע סבלה מפעילות מוגברת של חילוף חומרים, נזקקה התובעת לעזרת שרותי הרווחה של קרית אתא, בפניהם גילתה סימני חרדה, לחץ ופחדים מ- 1986 ואילך. ג. במשך שנים 1987/8ביקרה התובעת במרפאה 4פעמים, כאשר עד 10/88 היא התלוננה על בחילות, חולשה כללית, ופעם על יובש בפה, וטופלה תרופתית בין היתר על-ידי ( pramin נגד בחילות). בביקורה ב- 1987היא השיבה לשאלת הרופאה כי היא בטיפול פסיכיאטרי, אך תשובותיה לא נרשמו (עמוד 61). ביום 14.11.88 התלוננה התובעת בעת בדיקתה על-ידי ד"ר דרייפוס יועץ פנימאי במרפאה (להלן: היועץ) - כנראה לפי הפנייה - כי מזה 6שבועות יש לה בחילות, לעתים כאבי בטן עם טשטוש ראייה, סחרחורות ויובש בפה. בדיקתה הרפואית ובדיקת דם ושתן היו תקינות והיועץ ייחס את התלונות הנ"ל למצבה הנפשי של התובעת לאור האמור לעיל בס"ק א'-ב', מבלי להיזקק להערכה של נוירולוג, פסיכיאטר, רופא אא"ג או רופא עיניים והוא הפנה את התובעת לעזרה סוציאלית וייעוץ פסיכולוגי. ד. ביום 17.3.89 פנתה התובעת כנראה מיוזמתה - בליווי חברה - לחדר מיון של ביה"ח בתלונה על כאבי ראש עזים עם הרגשת שריפה בכפות הרגליים, עם תופעת מצמוץ בעיניים, וללא דיבור. היא נבדקה על-ידי ע"ה 8רופא פנימאי שהעבירה לבדיקה נוירולוגית אשר בוצעה על-ידי ע"ה .9 הבדיקה נמצאה תקינה כלשון העד (בנ/7) "החזרים תקינים בכל התחנות" והיא שוחררה עם המלצה לטיפול סימפטומאטי ו"להמשך מעקב נוירולוגי במסגרת קופ"ח" (שם). ה. ביום 28.3.89 חזרה התובעת והתלוננה במרפאת בן-עמי, הפעם בפני הרופאה, על סחרחורות וטשטוש ראייה. היא טופלה על-ידי תרופות שלא נתברר אילו הן, כל זאת ללא הפנייה להערכה מקצועית וללא רישום כל אבחנה. ו. ביום 30.3.89 ללא רישום בתיק הרפואי הכללי (נ/1א'), על בדיקת התובעת והפנייתה לחדר מיון, הופנתה התובעת על-ידי הרופאה לחדר מיון של בית-החולים, כאשר על-פי מכתב הפנייה מאותו יום נתבקש חדר המיון לקבל את התובעת "לבדיקה" בגלל "חולשה כללית, כאבי ראש חזקים, בחילות" (נ/1ד'). באותו יום נבדקה התובעת על-ידי רופא פנימאי האחראי על חדר המיון, ד"ר י' כאמל - ע"ה .12בגיליון חדר המיון צויינו סיבות ההפנייה כנ"ל, כולל תלונת כאב הראש בשבועות האחרונים, בצירוף תלונת חוסר תיאבון, ירידה במשקל וכאבי בטן מ- 3ימים. הבדיקה הפנימית נמצאה תקינה ללא ניסטגמוס בעיניה (תסמין להפרעה נוירולוגית). ד"ר י' כאמל (ע"ה 12) ביקש מהרופא הנוירולוג הכונן ע"ה 7ד"ר מ' מאיר לבדוק את התובעת ועד זה שמע מהתובעת את תלונותיה הנ"ל, שתמציתן נרשמה בגליון חדר המיון. ע"ה 7 ביצע בתובעת מספר בדיקות נוירולוגיות, כולל בדיקת קרקעית העיניים (פונדום) ומערות האף שנמצאו תקינות - ללא רמז של הרחבת תעלות השמע - ועל אף שגילתה חולשה כללית בארבעת הגפיים עם נטייה לקלונוס בגפיה התחתונות, לא היו לה הפרעות בתחושה. התובעת הושארה בחדר מיון עד למחרת היום - 31.3.89¬שבו בוצעה בה בדיקת eegשנמצאה אף היא תקינה. היא נבדקה שוב על-ידי ע"ה 7 ומצבה נמצא תקין, ללא נוכחות נטיה לקלונוס. התובעת לא הועברה ליועץ אא"ג וגם לא נשאלה ביחס לבעיות שמיעה, שכן: (1) היא לא התלוננה על ירידה בשמיעה, שהוא המאפיין הבולט לנוכחות הגידול. (2) תוצאות הבדיקות הנוירולוגיות היו תקינות. (3) צילום מערות האף לא הראה כל שינוי בתעלת השמע, שכאמור נוצר בעת צמיחת גידול בה. התובעת מכל מקום, לא נשאלה ביחס לתדירות כאבי הראש עליהם התלוננה ומה אופיים, כאשר ההסבר לכך הוא כי רופאי חדר המיון - בניגוד לנוהג הרצוי שעמד עליו פרופ' א' סהר בעמוד 3- 232לעדותו - לא רשמו את הממצאים השליליים (ראה עמוד 277). לאור הערכת ע"ה 7כי התובעת סובלת ממצב דכאוני-נוירוטי בולט, נבדקה גם על-ידי יועץ פסיכיאטרי במסגרת מרפאה פסיכיאטרית של ביה"ח, אשר אבחן אותה כסובלת מ"תגובת חרדה ודכאון המתבטאת בהפרעת תיאבון והקאות", והוצא לה להיות במעקב במרפאת ביה"ח, אך היא סרבה. התובעת גם נבדקה ביום 31.3.89 על-ידי גניקולוג שלא מצא בה כל בעיה חריפה. לאור תקינות תוצאות הבדיקות הנ"ל והיעדר תלונה על ירידה בשמיעה, רופאי חדר המיון לא חשדו בנוכחות גידול ולכן לא הפנו את התובעת לבדיקת הדמייה כלשהי, והיא שוחררה מחדר המיון של ביה"ח ביום 31.3.89, עם המלצה לבירור אורגני טיפול סימפטומאטי והמשך מעקב נוירולוגי במסגרת קופ"ח, תוך המלצה להפנייתה לתחנה לבריאות הנפש באזור מגוריה. ז. חרף ההמלצה הנ"ל לבירור אורגני ולמשך מעקב נוירולוגי שאמורה היתה להגיע לידיעת הרופאה - ולו ביוזמתה - התובעת לא הוזמנה לכל בירור נוסף על ידי רופאי קופ"ח עד שהתלוננה בפני הרופאה ביום 11.7.89- ושוב ביום 24.7.89- על חולשה, טשטוש בראייה, עצבנות יתר, דכאון וחרדה, כאשר בעקבות הביקור האחרון הופנתה בשלישית לחדר מיון של ביה"ח ל"בדיקה" עם מכתב הפנייה בחתימת יד הרופאה - הוא נ/1ג' - שבו מתבקשים רופאי חדר המיון לקבל את התובעת לבדיקה בגלל "anxiety state", יובש בפה, קוצר נשימה ו"כאבי ראש". התובעת הגיעה לחדר המיון ביום 26.7.89 והועברה על-ידי רופאי חדר המיון לבדיקה נוירולוגית על-ידי ד"ר י' וידנפלד, ע"ה 11שתאר את תלונותיה כ"סומאטיות שונות; כאבי ראש; לחצים, סחרחורות, חולשות וכו' וכו'", ללא פירוט נוסף ביחס לתדירות אופי ומשך הופעת התופעות נשוא התלונות, לאחר שמצא כי הבדיקה הנוירולוגית של התובעת נמצאה תקינה, כולל בדיקת עצבים, קרקעית העיניים, תחושה ותגובת שרירים, קווארדינציה ומבחני הליכה ורומבורג. על רקע זה אובחנה התובעת על-ידי ע"ה 11כסובלת מהתקף מצב דכאוני, כפי שצויין במכתב ההפנייה של הרופאה, ולאור כוונות אובדן שהובעו על ידה בפני העד, לאורן הועברה התובעת בשנית לייעוץ פסיכיאטרי של מרפאת ביה"ח וזו כתבה ביום 26.7.89 לרופא המטפל בקופ"ח מכתב המעיד כי לא נמצאו סימנים פסיכוטיים בתובעת, והיא על כן תטופל רק בגלולות ארגעה: . Librium גם רופא זה, ע"ה 11, לא הפנה את התובעת לייעוץ אא"ג, שכן כדבריו התובעת לא התלוננה על ירידת שמיעה והוא היה מציין תסמין בולט זה אילו היה קיים. ח. ב- 17.8.89ביקרה התובעת מיוזמתה אצל ע"ה 4ד"ר א' אברבוך רופא אא"ג והתלוננה בפניו על דלקת באוזן שמאל שאכן אובחנה, אך יחד עם זאת גם אובחנה אצלה ירידת שמיעה באוזן ימין ,(r.l.h) מבלי שיצויין בתיק המקצועי מאימתי החלה תופעה זו - שוודאי היתה באה לידי ביטוי זמן רב לפני כן, אילו היתה קיימת. ט. התובעת חזרה ביום 4.9.89 והתלוננה בפני הרופאה על עצבנות, כאשר בסמוך לכך ביום 11.11.89 אושפזה בחדר מיון של ביה"ח בגין דימום וסתי מוגבר ואובחנה כסובלת מאנמיה, הגורמת בין היתר לתופעת סחרחורות (ראה י' ורדי, עמוד 22). י. ביום 27.11.89 נבדקה התובעת שוב על-ידי היועץ בקופ"ח, בפניו התלוננה על בחילות, פליטת גזים, סחרחורת וחוסר שיווי משקל מידי יום ביומו, ובעקבות תלונות אלו העבירה היועץ לטיפול סוציאלי, וזאת על רקע מצב החרדה שבו היתה נתונה מאז הרצח. יא. מאז 27.11.89 ועד 27.8.93 צמצמה התובעת את ביקוריה