קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ליטוטומיה: 1. תובענה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע 1 בעקבות ניתוח שעבר בבית החולים הדסה בירושלים לשחזור השופכה. התביעה מתמקדת בפגיעה נוירולוגית בגפיו התחתונות של התובע שנגרמה כתוצאה מהמנח בו היה שרוי במהלך הניתוח. מדובר בניתוח שבוצע כשהתובע שוהה במשך שעות כשרגליו מורמות - מנח הקרוי ליטוטומיה גבוהה או ליטוטומיה מוגזמת. המחלוקת בין הצדדים עוסקת בשאלה האם ביצוע הניתוח במשך שעות רבות במנח שכזה מהווה רשלנות מצדו של הצוות הרפואי? עוד נטען כי הניתוח בוצע ללא "הסכמה מדעת" של התובע לסיכונים האפשריים כתוצאה מהניתוח ותוך פגיעה ב"אוטונומיה של המנותח". כדי להבין את המחלוקות נפתח בתיאור הרקע, לאחר מכן נפרט את טענות הצדדים ונדון בטענות. רקע 2. בחודש אפריל 2000 החל התובע 1 (להלן: "התובע") להתלונן על בעיות צריבה ותכיפות בהטלת שתן. הבעיה לא חלפה, ועל כן ביום 14/5/00 הוא פנה לבית החולים זיו בצפת. לאחר שנבדק בחדר מיון, הוא קיבל טיפול אנטיביוטי ושוחרר לביתו (חלק מנספח א' לתצהיר התובע ת/6). משלא חל כל שיפור במצב, פנה התובע ביום 17/5/00 פעם נוספת לחדר המיון בבית החולים זיו. לאחר שנבדק הומלץ לו להתאשפז לצורך בירור מצבו, אך הוא סירב (שם). הבעיות בהטלת שתן לא חלפו ועל כן שב התובע לבית חולים וביום 23/5/00 אושפז במחלקה האורולוגית בבית החולים זיו. בדיקת אולטרסאונד של דרכי השתן לא הציגה ממצא חולני והוא שוחרר לביתו (שם). 3. בשלב זה ובהתאם להמלצה שקיבל פנה התובע ביום 18/6/00 לפרופ' פודה, במרפאה האורולוגית של בית החולים הדסה בירושלים. התובע הופנה בו ביום לביצוע בדיקת אורתרוגרפיה. מדובר בצילום רנטגן של מערכת השתן, המבוצע תוך הזרקת חומר ניגוד. בבדיקה זו נמצא על ידי הרופא הרנטגנולוג כי "הודגמה היצרות באורטרה המקורבת. כיס שתן בעל גבולות חדים וסדירים. בזמן השתנה הודגמה מחדש היצרות בשופכה עם הרחבה של חלק פרוקסימלי של האורטרה. לאחר התרוקנות - שארית שתן מינימלית" (ת/6 נספח ב'). לאור ממצאי הבדיקה הופנה התובע על ידי פרופ' פודה לד"ר שנפלד, ונפגש עמו כבר באותו היום. ד"ר שנפלד ציין את פרטי הבירור שהתובע עבר עד אותו מועד, והממצאים בדבר "היצרות קצרה בשופכה בולברית, שארית שתן" (ת/6 חלק מנספח ג'). לאחר מכן בדק את התובע ונתן לו מרשם לטיפול תרופתי למניעת זיהום העלול לגרום לבצקת ולעצירת שתן, מכתב למיון במידה ויסבול מעצירת שתן, והפנייה לציסטוסקופיה. 4. ביום 10/7/00 הגיע התובע לבדיקה נוספת במרפאה האורולוגית בבית החולים וכן לביצוע ציסטוסקופיה. הבדיקה בוצעה על ידי ד"ר שנפלד. מאחר ופתח השופכה היה צר מדי לציסטוסקופ רגיל בוצעה תחילה הרחבה של הפתח. לאחר מכן בוצעה הציסטוסקופיה, אשר הדגימה "שופכה קדמית תקינה עד להיצרות חוטית" באזור האמצעי של השופכה הבולברית. לאור הממצאים המליץ ד"ר שנפלד לתובע לעבור ניתוח לשחזור השופכה. על פי תכנית הטיפול ומתוך הנחה כי ההיצרות הינה קצרה, ביקש ד"ר שנפלד לכרות את החלק הצר ולחבר את הקצוות שיוותרו אחד לשני (השקה קצה לקצה). עוד תוכנן כי באם לא ניתן יהיה לבצע את החיבור, יילקח שתל מגופו של התובע ובעזרתו תשוחזר השופכה. לאחר התייעצות עם הוריו קיבל התובע את המלצת ד"ר שנפלד והופנה לביצוע הניתוח (ת/6 חלק מנספח ג'). 5. ביום 24/7/00 אושפז התובע בבית החולים לקראת הניתוח, אותו עבר למחרת. מהלך הניתוח תואר בפרוטרוט בדו"ח הניתוח (ת/6 נספח ז'). התובע הושכב בתנוחת ליטוטומיה, ו"על מנת למנוע כאבי גב הונח גם גליל סיליקון קטן בתחתית הגב...". במהלך הניתוח התברר כי לא ניתן לבצע כריתה שלמה של החלק הצר של השופכה והשקת קצה לקצה ועל כן בוצעה לקיחת שתל מעור הפין והשופכה שוחזרה בעזרת השתל. בתום הניתוח "רגלי החולה הורדו לשטוח ונבדקו מיד ונמצאו חמימות למגע, הסובכים רכים, החזר קפילרי תקין, דפקים פריפריים תקינים". על פי דו"ח המרדים (ת/6 נספח ט'), ההרדמה החלה בשעה 10:00, התובע היה מוכן לניתוח בשעה 10:20, הניתוח החל בשעה 11:00 והסתיים בשעה 17:25. על פי גיליון המעקב הסיעודי בחדר הניתוח (ת/6 נספח ח'), הניתוח הסתיים בשעה 18:20. סך הכל הניתוח נמשך, אפוא, כשש וחצי-שבע וחצי שעות. 6. הואיל והטענות בתיק מתמקדות בתנוחה שבה בוצע הניתוח נבהיר כי תנוחת הליטוטומיה משמעה תנוחה בה שוכב המנותח על גבי עכוזו ורגליו מורמות כלפי מעלה (ראו איור שצורף לחוות דעתו של פרופ' רמון, מוצג נ/8). לצורך הניתוח בתובע הורם גבו לזווית של 45 מעלות ורגליו בזווית של 30 מעלות נוספים (דו"ח הניתוח נספח ז' ל-ת/6), כך שעסקינן במנח שמקובל לכנותו כליטוטומיה גבוהה. 7. לאחר הניתוח התובע החל לסבול מכאבים והפרעות תחושה ברגליו. עם קבלתו למחלקה בשעה 20:00, צוין כי "דפקים ברגליים נמושו, רגליים חמות, עדיין אינו יכול להזיז אותן". בחצות התובע התלונן על כאבים ברגליים, "אולם פחות מאשר בהתאוששות" (עמ' 16 לנספחי נ/7). התובע נבדק ע"י הרופא התורן ורגליו נמצאו חמות, הדפקים הפריפריים תקינים, הסובכים תקינים וקיימת תנועה תקינה. עם זאת נמצאה "היפופלזיה (ירידה בתחושה) בכפות הרגליים". 8. בכל מהלך האשפוז המשיך התובע לסבול מכאבים ברגליים, ירידה בתחושה, קושי בהנעה וכאבים למגע. כן התלונן על כאבי גב. התובע נבדק על ידי רופאי המחלקה, לרבות בנוגע לכאבים ברגליו, ונמצא כי מצבו משתפר. כן קיבל שני טיפולים פיזיותרפיים, אשר שיפרו מעט את מצבו. באותם טיפולים הוא אף הודרך לתרגול עצמאי. 9. ביום 30/7/00, לאחר שבעה ימי אשפוז, שוחרר התובע לביתו. בגיליון סיכום המחלה ובתעודת השחרור (ת/6 נספח י"ג) צוינו כאבי הגב וחולשת הרגליים מהם סבל לאחר הניתוח, אך הוסף כי קשיים אלה חלפו בהדרגה. עוד צוין שם כי תלונות אלו אופייניות "...