הגדרת ''אירוע תאונתי' בפוליסת ביטוח תאונות אישיות

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא הגדרת ''אירוע תאונתי' בפוליסת ביטוח תאונות אישיות: לפניי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח, מכוח פוליסה ביטוח תאונות אישיות מס' 246923 (להלן:- "הפוליסה") שהוצאה לתובע על ידי הנתבעת, על פי הסדר קבוצתי שנערך על ידי חבר משרתי הקבע והגמלאים בע"מ (להלן:- "חבר"), ושעל פיה מחובת הנתבעת לפצות את התובע בסכום קבוע ומוסכם במקרה של נזק תאונתי, המכוסה בפוליסה. עובדות המקרה: 1. ביום 9.08.06 נפגע התובע, יליד 27.2.1969. עובדות הפגיעה אשר אינן שנויות במחלוקת הינן כפי שתוארו על ידי הנתבע בישיבת קדם המשפט מיום 26.10.09: "אני ישבתי בחוף הים עם רגליים משולבות. הבן שלי רץ ימינה ואני קמתי אליו במהירות כאשר הרגליים שלי בתוך החול, בישיבה מזרחית. קמתי מכה אחת, והרמתי את הרגליים כשהם מסוכלות כתוצאה מכך הסתובבה הברך ולא יכולתי להזיז אותה בכלל, הרגל היתה תפוסה, נאלצו להביא רכב שטח כדי להעביר אותי לבית החולים ברזילי." (תיאור הפגיעה לעיל יכונה להלן:- "אירוע התאונה"). 2. כתוצאה מאירוע התאונה, נגרם לתובע קרע במיניסקוס. הצדדים הסכימו, כי נכותו של התובע כתוצאה מאירוע התאונה תעמוד, לצרכי דיון בתובענה, על שיעור של שמונה אחוזים. סך הפיצוי המגיע לתובע במקרה בו תוכח תביעתו עומד על הסך של 31,200 ₪, נכון למועד אירוע התאונה. 3. המחלוקת שבין הצדדים נוגעת לשאלת קיומו של אירוע ביטוחי כהגדרתו בפוליסה, דהיינו האם הנסיבות שבהן נפגע התובע הינן אירוע תאונתי שבגינו על הנתבעת לשלם לתובע את תגמולי הביטוח. אירוע תאונתי המוגדר בפוליסה הינו "אירוע פיסי, תאונתי, חיצוני, בלתי צפוי, המתרחש בתקופת הביטוח וגורם לנכות לצמיתות" בין הצדדים הוסכם, כי המחלוקת ביניהם תוכרע לאחר שיוגשו סיכומים בכתב מטעם הצדדים. טענות התובע: 4. לטענת התובע, על פי הפוליסה הקבוצתית, יינתן הפיצוי למבוטח בשני מצבים: פיצוי בגין נכות מתאונה ופיצוי בגין אובדן השתכרות. לטענתו, פנייתו לנתבעת לפצותו בהתאם לפוליסה הושבה ריקם, לאור טענת הנתבעת, כי אירוע התאונה אינו מהווה אירוע תאונתי כהגדרתו בפוליסה. 5. לטענת התובע, פירשה הנתבעת את פגיעתו כתוצאה מאירוע התאונה פירוש כושל בכך שייחסה את הפגיעה במיניסקוס כפגיעה פנימית ולכן אין מדובר לשיטתה באירוע חיצוני. לטענת התובע, התכלית של הפוליסה הינה ליתן כיסוי ביטוחי לכל פגיעה בלתי צפויה או כל נזק שאינו טבעי המהווה את סיבת האירוע. המשמעות של המושג "חיצוני" הינה הסיבה החיצונית סיבתית שגרמה לנזק ולכן קימה תוך כדי מישיבה לעמידה וסיבוב הברך היא "אירוע חיצוני" פתאומי שאינו צפוי, כאשר הגורם לסיבוב הברך הוא חיצוני, היינו משקל האדם, מהירות תנועתו והנעלות הברך. התובע טוען, כי יש מקום ליתן לפוליסה פרשנות המקיימת אותה ופרשנות כנגד המבטח. 6. לאור האמור טוען התובע, כי התקיימו תנאיה של הפוליסה ולפיכך על הנתבעת, בהתאם להוראות הפוליסה ותנאיה, לפצות אותו. טענות הנתבעת: 7. לטענת הנתבעת, ביטחה את התובע בביטוח תאונות אישיות קולקטיבי למשרתי קבע העמיתים ב"חבר". היות שכך, טוענת הנתבעת, כי אין מקום לפעול על פי כללי הפרשנות הקובעים פרשנות נגד המבטח. לטענתה, מדובר בשני צדדים שווי ערך, אשר ניהלו משא ומתן וכאשר חבר אף הצליחה להשיג במסגרתו תנאים טובים יותר עבור מבוטחיה, כמו פרמיות נמוכות ותקופת התיישנות ארוכה מזו הקבועה בחוק. היות שכך, לא ניתן לומר, כי הנתבעת היא זו שניסחה את הפוליסה, אין מדובר בנוסח סטנדרטי של פוליסה המוצע למבוטח ולפיכך, אין להחיל את כללי הפרשנות נגד המבטחת. 