ואת תלונותיה בפני הרופאה ויתר הרופאים הכלליים של קופ"ח, אך תוך תקופה זו הרבתה לבקר אצל רופאי אא"ג, נשים ועיניים. לפי תיקי הרופאים המקצועיים כנ"ל (נ/1ב') טופלה התובעת בגין תלונותיה כדלהלן: (1) רופאי אא"ג: בעיקר בפני ע"ה 4 ד"ר א' אברבוך, וד"ר גרושקה (שלא העיד), כשנה לאחר גילוי ירידת שמיעה באוזן ימין, כדלהלן: בימים 21.1.90 וב- 6.8.90- טופלה תרופתית בגין דלקת באוזן שמאל. בימים 17.5.90, 20.5.90, 21.10.90, 11.11.90, 15.11.92וב- 20.11.97- טופלה התובעת תרופתית בגין דלקות נשנות בשתי האוזניים. ביום 1.8.90- בעקבות הפניית התובעת לבדיקה אודיומטרית על-ידי ראא"ג ד"ר גרושקה, בוצעה בה הבדיקה ונמצא כי היא סובלת מירידת שמיעה משמעותית באוזן ימין, בהשוואה לאוזן שמאל, שבה רק בתדרים גבוהים אובחנה ירידת שמיעה, כאשר לפי דברי התובעת בבדיקה, תופעת ירידת השמיעה באוזן ימין החלה כחצי שנה לפני כן. ביום 13.8.90- על יסוד הבדיקה הנ"ל, בטעות אבחן ראא"ג ד"ר גרושקה את ירידת השמיעה, כנובעת מאוטיסקלרוזיס והמליץ על ניתוח האוזן, אך בעקבות המלצה זו לא נעשה דבר. לא צויין מכל מקום, מאימתי החלה התובעת לסבול מירידת שמיעה כנ"ל. בימים 20.11.90, 6.1.91ו- 13.3.92- התלוננה התובעת על דלקת ומוגלה באוזן ימין, בעוד בדיקת אוזן שמאל משתפרת ונרפאת. ביום 8.9.91- התלוננה התובעת בפני ע"ה 4על חוסר יציבות, ללא בירור מועד תחילתו, מאפיינים וכיו"ב, אך לא נמצא אצלה בבדיקתה ליקוי נוירולוגי. בגליון הרפואי צויין כי ידוע על "hll" (ירידת שמיעה באוזן שמאל), אך על-פי עדותו של ע"ה 4, שרשם את התרשומת, חלה טעות בציון האות "L" וצריכה להיות "R", דהיינו: ירידת השמיעה היתה באוזן ימין (עמוד 173). ביום 4.3.92- כנראה בעקבות הפניית רופא אא"ג, נבדקה התובעת בדיקה אודיומטרית נוספת במרפאת לין ולפי תוצאה זו אובחנה אצלה ירידת שמיעה באוזן ימין, כאשר מצויין בתוצאות הבדיקה כי "לפני כשנה - כנראה - אירע אירוע של חירשות פתאומית באוזן ימין" (מספר 4 בנ/1). תוצאות אלו אמורות היו להגיע לידיעת רופאי אא"ג של קופ"ח, במיוחד לאור ביקורה של התובעת במרפאה ביום 13.3.92, מספר ימים לאחר הבדיקה, עת שהתלוננה על דלקת באוזן ימין. ביום 20.11.92- הופנתה התובעת לצילום מערות האף, אך חזרה לבדיקה אצל ראא"ג רק ב-12/93. ביום 21.12.93- התלוננה התובעת בפני ראא"ג על כאבי ראש ושוב נקבע כי סובלת היא מאבדן שמיעה באוזן ימין. ביום 28.12.93- בוצעה בתובעת בדיקה אודיומטרית שלישית, לפי בקשתו של ע"ה 4 ונמצא בה כי היא סובלת מחירשות מלאה. בו ביום גם צויין בתיקה הרפואי כי צילום מערות האף נמצא תקין. בטופס הבדיקה צויין כי התובעת סובלת מסחרחורת, אך אין רישום על בירור כלשהו שנעשה בקשר לתלונה זו, על אבחנה ודרך טיפול. במסגרת כל בדיקות התובעת על-ידי ראא"ג החל מבדיקת 17.8.89, לא נשלחה על-ידי ראא"ג לבדיקת הדמייה של תעלת השמע, שכן ראא"ג לא חשדו בנוכחות גידול. (2) רופאי נשים ביום 29.9.90- התלוננה התובעת בפני רופא נשים במרפאת בן-עמי על וסת נמשכת, סבל מסחרחורות וחולשה, תוך שהיא מציינת כי היא בטיפול פסיכיאטרי. (3) רופא עיניים ביום 15.7.91- התלוננה התובעת בפני רופא עיניים על בעיות שמיעה באוזניים, סחרחורות בשינויי תנוחה ואבדן שיווי משקל עם תופעה של טשטוש ראייה. בבדיקתה נמצאו הראייה וקרקעית העיניים תקינות - והוא הופנתה לרופא אא"ג באמצעות רופאת המשפחה, אך התובעת לא פנתה לרופאה, אלא פנתה במישרין לראא"ג ביום 8.9.91 כנ"ל בסעיף (1). (4) נוירולוג ביום 9.5.93 הופנתה התובעת לד"ר צ' סוסל, ע"ה 5, מומחה לנוירולוגיה במרפאת זבולון של קופ"ח, שלא מצא כל ליקוי בבדיקה נוירולוגית שבוצעה בה ולאחר שתאר את תלונות התובעת כסובלת לאחרונה "מכאבי ראש מצד ימין, סחרחורות וחוסר שיווי משקל... בחילות ללא הקאות, לאחרונה ירידה במשקל, חוסר תיאבון, קוצר נשימה", איבחן אותה כסובלת ממצב של חרדה, ממנו סבלה זה שנים והפנה אותה על כן לייעוץ פסיכיאטרי (נ/ 10- נ/11), כמסקנות רופאי ביה"ח כנ"ל. יב. לפי אבחנת קופ"ח וביה"ח ובהמלצת התחנה לבריאות הנפש בקרית אתא, התובעת הופנתה לטיפולי המרפאה הפסיכיאטרית של ביה"ח ב- 7/93, עם מכתב בכתב ידה של הרופאה מיום 24.6.93 "לכל המעוניין", שבו מציינת היא כי התובעת ביצעה את כל הבדיקות שנמצאו תקינות לחלוטין וכי גם נבדקה על-ידי רופא יועץ, ללא ממצא בלתי תקין. בפני רופאי המרפאה הפסיכיאטרית של ביה"ח התלוננה התובעת על סחרחורות, כאבי ראש ואי יציבות בהליכה, אך במסגרת זו, לאור תוצאות הבדיקות שבוצעו במסגרת חדר המיון בעבר לא נבדקה בדיקה נוירולוגית נוספת ואובחנה על-ידי המרפאה הפסיכיאטרית כנ"ל בסעיף ו'-ז', שוב אובחנה התובעת כסובלת מחרדה והופנתה ל"מרפאת חרדה" שם אובחנה כסובלת מ"תופעת דכאון" וטופלה על-ידי תרופות ארגעה, תוך המלצה כי יבוצע "בירור אורגני בקופת חולים" (ראה נ/3/7), כאשר ביום 30.1.94 ציינה הפסיכיאטרית ד"ר ש' מרמור, ע"ה 10, במכתבה לקופ"ח "נ.ב. אבקש תוצאות בירור אא"ג (כולל הסי.טי.) כשיהיו" (ראה נ/3/7). יג. תלונותיה העיקריות של התובעת בפני מי מרופאי קופ"ח על ירידת שמיעה משמעותית באוזן ימין, כאבי ראש, סחרחורות, חוסר שיווי משקל, החלו במהלך שנת 1989, כאשר אז גם סבלה גם מבעיות בחילוף חומרים, מחרדה ודכאון, בעקבות הרצח, אשר הקשו על אבחון הגידול. יד. מאז נישואיה של התובעת בשנת 1981, התובעת לא השתכרה למחייתה, בעוד שלפני 1981 הועסקה רק בעבודות זמניות, ומכל מקום לא הוכח דבר בענין עבודתה ושכרה ומאז הרצח היא גם נתמכה על-ידי שרותי הרווחה המקומיים של קרית אתא. טו. כיום, לאחר הניתוחים שעברה, סובלת התובעת מליקויים כמתואר על-ידי פרופ' א' סהר בחוות דעתו. טז. לאחר הסרת הגידול, נזקקה התובעת במידת מה לעזרת הזולת, הכוללת עד היום את עזרת ילדיה הגדולים. יז. התובעת נזקקה למוניות כדי להגיע לקופ"ח או לטיפולים בבתי החולים שבהם נותחה, ועד לשיפור שיווי משקלה וגם בעתיד, היא תזדקק למוניות. גם בעניין זה לא נתברר בכמה הסתכמו הוצאות אלו, אך עלותן לפי חוות-הדעת של הכלכלן מ' קצין מ- 11/96, הוא בממוצע משוערך להיום כ- 3 ש"ח לכל ק"מ. 7. הערכת הראיות ומסקנות: א. כללי - משלוח מטופל לבדיקת הדמייה, כגון: t.cבחשד לגידול: כאמור בסעיף .5א', התסמינים שיש בהן כדי לעורר חשד לגידול הם כמפורט באותו סעיף, כאשר המומחים חלוקים בדעותיהם כנ"ל בסעיף 2, ביחס לתנאים לאבחון מבדיל של גידול ולהוריית ביצוע בדיקת סי.טי. בהתאם. יחד עם זאת, גם מומחי הנתבעים מסכימים כי תופעות של ירידת שמיעה חד צידית בצירוף סחרחורות בליווי טנטון חד צידי תואם, תחייבנה הורייה לביצוע בדיקת הדמייה (ראה א' רכס, עמוד 121-119; א' סהר עמוד 227-216, 234). כללית, מעדיף אני את דעתם של פרופ' א' רכס וא' סהר כאמור לעיל, לפיה לצורך משלוח לבדיקת סי.