קשר סיבתי בין נכות במל"ל לבין תאונת דרכים

קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא קשר סיבתי בין נכות במל''ל לבין תאונת דרכים: 1. זוהי בקשת רשות להתגונן נגד תביעת המשיב בסך 250,492 ₪ לשיפוי על גמלאות בענף נכות כללית ששילם וישלם לנפגעת. התביעה נסמכת על הסכם, שהיה קיים בין הצדדים במועד הרלבנטי ושלפיו התחייבו המבקשות לשפות את המשיב על גמלאות שישלם לנפגע בתאונת דרכים, זאת כשהמבקשות אחראיות על פי הוראת הדין לפצות את הנפגע מכוח היותן המבטחות של השימוש ברכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים (להלן - הסכם השיפוי). הנפגעת נפגעה בתאונת דרכים, שאירעה ביום 20/08/98, שעה שנהגה ברכב שבוטח בביטוח חובה אצל המבקשות (להלן - התאונה). בהמשך נתייחס לטענות השונות שהועלו על ידי המבקשות ונבחן אם יש בהן כדי להצדק מתן רשות להתגונן. ענין הקשר הסיבתי בין הגמלה לבין התאונה 2. הנכות שנקבעה לנפגעת על ידי רופאים מוסמכים הפועלים במסגרת חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן - חוק הביטוח הלאומי) (להלן - הרופאים המוסמכים), הינה בגין תסמונת לאחר זעזוע מוח, ושיעור הנכות הרפואית נקבע ל-40%, כנכות זמנית לתקופה שמיום 08/08/98 ועד ליום 30/04/05 (על פי קביעות שונות במהלך השנים 2002-2004) וכנכות צמיתה החל מיום 01/05/05. דרגת אי-כושר נקבעה ל-75% לכל התקופה האמורה, תחילה כקביעה זמנית ואחר כך כקביעה יציבה. 3. לטענת המבקשות, הנכות, שנקבעה על ידי הרופאים המוסמכים, כולה או מקצתה, אינה קשורה לתאונה והנפגעת סבלה ממנה עובר לתאונה וללא קשר אליה; המידע והתיעוד אודות מצבה של הנפגעת, ובכלל זה מצבה המשפחתי, לא עמד בפני הרופאים המוסמכים, או לא עמד בפניהם במלואו; וכשבעה חודשים לאחר התאונה היתה הנפגעת מעורבת בתאונת דרכים נוספת (להלן - תאונת הדרכים הנוספת). כן ציינו המבקשות כי המומחה הרפואי, שמונה מטעם בית המשפט לבדיקת הנפגעת במסגרת תביעת הנזיקין שהגישה נגד המבקשות, פרופ' אבנר אליצור, קבע כי לנפגעת נכות נפשית בשיעור 15%, שבעקבות התאונה החמירה עד כדי 35% עד תחילת שנת 2002, אך התייצבה בשיעור 25% בעקבות הטבה שחלה במצבה של הנפגעת, כך שמתוך נכות צמיתה בשיעור 25% שקבע לה, 10% נובעים מהתאונה. כמו כן, ציין פרופ' אליצור בחוות דעתו כי הוא סבור כי הנפגעת לא סבלה זעזוע מוח בתאונה. 4. אף שבענף נכות כללית (להבדיל מענף נכות מעבודה) נקבעת הנכות על פי מצבו הרפואי של נפגע ללא זיקה לשאלת מקור הנכות, כך שאין בעצם קביעת הנכות כדי ללמד על קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות והגמלאות המשולמות בעקבותה, אם בכל זאת עולה מאבחון או מהחלטה של רופא מוסמך (או ועדה רפואית) בענף נכות כללית קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לנכות שנקבעה (או לחילופין, העדר קשר סיבתי כאמור), למרות שאין חובה להתייחס לענין הקשר הסיבתי, יחייבו ממצאי וקביעת הרופא המוסמך (או הועדה הרפואית) בענין את הנתבעות (חברות הביטוח) בתביעת שיפוי לפי הסכם השיפוי. הדברים נקבעו בשורה של פסקי דין ואסתפק בהפניה לע"א (מחוזי