ביטוח תאונות אישיות תאונת דרכים

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ביטוח תאונות אישיות תאונת דרכים: 1. רקע עובדתי א. בכל הזמנים הרלוונטים לתובענה היו התובעים מבוטחים אצל הנתבעת בביטוח לעובדי מדינה בפוליסת ביטוח תאונות אישיות (להלן: "הפוליסה").   ב. התובעת נפגעה ביום 15.6.1997 בתאונת דרכים (להלן: "התאונה").   ג. בגין התאונה נקבעו לתובעת תקופת אי כושר מלא מיום 15.6.1997 ועד ליום 19.3.1999 ותקופת אי כושר חלקי של עד ארבע שעות עבודה ביום, ארבעה ימים בשבוע (40% נכות) מיום 20.3.00 עד יום 19.9.00 (להלן: "תקופת אי הכושר").   ד. במסגרת תביעת פיצויים שהגישה התובעת לפי חוק הפלת"ד, מונו על ידי חמישה מומחים רפואיים לבדיקת התובעת אשר קבעו כי עקב התאונה נותרה לה נכות צמיתה, משוקללת, בשיעור 49.8% כמפורט להלן: בתחום האורתופדי - קבע ד"ר חנן טאובר בחוות דעתו מיום 4.5.98 נכות צמיתה בשיעור של 38.03%. בתחום הפלסטיקה - קבע ד"ר כהנוביץ בחוות דעתו מיום 19.7.99 נכות צמיתה בשיעור של 10%. בתחום הגיניקולוגיה - קבע ד"ר אבני עמירם בחוות דעתו מיום 7.11.99 כי לתובעת לא נותרה נכות צמיתה בתחומו. בתחום רפואת השיניים - קבע ד"ר בגלייטר בחוות דעתו מיום 30.4.00 כי התובעת תזדקק לטיפולי שיניים עקב התאונה והעריך את עלותם. בתחום הפסיכיאטריה - קבע ד"ר קרת בחוות דעתה מיום 30.5.00 נכות צמיתה בשיעור 10%.   ה. הנתבעת שילמה לתובעת עבור 50 שבועות (בניכוי שמונה ימים כקבוע בפוליסה) בגין תקופות אי הכושר החל מיום 15.6.97 יום התאונה, ועד ליום 4.6.98 היום בו נפסקו לתובעת אחוזי נכות צמיתה בתחום האורתופדיה, כמפורט בחוות דעתו של ד"ר טאובר.   ו. הנתבעת שילמה לתובעת, בהתאם לתנאי הפוליסה, פיצוי בגין הנכות האורתופדית על פי 38% מסך 105,000 ₪, הסכום המקסימלי המצויין בפוליסה.   2. גדר המחלוקת א. הצדדים חלוקים ביניהם בשאלות הבאות: האם זכאית התובעת להמשך תשלום עבור אי כושר לאחר קביעת הנכות הצמיתה ע"י ד"ר טאובר ביום 4.5.98 ולמרות קביעתו. האם זכאית התובעת על פי הפוליסה לפיצוי עבור נכות צמיתה בתחום הפסיכיאטריה והכירורגיה הפלסטית.   3. זכאותה של התובעת להמשך תשלום עבור אי כושר א. בסעיף 4.1 בפרק ג' לפוליסה הדן בנכות צמיתה נקבע כי: "משנקבעה למבוטח נכות צמיתה חלקית או מלאה לא יהיה זכאי עוד לפיצוי על בסיס אי כושר זמני לעבודה עקב אותו מקרה ביטוח. כל סכום ששולם עבור תקופה שלאחר יום תחולת הנכות כאמור יופחת מתגמולי הביטוח בגין נכות צמיתה".   ב. לטענת הנתבעים עולה מנוסח סעיף זה כי רק משנקבעה למבוטח נכות צמיתה חלקית, כולה, לא יהיה זכאי עוד לפיצוי על בסיס אי כושר זמני לעבודה. במקרה דנן נקבעה נכותה הצמיתה המשוקללת של התובעת רק ביום 30.5.00, עם קביעת ד"ר קרת, המומחית בתחום הפסיכיאטריה, ועל כן על הנתבעת לשלם לתובעת גם עבור תקופות אי הכושר עד ליום 30.5.00.   ג. לטענת הנתבעת על פי הסעיף האמור, מסתיימים התשלומים בגין תקופת אי הכושר ביום בו נפסקו לתובעת לראשונה אחוזי נכות צמיתה, דהיינו ביום 4.6.98 היום בו קבע ד"ר טאובר 38% נכות צמיתה בתחום האורתופדיה.   