טי לא די בתופעה אחת - גם אם היא נשנית וחוזרת כגון: כאבי ראש, אלא אמורות להימצא יותר מתופעה אחת, ולו תופעה נוספת אחת בלבד ¬כגון: ירידת שמיעה חד צידית, או תסמינים נלווים התואמים זה את זה ומצביעים על חשד בנוכחות גידול. דוחה אני כבלתי סבירה את דעתו של ד"ר י' ורדי כי כל ממצא של הפרעה נוירולוגית מחייב ביצוע בדיקת הדמייה, כגון: קלונוס או כי יש לבצע בדיקה כנ"ל בכל מי שבא לחדר מיון עם תלונות סחרחורת בפיו (עמוד 12ו- 38), מבלי להתחשב בתמונה הקלינית הכללית ובקרינה הרבה הכרוכה בצילום הדמיה כנ"ל ובנטל הכלכלי הכרוך בביצוע בדיקות הדמייה לרוב המתלוננים, כאילו לרשותו של בית חולים עומדות אפשרויות בלתי מוגבלות לביצוע בדיקות סי.טי. או mri הנעשות לשיטת ד"ר י' ורדי בתכיפות רבה. כך לדוגמא, הואיל וכ- % 30 מהמתלוננים על כאבי ראש נמצא לוקים בגידול תוך גולגולתי, לפי שיטתו של ד"ר י' ורדי, יש לבדוק בדיקת הדמייה כל מי שמתלונן על כאבי ראש נשנים וחוזרים, למרות שאין חולק כי הסיבות לכאבי ראש הן רבות ושונות. על כן, מקובלת עלי דעתם של שני מומחי הנתבעים, לפיה בדרך כלל תופעות כגון: סחרחורות וכאבי ראש, כל אחת בנפרד, אינן מחייבות בדיקת סי.טי. ללא תסמינים נלווים וכי בדרך כלל דרוש מכלול של תופעות עליהן תתבסס ההתרשמות הקלינית. ברם, לא נראית לי גישתו של פרופ' א' סהר (בעמוד 234), לפיה רק "אם יש מכלול סימנים התואמים זה לזה ומצטרפים לתמונה ברורה שמחשידה במידה מספקת יש הוריה ברורה לבצע בדיקת דימות כלשהיא". הדרישה לקיום "תמונה ברורה" שמחשידה בקיום גידול - אינה מאפשרת לקבוע כל מבחן למשלוח לבדיקת הדמייה. די על כן בשני תסמינים אופייניים נשנים וחוזרים. כך לכאורה עולה גם מדבריו של פרופ' א' רכס בעדותו בת"א 214/95 ביחס לגידול זהה "אני כרופא, אדם שיש לו סחרחורות וירידת שמיעה, הייתי עושה לו סי.טי." (עמוד 229), בייחוד אם מלוות בטנטון כבמקרה דנן (ראה עמוד 119). כך, גם כאבי ראש חוזרים ונשנים, אם היה מוכח כי הם מופיעים בצורה האופיינית לכאבי ראש המלווים גידול תוך גולגולתי (כולל בתעלת השמע), כגון: כאבי ראש לפנות בוקר, כאמור בחוות דעתו של פרופ' א' סהר (ע"ת 5) בצירוף תלונות חוזרות ונשנות על סחרחורות או חוסר שיווי משקל בתדירות ובעוצמה האופיינים לגידול כנ"ל, היה בהם כדי להורות על ביצוע בדיקת הדמייה, הכולל הזרקת חומר ניגודי לגילוי הגידול. מסקנה זו גם נתמכת על-ידי הספרות המקצועית, כגון: ת/ 8ות/.9 אכן, משלוח לבדיקת סי.טי. נעשה לפי שיקול דעת קליני, אך הקובע הוא אם השיקול הקליני הוא סביר לנוכח המידע שלפני הרופא, והמידע שאמור היה להיות בפניו אם היה שואל את השאלות הנכונות בדבר אופי התלונות, תחילתן ומשכן ואם היה מבצע את הבדיקות הדרושות ונועץ ביועצים המתאימים. על כן, אם בפני רופא יש תלונות חוזרות ונשנות על כאבי ראש וסחרחורות, האופייניות כמלוות גידול תוך גולגולתי, עליו לשלול כל אבחנה מבדלת של גידול על-ידי בדיקת הדמייה ואם הוא רופא משפחה (דהיינו: רופא כללי) הנזקק לאישור או שלילת אבחנה לייעוץ רופא מקצועי כגון: ראא"ג או נוירולוג, עליו לפחות להפנות את המטופל לרופא המקצועי, תוך הפניית תשומת לבו לאופי התלונות, תוך ציון אבחנתו המבדלת, שהיא לנוכח התלונות הנ"ל ואופיין, גידול תוך גולגולתי. מומחי הנתבעים מצדיקים את אי משלוח התובעת לבדיקת הדמייה, בהעדר תסמינים אופייניים תואמים, גם מהטעם כי התובעת סבלה מתופעות ממסכות, אנמיה, חילוף חומרים ובעיקר מהפרעות נפשיות של חרדה, דחף נפשי ודכאון שהטיפול התרופתי בהם, היה בו כדי לגרום לסחרחורות, בחילות וחולשה ועל כן לא ייחסו את תלונותיה לאפשרות של גידול תוך גולגולתי. איני מקבל גישה זו. בענין זה מקובלת עלי דעתו של ד"ר י' ורדי כי תפקיד הרופא המטפל הוא לקרוע את המסכים ולקרוא את מה שמאחוריהם (עמוד 17). החולה נתון בידיו של הרופא המטפל עליו הוא סומך ולהבדיל מרופא חדר המיון, כפי שיפורש להלן, על הרופא המטפל לחשוד בכל מחלה אפשרית ולשים לב כי תופעות האופייניות למצבי אנמיה, חרדה או דכאון, כולל טיפול תרופתי בהן, יכולות להיות גם סיבות שמקורן בגידול, במיוחד אם הטיפול התרופתי לא מועיל, כבמקרה דנן. ב. אחריות קופ"ח והרופאה (1) הרישומים הרפואיים של רופאי קופ"ח הן של רופאי המשפחה והן של הרופאים המקצועיים לוקים בחסר, כמוכח בין היתר מהיעדר כל רישום רפואי בתיקים הרפואיים הכלליים נ/1א' ונ/1ג' מ- 1980ועד 3/87(עמוד 32), למרות שלפי תוצאות הבדיקות המעבדתיות שבתיק נ/1א', התובעת נזקקה לשירותי רופאי המשפחה של קופ"ח, וביניהם ד"ר פלדמן, שלא הוזמן להעיד! תמוה הוא גם היעדר כל רישום על ביקור כלשהו של התובעת אצל רופא משפחה בין 11/89ל- 8/93, למרות שכמוכח מאישור "לכל המעוניין" מ- 23.6.93 (נ/3/7) שבו מאשרת הרופאה כי התובעת ביצעה את כל הבדיקות שנמצאו תקינות ואין להניח כי לשם הוצאת האישור לא נבדקה, כפי שגם לפני 11/89, אין לדוגמא כל רישום על הפניית התובעת לבית-החולים ב- 30.3.89 ועל התלונות שבגינן הופנתה, אכן הרופאה גם מודה בעמוד 70לחקירתה כי: "פחות או יותר רשמתי כל ביקור כשהיתה פונה אלי"! (ההדגשה שלי - אב"ז). בעיקר לוקים הרישומים שבתיקים הרפואיים - הכללי והמקצועי של אא"ג ¬נ/1א'-ב', בהעדר פירוט ראוי של: תלונות התובעת, אפיון תחילתן ותדירותן ושל ממצאים חיוביים ושליליים, ואין בהם אבחנות, אלא הוראות טיפול (ראה עמוד 32- 31לנ/1א' ועמ' 4- 1לנ/1ב'). כך לדוגמא הם רישומי הרופאה מ-28.3.89 ומ- 24.7.89 או רישומי ראא"ג - יהא זה ד"ר גרושקה, שלא העיד, או ע"ה 4¬מימים 26.3.89ומ- 17.8.89, כפי שאין גם רישום תוצאות בדיקות השמיעה האודמיומטריות של התובעת. רישומים לקויים כנ"ל גם בתנאי מרפאה סואנת - שלא כדעתו של פרופ' א' רכס ¬אינם בגדר רמת רישום סבירה, ולכן יש בהם כדי להוות "נזק ראייתי" שנגרם לתובעת וממילא מטילים על הרופאה וקופ"ח את הנטל להוכיח כי התובעת אכן נשאלה את כל השאלות הדרושות לבירור כל תלונה, מועד תחילת כל תופעה, אופייה, תדירותה, עצמתה, זיקתה לתופעות אחרות וכו', כאשר ההנחה לטובת התובעת היא, כי תשובותיה היו מאששות "אבחנה מבדלת" של קיום תהליך גידולי תוך גולגולתי וחייבו על כן ביצוע בדיקת הדמייה שבה היה מתגלה הגידול מבעוד מועד - נטל שלא הורם (ראה בהקשר זה ע"ש 58/92 קנטור נ' מוסייב ואח’, פ"ד לט(3) עמוד 253, שם בעמוד -260 259). (2) לפי דברי התובעת עצמה, לפני 1986, בשנה שנרצח בעלה, היא היתה בריאה ושמעה גם באוזן ימין (עמוד 133) כלשונה: "היתה לי שמיעה הכי חדה ורק כשהילד היה בן 5- 4שנים התחילו הסחרחורות וכאבי הראש... היה לי חוסר שיווי משקל... היו לי צפצופים, היו לי גירודים, זה התחיל באותו זמן של כאבי הראש והסחרחורת". לפי דברים אלו, התופעות הנ"ל - שיכולות להוות בנסיבות מסויימות תסמינים של גידול, החלו ב- 1990(שכן הילד נולד ב- 7/86) אך יש להניח כי התובעת טעתה, שכן תלונותיה על סחרחורות וטשטוש ראייה החלו בתחילת 10/88כמוכח מרישום מ- 14.11.88 שבנ/1א' (ולא ב- 1987כמשתמע מאנמנזה שמסרה התובעת לד"ר זערור