רופא משפחה מול רופא ביטוח לאומי

האם קביעת רופאי המוסד לביטוח לאומי גוברת על קביעת רופא משפחה ? יש להעדיף, מבין שתי תעודות רטרואקטיביות, המכילות מסקנות רטרואקטיביות, זו של פוסק רפואי מטעם ביטוח לאומי על פני זו של רופא משפחה שאמנם, יש להניח, שמכיר את המבוטח, אולם הנחה זו מוכרת גם לרופאים חברי הוועדה וחרף קיומה הפעילו שיקול דעתם והעדיפו מסקנות הפוסק. קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא רופא משפחה מול רופא ביטוח לאומי: .1המערער נפגע בתאונה ביום 17.12.95, ונחבל בגבו. המשיב הכיר בתאונה האמורה כבתאונת עבודה ובעקבות זאת, שולמו לו דמי פגיעה בגין התקופה שמיום 18.12.95, ועד יום .16.06.96 עם תום התקופה האמורה קבע פוסק רפואי שהחל מיום 17.06.96, נכותו היציבה של המערער בקשר לתאונת העבודה הינה %.0 המערער הגיש ערר לוועדה רפואית לעררים אשר דחתה את הערר ובעקבות זאת הגיש המערער ערעור לבית דין זה. הערעור נדון ע"י כב' השופט ארמון במסגרת תיק נז/26-01, וביום 29.04.97, ניתן פסק דין, (להלן:נ-פסה"ד). .2א) חשוב לציין כי בפסה"ד נדחה הערעור ככל שהדבר נוגע להחלטתה של הוועדה שלא לקבוע למערער נכות יציבה וזאת לאחר שפעולות הוועדה ומסקנותיה נראו לכב' השופט ארמון מבוססות מבחינה רפואית ונטולות טעות משפטית. ב) יחד עם זאת, נקבע בפסה"ד שהוועדה טעתה בהתייחסותה לתעודה רפואית נוספת שהגיש המערער ואשר מעידה על אי כושרו לעבודה בגין התאונה, מעבר לתקופת דמי הפגיעה וזאת בגין התקופה שמיום 15.06.96,ועד ליום 31.07.96,(להלן: -התעודה הרפואית), אלא שהמשיב סירב לשלם לו דמי פגיעה מעבר ל- 6חודשים. בסע' 8לפסה"ד, מנמק כב' השופט ארמון בהרחבה, מדוע לא התייחסה הוועדה כדבעי לתעודה הרפואית. לפיכך, הוחזר עניינו של המערער לוועדה, תוך שנקבע בחלקו האופרטיבי של פסה"ד כדלקמן: "אשר על כן אני מקבל את הערעור ומורה על השבת עניינו של המערער אל הוועדה על מנת שתפעל כאמור להלן: א- תשקול מחדש את עניין אי אשורה של תעודת אי הכושר הנוספת (לתקופה שמיום 15.06.96, ועד יום 31.07.96), במיוחד בכל הנוגע לתקופה שעד ליום 23.07.96, מועד שלגביו לא היו בפני הוועדה ממצאים כל שהם של בדיקה המעידה על העדר נכות זמנית. ב- אם תחליט הוועדה לאחר שקולה הנוסף כי למערער לא הייתה כל נכות זמנית, בתקופה שמיום 17.06.96ועד ליום 31.07.96, או אם תחליט כי באותה תקופה הייתה למערער נכות זמנית פחותה מ- %100, תנמק הוועדה את החלטתה זאת". ג) הוועדה אליה הוחזר עניינו של המערער מכוח פסה"ד דנה ודחתה את הערר בישיבתה מיום .27.07.97 על החלטתה זו הערעור שבפני. .3א) מאחר ועסקינן בהחלטת וועדה אליה הוחזר עניינו של המערער מכוח פס"ד ובו הנחיות, יש לבדוק האם פעלה הוועדה בהתאם להנחיות וקיימה במלואן את הוראות פסה"ד. ב) בסע' 29לפרוטוקול הוועדה נאמר כדלקמן: "תעודת אי כושר לעבודה שנערכה ב- 22.07.96, דנה באי כושר מ- 15.06.96, עד ה- .31.07.96 וועדה רפואית נעשתה יומיים לאחר בדיקה זו, כאשר אי הכושר שניתן ע"י רופא המשפחה, הינו רטרואקטיבי ונעשה סכה"כ יומיים לפני הוועדה, ועל כן, הוועדה לא מקבלת את אי הכושר מעבר ל- 182יום". ג) נשאלת השאלה אם בדבריה האמורים יצאה הוועדה לידי חובתה בעקבות פסה"ד. לעניין זה, טען המערער בפני, שהוועדה לא ענתה על דרישות פסה"ד. המערער חזר בפני על טענה שטען גם בפני כב' השופט ארמון, והיא שרופאיו שלו אמרו לו שאסור לו לחזור לעבודה והוא על כן נמנע מלעבוד, הן בשל המלצתם והן בשל המלצה של רופאה תעשייתית שאמרה לו שלא לעבוד עד שיבדק ע"י הוועדה של המל"ל. המערער הוסיף טענה עובדתית נוספת, לפיה אמנם, לא צויין בתעודה הרפואית שנערכה ע"י רופאו פרטי בדיקה קלינית, אך הלכה למעשה התעודה נערכה