8. לטענת הנתבעת מקרה הביטוח על פי הפוליסה מוגדר כ"אירוע פיסי, חיצוני, בלתי צפוי הגורם לנכות לצמיתות". לטענתה אין מדובר באירוע פיסי, חיצוני כנדרש על פי הפוליסה ולכן דחתה את בקשתו של התובע. 9. לטענת הנתבעת המקרה של התובע אינו אירוע תאונתי כהגדרתו בפוליסה אלא מדובר בפעולה מובהקת רגילה וטיפוסית של טבע האדם שאין בינה לבין המונח "אירוע תאונתי" כל קשר. הנתבעת טוענת, כי תגמולי הביטוח יינתנו על פי הפוליסה רק כאשר מדובר ב"אירוע תאונתי", קרי נזקים הנובעים מאירועים מקריים ובלתי צפויים. הפרוש הנכון לטענת הנתבעת ל"אירוע חיצוני", כפי שעולה מהפסיקה שצורפה הינו -גורם חיצוני זר אשר משפיע על התובע וגורם להתרחשות האירוע התאונתי ולא לכוח כלשהו שמפעיל את התובע. הפעולה אותה ביצע התובע מרצונו החופשי וללא השפעת גורם חיצוני כלשהו, הינה פעולה שמבוצעת במהלך הדברים הרגיל וכי האירוע של מעבר מישיבה לעמידה הינו אירוע שהתרחשותו צפויה וכי לא אירע אירוע טראומתי כלשהו שיגרום להתרחשות האירוע נשוא התביעה דנן. דיון והכרעה: 10. על רקע האמור לעיל יש לבחון אפוא, האם המקרה, נשוא ענייננו ותוצאותיו, נופלים בגדר "ארוע תאונתי פיסי חיצוני בלתי צפוי המתרחש בתקופת הביטוח והגורם לנכות לצמיתות..." כהגדרתו בפוליסה. 11. על מנת להכריע בטענות הצדדים, יש לפרש את הפוליסה. פירוש הפוליסה יעשה בראש ובראשונה מתוכה, כאשר הפירוש לפוליסה יהא פירוש תכליתי, אשר יהא בו כדי לשקף אל אומד דעתם של הצדדים בעצם ההתקשרות בפוליסה. ואולם, על פי פסיקת בתי המשפט, כאשר הפוליסה נתונה למספר פרשנויות אפשריות, ינתן לה פירוש שתכליתו הינה להיטיב עם המבוטח. 12. במקרה שלפניי, עניין לנו בפרשנות היקף הכיסוי הביטוחי שבאה הפוליסה ליתן למבוטח. סבורתני, כי לשונה של הפוליסה דנן נתונה למשמעויות שונות, כאשר פירושה המילולי של הפוליסה יכול להתיישב הן עם הפירוש לה מבקש התובע ליתן לפוליסה והן עם הפירוש אותו מבקשת הנתבעת ליתן לפוליסה ולכן, יש להתחקות אחר אומד דעתם של הצדדים וליתן לפוליסה את הפירוש התכליתי, זה שבא ליתן כיסוי ביטוחי למקרי תאונה שאותם ביקשה הפוליסה לכסות. בעניינה של פוליסה דומה הגדיר בית המשפט העליון את האינטרסים הנוגדים של הצדדים: ניתן לומר - מזווית הראייה של המבטח הסביר- כי ביקש להעניק ביטוח כנגד תאונות אישיות הנגרמות על ידי שימוש בכוח בכוח חיצוני. ניתן לומר- מזווית הראיה של המבוטח הסביר - כי ביקש לקבל ביטוח כנגד כל תאונה אישית שאינה נגרמת על ידי תהליך טבעי. אכן בחינת תכליתה של הפוליסה באמצעים המקובלים לגיבוש תכליתה של הפוליסה מותירה אותנו ביידים ריקות." (עא 779/89 יעקב שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח (1) 221, 229 (להלן:- "פרשת שלו")). 