לאחר ניתוח זה בשל השכיבה ממושכת בתנוחת ליטוטומיה גבוהה". 10. התובע המשיך בביקורות ומעקב במסגרת המרפאה האורולוגית של בית החולים. בבדיקתו ביום 13/8/00, שבועיים לאחר שחרורו מבית החולים, צוינו כאבי הגב, חולשת הרגליים, קשיי ההליכה והסחרחורות מהם סבל לאחר הניתוח, "...שחלפו בהדרגה" (ת/6 נספח י"ד). אזור הניתוח היה בתהליכי החלמה. ב- 6/9/00 התובע נבדק פעם נוספת והקטטר הוצא. ד"ר שנפלד ציין כי "כל הנתונים האלה מתאימים לתוצאה מוקדמת מצויינת לאחר הניתוח אולם אין בכך הבטחה לגבי העתיד" (ת/6 נספח ט"ו). בביקורת הבאה מיום 23/10/00 צוין כי התובע עדיין מתלונן על כאבי רגליים. הוא נבדק על ידי ד"ר שנפלד, ונמצא כי הוא ללא תחושה, עם פרסטזיה (נימול) בשתי כפות הרגליים (ת/6 נספח ט"ז). 11. עקב המשך הכאבים ברגליים, הקושי בדריכה וההפרעות בתחושה אושפז התובע ביום 25/12/00 במחלקה הנוירולוגית בבית החולים זיו. בקבלתו צוין כי מבחינת הכוח והתחושה ברגליים חל שיפור באופן הדרגתי. עם זאת בבדיקתו נמצאו הפרעות בתחושת כאב בכפות הרגליים, קושי בדריכה עקב הכאבים וחוסר יכולת ללכת על עקבים או אצבעות הרגליים. בדיקות CT, NSR-ECG מוח ו- CT אגן שעבר נמצאו תקינות, אך בדיקת EMG הדגימה תמונה המתאימה לפולינוירופתיה סנסורי-מוטורית. 12. בביקורת נוספת במרפאה האורולוגית כחצי שנה לאחר הניתוח, ביום 29/1/01, התובע שלל תלונות בנוגע למתן שתן, אך ציין המשך תלונות קשות מבחינת הרגליים, לרבות פרסטזיה בצורת גרב, בעיקר בעקבים. בבדיקתו על ידי ד"ר שנפלד נמצא כי הוא סובל מהיפואסטזיה (תחושה מופחתת) והוא הופנה לבדיקת הנוירולוג, פרופ' רכס. 13. בביקורת במרפאה האורולוגית מיום 21/5/01, כשנה לאחר הניתוח, נמצא כי מבחינה אורולוגית אין לתובע בעיות ו"ציסטוסקופיה שופכה משוחזרת פתוחה לרווחה" (ת/6 נספח י"ז). עם זאת התברר כי הוא עדיין סובל מפרסטזיה ללא שינוי. התובע הופנה להמשך ביקורות אורולוגיות אחת לשנה, והמשך מעקב נוירולוגי. 14. עקב המשך הכאבים ברגליים, ההפרעות בתחושה, הקשיים בדריכה וכאבי הגב עבר התובע סדרה ארוכה של בדיקות, בירורים וטיפולים, הן במסגרת המרפאות האורתופדית והנוירולוגית בבית חולים זיו והן במרפאות כאב. לאחר שכל הטיפולים לא הועילו, אושפז התובע ביום 2/7/03 לשיקום בבית חולים לוינשטיין ברעננה במשך כחודשיים וחצי (ת/13). גם בתום אשפוז זה נותר התובע עם כאבים ומגבלות ברגליו ובגבו. 15. חשוב עוד לציין כי ביום 30/1/05 התובע אושפז במחלקה הכירורגית בבית חולים זיו עקב כאבים בבטן שמאלית תחתונה, בחילות והקאות. בבדיקת CT בטן שעבר נמצאה אבן קטנה בכליה הימנית, וכן חשד לאבן בשופכן הימני. הוא הושאר להשגחה ולאחר 4 ימים שוחרר לביתו (ת/6 חלק מנספח י"ט). כעבור כשנה, ביום 7/1/06, הוא אושפז פעם נוספת במחלקה האורולוגית בבית חולים זיו בגין כאבים במותן ימין, ושוב נמצאו אצלו אבנים בדרכי השתן (שם). כאבים אלו גררו בתקופה שלאחר מכן אשפוזים נוספים. 16. רואים אנו כי בסופו של יום התברר כי הניתוח לשחזור השופכה הצליח והקשיים במתן השתן נעלמו. השופכה חזרה לתפקד כרגיל והבעיות שבגינן בוצע הניתוח נעלמו. עם זאת התובע נותר סובל מפגיעה נוירולוגית בגפיו. כבר כאן אציין כי למעשה אין מחלוקת בין הצדדים כי הפגיעה הנוירולוגית בגפיו של התובע הינה תוצאה ישירה של השעות הרבות בהן שכב התובע ונותח במנח הליטוטומיה הגבוהה (אם כי קיימת מחלוקת לגבי היקף הפגיעה). המחלוקת מתמקדת לפיכך בשאלה האם ניתן היה לבצע את הניתוח בלי לגרום לתובע פגיעה נוירולוגית זו. טענות הצדדים 17. טענות התובע והוריו השתנו במעט מיום הגשת כתב התביעה. מלכתחילה טענו התובעים כי הנתבעים התרשלו בכך ש"העמידו את התובע בפני ניתוח מסוכן במקום לבחור בטיפולים שמרניים ומסוכנים פחות" (סעיף 29.1 לכתב התביעה). כלומר, התובעים סברו כי עצם ביצוע הניתוח לשחזור השופכה, על הסיכונים הטמונים בו, מהווה התרשלות מצד הנתבעים. טענה זו נזנחה בהמשך ובסיכומיהם טוענים התובעים רק על אופן ביצוע הניתוח (סעיף 2 לסיכומים). הטענה העיקרית הינה כי ניתן היה לקצר את זמן שהייתו של התובע במנח המסוכן של ליטוטומיה גבוהה. התובעים סבורים כי הנתבעים התרשלו בכך שלא ערכו בדיקות מקדמיות מספיקות לצורך הערכת אורך ההיצרות. אילו היו מאבחנים כראוי את אורך ההיצרות היו הרופאים יכולים לצמצם את זמן הניתוח וזמן שהות התובע בתנוחה המסוכנת. התובעים מדגישים כי ניתן היה להכין את השתל לפני תחילת הניתוח ובכך לצמצם את הזמן בו נאלץ התובע להישאר במנח הליטוטומיה הגבוהה.. עוד טוענים הם כי ראוי היה לשנות את תנוחת התובע במהלך הניתוח ולהשכיבו במנח מאוזן, כדי למנוע את הנזק, או לחילופין ניתן היה לערוך את הניתוח בעזרת שני צוותי מנתחים. 18. התובעים טוענים גם כי טרם הניתוח לא ניתן להם הסבר מספיק על הסיכונים הטמונים בניתוח ובמיוחד על הסיכונים כתוצאה מביצוע הניתוח בתנוחת הליטוטומיה הגבוהה. על כן, הסכמתו של התובע לניתוח, לא הייתה "הסכמה מדעת" כנדרש על פי חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. 