בביה"ח לפני ניתוחה). אך הרופאה, שהיתה ערה לתלונות הנ"ל, מרישומיו של היועץ מ- 11/88שהיו לפניה, ולנוכח תלונותיה הנשנות של התובעת ב- 28.3.89 לא ביררה - כפי שהיתה חייבת לעשות - אם בצד הסחרחורות וטשטוש הראייה סובלת התובעת גם מירידת שמיעה או לפחות היתה חייבת להפנות את התובעת לראא"ג ולרופא עיניים ולקבל לאחר מכן את תוצאות הבדיקות, אך הרופאה לא עשתה כן, כפי שיפורט להלן בס"ק (3). הרופאה אמנם הפנתה את התובעת לחדר המיון של בית-החולים ביום 30.3.89 וביום 24.7.89 לצורך בדיקה, אך הרופאה אמורה היתה לדעת כי חדר מיון של בית-החולים אינו בגדר "מרפאת מומחים", אלא כשמו כן הוא: "חדר מיון" למקרי חירום, כפי שיפורט להלן בעת הדיון באחריות בית-החולים בסעיף ג'(2). הרופאה לא הפנתה את התובעת ל"מרפאות החוץ" של בית-החולים, המיועדות לשמש כ"מרפאות מומחים" אלא דווקא ל"חדר מיון", בעוד שהתובעת לא היתה בגדר "מקרה חירום". הרופאה אמורה היתה לדעת, כפי שיפורט להלן, כי בחדר המיון אין שהות לבירור יסודי של מקור התופעות מהן סבלה התובעת, אלא רק לאבחנה ראשונית, על מנת להחליט אם דרוש אשפוז או טיפול חירום כלשהו, ועליה היה לדעת כי בירור על-ידי מומחים זהו תפקידם של מומחי מרפאות מקצועיות שאליהן היתה חייבת להפנות את התובעת. מכל מקום, כאשר הרופאה הפנתה את התובעת לחדר המיון, היתה חייבת, אילו חפצה בבדיקת מומחים יסודית, לפרט את משך תלונות התובעת, את אופיין, תדירותן וכיו"ב, דבר שלא עשתה. הרופאה הסתמכה בעדותה על תקינות הבדיקות של בית-החולים. ברם, לנוכח המלצת ביה"ח למעקב נוירולוגי! והמשך תלונותיה של התובעת לאחר שחרורה מחדר המיון בפני הרופאה ובפני היועץ (ב- 11/89), לאחר עיון ברישומי אא"ג והיוועצות עמו ועם רופא עיניים, עליה היה להגיע למסקנה כי כדי לשלול אפשרות של צמיחת גידול תוך גולגולתי ובעיקר בתעלת השמע - יש לבצע בתובעת בדיקת סי.טי. (3) החל מתחילת תלונותיה של התובעת מ- 11/88והמשכן בשנת 1989 בגין תופעות שהן מתסמינים אפשריים של הגידול - כגון: סחרחורות, כאבי ראש, טשטוש ראייה - הרופאה והיועץ אמורים היו לחשוד באפשרות של הגידול וכאמור להפנות את התובעת למומחים בליווי אבחנה מבדלת לאחר בירור התלונות. סביר גם להניח כי התובעת סיפרה לרופאה וליועץ על הפרעות בשמיעה במהלך שנת 1989, שכן לפי ממדי צמיחת הגידול, כבר הגיע לממדים העולים על 2ס"מ, כאשר כל המומחים מסכימים כי גידול שהגיע לממדים כנ"ל פוגע בעצב השמיעה ושיווי המשקל (י' ורדי, 30-29; א' רכס עמוד 116; א' סהר עמוד 220), אך רישום על כך - או לפחות על שאלות בקשר לשמיעה - כאמור אין, ובמכתבי הפניית התובעת לחדר מיון של ביה"ח אין רישום על כך. הרופאה והיועץ שבדקו את התובעת ביום 27.11.89, אמורים היו לעיין בכל רישומי התיק הרפואי המקצועי נ/1ב' בכל עת שהתובעת התלוננה על התופעות הנ"ל והיו חייבים להיות ערים לפחות מ- 11/89לירידת שמיעה באוזן ימין שנרשמה על-ידי ראא"ג ע"ה 4 ביום .17.8.89 מידע זה ¬על-פי הרישום שבתיק המקצועי נ/1ב' - אפילו מקורו בדברי התובעת בלבד - יחד עם יתר תלונותיה בדבר סחרחורות, טשטוש ראייה וכאבי ראש נשנים, חייבו ביצוע בדיקת הדמייה על מנת לשלול או לאשש קיום של תהליך גידולי בתעלת השמע, כאשר ההנחה היא, בהיעדר רישום ראוי, כי אילו נשאלה התובעת בדבר משך תדירות ואופי התלונות - אלו היו תומכות בחשד לנוכחות גידול. הרופאה חייבת היתה לדעת כי התופעות שבגינן התלוננה התובעת הן מתסמיני גידול תוך גולגולתי, אך היא, כאמור, לא דאגה לעיין בתיקיה המקצועיים של התובעת, למרות שבסיוע היועץ, היתה הרופאה המטפלת בתובעת שעליה היא סמכה ובה נתנה את אמונה (ור' בהקשר זה הודאותיה בעמוד 58כי לא קראה את תיקה הרפואי של התובעת ועיינה רק בתיק הרפואי הכללי). הרופאה לא נהגה כרופא משפחה סביר בכך שלא חשדה לאחר בדיקה ממצה כי התובעת סובלת מגידול בתעלת השמע והיא אכן גם מודה שלא חשבה על אפשרות זו ולכן גם לא שאלה כל שאלה ביחס לבעיות שמיעה, וממילא גם לא שלחה אותה לבדיקת הדמייה שהיתה מגלה את הגידול. (4) האמור לעיל נכון גם לגבי תלונותיה של התובעת בפני נוירולוג, מומחה של קופה"ח ד"ר צ' סוסל, ע"ה 5. אף רופא זה שאליו הופנתה התובעת לייעוץ, רושם בתולדות המחלה והבדיקה נ/ 10מיום 9.5.93 תאור כללי כי "לאחרונה" סובלת התובעת "מכאבי ראש מצד ימין!! סחרחורות וחוסר שיווי משקל... בחילות ללא הקאה...", על אף שהוא אמור היה לקבל הן מהתובעת והן מהרופאה ומהיועץ פרטים על תלונות כנ"ל עוד משנים 9-1988, אך הוא לא בירר מאימתי החלו אותן תופעות ומהו אופיין ותדירותן, כפי שלא בירר אם סובלת מירידת שמיעה ומאימתי, למרות רישומי התיק המקצועי ותוצאות הבדיקות האודמיומטריות, שאמורות היו להיות בפניו, והוא אכן מודה בעמוד 202כי במקרי תלונות במשך חודשים על כאבי ראש, סחרחורת, חוסר שיווי משקל והוא היה שולח לבדיקת סי.טי. גם אם ע"ה 5 אינו אחראי להעדר מידע בפניו בעת בדיקת התובעת, קופ"ח אחראית לכך שכל המידע הכתוב, כולל העתקי תוצאות בדיקות התובעת על-ידי מרפאת אא"ג לא היו בפניו ובכך התרשלה. (5) גם רופא אא"ג, ע"ה 4, שותף להעדר גילוי מוקדם של הגידול. ביחס לעד זה, איני מאמין כי התובעת סיפרה לו ב- 8/89 שאינה שומעת כלל באוזן ימין מנערותה או מילדותה, כפי שהוא מעיד. אילו כן היה, עובדה זו היתה באה לידי ביטוי בתיקים הרפואיים של התובעת לפני 8/89והיתה גם נרשמת על ידו בתיק המקצועי לצד האותיות . Hlr "הצהרה" זו של התובעת בפני ראא"ג ע"ה 4, גם אינה מתיישבת עם הצהרותיה בפני בודקי השמיעה, לפיהן ירידת השמיעה באוזן ימין החלה ב- 1990 (לפי בדיקת 6.8.90) או ב- 1991 (לפי בדיקת 6.3.92). מסקנתי היא כי ע"ה 4 לא פעל כרופא סביר ואחראי, עת שלא חקר ולא בירר מאימתי סובלת התובעת מירידת שמיעה ואם פתאומית היא אם לאו, ומהן התופעות הסובבות את ירידת השמיעה, כגון: כאבי ראש, סחרחורות, טנטון או טשטוש ראייה. ראא"ג חייב היה לתדע את הרופאה על תופעות ירידת השמיעה, ובעקבות מידע זה לנוכח קיום תסמינים נוספים לגידול בתעלת השמע כנ"ל, חייב היה לשלוח את התובעת לבדיקת הדמייה לא יאוחר מסוף .1989 חובה זו היתה מוטלת כאמור גם על הרופאה והיועץ. שלא כראא"ג, רופא העיניים, שבדק את התובעת ביום 15.7.91 בגין תלונת טשטוש ראייה ומצא כי הראייה בעיניה תקינה, לנוכח תלונותיה הנוספות: סחרחורות, אבדן שיווי משקל ובעיות שמיעה באזניים, הפנה אותה, כנדרש מרופא סביר, לבדיקת אא"ג - באמצעות רופאת המשפחה - אך גם בעקבות הפניה זו, ע"ה 4שבדק את התובעת ביום 8.9.91, כאשר סביר להניח כי ממצאי רופא העיניים היו בפניו והתובעת גם דיווחה לו עליהן, יחד עם "חוסר יציבות", כפי שנרשם על ידו - לא הפנה את התובעת, שסבלה מירידת שמיעה באוזן ימין, לבדיקת הדמייה. (6) קופ"ח כשלה כשל מערכתי רשלני בכך שלא דאגה כי כל תלונות התובעת בפני כל רופאיה ותוצאות בדיקותיה תהיינה בכל עת בפני הרופאה, שתפקידה, כרופאת משפחה, לרכזן, כגורם "מנתב" כלשון ע"ה 10(עמוד 267) ולהסיק מתוכן את האבחנה המבדילה שבמקרה דנן, היתה מאושרת או נשללת באמצעות בדיקת סי.