ד. כאמור, הצדדים חלוקים ביניהם בפרשנות סעיף 4.1 לפוליסה: "פוליסת ביטוח היא חוזה בין המבטח למבוטח, ובפרשנותו יש להפעיל את הכללים הרגילים החלים בפרשנות חוזים, שעיקרם בהתחקות אחר אומד דעתם של הצדדים, כאמור בסעיף 25(א) לחוק החוזים. יש לפרש את הפוליסה על פי המשמעות המילולית הפשוטה והסבירה של מילותיה, תוך עמידה על כלל תניותיה כשלמות אחת, ובמקרה של ספק, יש לפרשה כנגד הנסח, שהינו בדרך כלל המבטח" (ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פ"ד מ"ז(1) 311, 326).   "אכן פוליסת ביטוח היא בבחינת התקשרות חוזית הבאה ליתן למבוטח הגנה מפני נזק מסוים, אולם מאידך גיסא, הפוליסה גם נותנת ביטוי למידת המחויבות שחברת הביטוח מוכנה ליטול על עצמה ולהיקף הסיכונים שהיא מקבלת על עצמה לכסות, הכל לפי התנאים המפורטים באותה התקשרות חוזית... הפרשנות לפוליסת הביטוח צריכה איפוא לאמץ אותה אופציה פרשנית אפשרית, המלמדת על כוונתם של המתקשרים ושיש בה סבירות ואיזון" (ע"א 124/89 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' כהן ואח', פ"ד מ"ו(2) 273, 382-381).   על האופן בו יש להתחקות על אומד דעתם של הצדדים עמד כב' המשנה לנשיא (כתוארו אז) השופט ברק בע"א 4628/93 מ"י נ' אפרופים שיכון ויזום (1991) בע"מ פ"ד מ"ט(2) 265, 311: "חוזה מתפרש על פי אומד דעתם של הצדדים. אומד דעת זה הם המטרות, היעדים, האינטרסים, התכנים אשר הצדדים ביקשו במשותף להגשים. על אומד הדעת לומד הפרשן מלשון החוזה ומהנסיבות החיצוניות שלו".   במידה ולא ניתן לגבש אומד דעת סוביקטיבי משותף של הצדדים לחוזה, החוזה יפורש על פי תכליתו האוביקטיבית: "התכלית האוביקטיבית של החוזה הן המטרות, האינטרסים, והתכליות שחוזה מסוג או מטיפוס החוזה שנכרת נועד להגשים. התכלית האוביקטיבית מוסקת מתוך 'אופיה ומהותה של העיסקה שנקשרה בין הצדדים'..." (שם, בעמ' 313).   ה. מלשון החוזה ומתכליתו אינני רואה אלא כי סעיף 4.1 לפוליסה נועד להגן על הנתבעת מכפל תשלומים גם בגין תקופת אי כושר אשר נקבעה ע"י רופא מטפל או אחר, בה בשעה שרופא מומחה קבע אחוזי נכות צמיתה אשר לעיתים יכול ואינם עולים בקנה אחד עם קביעתו של הרופא הכללי בדבר הצורך בתקופת אי כושר.   ו. מאידך, יתכן ואין זה סביר כי סדר קבלת חוות הדעת יגזור את גורל התשלומים בגין אי הכושר בעיקר במצב בו אי הכושר ניתן בגין פגיעה בתחום אחד וחוות הדעת הראשונה ניתנה בתחום אחר. על פי המסמכים הרפואיים שצורפו לסיכומי התובעת, אין ספק כי התובעת סבלה משברים קשים עקב התאונה ושהתה באי כושר אורתופדי עד יום 31.8.98. לכן השאלה מה היה גורל תגמולי הביטוח לו הומצאה תחילה חוות דעת ד"ר קרת או אפילו ד"ר אבני, אינה רלבנטית לענייננו.   ז. בענייננו, גם אם הפרשנות לפיה כוונתם של המתקשרים שיש בה סבירות ואיזון היא הפרשנות לפיה משנקבעה למבוטח נכות צמיתה, חלקית או מלאה בתחום מסוים, לא יהיה זכאי עוד לפיצוי על בסיס אי כושר זמני לעבודה שניתן עקב הפגיעה באותו תחום, מתחייבת מסקנה כי שוב אין מקום לתשלום עבור תקופת אי כושר לאחר קביעת ד"ר טאובר נכותה האורתופדית הצמיתה של התובעת משגם תקופת אי הכושר מתייחסת לאותן פגימות.   