19. הנתבעים לעומתם טוענים כי לא נמצא כל דופי בהתנהגות הצוות הרפואי. לטענתם ביצוע הניתוח באופן שבו בוצע תואם את הפרקטיקה הרפואית המקובלת. לטענתם, לא ניתן היה באורח סביר לערוך בדיקות מקדמיות נוספות להערכת אורך ההיצרות. עוד טוענים הם כי בכל מקרה מקובל ונהוג לקחת את השתל הנדרש לצורך שחזור השופכה רק לאחר תחילת הניתוח ולאחר קביעה מדויקת של אורך ההיצרות. לטענת הנתבעים לא ניתן, ולא מקובל, לשנות את תנוחת המנותח במהלך הניתוח וכי הסיכונים הכרוכים בשינויים כאלו עולים על הסיכונים שבהמשך הניתוח במנח הליטוטומיה הגבוהה. הנתבעים מדגישים כי הניתוח בוצע על פי כל כללי הזהירות הנדרשים והמקובלים בסוג כזה של ניתוחים וכי הנזק שנגרם לתובע הינו התממשות סיכון נדיר שלא ניתן היה למנוע. הנתבעים מוסיפים וטוענים כי לתובע והוריו ניתנו כל ההסברים הנדרשים לקבלת הסכמה מדעת לניתוח וכי כל הסיכונים, לרבות הסיכון של פגיעה נוירולוגית, הוסברו להם. דיון והכרעה 20. כפי שניתן לראות, אין טענה כי הנתבעים התרשלו בביצוע הניתוח לשחזור השופכה עצמה. הניתוח עבר בהצלחה. השופכה שוחזרה והקשיים במתן שתן שמהם סבל התובע בעבר חלפו. טענת התובעים נוגעת לרשלנות בבחירת דרך ביצוע הניתוח באופן שהביא להתממשות סיכון לוואי לניתוח. ודוקו, אין טענה כי ניתן היה לבצע את הניתוח שלא בתנוחת הליטוטומיה הגבוהה. הטענה מתמקדת רק במשך הזמן שבו שהה התובע במנח האמור. הרשלנות הנטענת נוגעת לתכנון הניתוח, תכנון משך הזמן ואי נקיטת אמצעים לצמצום זמן השהייה במנח המסוכן. כפי שאפרט להלן, הגעתי למסקנה כי למרות התוצאה הקשה והנזק שנגרם לתובע, לא נמצאה כל רשלנות בהתנהגותם של הנתבעים. 21. חובת הזהירות של רופא ושל מוסד רפואי כלפי החולים המטופלים על ידם אינה שנויה במחלוקת (ע"א 11035/07 שירותי בריאות כללית נ' אביטן (20/7/11); ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פ"ד נ(3) 784, 788 (1996); ע"א 5586/03 ד"ר פרימונט נ' פלוני (29/3/07); ע"א 5461/91 עזבון פלוני נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (22/5/96)). אחריותם של הרופאים מתחילה כבר בשלב אבחון המחלה (ע"א 8591/06 פלונית נ' מדאינווסט אינטרנשיונל (1985) בע"מ (9/2/10); ע"א 11035/07 לעיל בסעיף 12) והיא משתרעת על החובה למתן טיפול רפואי ההולם את האבחנה (ע"א 11035/07 לעיל בסעיף12), על בחירת אופן וזמן ביצוע הטיפול הרפואי (ע"א 2300/92 רחמים נ' גנדלר (23/5/95); ע"א 437/73 עאיק (קטינה) נ' רוזמרין, פ"ד כט(2) 225 (1975); ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון, פ"ד מו(5) 628 (1992)), על פעולות הלוואי הנדרשות לביצוע הטיפול הרפואי עצמו ועל הטיפולים המשלימים למיניהם. הצוות הרפואי אחראי ברשלנות אם לא בחר באמצעים המתאימים לביצוע הטיפול הרפואי. כך יהיה הצוות הרפואי אחראי אם חדר הטיפולים או הניתוח לא היה סטרילי וגרם לזיהומים (ראו ע"א (מחוזי י-ם) 752-11-11 אלפסי נ' המרכז הרפואי א.ג.מ מדיקל סנטר באר שבע (13/9/12) ובקשת רשות הערעור עליו שנדחתה - רע"א 7699/12 המרכז הרפואי א.ג.מ מדיקל סנטר באר שבע נ' אלפסי (13/11/12)), אם הציוד בו השתמש לא היה תקין או מתאים (ע"א 789/89 סמדר עמר קטינה נ' קופת החולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו (1) 712(1992)) ואם הרופא המטפל היה חסר ידע, כישורים או ניסיון לביצוע הטיפול וכד' (ע"א 3754/09 מחבר נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (13/12/10); ראו גם האמור בפסקה 12 לפסק הדין בע"א 9313/03 חביבאללה (קטין) נ' בית חולים נצרת E.M.M.S. (5/1/05)). 22. אין גם כל ספק שהצוות הרפואי צריך לשקול את בחירת הטיפול המתאים, את סיכוני הלוואי לטיפול הרפואי ואם עסקינן בטיפול כירורגי עליו לשקול את סיכוני הניתוח. שקילת הסיכונים צריכה להתייחס לחולה המסוים שבו יבוצע אותו טיפול. כך למשל על הצוות הרפואי להביא בחשבון את סיכוני ההרדמה, על הצוות הרפואי לשקול גם את הסיכונים הנובעים ממשך הניתוח לרבות מתנוחת החולה בזמן הניתוח . 23. כאשר ידוע וברור כי החזקת החולה בניתוח לאורך זמן ארוך מסכנות אותו, בין בשל תנוחת החולה בניתוח ובין בשל סיבות אחרות, על הרופא לשקול את הסיכונים אל מול הסיכויים, לשקול דרכי טיפול סבירות אחרות שהסיכונים בהם נמוכים יותר, לשקול נקיטת אמצעי הגנה מפני הסיכונים שעלולים להתרחש בניתוח וכו'. 24. כפי שראינו אין כיום חולק על כך כי ההחלטה לנקוט בהליך הכירורגי, דהיינו, בניתוח לשחזור השופכה, הייתה החלטה נכונה. אמנם, בכתב התביעה ובחוות הדעת של ד"ר סלע (ת/1 ו - ת/2) הועלתה גם הטענה שהיה על הרופאים לבחור תחילה "בטיפול באמצעים שמרניים" (ת/1 עמ' 9) ורק אם אלו לא יועילו לבחור בהליך כירורגי, אולם טענה זו נזנחה בסיכומי הטענות (ראו סעיף 2 לסיכומי טענות התובעים). 25. הניתוח שבוצע לתובע הינו ניתוח נדיר. לדעתו של פרופ' רמון מבוצעים בישראל רק ארבעה עד עשרה ניתוחים כאלו מידי שנה (עמ' 135). מעטים המומחים בישראל בעלי ניסיון בניתוחים מסוג זה, ככל הנראה רק שלושה (עדות שנפלד עמ' 75). מתברר גם כי ניתוח לשחזור שופכה יכול להתבצע באחת משלוש אפשרויות; האחת, חיתוך החלק הצר וחיבור קצה לקצה; השנייה, חיתוך החלק הצר והחלפתו במתלה (Flap), כלומר ברקמה עם כלי הדם שלה; ושלישית, החלפת הקטע הפגוע בשתל (Graft). את השתל נהוג לקחת או מרירית הפה או מעור הפין (ראו דברי פרופ' רמון עמ' 137, 138, דברי הנתבע ד"ר שנפלד עמ' 75, 76 ודברי ד"ר סלע עמ' 25, 27). הדרך המועדפת על הכירורג הינה הראשונה, כלומר חיבור הקצוות ללא צורך בשתל או מתלה (שם). 26. עוד נציין כי מהראיות מסתבר כי מעטים הניתוחים האחרים הנעשים בתנוחת הליטוטומיה הגבוהה, לא כל שכן בליטוטומיה מוגזמת (כלומר, הרמה גבוהה יותר של הרגליים) (ראו עדות פרופ' רמון עמ' 137). ניתוחים אחרים המבוצעים במנח שכזה אינם נמשכים, בדרך כלל, זמן כה רב כמו ניתוחי השחזור, אם כי פרופ' רמון הדגיש כי קיימת שיטה לניתוחי בלוטת הערמונית שגם בהם משך הניתוח עלול להיות ארוך (שם). 