י-ם) 11122/07 המוסד לביטוח לאומיי נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 11/11/07 שלא פורסם בפ"מ); ע"א (מחוזי י-ם) 11253/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 03/01/08 שלא פורסם בפ"מ); וע"א (מחוזי י-ם) 2053/08 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 17/08/08 שלא פורסם בפ"מ) (להלן - ע"א (י-ם) 2053/08). בע"א (י-ם) 2053/08 אף נקבע כי גם כאשר הותרה הבאת ראיות לסתור, לפי סעיף 6ב' לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים התשל"ה-1975, במסגרת תביעת הנזיקין של הנפגע, עדיפות קביעות הרופאים המוסמכים (או הועדות הרפואיות) על קביעות בית המשפט בתביעת הנזיקין של הנפגע. 5. נוכח הפסיקה האמורה, אין למעשה משמעות בנדון דידן לחוות דעתו של פרופ' אליצור, אם עולה מדו"חות האבחונים של הרופאים המוסמכים קיומו של קשר סיבתי בין הגמלאות לבין התאונה. 6. מקובלת עלי טענת ב"כ המשיב כי קיומו של קשר סיבתי כאמור עולה מדו"חות האבחון של הרופאים המוסמכים. הנכות נקבעה החל ממועד התאונה והוגדרה, כאמור, כתסמונת לאחר זעזוע מוח. אמנם, בדו"ח האבחון מיום 31/12/02, שנערך על ידי הפסיכיאטר, פרופ' קסטנר, נרשם "הפעם פחות בלטו התופעות שלאחר זעזוע מוח או של הנוירוזה פוסט-טראומטית. יתכן שישנו מרכיב אישיותי במצב". אולם, העובדה, כי ביום 25/05/05 הוא עצמו ייחס את מלוא הנכות הצמיתה לתסמונת לאחר זעזוע מוח, חרף הערתו בדו"ח האבחון מיום 31/12/02, חרף הדברים שרשם מפי הנפגעת בדו"ח האבחון מיום 25/05/05, וחרף הערתו בממצאי הבדיקה (באותו דו"ח) כי "לדבריה (הנפגעת - מ.ב.) מצבה החמיר בחצי השנה האחרונה בגלל אכזבה סנטימנטלית ניכרת עם ירידה במשקל", דווקא מחזקת את המשקל של קביעתו הסופית ומצביעה על כך ששלל את האפשרות של "מרכיב אישיותי במצב". 7. לענין הטענות כי לא היה בפני הרופאים המוסמכים מלוא התיעוד אודות מצבה של הנפגעת, ראוי להפנות לע"א (י-ם) 2053/08 הנ"ל. במקרה שנדון שם, לא קיבל בית המשפט בערכאה הראשונה את קביעת הועדה הרפואית בדבר קיום קשר סיבתי בין הנכות לתאונה (שם נדון מקרה של נכות מעבודה, כך שעצם קביעת הנכות על ידי הועדה הרפואית מצביעה על קיומו של קשר סיבתי לתאונה, לפי דעתה של הועדה הרפואית) "כי היו לפחות שני אירועים נוספים הסמוכים לתאונה אשר היה בהם כדי להשליך על מצבו הרפואי של הנפגע מבלי שרופאי התובע (המוסד לביטוח לאומי - מ.ב.) היו מודעים להם או ייחסו להם משקל" (ציטוט מתוך סעיף 54 לפסק הדין בערכאה הראשונה - ת.א. (שלום י-ם) 1468/05) וייחס לתאונה רק 4/7 מהנכות הרפואית שנקבעה על ידי הועדה הרפואית. בית המשפט המחוזי קיבל את ערעור המוסד לביטוח לאומי וקבע כי השיבוב ייעשה על בסיס מלוא הנכות כפי שנקבעה על ידי הועדה הרפואית. בין היתר נאמר שם (לקראת סוף סעיף 15 לפסק הדין): "בקבלת גישתו של בא-כוח המשיבות, לקבוע שיעור הנכות הרפואית של הנפגע כפי שנקבעה בתביעת הנפגע, כשיעור הנכות הרפואית המיוחסת לתאונה במסגרת תביעת השיבוב, נפתח פתח ולא כחריץ להתדיינויות נוספות בין הצדדים, החותרות תחת תכלית ההסכם, למנוע ריבוי