ח. כאמור, על פי תעודות אי הכושר המצורפות לסיכומי התובעת עולה, כי התובעת היתה באי כושר אורתופדי עד ליום 31.8.98. חוות הדעת האורתופדית של ד"ר טאובר, אשר קבעה לתובעת 38.03% נכות ניתנה ביום 4.5.98. לאור האמור לעיל, התובעת אינה זכאית לתשלומים עבור תקופת אי הכושר שבין יום 4.5.98 ליום 31.8.98.   ט. בנכונות הנתבעות, וכטענתן לפנים משורת הדין, לשלם בשלב מאוחר יותר גם עבור הנכות הפסיכיאטרית הצמיתה אין כדי להוות הודאה בחובה לשלם גם עבור תקופת אי הכושר. תגמולים בגין אי כושר ותגמולים בגין נכות צמיתה משולמים על פי פרקים וסעיפים שונים בפוליסה ואין ללמוד מתשלום האחד לגבי החובה בתשלום לגבי השני.   4. פיצוי עבור נכות צמיתה בתחום הפסיכיאטריה והכירורגיה הפלסטית א. בפרק א' לפוליסה מוגדרת נכות כ: "אובדן של אבר או חלק ממנו בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף או, אובדן מוחלט או חלקי של כושר פעולתו התיפקודית בלבד של אבר מאברי הגוף".   ב. הנתבעת טוענת שהנכות הפסיכיאטרית והנכות הפלסטית אינן נכויות הבאות לידי ביטוי במישור התיפקודי, כנדרש על פי ההגדרה הנ"ל ואינן נופלות לגדר ההגדרה של "אובדן של איבר או חלק ממנו בכל הפרדה פיזית מן הגוף".       ג. בחוות דעתה של ד"ר קרת נקבעו לתובעת 10% נכות פסיכיאטרית. בחוות דעתה מציינת ד"ר קרת, בין השאר, כי: "יש עדות לקיום סימפטומים נוירוטיים... וכן סימפטומים שמקורם בהפרעה בהסתגלות... עם קושי להסתגל לנכות הפיזית ולמגבלותיה. קיימים גם רמזים להפרעה קוגניטיבית בזכרון לטווח קצר, בקשר ובריכוז".   ד. מקובלת עלי טענת ב"כ התובעים כי מחוות דעת זו עולה פגיעה בכושר פעולתה הקוגניטיבי של התובעת ויש בכך פגיעה תיפקודית בפעילות המוחית של התובעת, ועל כן הנני סבורה כי התובעת זכאית גם לתשלום מהנתבעת בגין 10% נכות פסיכיאטרית צמיתה. הנתבעת שילמה גם עבור נכות זו כאמור בסעיף 3 לסיכומיה ועל כן אין הדיון דלעיל אלא אקדמי בלבד.   ה. כאמור בחוות דעתו של ד"ר כהנוביץ נקבעה לתובעת נכות צמיתה בשיעור של 10% בתחום הכירורגיה הפלסטית בגין הצלקות שנגרמו לה בתאונה באמה השמאלית, בטן עליונה, ירך שמאלית, ירך ימנית וברך ימנית. מעיון בע' 4 לחוות הדעת עולה, כי הצלקות הגדולות ביותר היו בברך ימין (צלקת אנכית במידות של 1 ס"מ X 11 ס"מ) ובירך ימין (5 ס"מ X 7 ס"מ). התובעת איבדה חלק מהעור והבשר על פני ברך ימין, במקומו הושתל לה עור שנלקח מירך ימין. הנני סבורה אפילו כי התאור דלעיל מתאים להגדרת הפוליסה "אובדנו של אבר או חלק ממנו בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף" - הן בהתייחס לברך, ממנה הופרדו בשר ועור במהלך התאונה, והן בהתייחס לירך, ממנה הופרד העור במהלך ניתוח, ועל כן זכאית התובעת לתשלום מהנתבעת גם בגין 10% נכות בתחום הכירורגיה הפלסטית.   5. לאור כל האמור לעיל, הנני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים, בהתאם לתנאי הפוליסה תשלום בגין 10% נכות צמיתה בתחום הפלסטיקה, כעולה מחוות דעתו של ד"ר כהנוביץ מיום 19.7.1999 בסך 10,500 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה מיום 15.6.97 ועד לתשלום המלא בפועל וכן אגרת משפט ושכ"ט עו"ד בשיעור 20% + מע"מ.   6. לא נותר לי אלא להתנצל בפני הצדדים על העיכוב במתן פסק הדין שטבע בין גלי התיקים השוטפים. ביטוח תאונות אישיותתאונת דרכים