13. אירוע תאונתי- ראשית עלינו להיזקק למונח ארוע תאונתי. לטענת התובע התכלית של הפוליסה היא לתת כיסוי ביטוחי לכל פגיעה בלתי צפויה או כל נזק שאינו טבעי המהווה את סיבת האירוע. מנגד טוענת הנתבעת כי במצב בו אדם מבצע פעולה פשוטה רגילה וטבעית של מעבר מישיבה לעמידה ומסובב את ברכו אינה נכנסת להגדרה של ארוע תאונתי אלא מדובר בפעולה מובהקת רגילה וטיפוסית של טבע האדם. 14. בכדי להכריע בשאלה האם המקרה שבפנינו נכנס בגדר "ארוע תאונתי" עלינו לבחון אם התקיימו היסודות המצטברים של אירוע מסוג זה, קרי האם האירוע היה פיסי, חיצוני, בלתי צפוי. במקרה דנן בילה התובע בחוף הים כאשר רצה לקום ממקומו ומצורת הישיבה בה ישב (ישיבה מזרחית) וכאשר עבר ממצב של ישיבה לעמידה הסתובבה ברכו. מהעובדות לעיל, ניתן לראות כי התקיים הגורם הפיסי בכך שהפגיעה ברגלו של התובע אכן התרחשה, לתובע נגרם קרע במיניסקוס. 15. בלתי צפוי- הינני סבורה, כי ניתן להגדיר את האירוע כאירוע בלתי צפוי, אם מדובר באירוע שאינו אירוע תחלותי רגיל, צפוי או מסתבר. במקרה דנן, התובע ביצע פעולה פתאומית, מהירה, אין מדובר בקימה רגילה ממצב ישיבה למצב עמידה, התובע התרומם למצב עמידה לאחר שראה את בנו בורח. גם הפגיעה ברגלו של התובע אינה פגיעה מסתברת כתוצאה מפעולה זו. כל אדם מבצע פעולות פתאומיות, אולם, לא נגרמת כל פגיעה מפעולות אלה, שהינן פעולות משטבען אינן מסוכנות. לפיכך, כאשר כתוצאה מאותה פתאומית נגרם נזק, ניתן הגדיר את הנזק שנגרם כנזק תאונתי, כאשר מטרתה של הפוליסה הינה מתן כיסוי לאותם אירועים בלתי צפויים. 16. גורם חיצוני- הדרישה הנוספת בפוליסה הינה כי הנזק יגרם כתוצאה מגורם חיצוני. הנתבעת טוענת, כי הפגיעה במיניסקוס היא פגיעה פנימית כאשר הדרישה בפוליסה הינה לגורם חיצוני זר ולא לפעולה המתבצעת על ידי המבוטח. לעומתה טוען התובע, כי הגורם לסיבוב הברך הוא חיצוני (משקל האדם מהירות תנועתו והנעלות של הברך). 17. סבורתני, כי לאור הפירוש התכליתי שיש ליתן לפוליסה, לפיה יש לפצות את התובע בגין אירוע פתאומי, בלתי צפוי, הפירוש שיש ליתן למלה חיצוני, הינו פירוש רחב, שעל פיו, כל מקום שישנה השפעה חיצונית כלשהי על הפעולה אותה ביצע התובע והיא זו שגרמה לאירוע התאונתי, יש לפרש את האירוע כאירוע חיצוני הגורם לתאונה. הינני סבורה, כי פרשנות זו הינה פרשנות אשר מתיישבת עם לשונה של הפוליסה. על פי הפוליסה לא נדרש כי האירוע החיצוני יהיה אירוע פיסי כלשהו, לא נדרש, כי יהא מגע בין אותו אירוע לנפגע, ההגדרה הינה כללית ומכאן שמדובר בהגדרה נרחבת. 18. במקרה דנן, מדובר בתגובה של התובע להתנהגותו של הבן, הינני סבורה, כי בשים לב לכך שהתובע קם במהירות על מנת לאחוז בבנו, או לקרוא לו בשל העובדה שברח ימינה (יש לזכור כי מדובר באירוע שהתרחש בחוף הים, על כל הסכנות הכרוכות בשהייתם של ילדים על החוף, סמוך למים), זאת במצטבר לכך שרגליו של התובע היו מכוסות חלקן בחול, כי ניתן להגדיר פעולה זו כאירוע הנגרם מגורם חיצוני על פי הפוליסה, כאשר אותה פעולה חיצונית קשורה באופן ישיר לפתאומיות בביצוע הפעולה שהביאה לפגיעה. 19. בתי המשפט הכירו לא אחת באירועים חיצוניים, אף במקרים בהם נזקקו לצורך תחולת הפוליסה, כי יהא מדובר באירוע חיצוני ובנוסף אלים, כאירועים שאין מדובר בהם בפגיעה של גוף זר במבוטח, אלא באירוע שאינו בא מתוך המבוטח עצמו. כך למשל בע"א (ת"א) 873/93 סכטר אלינו נ. מנורה חב' לאחריות ולביטוח משנה בע"מ, נקבע, כי אירוע של אוטם שריר הלב כתוצאה מויכוח חרף עם סמנכ"ל החברה בה עבד המבוטח הינו אירוע הנגרם מ"השפעה מיכנית חיצונית", כאשר בית המשפט שם אינו מבחין בין דרישת האירוע האלים לבין דרישת ה"השפעה המיכנית החיצונית" בפרשת שלו הנ"ל, הכיר בית המשפט העליון באירוע לבבי שנגרם כתוצאה מריב מילולי קשה, כאירוע אשר נגרם עקב אמצעי אלימות חיצוניים. בת.