בתום תקופה שבה הופיע לרופא ונבדק מידי ימים ספורים. לעומתו, טען ב"כ המשיב בפני, שהפוסק הרפואי בדק את המערער בעצומה של תקופת אי הכושר כפי שנקבעה בתעודה הרפואית, לפיה הסתיימה התקופה ב- .31.07.96 מאחר והפוסק הרפואי בדק את המערער יומיים בלבד לאחר היום שבו נערכה התעודה הרפואית, הרי - שסבירה החלטתה של הוועדה להעדיף את בדיקת הפוסק. עוד טען ב"כ המשיב, שהוועדה נימקה מדוע היא מעדיפה את בדיקת הפוסק ושהתעודה הרפואית אינה כוללת ממצאים, אלא רק מידע על תלונות ותעודה כזו יכולה להספיק אולי לתשלום דמי פגיעה, אך לא לנכות זמנית. ב"כ המשיב הפנה לאופיים השונה של דמי פגיעה לעומת גמלת נכות. .4א) עיון בהנמקת הוועדה מראה שהוועדה נתנה הסבר לדרישה שפורטה בסע' 9א' לפסה"ד, והסבירה מדוע העדיפה את מסקנות הפוסק הרפואי על פני מסקנת רופא המשפחה בתעודה הרפואית. הוועדה הפנתה לכך שלמעשה לא רק החלטת הפוסק הייתה רטרואקטיבית אלא גם התעודה הרפואית ניתנה באופן רטרואקטיבי. ב) אשר לדרישה העולה מסע' 9ב' לפסה"ד - נשאלת השאלה האם בדברים שצוטטו לעיל יש משום תשובה לדרישה האמורה. 1- ראשית - ובכל מקרה, אחזור ואומר כי יש להצטער על כך שמקום בו נכתב פס"ד כה מפורט בהיר ומנומק כפי שנעשה בענייננו, ומופנות לוועדה הוראות כה ברורות ומסויימות, מסתפקת הוועדה ברישום בפרוטוקול אשר דרוש מאמץ על מנת לדלות ממנו תשובות ומכל מקום וודאי שאין רמת פירוט ובהירות המתקרבת אפילו לזו שבה נחנו השאלות, וחוששני, שגם יקשה לומר שהיא עונה על הדרישה לפיה מי שאינו רופא יבין את מה שעומד מאחורי הדברים. 2- כב' השופט ארמון, חייב את הוועדה לנמק, במידה ותחליט שלמערער לא הייתה כל נכות זמנית בתקופה נשוא התעודה הרפואית - מדוע לא הייתה. 3- כפי שצוטט לעיל, הוועדה הסבירה מדוע העדיפה את בדיקת הפוסק הרפואי, נשאלת השאלה האם בכך שאמרה שהעדיפה את בדיקת הפוסק הרפואי ושאמרה שגם התעודה הרפואית הייתה רטרואקטיבית - יש כדי לנמק מדוע אין לקבוע נכות זמנית לתקופה שבמחלוקת. חושבני, שבכפוף להסתייגות שציינתי בסעיף קטן 1לעיל, באשר לנסוח הפרוטוקול, הרי שהתשובה לשאלה זו חיובית. עיון בפרוטוקול הישיבה בה נבדק המערער ע"י הפוסק (ד"ר טנצמן ביום 24.07.96), מראה שנערכה בדיקה קלינית מקיפה, הייתה התייחסות גם לצילומים, וממנה למד הפוסק שהמצב סופי החל מיום .17.06.96 סבורני, כי מסקנה זו הינה מסקנה רפואית וגם השאלה באם יש להעדיף, מבין שתי תעודות רטרואקטיביות, המכילות מסקנות רטרואקטיביות, זו של פוסק רפואי על פני זו של רופא משפחה שאמנם, יש להניח, שמכיר את המבוטח, אולם הנחה זו מוכרת גם לרופאים חברי הוועדה וחרף קיומה הפעילו שיקול דעתם והעדיפו מסקנות הפוסק. לפיכך, בכך שהסבירה הוועדה מדוע העדיפה מסקנות הפוסק באשר להעדר נכות זמנית וסופיות מצבו של המערער החל מיום 17.06.96- ניתן לראות גם הנמקה לשאלה מדוע קבעה העדר נכות כלשהי מהמועד האמור. .5סיכומו של דבר, דינו של הערעור להדחות. לא התעלמתי מטענותיו של המערער לפיהן נמנע מלעבוד בתקופה נשוא המחלוקת מאחר ורופאיו יעצו או הורו לו שלא לעשות כן, ומטענותיו העובדתיות האחרות בינהן הטענה לפיה רופא המשפחה קבע את אי הכושר באופן רטרואקטיבי, אך בהתבסס על בדיקות קודמות שנעשו בזמן אמת, אך חוששני שאלה טענות עובדתיות ו/או רפואיות שאין בהן כדי לשנות את המסקנה המשפטית. יש להצטער על כך שהתעודה הרפואית נערכה באופן שטחי מבלי שפורט הבסיס לה, אך שוב אין בכך כדי לשנות את התוצאה. .6בנסיבות העניין, אין צו להוצאות. .7במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דיני זה עליו להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים וזאת בתוך 30יום מיום קבלת עותק פסק הדין.ביטוח לאומירפואה