טי ושהיתה מתבקשת מאליה לפחות החל מ- 1989, כפי שנכשלה בכך שלא דאגה כי בפני הרופאים המקצועיים שלה יהיו מונחים הרישומים הרפואיים של הרופאה והיועץ, כולל תוצאות בדיקות ומכתבי שחרור של חדר המיון. במילים אחרות: קופ"ח לא דאגה, מתוך אי זהירות, לזרימה שוטפת של מידע בין כל הרופאים שטיפלו בתובעת ובכך גרמה בעקיפין, לאי גילוי מוקדם של הגידול ול"נפילתה של התובעת בין כסאות" כלשון העם. קופ"ח גם לא דאגה להוראות בדבר רישום אבחנות וממצאים שליליים וכיו"ב ולא הוכיחה מהן תוכן הוראותיה בדבר ביצוע בדיקות סי.טי., כאשר הרופאה מעידה כי גם בעת שרופא חושד בגידול תוך גולגולתי, אין הנחייה להפנות את הפונה לבדיקת סי.טי. (עמוד 78) וגם בכך כשלה. (7) אמנם היה בתופעות החרדה, הטיפול התרופתי בהן, בעיות חילופי חומרים ואנמיה וירידת שמיעה מסויימת גם באוזן שמאל של התובעת (אם כי בעוצמה פחותה), מהן סבלה התובעת, כדי להפריע לאבחנה מבדלת של נוכחות תהליך גידולי, כפי שמעידה לדוגמא הרופאה בעמוד 81- 82בהסבירה את מחדלה וכפי שמעיד גם פרופ' א' רכס בעמוד 6-105, אך הישנות התסמינים - חרף הטיפול התרופתי כנ"ל - היתה מחייבת במסגרת רפואה זהירה ואחראית, לקיים בירור, שמא יש מקור נוסף שאינו אחת הסיבות הנ"ל לאותן תופעות. (8) על אף שאיני מאמין לתאור יחס רופאי קופ"ח אל התובעת כפי שבא לידי ביטוי בעדותה כגון התבטאויותיה כי היתה "שפן נסיונות" (עמוד 128) או כי "הרופאים המיתוה" (עמ' 131) או כי הלכה לרופאה "פעמיים כל שבוע" (עמוד 139), מאמין אני לה כי בדיקותיה היו חפוזות ולא נעשו תוך בירור ממצה של תלונותיה. התובעת סמכה - והיתה זכאית לסמוך - על רופאי קופ"ח ולפיכך, לאור כל האמור לעיל, האיחור בגילוי הגידול מתיישב יותר עם המסקנה שלא ננקטה רמת זהירות סבירה כלפיה, מאשר עם המסקנה שננקטה. סוף דבר, התשובות לשאלות שהוצגו בסעיף 3 ב' הן: (1) התובעת החלה להתלונן על תסמינים אופייניים לגידול ב- 11/88. (2) קופ"ח ורופאיה - קרי: הרופאה, היועץ וראא"ג - חייבים היו לחשוד בקיום תהליך גידול תוך גולגולתי במהלך שנת 1989, לאחר הפניית התובעת לרופאים מקצועיים כראא"ג, רופאי עיניים ונירולוג ולאחר בדיקת הדמייה או בדיקת , braשקרוב לוודאי היתה מגלה את קיומו של הגידול. (3) רופאי קופ"ח היו ערים לנוכחות מיסוך וכי התרופות הממסכות לא צמצמו את קיום תופעות תסמיני הגידול ולכן חייבים היו לחשוד בתהליך גידולי. (4) רישומי קופ"ח אכן לוקים בהעדר פירוט סביר ומטילים על קופ"ח ועל רופאיה את הנטל הראייתי לשלול כל טענה בדבר העדר בירור ורישום מפורט של תשובות התובעת, שהיה תומך בטענותיה. (5) הן הרופאה והיועץ, והן רופאי אא"ג חייבים היו לעיין ביתר התיקים הרפואיים של התובעת ובכל הרישומים הרפואיים המתייחסים לה. (6) הרופאה לא פעלה כראוי בהסתמכה אך ורק על אבחנות רופאי חדר המיון של ביה"ח. אשר על-כן, הרופאה וקופ"ח אחראים לאי גילוי מוקדם של הגידול בגין רשלנות שבמחדל, כאשר קופ"ח אחראית גם במישרין וגם כמעסיקת הרופאה וראא"ג. ג. אחריות בית-החולים: (1) כפי שצויין בסעיף ב' לעיל, תפקידו של חדר מיון הוא למיין מקרים דחופים. תפקיד זה מוגדר על-פי תקנות בריאות העם (אשפוז בבי"ח) התשמ"א-1980: "לספק שירותים בסיסיים הכוללים בדיקה, מיון וטיפול רפואי ראשוני על-פי העקרונות של רפואה דחופה", כלשונו של חוזר מנכ"ל משרד הבריאות ( 11/84מיום 31.10.84). לאור האמור, מקובלות עלי דעתם של פרופ' א' סהר ושל רופאי חדר המיון של ביה"ח שהעידו בפני: ע"ה 7(עמוד 21), ע"ה 8(עמוד 251), ע"ה 9(עמוד 258), ע"ה 10(עמוד 267), ע"ה 11(עמוד 272), ע"ה 12(עמוד 277), ע"ה 12(עמוד 278), כי חדר מיון הוא "חדר חרום" ל"רפואה דחופה" כלשון חוזר המנכ"ל הנ"ל. ממילא בירור תלונות הנבדק בחדר מיון הינו בירור דחוף, שאינו חייב לכלול בירור מפורט של אנמנזה, כאשר עיקר התלונות אמור לבוא לידי ביטוי במכתבי ההפניה לחדר המיון. (2) לאור האמור בס"ק (1), רופאי חדר המיון לא היו חייבים לשאול את התובעת שאלות מפורטות ביחס למשך תדירות ואופי כל תלונותיה. אמנם פרופ' א' סהר, מעיד שהוא היה שואל את התובעת אם סובלת היא מבעיות שמיעה והיה גם מפרט זאת בגליון חדר המיון (עמוד 232), אך הוא מדגיש כי זהו מנהגו האישי ("אני הייתי שואל. אני עם הדגשה על ה'אני'"). לנוכח נסיבות החרום והדחיפות של הבדיקה ב"חדר המיון", העמוס בדרך-כלל, אין להרחיב ולברר את התלונות, כפי שנדרש באשפוז במחלקה ו/או בבדיקת מרפאת חוץ, כפי שחייב לעשות כן גם כל רופא מטפל, כללי או מקצועי, במסגרת מרפאות מומחים. בהקשר זה דוחה אני את גישתו של פרופ' א' רכס (בעמוד 6 לחוות דעתו נ/8) לפיה חדרי המיון של בתי החולים מתפקדים כמערכות מומחיות לרופאים הכלליים בקופות החולים, שכן חדרי המיון אינם ערוכים לביצוע בדיקות ואבחונים שאינם במסגרת רפואה דחופה. מקובלת עלי בענין זה גישתו של פרופ' א' סהר ושל רופאי חדר המיון שהעידו בפני, לפיה חדר המיון אינו מתפקד כ"מרפאה מקצועית" של קופות החולים, לבירור בעיות רפואיות אותן יש לבצע במסגרת מרפאות חוץ של בית-החולים; מרפאות מקצועיות, וכיו"ב, ואין להטיל על רופאי חדר המיון אחראיות כל עוד הם משחררים נבדק שאין לו תסמינים המצביעים על סכנה מיידית או על סבירות סטטיסטית להתדרדרות במצבו. במקרה דנן, רופאי חדר המיון לא היו חייבים לברר אם יש לתובעת בעיות שמיעה או לדאוג לבדיקתה על-ידי ראא"ג, ללא כל תלונה על כך. מכל מקום, גם אם היו חייבים לשאול על בעיות שמיעה, לא היו חייבים לברר את אופי ירידת השמיעה ומאימתי זו החלה. אך גם אף שגו בכך, אין במשגה זה בשיקול דעת רפואי כדי לקבוע כי הם התרשלו בטיפולם בתובעת וכי על כן הם אחראים לאי גילוי מוקדם של הגידול האמור לעיל. האמור לעיל נכון הוא גם לגבי הרישומים המקוצרים של ע"ה 11ד"ר וידנפלד בביקורה של התובעת בחדר מיון ביום 26.7.89, כפי שיפורט להלן בס"ק (3), אשר העבירה בדחיפות למרפאה הפסיכיאטרית, וזו שחררה אותה בצירוף מכתב, שבו צויין כי היא "קצת תוקפנית ומגמתית, אין סימנים פסיכוטיים, אין סיכון". (3) מקובלת עלי בעיקרה עמדת באי-כוח המדינה בסיכומיהן בקשר לאחראיות רופאי חדר המיון לאי גילוי מוקדם של הגידול כמפורט בסעיף 3לסיכומים. לביקור התובעת בחדר המיון מיום 17.3.89- ללא כל מכתב הפנייה מקופ"ח. גם ד"ר י' ורדי מסכים כי הטיפול בתובעת בחדר המיון במועד זה היה סביר ובהתאם לתלונות שהגיעה איתן אשר לא היו אופייניות לגידול. כאמור בסעיף 6, התובעת נבדקה בדיקות נוירולוגית ופסיכיאטרית שנמצאו תקינות ונשלחה להמשך בירור אורגני ומעקב בקופ"ח (ראה עדותם של ע"ה 8 ד"ר ברהום בעמוד 1-250; ד"ר ס' מחול ע"ה 9 בעמוד 8-253). לביקור התובעת בחדר המיון מיום 31.3.89- 30- כל הבדיקות שבוצעו בתובעת לא הצביעו על אבחנה אפשרית של גידול תוך גולגולתי, כאשר התובעת הושארה יום נוסף בחדר המיון לצורך מעקב ובדיקות נוספות, כגון: .eeg התובעת נבדקה על-ידי פנימאי ע"ה 12 ושני נוירולוגיים (ע"ה 7ו- 9) ועל-ידי גניקולוג וכל הבדיקות לא גילו אי סדירות זולת תופעת החזרים ערים בגפיה עם נטייה לקלונוס - שהוא מתסמינים נלווים לגידול תוך גולגולתי ¬שנעלמו למחרת היום. בענין זה, איני מקבל את גישתו של ד"ר י' ורדי כי תופעת קלונוס הוא "ממצא שצריך לעורר מחשבה שהחולה הוא אורגנית ואז צריך לעשות בירור שכולל סי.