התדיינויות. זו גם הסיבה מדוע המערער מקבל מהמשיבות רק 55% מסכום הגמלאות ששילם וישלם. זה מה שמכונה בדנ"א 1114/03, שם, הסדר "תן וקח". המקרה שלפנינו מדגים את מה שנאמר בדנ"א 10114/03, שם. זהו אחד מן המקרים שההסדר הכללי אינו מתאים לנסיבות הפרטניות של מקרה זה. כאן המשיבות הן אלה אשר אינן נשכרות מן ההסכם". וכן נאמר בסעיף 16 לפסק הדין, בהקשר של טענה בדבר העדר תום לב שהועלתה כלפי המוסד לביטוח לאומי: "אם מישהו היה חסר תום לב, היה זה הנפגע אשר לא הביא בפני המערער מלוא המידע הרלוונטי בדבר מצבו הרפואי והגורמים לו. אין אפוא לטעון, כי המערער נהג בחוסר תום לב כאשר לא התייחס לנתונים הנוספים שעלו בדיון בבית המשפט המחוזי, המאוחרים בזמן. יתרה מזו, לא המערער הוא שקובע דרגת נכות, אלא הפוסקים הרפואיים, ובהקשר דנא מקובלת עלינו הטענה כי שאלת חוסר תום לב המערער נבחנת ביחס לביצוע ההסכם על-ידו ולא ביחס להתנהגות הוועדות הרפואיות של המערער". 8. לענין תאונת הדרכים הנוספת, אין כל ראיה לכל קשר בינה לבין הנכות של הנפגעת, וגם פרופ' אליצור לא ייחס כל חלק מנכות הנפגעת לאותה תאונת דרכים נוספת. 9. לאור האמור, אין מקום למתן רשות להתגונן על בסיס טענת המבקשות להעדר קשר סיבתי בין הגמלאות ששילם וישלם התובע לבין התאונה, והדברים אמורים הן ביחס לעצם הנכות והן ביחס לשיעורה. אי-צירוף חוות דעת רפואית לכתב התביעה 10. לטענת המבקשות, היה על המשיב לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית לענין הקשר הסיבתי בין הנכות לבין התאונה. אין ממש בטענה זו. כפי שכבר נאמר, אף בענף נכות כללית מחייבים ממצאי וקביעות הרופאים המוסמכים (או הועדות הרפואיות) לענין הקשר הסיבתי, אם עולה מהאבחון או החלטה של הרופאים המוסמכים (או הועדות הרפואיות) דבר קיומו של קשר סיבתי כאמור, ובאותם המקרים (והמקרה דנן נמנה עמם, כפי שראינו לעיל) אין התובע נדרש לחוות דעת רפואית להוכחת הקשר הסיבתי. הפרשים בין קצבת זקנה בגובה קצבת נכות כללית לבין קצבת זקנה ליחיד 11. המבקשות מעלות שלוש טענות בהקשר זה: א. המשיב תבע שיבוב בגין הפרשים בין קצבת זקנה בגובה קצבת נכות כללית לבין קצבת זקנה ליחיד, אף שסכום זה לא היה בדרישות המשיב ואינו בר שיבוב. ב. הקצבה המשתלמת מגיל 64 היא קצבת זקנה, ואין ההסכם או סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי חל עליה. ג. לחלופין, קצבת זקנה ליחיד, שאותה יש לנכות, צריכה לכלול את תוספת הוותק שהיתה משולמת יחד עם קצבת הזקנה. אין ממש בטענות המבקשות ואין מקום ליתן רשות להתגונן בגינן, כפי שיובהר בהמשך. 12. לפי סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי, מבוטח ששולמה לו קצבת נכות עובר לזכאותו לקצבת זקנה, וסכום קצבת הזקנה שהוא זכאי לה נמוך מסכום קצבת הנכות ששולמה לו, זכאי לתוספת לקצבת הזקנה, המכונה "גמלה נוספת לנכה", בשיעור ההפרש בין קצבת הנכות לבין קצבת הזקנה, כך שסכום הקצבה המשולמת לו על ידי המוסד לביטוח לאומי לא יפחת. מאחר והגמלה הנוספת לנכה משולמת רק בעקבות קצבת הנכות, הרי, באותה מידה שהתובע זכאי לשיבוב בגין קצבת הנכות ששולמה