27. הנזק שעשוי להיגרם כתוצאה מניתוח ממושך כאשר המנותח בתנוחת ליטוטומיה גבוהה או מוגזמת הינו ידוע (ראו חוות דעתו של ד"ר סוסתיאל ת/4 בפרק הדיון והמאמרים המוזכרים שם, חוות דעתו של פרופ' מירובסקי עמ' 4 ועמ' 154 לפרוטוקול). עם זאת, פגיעה צמיתה כפי שאירעה לתובע הינה נדירה. בדרך כלל הפגיעה הנוירולוגית חולפת כעבור זמן לא רב (פרופ' מירובסקי עמ' 154- 155, ד"ר שנפלד עמ' 109,110 , פרופ' סוסתיאל עמ' 37 לפרוטוקול). 28. דומה גם שמוסכם על הכל כי ככל שהניתוח ארוך יותר הסיכונים למנותח גדלים ועל כן ישנה חשיבות לצמצום הזמן (ראו גם עדות ד"ר שנפלד עמ' 88). לפיכך טוענים התובעים כי תכנון הניתוח היה צריך להביא בחשבון את הסיכונים השונים ואת משך הזמן הדרוש ולבצע את כל הפעולות האפשריות בטרם הרמת התובע למנח הליטוטומיה. 29. תכנון נכון של הניתוח מחייב, כך לטענות התובעים, עריכת בדיקות מקדמיות לקביעת אורך ההיצרות על מנת שניתן יהיה לשקול, מראש, את הצורך בלקיחת שתל. לטענתם, אילו היו נערכות הבדיקות המקדמיות והצוות הרפואי היה יודע כי יידרש שתל, ניתן וצריך היה לקחת את השתל לפני תחילת הניתוח ולפני הרמת התובע למנח הליטוטומיה. כאן נזכיר כי הנתבעים מסכימים כי מקום שבו ידוע כי יהיה צורך בשימוש בשתל או במתלה רצוי להכינם מראש. ד"ר שנפלד מבהיר כי כך הוא נוהג וכי כל אימת שידוע לו כי ההיצרות הינה ארוכה ולא תאפשר חיבור קצה לקצה, הוא מכין את השתל מראש (עמ' 88). מכאן שהשאלה הראשונה בה יש לדון הינה האם הצוות הרפואי התרשל בכך שלא אבחן כראוי, מראש, את אורך ההיצרות. אבחון אורך ההיצרות 30. כפי שהובהר, עובר לניתוח לא היה ידוע אורכה המדויק של ההיצרות (ראו עדות ד"ר שנפלד בעמ' 75). בפענוח צילום האורתרוגרפיה צוין רק קיומה של ההיצרות, אך לא אורכה. כאשר נפגש ד"ר שנפלד לראשונה עם התובע ביום 18/6/00 ציין כי להתרשמותו מדובר בהיצרות קצרה (גיליון המרפאה לאורולוגיה נספח ג' ל-ת/6). בעדותו ציין ד"ר שנפלד כי רשם זאת לאחר שבחן בעצמו את צילום האורתרוגרפיה, מאחר שבמועד פגישתו עם התובע עדיין לא היה בידיו הפענוח של הצילום (עמ' 58). בהתאם לכך התכונן ד"ר שנפלד לניתוח, דהיינו תוך שלקח בחשבון כי מדובר בהיצרות קצרה אשר ניתן יהיה להסירה ולבצע חיבור קצה לקצה של יתרת השופכה הבריאה. תכנון זה של הניתוח נרשם גם בביקור הבא של התובע אצל ד"ר שנפלד ביום 10/7/00 ("תכנית: EPA vs. onlay", דהיינו חיבור קצה לקצה ואם לא - שימוש בשתל) וכן בטופס ההסכמה לניתוח ("במהלך הניתוח תבוצענה, בין השאר, הפעולות הבאות: כריתת האזור המוצר וחיבור מחדש"). עם זאת, בידיעה כי יתכנו טעויות בהערכת אורך ההיצרות, התכונן ד"ר שנפלד גם לאפשרות שלא ניתן יהיה לבצע חיבור קצה לקצה ויהיה צורך בשימוש בשתל. על כן כבר בפגישתו הראשונה עם התובע הוא בדק האם ניתן יהיה לקחת עור מהפין לשתל. בפגישה הבאה הוא ציין במפורש את האפשרות של שימוש בשתל וכך אף בטופס ההסכמה לניתוח. 31. האם טעה ד"ר שנפלד בהערכה כי מדובר בהיצרות קצרה? הרנטגנולוג אשר פענח את הצילום לא ציין את אורך ההיצרות. ניתן, עם זאת, להעריך כי ככל שהיה סבור כי מדובר בהיצרות ארוכה הוא היה מציין כן במפורש בדו"ח הפענוח. אף ד"ר סלע, המומחה מטעם התובעים, העריך בחוות דעתו ת/1 (עמ' 4) מתוך עיון בצילום "[...] (ש) אורך ההיצרות הוא קטן יחסית, לפי התרשמות פחות מ- 2.5 ס"מ". העובדה כי בסופו של דבר, במהלך הניתוח הסתבר כי התובע סבל מהיצרות ארוכה נדמית כחוכמה בדיעבד. המומחים אישרו כי צילום האורתוגרפיה אינו נותן מידע מדויק לגבי אורך ההיצרות (עמ' 74), וכי לעתים קורות טעויות בהערכת אורך ההיצרות על פיו (ראו חוות דעת ד"ר סלע ת/1 עמ' 8 סעיף 2, ועדותו בעמ' 24). אין טענה כי מהצילום היה צריך להסיק מסקנה אחרת לעניין אורך ההיצרות ועל כן ברי כי לא הוכח שד"ר שנפלד התרשל בפענוח הצילום. 32. התובעים טענים גם כי ד"ר שנפלד התרשל מאחר ולא נכח בביצוע בדיקת האורתרוגרפיה עצמה. בטענה זו אין ממש. ראשית נזכיר כי הבדיקה בוצעה בטרם הגיע התובע לד"ר שנפלד (עמ' 63). שנית, אין טענה כי נפל פגם כשלהו בביצוע הבדיקה. רופא אינו חייב לבצע כל בדיקה בעצמו ואם הסתמכותו על בדיקות שערכו אחרים הינה סבירה בנסיבות העניין, אין בכך כל התרשלות. מכל מקום בהעדר טענה לביצוע רשלני של הבדיקה הרי שאין כל נפקות לשאלה האם ד"ר שנפלד נכח בבדיקה אם לאו. ונזכיר, איש אינו טוען כי ד"ר שנפלד סמך בעניים עצומות על האבחנה שנרשמה על ידי הרנטגנולוג; ד"ר שנפלד בחן בעצמו את הצילומים והגיע לאותה מסקנה, וכך גם המומחה מטעם התובעים, ד"ר סלע. 33. התובע עבר גם בדיקת ציסטוסקופיה שבוצעה על ידי ד"ר שנפלד. בדיקה זו לא נתנה מידע לגבי אורך ההיצרות (עדות ד"ר שנפלד בעמ' 69). לדברי ד"ר שנפלד בדיקה זו מטרתה לוודא שאין היצרויות נוספות, להעריך את קוטר ההיצרות, את המיקום המדויק שלה ואת איכות הרקמה שמקיפה את ההיצרות; היא לא יכולה לתת, ברוב המקרים, אינדיקציה על אורך ההיצרות, אלא אם מצליחים לעבור דרך ההיצרות עם הציסטוסקופ (עמ' 69, 73). כך אישר גם פרופ' רמון בעדותו (עמ' 128). במקרה הנדון ההיצרות הייתה כל כך קשה, שד"ר שנפלד תיאר אותה כ"היצרות חוטית", ולא ניתן היה לעבור דרכה עם הציסטוסקופ. על כן אינני מוצא כל רשלנות בכך שבבדיקה זו לא נקבע אורך ההיצרות. 34. התובעים הוסיפו וטענו כי היה על ד"ר שנפלד לבצע בדיקות נוספות, ובפרט בדיקות אולטראסאונד, MRI וארותרוסקופיה, על מנת לקבל "מידע של ממש" לגבי אורך ההיצרות. אי ביצוע בדיקות אלו, כך לטענת התובעים, עולה כדי רשלנות. טענה זו נסמכת בין היתר על האמור בחוות דעתו המשלימה של ד"ר סלע (ת/2). עם זאת, עולה מעיון בחוות הדעת כי אזכור הבדיקות הנוספות על ידי ד"ר סלע נועד "...לגלות אם היה ספונגיופיברוזיס" (ת/2 עמ' 2) ולא לוודא את אורכה של ההיצרות. רק בעדותו בבית המשפט הוסיף ד"ר סלע כי בדיקות אלו מיועדות גם לקביעת האורך המדויק (עמ' 23, 24). 