טי. שזה דבר ראשון" (עמוד 38). לנוכח תקינות כל יתר הבדיקות כנ"ל בסעיף 6ובהיעדר כל מידע על ירידת שמיעה, רופאי חדר המיון לא היו חייבים לאור נוכחות "נטייה לקלונוס" להפנות את התובעת לסי.טי., שכן זו תופעה המופיעה גם במתח נפשי שממנו סבלה התובעת ואכן למחרת, לאחר מנוחה, התופעה נעלמה. התובעת הופנתה גם לבדיקה פסיכיאטרית ומשלא נמצא אצלה כל ליקוי פסיכוטי, שוחררה עם המלצה לטיפול אורגני וסימפטומאטי. לביקור התובעת בחדר המיון ביום 26.7.89- כאמור בסעיף .6ז' וס"ק (2) לעיל, התובעת נבדקה נוירולוגית על-ידי ע"ה 11וכל הבדיקות נמצאו תקינות. אמנם רישומי עד זה וכלל רישומי גליון חדר המיון של התובעת באותו מועד לוקים בחסר רב, אך לנוכח התלונות, בעלות אופי פסיכיאטרי שנכללו הן במכתב ההפניה של הרופאה והן בדבריה של התובעת - כפי שגם ד"ר י' ורדי מודה בכך (בעמוד 38) - ולאור החשש ממימוש כוונת התאבדות שבפיה במסגרת "רפואת-חרום" של חדר מיון, ניתן היה לוותר על רישומים מפורטים של תלונותיה ולהעבירה מיד למרפאה פסיכיאטרית, כפי שאכן נעשה. (4) לאור כל האמור, ועל אף הרישומים הלקויים של גליון חדר המיון מיום 26.7.89, לא הוכח כי רופאי חדר המיון התרשלו ביחס לתובעת בעת ביקורי החרום שלה בחדר המיון, בעוד שהוכח כי טיפלו בה ברמה סבירה של רפואת חרום, ומכל מקום גם אם היו שואלים על בעיות שמיעה ונועצים בראא"ג, לא הוכח כי היו חייבים לבצע בדיקת הדמייה ועל כן יש לפטור את המדינה - מפעילת ביה"ח מאחראיות לאי גילוי מוקדם של הגידול. (5) יצויין במיוחד כי איני מוצא כל מחדל באבחון ובטיפול המרפאה הפסיכיאטרית של ביה"ח אליה הופנתה התובעת על-ידי חדר המיון ב- 31.3.89 וב¬ .26.7.89 לפי גליון קבלה למרפאה הפסיכיאטרית מיום 31.3.89, התובעת אפילו לא התלוננה על כאבי ראש, סחרחורות או חוסר שיווי משקל, אלא רק על חולשה כללית, חוסר תיאבון וירידה במשקל ואובחנה כבר אז כסובלת מדכאון וחרדה, אך היא סירבה לקבל טיפול מרפאתי ודרשה רק עזרה סוציאלית. אמנם לפי רישומי ע"ה 10ד"ר ש' מרמור מיום 27.7.93 (ראה נ/3/7), נרשם כי התובעת התלוננה על סחרחורות, מתח, חוסר תיאבון, כאבי ראש ואי יציבות כשהיא לבד, אך ע"ה 10 והרופאים הפסיכיאטריים שקדמו לה, לא היו חייבים לחשוד בתהליך גידול תוך גולגולתי - גם אם ידעו כי תלונות כנ"ל הן מתסמיני הגידול - שכן הם בצדק הסתמכו על רישומי חדר המיון כנ"ל ובמיוחד על העדר ממצאים נוירולוגיים מחשידים, על רישומי המרפאה מיום 31.3.89וכן על מכתב הרופאה מ- 6/93, לפיו כל הבדיקות שביצעה התובעת היו תקינות (ור' דברי ע"ה 10 בעמוד 267: "זה מקובל שרופאת המשפחה הוא גורם שמנתב את כל התוצאות"). הרופאים הפסיכיאטריים ידעו כי תלונות כנ"ל הן גם אופייניות למי שסובל ממצב חרדה ו/או דכאון והמטופל ע"י תרופות ארגעה ולכן, כרופאים שתפקידם טיפול פסיכיאטרי, לא היו חייבים להגיע לאבחנה שונה, ודי בכך שברישום מיום 27.7.93 הומלץ על "בירור אורגני בקופת חולים" כנ"ל בסעיף .6יב'. רישומיה של ד"ר ש' מרמור נראים כרישומים מלאים ומצביעים על טיפול מסור ואחראי בתובעת, כולל העלאת אפשרות של תהליך גידולי בתעלת השמע וטיפול נאות ומסור זה נמשך גם לאחר הניתוח, כמוכח ממסמכי נ/ 3/3ולפיהם המשיכה התובעת לסבול מסימני חרדה וקיבלה טיפול תרופתי דומה בגלולות מסוגים שונים. סוף דבר, התשובות לשאלות הנ"ל בסעיף .3ג', הן כדלהלן: 1) לאור אופיו של חדר מיון, במהלך בדיקות התובעת מימים 31/3/89-30 ו- 26.7.89 רופאי חדר המיון לא היו חייבים לחשוב על אפשרות של תהליך גידולי תוך גולגולתי, שכן לא היתה חובה עליהם לרכז מידע בקשר לתופעות שהתובעת התלוננה עליהן, מעבר לבדיקות שבוצעו בה על ידם. 2) רופאי חדר המיון לא היו חייבים לתחקר את התובעת בקשר לירידת שמיעה בצד יתר תלונותיה ולא היו חייבים לרשום את תשובותיה, ועל כן לא הוכח כי גרמו לה נזק ראייתי המעביר אל המדינה את נטל שלילת תלונות בגין ירידת שמיעה ותסמינים מאפיינים לגידול בתעלת השמע. 3) רופאי המרפאה הפסיכיאטרית שטיפלה בתובעת הן ב- 1989 והן בשנים 1993 ו- 1994, נהגו כראוי ואין לזקוף לחובתם כל מחדל שהוא. אשר על כן, רופאי חדר המיון פעלו כרופאי חרום סבירים ואין להטיל עליהם וממילא על מעסיקיהם - המדינה - אחראיות בגין אי גילוי מוקדם של הגידול. ד. אשם תורם של התובעת: לא הוכח כי התובעת אחראית באשם תורם לאי גילוי מוקדם של הגידול, שכן המדובר בתובעת בעלת השכלה של 9 שנות לימוד, הנמצאת החל מ- 1986 במצבי חרדה ולחץ והסומכת על רופאי קופ"ח. אין על כן לדרוש ממנה כי תדע מהם תסמיני הגידול ומהם הפרטים שעליה למסור לרופאים כדי שיגיעו לאבחנה נכונה, כפי שלא הוכח כי תשומת לבה הופנתה לחשיבות הפרטים ולדחיפות של בדיקות השמיעה שנשלחה לבצען. ה. שאלת גובה הנזק: עקב מחדלי הנתבעים כנ"ל, נגרם לתובע נזק עקב האיחור בגילוי הגידול, כאשר האחראיות לפיצוי רובצת לפתחן של קופ"ח והרופאה (להלן: הנתבעים). (א) אילו נכויות נותרו בתובעת כיום, מהו שיעורן ומהו השלכותיהן התפקודיות: (1) שיתוק מלא של עצבי הפנים - %30 . ד"ר י' ורדי מוסיף % 5בגין ההשלכות התפקודיות שיש לפגיעה זו על חייה של התובעת, אך מלבד דעה זו הנסתרת על-ידי פרופ' א' רכס בחוות דעתו, לא הובאה כל ראייה המצדיקה סטייה מהכלל כי כל נכות רפואית בדרך כלל היא גם תפקודית. ב"כ הנתבעים טוען בפרק ח' לסיכומי כי לא הוכח שהנכות הנ"ל היא תפקודית, כנדרש על-פי הפסיקה (ראה ע"א 384/87), אך ברי לי כי נכות זו היא גם תפקודית, שכן פנים מעוותות עם היעדר תחושה ודאי מגבילים את אפשרויות העסקתה של התובעת, כגון: בקשר עם הציבור, כמלצרית או זבנית או פקידת מודיעין, וכן את תפקודה. (2) חרשות באוזן ימין - % 10. גם נכות זו היא תפקודית, שכן היא לא תשמע כראוי קולות מימין. (3) חוסר שיווי משקל והעדר קווארדינציה מצד ימין - %20, כאמור בחוות דעתו של ד"ר י' ורדי, אך לפי חוות דעתו של פרופ' א' סהר, במשך הזמן מצטמצמות תופעות אלו ועל כן אני מעריך על דרך אומדן את הנכות הצמיתה בגינן ב- % 10 וזמנית למשך עוד כ- 3 שנים, ב- % 20. גם נכות זו היא תפקודית. (4) חסר של עצם גולגולת - %30. אמנם, לא נתברר גודל העצם שהוצא, אך בהתחשב בקביעת הוועדה הרפואית שליד המוסד לביטוח לאומי (נ/15) שקבעה לתובעת נכות כללית בגין חסר זה של % 30 ואשר הוגשה על-ידי הנתבעים! - שיעור נכותה יהא כפי שנקבע על-ידי המוסד לביטוח