עד לגיל הזכאות לקצבת זקנה, זכאי הוא גם לשיבוב בגין הגמלה הנוספת לנכה. 13. סכום הגמלאות ששילם וישלם התובע לנפגעת, על פי הנטען בכתב התביעה (סעיף 5), הוא 455,439 ₪, ואחוז השיבוב על פי הסכם השיפוי הוא 55% מאחר והנפגעת נהגה ברכב, כך שסכום השיפוי הוא 250,491.45 ₪ (55% מ-455,439 ₪). מאחר וסכום הדרישה של התובע הסתכם באותו סכום (250,492 ₪), כאמור בסעיף 9 לכתב התביעה, הרי ממה נפשך? אם סכום הגמלאות (455,439 ₪) כולל את סכום הגמלה הנוספת לנכה, אז ממילא נכלל סכום הגמלה הנוספת לנכה בסכום הדרישה, שנגזר מסכום הגמלאות (55% ממנו); ואם סכום הגמלאות אינו כולל את סכום הגמלה הנוספת לנכה, ממילא הוא גם לא נכלל בסכום התביעה. 14. בחישובי ההיוון אין מקום להביא בחשבון תוספת וותק לקצבת נכות לפי סעיף 248 לחוק הביטוח הלאומי, ואין לנכות אותה (תוספת הוותק), בנוסף לקצבת הזקנה הרגילה, מקצבת הזקנה לנכה לשם קביעת סכום הגמלה שישמש בסיס לשיבוב. כך עולה מתקנה 10(ד) לתקנות הביטוח הלאומי (היוון) התשל"ח-1978, שחלות גם בשיפוי לפי הסכם השיפוי (ראה סיפא לסעיף 11 לחוות דעתו של כב' השופט (כתארו אז) ריבלין בדנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' "אררט" חברה לביטוח בע"מ פ"ד ס(4), 132, פס"ד מיום 05/01/06 - וכן ת"א (שלום י-ם) 5931/05 המוסד לביטוח לאומי בע"מ נ' כלל חברה לביטוח בע"מ - פס"ד מיום 18/01/06 מפי כב' השופט וינוגרד). מדדים שליליים 15. אף שבתיקים אחרים ערך המשיב חישובי הצמדה כשהוא מתעלם ממדדים שליליים (מחשיב אותם כמדד "אפס") (דבר שנפסל בע"א (מחוזי י-ם) 11315/07 המוסד לביטוח לאומי נ' אריה חברה לביטוח בע"מ - לא פורסם בפ"מ, פס"ד מיום 24/02/08), צודק ב"כ המשיב, כי לא כך נעשה בתיק זה. שערוך תשלומי העבר נעשה באמצעות התוכנה "משערכת", שמתחשבת במדדים שליליים. צורף לכתב התביעה דף פירוט שערוך, כפי שהופק באמצעות התוכנה האמורה, וניתן לראות בו ערכים שליליים בעמודה שבו מפורטים סכומי הפרש הצמדה. נוכח האמור, טענת המבקשות, לפיה לא התחשב המשיב במדדים שליליים, אינה נכונה ואין מקום למתן רשות להתגונן בגינה. שיעור הריבית 16. לטענת המבקשות, הריבית החלה לפי הסכם השיפוי היא בשיעור 120% משיעור הריבית השקלית, שנקבעת לפי תקנה 3 לתקנות פסיקת ריבית והצמדה (קביעת שיעור הריבית ודרך חישובה) התשס"ג-2003 (להלן - תקנות פסיקת ריבית), בעוד שהתובע תובע ריבית בשיעור 120% משיעור ריבית הפיגורים הנקבעת לפי תקנה 5 לתקנות פסיקת ריבית. אין מקום למתן רשות להתגונן בגין טענה זו, שכן המחלוקת בענין שיעור הריבית לפי הסכם השיפוי הוכרעה בינתיים לטובת המשיב (ראו ע"א (מחוזי י-ם) 6007/06 הפניקס הישראלי נ' המוסד לביטוח לאומי - לא פורסם בפ"מ, פס"ד מיום 05/09/06 - וכן רע"א 8429/06 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי - לא פורסם בפ"ד, החלטה מיום 01/07/07 מפי כב' השופט רובינשטיין שבה נדחתה בקשת רשות ערעור על ע"א 6007/06 הנ"ל). סוף דבר 17. לאור כל האמור, בקשת הרשות להתגונן נדחית. הוצאות הבקשה תיכללנה בהוצאות שתיפסקנה בפסק הדין. קשר סיבתיתאונת דרכיםנכות