35. בספרו של Campbell, שהינו הספר המנחה והמקובל בארץ בתחום האורולוגיה (עדות ד"ר סלע בעמ' 11, עדות פרופ' רמון בעמ' 119) נאמר בעמ' 3343 שכדי לתכנן תכנית טיפולית מתאימה במקרה של היצרות שופכה, חשוב לאבחן את המיקום, אורך, עומק וצפיפות הרקמה המוצרת; כאשר אורך ומיקום ההיצרות יכולים להיקבע בעזרת רדיוגרפיה, אורתרוסקופיה ואולטראסאונד. עם זאת לא נאמר שם שיש צורך בכל שלושת הבדיקות האמורות כדי לאבחן את אורך ההיצרות. 36. בדיקת רדיוגרפיה נערכה לתובע (בדיקת האורתרוגרפיה), ונתנה מידע לגבי אורך ההיצרות, אם כי לא מידע לגבי אורכה המדויק (עמ' 75). לגבי האפשרות של בדיקה באולטראסאונד העיד ד"ר שנפלד כי במאות ניתוחי שופכה שביצע, מעולם הוא לא ביצע בדיקת אולטראסאונד של השופכה (עמ' 76). גם פרופ' רמון העיד כי בדיקת אולטראסאונד אינה שיטה מקובלת להערכת אורך ההיצרות (עמ' 128). לגבי האורתרוסקופיה (החיתוך האנדוסקופי) מציינים הן ד"ר שנפלד והן פרופ' רמון כי זהו אמצעי טיפולי ולא אבחוני (עמ' 76-77, 129). התובעים הזכירו גם את בדיקת ה- MRI, אלא שלא הובאה כל ראיה על האפשרות לביצוע בדיקה שכזו לצורך הערכת אורך ההיצרות. גם בספרו של Campbell אין כל התייחסות לאפשרות של הערכת אורך ההיצרות בבדיקה שכזו. כל שנאמר הינו כי " ישנם שהמליצו על בדיקת תהודה מגנטית לצורך הערכת הפגיעה" (עמ' 3363 בתרגומה של באת כוח התובעים). 37. לא הובאה בפני כל ראיה האם איזו מהבדיקות האמורות הייתה יכולה, בנסיבותיו של התובע, לתת תמונה טובה יותר ביחס לאורך ההיצרות מזו שעמדה בפני הרופאים בעקבות בדיקת הרדיוגרפיה. יתרה מזו, אין שמץ ראיה, פרט להפניה לספרו של Campbell, כי ביצוע בדיקות מקדמיות שכאלו, הינו פרקטיקה רפואית מקובלת. להיפך, גם פרופ' רמון וגם ד"ר שנפלד הבהירו שהפרקטיקה המקובלת הינה להסתפק בבדיקת הרדיוגרפיה (עמ' 118, 121, 128). 38. מודע אני כי התנהגות על פי פרקטיקה רפואית מקובלת אינה זהה בהכרח למילוי חובת הזהירות המוטלת על רופא על פי דיני הנזיקין (ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה(1) 720, 726 (1980); ודנ"א 7794/98 רביד נ' קליפורד, פ"ד נז(4) 721, 742, 743, 744 (2003)). עם זאת, נפסק כי "קיומה של פרקטיקה מקובלת היא פרמטר, ואפילו פרמטר חשוב, במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי [...]" (דנ"א 7794/98 הנ"ל עמ' 745). מבהיר פרופ' ישראל גלעד בספרו דיני נזיקין - גבולות האחריות כרך א' 506 (2012) כך: "סביר להעריך כי פרקטיקות רפואיות של אבחון וטיפול הן ככלל פרקטיקות "איכותיות". מדובר בפרקטיקות שעל פי רוב נשענות על תשתית מחקרית ראויה, אשר מאזנות בין צורכי המטופלים לאילוצי המערכת, ואשר נבחנו ונוסו זמן ממושך ובהיקפים משמעותיים תוך בחינתן מעת לעת. כמו כן נראה כי פסילתן של פרקטיקות כאלה על ידי בית המשפט וקביעה שיפוטית מהי דרך האבחון והטיפול הראויה מעוררות בעיות מהותיות של התאמה מוסדית. הקשיים הכרוכים בהערכה שיפוטית של פרקטיקות אלה הם רבים, וההשלכות הרפואיות והכלכליות של פסילתן והמרתן בסטנדרטים שיפוטיים של אבחון וטיפול הן מרחיקות לכת. ספק אם לבית משפט הדן במקרה מסוים תוך הסתייעות בחוות דעת של מומחים רפואיים, שלא תמיד הם נטולי אינטרס, יש יכולת להתמודד כראוי עם אתגר זה, מה גם שהרצון לעזור לניזוק במקרה הקונקרטי עלול לעוות את התוצאה". 39. התובעים מבקשים למעשה כי בית המשפט יקבע שאי ביצוע כל הבדיקות האפשריות, כלומר בדיקת רדיוגרפיה, אולטראסאונד, MRI ואורותרוסקופיה, מהווה התנהגות רשלנית של הצוות הרפואי, אף כי הפרקטיקה הנוהגת, כפי שהוכחה בפני, אינה מחייבת את כל הבדיקות. להיפך, הפרקטיקה המקובלת, על פי העדויות, הינו להסתפק בבדיקת הרדיוגרפיה מתוך הנחה כי אם יתברר במהלך הניתוח שיש היצרות ארוכה יותר, ניתן יהיה לשנות את מהלך הניתוח ולהשתמש במתלה או בשתל (ראו עדות שנפלד עמ' 75- 76). איני סבור שהמקרה הנוכחי מתאים וראוי לקביעה כי הפרקטיקה הנוהגת, כפי שהוכחה, אינה סבירה, קרי יש בה משום התרשלות. 40. כאן צריך לזכור כי לפחות ביחס לבדיקת הארתרוסקופיה הובהר כי הבדיקה כרוכה בסיכונים, היא מחייבת פעולה כירורגית של חיתוך והחדרת אנדוסקופ (עמ' 53). יתרה מזו, ד"ר שנפלד מציין כי זו אינה שיטה מקובלת במצבים שכאלו ולכל היותר זו שיטה ניתוחית טיפולית שמתאימה לחולים מסוג אחר ולא כאמצעי לבדיקת אורך ההיצרות (עמ' 54). לעדותו, האמור בספרו של Campbell מיוחס להיצרות בשופכה באזור אחר ולא בשופכה הבולברית כמו במקרה הנוכחי. אין כל ראיה וכל עדות לגבי סיכויי ההצלחה לקביעת אורך ההיצרות בבדיקה זו אל מול הסיכון שבעריכתה. 41. בטרם סיום פרק זה נזכיר כי המומחה מטעם התובעים ד"ר סלע העיד כי ביצע ניתוחים בשופכה רק בשנים 1978- 1980 בארצות הברית. המומחה לא ידע להעיד על הפרקטיקה הנוהגת בניתוחי שחזור שופכה במועד הרלבנטי לניתוח שעבר התובע (שנת 2000). חוות דעתו אינה יכולה לשמש בסיס מספיק לקביעת נורמות ההתנהגות ולקביעת הפרקטיקה הנהוגה בסוג זה של ניתוחים. בנסיבות אלו אינני סבור כי הוכח שהיה על הרופאים לערוך בדיקות נוספות להערכת אורך ההיצרות וכי אי עריכתן של הבדיקות מהווה התרשלות. הכנת שתל מראש 42. טענה נוספת שמעלים התובעים הינה כי בכל מקרה, וגם בהיעדר אינדיקציה לאורך ההיצרות, היה על המנתח להכין מראש שתל. אם היה מוכן השתל בטרם הצבת התובע בתנוחת הליטוטומיה, היה ניתן לקצר את הניתוח ואת זמן הימצאתו במנח האמור. אין בפני שמץ ראיה כי קיימת פרקטיקה רפואית להכנת שתל מראש גם במצבים של אי ודאות לגבי הצורך בשתל, לא כל שכן כאשר קיימת אי בהירות לגבי אורך ההיצרות והטיפול הנדרש; האם