לאומי. לא הוכח, מכל מקום, כי לחסר זה יש השפעה על תפקודה. (5) שינויים צלקתיים - כאמור בחוות דעתו של ד"ר י' ורדי, שלא נסתרה ושנתמכה בהיקף ניתוחיה - %5, ללא כל השלכה תפקודית. (6) עבור שינויים בתפקודים קוגניטיביים המגבילים מבחינה חברתית ביחסי אנוש ובעבודה, מקובלת עלי חוות דעתו של פרופ' א' רכס, המבוססת בין היתר על חוות דעתו של ד"ר ז' זלוטוגורסקי, כי לשינויים אלו יש לזקוף % 20 נכות, אך לכך יש להוסיף גם החמרה בתופעות החרדה והדכאון בעקבות הניתוחים, בשיעור שאני מעמידו על %10, דהיינו: סה"כ נותרו לתובעת % 30 בתחום הנפשי-קוגניטיבי, כפי שנקבע גם על-ידי הוועדה הרפואית שליד המוסד לביטוח לאומי בנ/ 15 ("בגין מצב ניורוטי דכאוני"). דוחה אני בהקשר זה את הערכתו של ד"ר י' ורדי הקובע נכות של % 70 שכן הוא כולל בתוכה קיומה של מחלה מוחית - אנצפלופטיה כרונית, הנשללת על-ידי המומחים מטעם הנתבעים. לנוכחות מחלה זו אין אחיזה בחומר הראיות ודעתם של מומחי הנתבעים בעניין זה מקובלת עלי. נכות נפשית זו של % 30- היא גם נכות תפקודית. (7) טנטון מצד ימין - לא הוכחה כל נכות בגין פגיעה זו וגם לפי קביעת הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי (נ/15) לא נקבעה לה כל נכות. לאור כל האמור, סך כל הנכויות הרפואיות המשוקללות של התובעת הוא כ- %70, אך מבחינה תפקודית עקב נכויות אלו נותרה התובעת מוגבלת מבחינה תפקודית בשיעור שאני אומדו ב- %50. (ב) מה היו נכויות התובעת - כולל השלכותיהן התפקודיות - אילו הגידול הוסר בשנת 1989, שבה אמור היה להתגלות על-ידי קופ"ח ורופאיה אילו פעלו בזהירות הראויה? (1) כאמור, אין מחלוקת בין מומחי הצדדים שהגידול צומח בקצב ממוצע של 2 מ"מ לשנה, אך לדעת ד"ר י' ורדי זה המצב בשנים הראשונות ו"במשך שנה או שנתיים בתנאים מסויימים זה יכול לשלש את עצמו" (עמוד 27). ברם, דעה זו לא נתמכה על-ידי ספרות מקצועית כלשהי ולא הובאה כל ראייה אחרת על הגברת קצב גידול דומה. לא פורטו גם התנאים המסויימים שבהתקיימם גדל הקצב ואם הם מתקיימים בתובעת ועל כן ההנחה היא שהגידול גדל בקצב ממוצע כנ"ל ומשהחלה התובעת להתלונן על חלק מתסמיניו החל מסוף 1988, סביר להניח כי בתחילת 1989 הגיע לממדים של 31 17x 25.7xמ"מ ובממוצע כ- 2.5סמ"ק. השאלה המרכזית היא אילו נכויות היו נותרות בתובעת עקב הגידול והניתוח להסרתו אם בוצע בתחילת 1989? הפגיעה בעצב השמיעה ושיווי המשקל - לאור מיקומו של הגידול על העצב, אם היה מתבצע ניתוח להסרתו באותה עת, העצב כבר היה פגוע ומכל מקום לא ניתן היה להצילו, כמוכח מתלונות התובעת ב- 1989על ירידת שמיעה; סחרחורות ואי שיווי משקל, וכנלמד מחוות דעתו ועותו של פרופ' א' סהר על ההשלכות התפקודיות הנובעות מכך. הפגיעה בעצבי הפנים החמישי והשביעי - העוברים אף הם בתעלת השמע, מודה גם ד"ר י' ורדי בעדותו (בעמוד 30) כי בגודל של "משהו מעל 2ס"מ נחשב לגידול גדול ואז פגיעתו היא גדלה יותר... ואז הפגיעה היא גם בשביעי", וכי פגיעת הגידול בשני עצבים אלו היא "קלאסית" (בעמוד 29). ברם, אין לדעת איזו נכות היתה נותרת לתובעת עקב הפגיעה בעצבי הפנים לו היתה מנותחת בתחילת 1989ועל כן, כפי שטוען ב"כ התובעת, הואיל ועל הנתבעים מוטלת חובת הראייה להוכיח מהו שיעור הנכות שהיתה נותרת אילו נתגלה הגידול מבעוד מועד, יש לזקוף את כל הנכות לחובתם. אמנם, מצורת הגידול וממיקומו עובר להסרתו, כפי שתאר פרופ' א' סהר בחוות דעתו ובעדותו, המסתמך בין היתר על דו"ח הניתוח, כי הגידול היה צמוד לעצבי הפנים העוברים בתעלת השמע ולחץ על המוחון, סביר היה להניח כי גם ניתוח שהיה מתבצע ב- 1989להסרת הגידול היה גורם לפגיעה גם בעצבים, אך בהיעדר כל סימן חיצוני לפגיעה בעצבי הפנים. בשנת 1989, סביר גם להניח כי דרגת היצמדות הגידול לעצבים אלו לא היתה באותה רמה ובאותה צורה כפי שנתגלתה בניתוח הגידול ב- 1994ולפיכך לאור חוות דעתו ועדותו של הנוירוכירורג היחיד שהעיד בהליך זה, פרופ' א' סהר (בעמוד 222) כי הצלת העצבים מותנית בעוצמת ההיצמדויות וכי היו "מקרים כאלה וכאלה" במאות הניתוחים שביצע, וכי בניתוח גידולים גדולים הצליח לשמור על תפקוד עצבי הפנים על אף ש"בדרך כלל הסיכון של איבוד התפקוד בגידולים מעל 35מ"מ הוא כ- % 70לאיבוד התפקוד". הנתבעים לא הוכיחו בהסתברות של מעבר ל- % 50 כי אילו הוסר הגידול ב- 1989- עצבי הפנים היו נפגעים, כאשר לכאורה, הגידול עדיין לא השפיע על עצבי הפנים, שכן סמני שיתוק הופיעו בפני התובעת רק ב¬1994! לפיכך, יש לזקוף את מלוא אחוזי הנכות בגין פגיעה בעצבי הפנים, לאיחור בגילוי. הפגיעה בקווארדינציה - פגיעה זו נגרמת כאמור בחוות דעתו של פרופ' א' סהר עקב הפעולות הניתוחיות הכרוכות בהסרת הגידול ויש לייחס את התופעה ל"גורמים משוערים כגון כיוון גדילת הגידול; מידת ההתדבקויות שבין הגידול למוחון ו/או למבנים אנטומיים נוספים בסביבה (ראה סעיף ג'. 4 בעמוד 8 לנ/12). גם בקשר לפגיעה, הואיל ואין לדעת מה היתה מידת ההתדבקויות כנ"ל ב- 1989, בהיעדר תלונה על סימני היעדר קווארדינציה - להבדיל מהעדר שיווי משקל הנובע מפגיעה בעצב השמע ושיווי המשקל - ניתן להניח לטובת התובעת כי התפשטות הגידול היא שגרמה לפגיעה זו, ועל כן לאור האמור בסעיף 3(3) יש לזקוף לחובת הנתבעים נכות בגין פגיעה זו בלבד, בשיעור הנאמד ב- % 10 זמנית למשך 3 שנים וב- % 5 לצמיתות. (2) אשר על כן, הנכויות הנוספות שנגרמו לתובעת עקב האיחור בגילוי הגידול הן כדלהלן:- א) % 30 בגין פגיעה בעצבי הפנים. ב) % 20 נכות בתחום הנפשי-קוגניטיבי. ג) % 5 בגין פגיעה בקווארדינציה ו- % 5 זמניים נוספים עד שנת 2001. ד) % 10 מתוך הנכות שיוחסה לחסר עצם, שכן ניתוח של גידול בגודל של כ- 2.5 סמ"ק ב- 1989 היה מחייב הוצאת עצם ניכרת. ה) % 2.5 בגין צלקות כרוניות בעין. לאור האמור, הנכות הרפואית המשוקללת שנגרמה לתובעת עקב האיחור בגילוי, לאחר ניכוי הנכויות שנגרמו עקב הגידול היא %53, כאשר מבחינה תפקודית אני אומד את הפגיעה בתפקוד התובעת בגין הנכויות הנ"ל בס"ק א) ו- ב) ב- %50. כאמור, לא הוכח קשר סיבתי בין הנכויות בגין חירשות, אבדן שיווי משקל, לבין רשלנות הנתבעים, שכן נכויות אלו היו ממילא נגרמות עקב ממדי הגידול והסרתו ב¬1989, ולאור תלונות התובעת באותה עת. 8. לאור כל האמור, מהו הפיצוי המגיע לתובעת בגין נכויותיה הרפואיות והתפקודיות הנ"ל בסוף סעיף .7ה(ב) לעיל (% 53 רפואית ו- % 50 תפקודית)? א. כאב וסבל ואבדן ההנאה מהחיים - לאור סבלה הרב של התובעת, כמתואר לעיל, ובהתחשב בתוחלת חייה - כ- 82 שנה - הפיצוי המגיע לה בראש נזק זה ¬נאמד ב- 000, 200 ש"ח נכון להיום. באשר לאבדן סיכוי להינשא - לא הוכח כי לנוכח מצבה המשוער של התובעת לאחר הסרת הגידול ב- 1989 ומצבה הנפשי עד אז, אבדו או פחתו סיכוייה כנ"ל. ב. הפסד השתכרות וכושר השתכרות בעבר ובעתיד - לא הוכח כי התובעת השתכרה מאז נישואיה השניים מלפני כ- 15 שנה, וכדבריה (בעמוד 137), אישרה