א 33128/05 (שלום ת"א), צחי דב נ. איי. אי. ג'י ביטוח זהב בע"מ, , הכיר בית המשפט בתאונה שבה נגרם קרע בגיד האכילס כתוצאה מפעולת ריצה של המבוטח כתאונה שנגרמה כתוצאה מאירוע אלימות חיצוני. בית המשפט מציין שם: האם בהקשר של אדם העוסק בפעילות ספורטיבית במגרש ספורט, נתכוונה הנתבעת לאמצעי חיצוני בדמות משטח רטוב, אשר יכול ויגרום להחלקה? האם נתכוונה הנתבעת לכדור טועה אשר נבעט לגופו של השחקן על מגרש או שמא התנגשות בין שחקנים? ואולי משטח המגרש בעל עקומות או שמא בור שנפער? לא ברור מה היתה כוונת הצדדים בעת כריתת החוזה לעניין "אמצעי אלימות חיצוניים", אך סביר בעיני, כי צפיית המבוטח היא, להיות מבוטח בגין כל נזק אשר יקרה לו כתוצאה מתאונה אשר יכול ותתרחש." 20. בשונה מאירוע זה, ייתכנו מקרים בהם כי "תנועה במאמץ ותנוחה לא נוחה, תנועה סיבובית וחפוזה או תנועה סיבובית והתכופפות" לא יחשבו כתאונה שנגרמה מגורמים חיצוניים הנראים לעין, (ראה תא (י-ם) 4054/97 ציציאשווילי ליאון נ' הדר חברה לביטוח בע"מ) , שכן ייתכן ובפעולות מסויימות לא יהא גורם חיצוני שהשפיע על אותה תנועה או תנוחה. כפי שציינתי, אין זהו המקרה שלפניי, במקרה שלפניי התקיימו גם יסודות הפתאומיות וגם היסוד החיצוני ומכאן, כי מדובר באירוע המכוסה בפוליסה. 21. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי מדובר בפוליסת ביטוח קבוצתית אשר נערכה בין ארגון חבר הפועל לרווחת משרתי הקבע לבין הנתבעת כאשר התנאים בפוליסה נקבעים לעיתים לאחר מכרז ולעיתים לאחר מו"מ בין המבוטח לבין ארגון "חבר" ואין מדובר בפוליסת ביטוח סטנדרטית שתנאיה אינם נתונים למו"מ בין הצדדים. טענה זו הועלתה רק בשלב הסיכומים ולא נמצא לה כל בסיס עובדתי בחומר הראיות ומכאן מצאתי מקום לדחות הטענה. 22. למעלה מן הצורך, מצאתי מקום בהקשר זה להוסיף ולציין, כי מפסק הדין הרבים העוסקים בפרשנות פוליסות דומות (וראה לעניין זה שלל המקרים המופיעים בפרשת שלו הנ"ל), נמצא, כי דווקא מרבית הפוליסות הינן פוליסות שאינן מסתפקות בכך שהאירוע התאונתי יהיה אירוע חיצוני, אלא נדרשת תוספת של אירוע אלים או אירוע הנגרם על יסוד חיצוני מיכני, כפי הדוגמאות לעיל. העובדה שבמקרה דנן הסתפקה הפוליסה בהגדרה של אירוע חיצוני, יש בה כדי ללמד כי הפוליסה ביקשה להרחיב את טווח המקרים שיהיו מכוסים בפוליסה וייתכן, כי הדבר הינו דווקא עקב המשא ומתן הנטען בסיכומי הנתבעת, כך שפרשנות הפוליסה בהקשר זה, יש בה דווקא כדי להיטיב עם המבוטח. 23. לאור האמור לעיל, מצאתי כי דין התביעה להתקבל. אני מחייבת את הנתבעת איפוא לשלם לתובע את הסך של 31,200 ₪. סכום זה ישא ריבית חוקית והפרשי הצמדה כחוק מיום אירוע התאונה, 9.8.06 ועד התשלום בפועל. כן תשא הנתבעת בהוצאות התובע, וכן תשא בשכר טרחת ב"כ התובע בסכום של 3,750 ₪ בצירוף מע"מ. סכום זה ישא ריבית חוקית והפרשי הצמדה כחוק, הוצאות המשפט מיום הוצאתן ושכ"ט עו"ד מהיום ועד התשלום בפועל.