חיבור קצה לקצה, שתל או מתלה. ונזכיר, גם אם יש צורך בשתל הרי שקיימת אי בהירות לגבי גודלו. הקביעה כי היה על הרופאים להכין שתל מראש היא חכמה שלאחר מעשה. 43. לקיחת שתל אינה עניין של מה בכך (ראו גם עדותו של ד"ר שנפלד בעניין בעמ' 83-84). מדובר בפעולה כירורגית, אשר בעצמה כרוכה בבעיות, סיכונים וכאבים (ראו עדויות פרופ' רמון בעמ' 140, עדות ד"ר סלע בעמ' 27). לא מקובלת עלי גישתו של ד"ר סלע, כי "אם אתה עושה את כל הבדיקות המאבחנות לפני הניתוח ואתה יודע אם צריך גרפט או לא, אתה לוקח, ואם אתה טועה וההיצרות היא כזאת שאתה יכול לחבר מקצה לקצה אתה לא משתמש בגרפט" (עמ' 25). ד"ר שנפלד העיד (עמ' 85) כי גם במקרה בו ידוע מראש הצורך בשתל, אסכולה מקובלת היא לא לקחת שתל מראש אלא להמתין לאחר תחילת הניתוח, כאשר מתבררת המידה המדויקת של השתל. במקרה הנדון אמנם לא היה ידוע מראש אורך ההיצרות, אך ההתרשמות של הרופא המנתח היתה, כאמור, כי מדובר בהיצרות קצרה וניתן יהיה לבצע חיבור קצה לקצה, כלומר - לא יהיה צורך בשתל (עמ' 84). האפשרות של שימוש בשתל נלקחה בחשבון רק באופן חלופי, ולדעתי לא היתה כל התרשלות של ד"ר שנפלד בעניין זה. 44. אוסיף עוד כי המאמרים אליהם הפנו התובעים בעניין זה - מאמר מספר 3 (להלן: "מאמר Anema") ומאמר מספר 8 שצורפו לחוות דעת ד"ר סלע ומאמר מספר 18 שצורף לחוות דעת ד"ר סוסטיאל, אינם רלבנטיים למקרה הנדון מאחר שהם דנים במקרים בהם ברור מראש שיהיה צורך בשתל. במקרים אלו, כפי שמצוין במאמרים, יש להכין את השתל לפני העלאת המנותח לתנוחת הליטוטומיה הגבוהה. לכך מסכים אף ד"ר שנפלד (עמ' 86-88), אך כאמור במקרה הנדון המצב היה שונה. שינוי מנח במהלך הניתוח 45. התובעים טוענים כי ניתן היה לצמצם את זמן הימצאותו של התובע במנח הליטוטומיה על ידי שינוי התנוחה במהלך הניתוח, למשל בזמן הכנת השתל. התובעים סומכים על חוות דעתו של ד"ר סלע ועל המאמרים השונים שצורפו על ידו. 46. ד"ר שנפלד טוען לעומתם כי דבר כזה לא נעשה ואינו מקובל, בניתוחי שחזור שופכה (עמ' 92-102). לטענתו ישנם שני טעמים לדבר. הראשון, החשש מפני זיהומים. בעת הניתוח המנותח מכוסה כולו בשכבות עבות של כיסויים סטריליים, חוץ מאשר שדה הניתוח. שינוי מנח במהלך הניתוח מותיר את שדה הניתוח פתוח. זאת ועוד, אם יבוצע שינוי תנוחה, הרי כאשר תידרש הרמת הרגליים מחדש לתנוחת הליטוטומיה לא ניתן יהיה לעשות כן עם כל הכיסויים האמורים. הורדת הכיסויים תחשוף את המנותח לזיהומים. טעם שני לכך שלא ניתן לדעתו לשנות את התנוחה במהלך הניתוח הינו החשש מ-"Reperfusion injury", דהיינו הזרמת דם מחדש לתוך רקמה. חסימה והחזרה חוזרת ונשנית של זרימת הדם לגפיים התחתונות, עשויה להחמיר את הנזק ולא למנעו (עמ' 93, 98). גם פרופ' רמון העיד כי בכל שנות ניסיונו, וגם במועד השתלמותו אצל המומחה Webster, הוא מעולם לא ראה כי מבוצע שינוי תנוחה במהלך ניתוח לשיחזור שופכה (עמ' 135). 47. המאמרים אליהם הפנו התובעים עוסקים במצבים שונים ועל כן אין בהם לתמוך בטענתם. כך, מסקנת מאמר Anema הינה כי כאשר מדובר בניתוחים מורכבים וארוכים, רצוי להפחית את משך זמן שהות המנותח בתנוחת הליטוטומיה הגבוהה על ידי העלאת המנותח לתנוחה זו רק לאחר הכנת השתל בתנוחת פרקדן. במקרה הנדון כאמור לא ידוע היה מראש על הצורך בהכנת שתל, ועל כן אין במאמר זה כדי לתמוך בנטען. בדומה, מסקנת מאמר מספר 7 שצורף לחוות דעת ד"ר סלע היא כי כאשר מדובר בניתוחים ארוכים הדורשים תנוחת ליטוטומיה גבוהה בחלק מהזמן, יש לתכננם כך שחלק הניתוח בו לא נדרשת התנוחה האמורה יבוצע לפני העלאת המנותח לתנוחה זו או לחילופין כך שהניתוח יתחיל בתנוחת ליטוטומיה גבוהה ולאחר מכן יבוצע שינוי לתנוחה אחרת, כאשר התנוחה האמורה לא נדרשת יותר. אין מדובר, אפוא, במצב בו הניתוח מתחיל בתנוחת ליטוטומיה גבוהה, ממשיך בשינוי לתנוחה אחרת ולאחר מכן העלאה מחדש לתנוחת ליטוטומיה גבוהה. על כן גם מאמר זה אינו רלבנטי למקרה הנדון. אף אחד מהמאמרים הנוספים אינו קובע מפורשות כי בניתוחי שחזור שופכה ניתן לשנות את המנח, אלא ההתייחסות הינה כללית. 48. התובעים לא הצליחו, אפוא, להצביע על אסכולה מקובלת לביצוע ניתוחי שחזור שופכה תוך שינוי מתנוחת הליטוטומיה הגבוהה ולאחר מכן העלאת הרגליים מחדש לתנוחה זו, ואף לא הצליחו לתמוך טענתם כי העובדה שד"ר שנפלד לא נהג כן מהווה התרשלות. מנגד, ד"ר שנפלד הצביע על כך שהדרך בה נקט היא היא האסכולה המקובלת אצל מנתחי שחזור שופכה בעלי שם, ואף הסביר מהם הסיכונים הכרוכים בשינויי תנוחה חוזרים. סיכונים אלו אושרו גם על ידי מומחה התובעים. במצב זה, אינני סבור שד"ר שנפלד התרשל כאשר לא ביצע שינוי תנוחה כנטען. היעזרות בצוות נוסף 49. דרך נוספת לקיצור משך הניתוח עליה מצביעים התובעים הינה ביצוע הניתוח על ידי שני צוותים- צוות אחד העוסק בשחזור השופכה וצוות אחר העוסק בהכנת השתל. המומחים העידו כי את השתל ניתן לקחת מעור הפין או משק האשכים, או מרירית הפה (עמ' 25, 27). כפי שציין פרופ' רמון, "לכל משחזר יש את העדיפות שלו מהיכן הוא לוקח את השתל. לכל graft יש את היתרונות והחסרונות שלו..." (עמ' 142). ד"ר סלע העיד כי עדיף לקחת את השתל מהעורלה ורק אם אין ברירה לוקחים מרירית הפה (עמ' 25). עדות זו אינה מתיישבת עם טענתו לפיה היה על ד"ר שנפלד להיערך מראש לביצוע הניתוח על ידי שני צוותים, מאחר שהכנת השתל מעור הפין נמצאת באותו שדה ניתוחי של הניתוח, ועל כן לא ניתן לבצעו על ידי שני צוותים. בכל מקרה אין צורך להכריע בעניין זה. כאמור לעיל, ד"ר שנפלד ניגש לניתוח בהנחה שמדובר בהיצרות קצרה וניתן יהיה לבצע חיבור קצה לקצה. הכנת השתל נלקחה בחשבון רק באופן חלופי, ככל שיתברר שההיצרות ארוכה ממה שהוערך תחילה. הנני סבור כי היערכות לניתוח על ידי שני צוותים יתכן והינה נדרשת במקרה בו ידוע מראש הצורך בהכנת שתל. ואילו במקרה כגון זה הנדון, אינני סבור כי היתה הצדקה להיערכות מראש על ידי שני צוותים. גם בעניין זה אינני מוצא אפוא כל רשלנות בפעולותיו של ד"ר שנפלד. סיכום ביניים 50. מהאמור עד כה מתחייבת המסקנה כי לא הוכחה רשלנות מצד הצוות הרפואי. הניתוח בוצע על פי הפרקטיקה הנוהגת בניתוחים מסוג זה. מדובר בניתוח מורכב שמעטים הרופאים המבצעים אותו ומספרם של ניתוחים אלו אינו רב. ביצוע הניתוח כרוך בסיכונים שונים ובין היתר בסיכונים לפגיעה עצבית. עוד הובהר כי הסיכון לפגיעה עצבית שאינה חולפת הינו נדיר ביותר. בנסיבות שכאלו לא נפל כל פגם באופן ביצוע הניתוח ואף שהניתוח ארך זמן רב לא נמצאה רשלנות בתכנון הניתוח ובדרך ביצועו. הסכמה מדעת 51. התובעים טוענים כי הסכמת התובע לעבור את הניתוח לשחזור שופכה לא היתה "הסכמה מדעת". זאת, הן מאחר ולא הוסברו לו מלוא הסיכונים הכרוכים בניתוח, ובפרט הסיכון לנזק נוירולוגי צמית כתוצאה מתנוחת הליטוטומיה הגבוהה. כן לא פורטו בפניו טיפולים רפואיים חלופיים, כגון הרחבות חוזרות או חיתוך פנימי, לרבות הסיכויים והסיכונים שלהם. התובעים מפנים לסעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, שעניינו הסכמה מדעת לטיפול רפואי. סעיף זה קובע כדלקמן: (א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה. (ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות - (1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל; (2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע; (3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות; (4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי; (5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני. (ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות. (ד) על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסויים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל. 52. מעדותו של התובע עולה כי ד"ר שנפלד נתן לו הסברים מפורטים אודות הניתוח וכל הכרוך בו. כך פירט לפניו ד"ר שנפלד כיצד מבוצע הניתוח ומהם סיכויי ההצלחה שלו (תצהירו ת/6 סעיף 18); הסביר לו על תנוחת הליטוטומיה הגבוהה בה מבוצע הניתוח והצעדים בהם נוקטים על מנת להפחית סיכונים לנזקים כתוצאה ממנה, כגון חבישת הרגליים עם תחבושות אלסטיות ושימוש בכרית סיליקון לתמיכה בגב (שם סעיף 19); הסיכונים הכרוכים בניתוח, לרבות עקרות או פגיעה בזיקפה, וכן הסיכון הכללי הכרוך בהרדמה כללית (שם, סעיף 20). כאשר התובע שאל את ד"ר שנפלד האם קיימים סיכונים נוספים, והדגיש כי הוא עוסק בספורט ועניין זה הינו בעל חשיבות רבה לגביו, השיב ד"ר שנפלד כי יתכן עיכוב במועד החזרה לפעילות ספורטיבית מלאה ותיאר לפניו שני מקרים בהם המטופלים שלו סבלו מתופעה זמנית של נימול ברגליים כתוצאה מהניתוח (שם סעיף 22). על האמור חזר התובע בחקירתו הנגדית (עמ' 42-43). לעומת זאת התובע העיד כי במהלך פגישותיהם ד"ר שנפלד לא הזכיר כלל את הנושא של טיפולים רפואיים חלופיים כלשהם (ת/6 סעיפים 26, 27). אמו של התובע חזרה בעדותה על דברים אלו (תצהירה ת/7 ועדותה בעמ' 47-48). 53. טופס ההסכמה לניתוח (ת/6 נספח ה'), דו"ח הניתוח (ת/6 נספח ז') ואף גיליון מהלך המחלה (ת/6 נספח י"א) מעידים כולם כי התובע קיבל הסברים ואף הסברים חוזרים לגבי הניתוח והסיכונים הכרוכים בו, לרבות "...נזקים הכרוכים בהשכבה בתנוחת ליטוטומיה גבוהה, כלומר כאבי גב ופגיעות בגפיים תחתונות" (טופס ההסכמה לניתוח). כך גם לגבי אופציות טיפוליות אחרות וסיכויי הצלחתן: "הרחבות חוזרות ו/או חיתוך פנימי 30% הצלחה. התקנת תותב בשופכה הצלחה 80%" (שם). רואים אנו כי סיכוני הניתוח, לרבות הסיכון של נזק לרגליים כתוצאה מתנוחת הניתוח, וכן אופציות טיפוליות נוספות, לרבות סיכויי הצלחתן, פורטו כולם בפני התובע. טענות התובע ואמו בנדון הינן טענות בעל פה כנגד מסמך בכתב, וככאלו אין לקבלן. זאת, במיוחד כאשר המסמכים בכתב אינם כוללים רק נוסח מודפס, אלא מולאו בכתב יד על ידי ד"ר שנפלד. 54. אוסיף, כי סעיף 14(ב) לחוק זכויות החולה קובע כי "הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל". אחד הטיפולים הרפואיים המנויים בתוספת ודורשים מסמך בכתב הינו ניתוח. "פגיעות בגפיים תחתונות" כפי שנרשם בענייננו בטופס ההסכמה לניתוח, עונות על התנאי הנדרש של "תמצית ההסבר", וכוללות בין היתר גם נוירופתיה. 55. התובעים מוסיפים וטוענים כי הסיכונים הכרוכים בניתוח וכן האופציות הטיפוליות האחרות פורטו בפני התובע מאוחר מדי, רק במועד אשפוזו לקראת הניתוח. זאת, בניגוד להוראות סעיף קטן ג' לסעיף 13, הקובעות כי על המידע הרפואי הנדרש להימסר למטופל "בשלב מוקדם ככל האפשר". בעניין זה העיד ד"ר שנפלד כי כבר במועד ביקורו השני של התובע במרפאה, ביום 10/7/00, לאחר ביצוע בדיקת הציסטוסקופיה ולאור ממצאיה, כאשר המליץ לו לעבור את הניתוח לשחזור שופכה, הוא פירט בפניו את כל הכרוך בניתוח, לרבות סיכויי ההצלחה שלו והסיכונים הכרוכים בו, וכן את האופציות הטיפוליות החילופיות (סעיף 9 לתצהירו נ/7). 56. ברישומים בגיליון מהלך המחלה (ת/6 נספח י"א) העלה ד"ר שנפלד על הכתב את תוכן שיחתו עם התובע במועד אשפוזו, יום לפני הניתוח - 24/7/00, בשעה 16:00. בהתאם לרישומי ד"ר שנפלד "קיבל הסבר חוזר לגבי הניתוח המתוכנן, הצורך באינדיקציה, הסיכויים להצלחה, הסיבוכים האפשריים, האופציות הטיפוליות השונות. החולה הבין ההסבר. לא רצה הסבר נוסף" (ההדגשה שלי). האמור כי מדובר בהסבר חוזר, מחזק את עדותו של ד"ר שנפלד לפיה הסבר מפורט בעניין ניתן לתובע כבר במועד פגישתם הקודמת, דהיינו בביקור במרפאה מיום 10/7/00. מכאן כי המידע הרפואי אודות סיכוני הניתוח וכן אופציות טיפוליות אחרות, ניתן לתובע בשלב מוקדם, בהתאם להוראות חוק זכויות החולה. הטיפול לאחר הניתוח 57. התובעים מעלים גם טענות בדבר העדר טיפול נוירולוגי מתאים בתובע לאחר הניתוח ומוספים כי אם היה ניתן לו טיפול במועד היה בכך כדי למנוע או להפחית את נזקיו. נטען כי היתה התעלמות מוחלטת כמעט של הצוות המנתח לאחר הופעת הפגיעה ברגליים (עמ' 6 לחוו"ד ד"ר סוסטיאל ת/4, וכן עמ' 38). כמו כן נטען כי במהלך האשפוז צריך היה ליתן לתובע טיפול פיזיותרפי רציף ואינטנסיבי ואף להזמין נוירולוג להערכת מצבו; ולאחר שחרורו מהאשפוז ובהמשך בביקורות, צריך היה להפנותו לבדיקת נוירולוג וקבלת טיפול בבעיותיו הנוירולוגיות עקב הניתוח. 58. טענות אלו אין לקבל. לא הוכחה התעלמות של הצוות המנתח מהפגיעות ברגליו של התובע. להיפך, הראיות שבפניי מצביעות דווקא על התייחסות ותשומת לב לעניין זה. כך בסיום הניתוח, מיד עם הורדת רגליו של התובע מתנוחת הליטוטומיה הגבוהה בדק אותן ד"ר שנפלד ומצא את מצבן כתקין. ד"ר שנפלד אף הורה, בדף ההוראות לאחר הניתוח, לבדוק את רגלי התובע מדי 4 שעות. הניתוח הסתיים בשעות הערב, ובחצות נבדק התובע על ידי הרופא התורן, לרבות לגבי מצב רגליו. עיון בגיליון מהלך המחלה (ת/6 נספח י"א) מצביע על כך כי בכל בדיקה של התובע על ידי הצוות הרפואי, נבדקו גם רגליו. לדוגמה ביום 26/7/00 צוין כי הרגליים חמות עם דפקים תקינים; בהמשך היום כאשר התובע התלונן על כאב בקרסול ימין וירידה בתחושה בגב הרגליים, נבדקו הרגליים ונמצאו חמות, עם דופק תקין ובצבע טוב; כך היה גם בהמשך אותו היום ועל כן הורה ד"ר שנפלד על הזמנת פיזיותרפיסט לעזרה בתנועות הרגליים. התובע קיבל שני טיפולים פיזיותרפיים במהלך אשפוזו, בהם דווח על שיפור קל בתנועות. באותם טיפולים ניתנה לתובע גם הדרכה לתרגול עצמי. ביום 28/7/00 דווח על שיפור במצב, ועל פלס תחושתי הולך ויורד. התרשמות הצוות המטפל במהלך האשפוז היתה כי מצבו של התובע, מבחינת ההפרעות הנוירולוגיות ברגליו, הולך ומשתפר בהדרגה. 59. כאן ראוי להבהיר, כי הפגיעה הנוירולוגית ממנה סובל התובע בעקבות הניתוח הינה מסוג נוירופתיה. אמנם ד"ר סוסטיאל העלה בחוות דעתו (ת/4) את האפשרות כי התובע סבל מ"תסמונת המדור", אך בעת חקירתו הנגדית נשללה אפשרות זו. הסימנים האופייניים של תסמונת המדור הם סובכים נפוחים ונוקשים (עדות ד"ר סוסטיאל בעמ' 32); כאן לאחר הניתוח נבדקו רגליו של התובע והסובכים נמצאו רכים (דו"ח הניתוח ת/6 נספח ז'). כך נמצא גם בהמשך, בבדיקת התובע בחצות (ת/6 נספח י"א). ד"ר סוסטיאל אישר בעדותו כי אם הסובכים נמצאים תקינים בבדיקה קלינית, לא ממשיכים בבדיקות נוספות לבירור האפשרות כי מדובר בתסמונת המדור (עמ' 34). יש גם לזכור כי ד"ר סוסטיאל אינו מטפל בסינדרום המדור ואינו עוסק ביומיום באבחונו (עמ' 33). פרופ' מירובסקי הסביר בעדותו, כי תסמונת המדור ונוירופתיה הן שתי פגיעות שונות, הנוצרות על ידי מנגנונים שונים; תסמונת המדור נגרמת על ידי איסכמיה - חוסר של אספקת דם או חמצן לרקמה, ואילו בנוירופתיה הפגיעה העצבית היא הפגיעה הראשונית (עמ' 165). תסמונת המדור מוגדרת על ידי חמישה Pים: Pain - כאב, Pressure - לחץ ונפיחות בשוק, Pulseness - העדר דופק, בהמשך מופיעה Parastheisia - הרגשת זרמים, ולבסוף Palor - חיוורון של הרגל. עם זאת, חמשת הסימנים הללו מופיעים בשלבים שונים של התהליך, ולא בבת אחת. במקרה הנדון, ומאחר ובבדיקת התובע לאחר הניתוח הסובכים נמצאו רכים ותקינים, לא היתה תסמונת המדור. 60. ובחזרה לטיפול שניתן לתובע. ד"ר שנפלד הסביר בעדותו כי הפרעות נוירולוגיות, כגון נימול והפרעות תחושה ברגליים, הם דבר שכיח לאחר הניתוח אותו עבר התובע. אלו הפרעות שהרופאים מכירים ולא זקוקים לייעוץ חיצוני בעניין (עמ' 113). כך העידו גם פרופ' רמון (עמ' 124-125) ופרופ' מירובסקי (עמ' 164), שהסביר: "כל רופא שיודע לאבחן נוירופתיה ויכול לציין את מקורה, בהחלט מספק" (שם), ורק אם הרופא אינו יודע מה מקור הבעיה, הוא ייעזר ביועצים אחרים. פרופ' רמון הדגיש בעדותו כי ככל שאין מדובר בפגיעה מוטורית או איסכמית, אין דחיפות בטיפול הנוירולוגי (עמ' 143). פרופ' מירובסקי העיד כי אין טיפול לנוירופתיה (עמ' 169), ורק חלוף הזמן מביא לשיפור במצב (עמ' 164). הפיזיותרפיה אמנם יכולה להביא לשיפור, אך לא במצב הנוירופתיה אלא באיבר המטרה, לדוגמה לשפר את תנועת המפרק. פיזיותרפיה לא יכולה לגרום לעצב להתאושש מהר יותר (עמ' 164). 61. מכל האמור עולה, כי במהלך האשפוז ד"ר שנפלד והצוות הרפואי לא התעלמו מתלונותיו הנוירולוגיות של התובע, אלא בדקו תדיר את רגליו ונתנו לו את הטיפול הדרוש, ובעיקר פיזיותרפיה, שהביאה לשיפור מה בתנועות רגליו. לא הובאה בפניי עדות כלשהי, המצביעה על טיפול שהיה צריך להינתן לתובע ולא ניתן לו, ושהיה בו כדי למנוע או להפחית מחומרת נזקיו הנוירולוגיים. להיפך, הראיות שבפניי מצביעות על כך שלנוירופתיה ממנה סובל התובע אין טיפול, מלבד חלוף הזמן. סוף דבר 62. כפי שראינו הניתוח לשחזור השופכה הצליח ובעיותיו של התובע בתחום האורולוגי נפתרו. הפגיעה העצבית הצמיתה בתובע הנובעת מהמנח בו שהה במהלך הניתוח הינה סיכון נדיר שלצערנו התממש במקרה הנוכחי. עם זאת, לא מצאתי כי הצוות הרפואי התרשל בטיפולו בתובע ולא מצאתי כי נפל פגם בהסכמתו של התובע לניתוח. אשר על כן, אני מורה על דחיית התביעה. בשים לב למצבו של התובע אני מורה כי התובע ישלם לנתבעת הוצאות משפט בסך של 5,000 ₪ בלבד. הימורים