כי לא החזיקה מעמד באף מקום עבודה מאז גירושיה הראשונים. למעשה, היא היתה מתפרנסת עם שלושת ילדיה מקצבאות שאירים וסעד למיניהן ולכן אין כל יסוד לחישוב הפסד השתכרות וכושר השתכרות על בסיס ממוצע במשק. ברם, לאחר שילדיה יגיעו לגיל הבגרות ולא יהיו נזקקים יותר לעזרתה, סביר להניח כי למרות היותה נתונה למצבי חרדה ודכאון, כמוכח ממסמכי הלשכה לשירותים חברתיים בקרית אתא - נ/ 4ונ/14א' וממסמכי המוסד לביטוח לאומי נ/15, ולמרות נכויותיה עקב הגידול והסרתו ב- 1989, היתה מועסקת בעבודה חלקית כלשהי עד הגיעה לגיל 65, ומגיע לה על כן פיצוי כלשהו בגין אובדן כושר השתכרות בעתיד בשיעור של % 50 בסך כולל הנאמד ב- 000, 150 ש"ח. ג. אובדן פנסיה: לא הובאה שמץ ראייה כי התובעת עבדה בעבר בעבודה כלשהי שזיכתה אותה בתשלומי מעביד לזכות קרן פנסיה או כי אם תועסק בעתיד יופרשו עבורה תשלומים כלשהם על-חשבון פנסיה. אי לכך, דין התביעה בראש פרק זה, להידחות. ד. סיעוד ועזרת הזולת בעבר ובעתיד: (1) עזרת הזולת בעבר - לאור האמור בסעיף .7ה'(ב) אין לזקוף את היעדר שיווי המשקל של התובעת לאיחור בגילוי, שכן זה ארע עוד בסוף 1988 בתחילת 1989 וכאמור לעיל סביר להניח כי הגידול באותה עת והסרתו ב- 1989 היו גורמים מעצם מיקום הגידול והעצב העובר דרכו, לאותה תופעה וממילא הצורך בעזרת הזולת אינו נובע מהאיחור בגילוי. למעלה מהדרוש אוסיף כי התובעת לא הוכיחה באמצעות עדות מומחה רפואי כי אכן היתה זקוקה לעזרת הזולת בעבר, ואיני מוכן לסמוך בעניין זה על עדותה ועדות בתה ונ' זיו, מה גם שליקוי שיווי המשקל הוא זמני. אך, בהתחשב בהחמרת מצבה עקב הניתוחים וטיפולים שנזקקה להם עקב גודל הגידול - בהשוואה לתוצאות ניתוח גידול קטן יותר ב¬ 1989- סביר להניח כי נזקקה לעזרת זולת כלשהי, כולל עזרת בני משפחה, וראוי על כן לפסוק לזכותה פיצוי כלשהו, שאני מעמידו על דרך אומדן ע"ס של 000, 30 ש"ח. (2) עזרת הזולת בעתיד - לאור האמור לעיל, גם אם התובעת תזדקק בשנים הקרובות לעזרת הזולת - מחמת חוסר שיווי משקל כנ"ל - אין כאמור לעיל קשר סיבתי בין ליקוי זה לבין רשלנות הנתבעים, שכן זה ארע עוד ב- 9- 1988ולא הוכח גם על-ידי עדות המומחה כי היא תזדקק לעזרת הזולת בעתיד עקב היעדר שיווי משקל ו/או היעדר קווארדינציה כנ"ל. ה. החלפת דיור ואביזרי שיקום - לא הובאה כל חוות-דעת רפואית לפיה התובעת תזדקק עקב מצבה להחלפת דיור לדירה בבית עם מעלית ועם חדר נפרד עבורה ועבור המטפלת בה, כדרישת בא-כוחה בסיכומיו, כפי שלא הובאה כל ראייה כנ"ל לכך שהיא תזדקק לאביזרי שיקום כגון: כסא גלגלים, או כסא רחצה וכיו"ב. מכל מקום, אביזרים/עזרים אלו כלולים ב"סל הבריאות", העומד לרשותו של כל אזרח לפי סעיף 76 לחוק בריאות ממלכתי תשנ"ד- 1994(ראה ע"א 5557/95, אלחרר דויד נ' סהר חברה לביטוח בע"מ). ו. ניידות בעבר ובעתיד - כאמור, אין קשר סיבתי בין קשיי ההליכה של התובעת מחמת היעדר שיווי משקל - שאגב לא בא כלל לידי ביטוי בעת בדיקתה על-ידי פרופ' א' סהר - לבין רשלנות הנתבעים, מה גם שלא הובאה כל חוות-דעת רפואית לפיה התובעת היתה זקוקה או תזדקק בעתיד להוצאות ניידות מיוחדות, כפי שלא הובאה כל קבלה להוכחת הוצאותיה של התובעת על נסיעות בקשר לטיפולים בה. ברם, בעקבות ניתוחיה, סביר להניח כי הוציאה הוצאות מיוחדות על ניידות בקשר לניתוחים שנזקקה להם מחמת החמרת מצבה, בעקבות גילוי מאוחר של הגידול, שאני אומדן בסך של 000, 20 ש"ח. באשר לפיצויי ניידות בעתיד, דין תביעה זו להידחות. ז. עלויות מיזוג אויר - לא הוכח כי עקב נכותה - הנוספת - תזדקק התובעת למיזוג אויר בדירתה ולא הובאה כל ראיה רפואית בענין זה ועל כן, מן הדין לדחות תביעה זו. 9. ניכויים: הנתבעים טוענים כי אם יחוייבו בפיצוי, יש לנכות מהסכום הכולל של הפיצויים שייפסקו לה כל סכום שקיבלה ותקבל מהמוסד לביטוח לאומי, שלפי חוות-דעת האקטוארית של י' וילז'ני שצורפה כנספח ג' לסיכומים, משוערכת לפי מדד 9/98, המסתכם ב- 318.22, 280 ש"ח. בסיכומי ב"כ המדינה, מבוקש גם ניכוי סכומים שקיבלה התובעת מעירית קרית אתא, לפי נ/.8 אקדים כי לענין ניכוי תשלומי עירית קרית אתא, משנדחתה התביעה נגד המדינה, אין להתחשב בתשלומים אלו לזכות הנתבעים שלא טענו לניכויים שנגרמו לתובעת עקב רשלנות הנתבעים כנ"ל בסעיף .7ה'(ב), מה גם שלא הוכח כי אלו הינם תשלומים על פי דין, או כי שולמו לתובעת עקב הנכויות שנתווספו כאמור בסעיף .7ה'(ב)(2) ועל כן אינם בגדר "הטבה" על פי החוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף) תשכ"ה- 1964 ואינם בני ניכוי. באשר לניכויי קצבאות וגמלאות המוסד לביטוח לאומי, ב"כ התובעת בסיכומיו מסכים בסעיף 38 לסיכומיו כי יש לנכות את תשלומיהן ומבקש כי בית-המשפט ימנה אקטואר לעניין זה, כאשר בתגובה לסיכומי הנתבעים, טוען הוא כי מתוך הסכום הנ"ל ברישא של סעיף זה, יש לנכות 902, 223 ש"ח על-חשבון הקצבה, שכן לא הוכח כי התובעת אכן תקבל קצבה זו עד סוף חייה, במיוחד לאחר שילדיה יגיעו לגיל 18. דוחה אני טענה זו של ב"כ התובעת, שהועלתה לראשונה בתגובה לסיכומיו. משקבע המוסד לביטוח לאומי כי התובעת זכאית ל- % 100גמלת נכות כללית והקצבה, ההנחה היא שהתובעת תמשיך להנות מאותן גמלאות וקצבאות ועליה הנטל להוכיח כי הן תופסקנה או תצומצמנה או כי גם ללא הנכויות שנגרמו לה עקב האיחור בגילוי הגידול, היתה מקבלת אותן באופן מלא או חלקי, אך נטל זה לא הורם. מה גם, שלא סביר כי יחול צמצום בגמלאות או בקצבאות לנוכח גובה הנכויות התפקודיות ו"אי הכושר לצמיתות" שנקבעו על-ידי המוסד לביטוח לאומי לפי נ/ 15 ואילו באשר לטענה כי הקצבה תצומצם לאחר שילדי התובעת יגיעו לגיל 18, אין לטענה זו אחיזה בדין ובעובדות. באשר למינוי אקטואר במקום מר י' וילוזני, שחוות דעתו צורפה לסיכומי הנתבעים, בישיבת 4.11.97 הוסכם בין הצדדים כי אכן תצורף חוות-דעת כנ"ל, כאשר כל צד זכאי לבקש מהאקטואר לערוך מחדש תחשיבים בנושא הניכויים. ב"כ התובעת לא פנה לאקטואר והוא זכאי לעשות כן ולטעון בהתאם לתשובותיו כי יש לנכות סכום קטן יותר. 10. סוף דבר: א. הנתבעים 2- 1 ישלמו הדדית לתובעת סך 000, 400 ש"ח צמוד למדד ונושא ריבית מיום 1.12.98 ואילך, בניכוי כל תשלומי מוסד לביטוח לאומי בגין גמלאות וקצבאות בעבר ובעתיד, כאמור בחוות דעתו הנ"ל של מר י' וילוזני, משוערכים ליום הניכוי. הנתבעים 2- 1גם ישלמו הדדית לתובעת את הוצאות המשפט - למעט הוצאות בגין חוות דעת ומומחים לא רפואיים - צמודות למדד מיום תשלומן, בצירוף % 18 מסכום הפיצוי שיוותר לאחר ניכוי כנ"ל, על-חשבון שכר-טרחת עו"ד, בצירוף מע"מ כדין. יתרת התביעה נדחית. ב. התביעה נגד הנתבעת 3נדחית והתובעת תשלם לה את הוצאות הגנתה צמודות למדד מיום תשלומן וכן סך 000, 10ש"ח על-חשבון שכר-טרחת עו"ד, תוך המלצה לוותר על גבייתו. רשלנות רפואית (באבחון)סרטןרשלנות רפואית (סרטן)רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואה