1. תביעה להכיר במחלת פרקים כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה: 2. בישיבת 15/3/12 הודיעה ב"כ הנתבע על הסכמה למינוי מומחה רפואי, על פי העובדות כדלקמן: "1. התובע יליד 1952. עובד עצמאי. עוסק בעבודות אינסטלציה כבדה, הרכבה וחפירות משנת 1981. 2. התובע עובד 6 ימים בשבוע, כ- 10 שעות עבודה ביום, בממוצע. 3. בעבודתו משתמש התובע בכלים רוטטים כגון: קונגו, דיסק, מקדחים, פטישונים, רתכות וכלי חציבה, עפ"י הצורך. עבודתו עם כלים רוטטים התבצעה כ- 4 - 6 שעות ביום בממוצע. 4. התובע נחשף בעבודתו לאבק בניין, אבק אסבסט ואבק מתכות (סיליקה)". 3. בית הדין מינה כמומחה יועץ רפואי את דר' יעקב אבלין, מומחה ברפואה פנימית ובראומטולוגיה. 4. אלה השאלות שהופנו למומחה: "א. מהי מחלתו של התובע? ב. האם יש קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתו כפי שתוארה בהחלטה דלעיל? ג. אם התשובה לשאלה הקודמת היא חיובית - האם מחלתו של התובע היא תוצאה של תהליך תחלואתי, או שהיא תוצאה של ארועים זעירים (מיקרוטראומות)- פגיעות זעירות וחוזרות שניתן לאתרן בזמן או במקום? ד. אם קבעת כי היו פגיעות זעירות - האם יש לראות במחלת התובע תוצאה של אותן פגיעות קטנות וחזקות, שבמצטבר גרמו להופעת המחלה ממנה סובל התובע? במילים אחרות, ההיתה כל פגיעה כנ"ל בעלת אופי בלתי הפיך (irreversible) כך שבהצטרף אליה פגיעות דומות וחוזרות, נוצר המצב הקיים? ה. אם התשובה לשאלה הקודמת חיובית - האם תנאי העבודה של התובע כפי שתוארו בהחלטה, השפיעו על התפתחות המחלה הרבה פחות מאשר נתוניו האישיים (גורמי סיכון) של התובע, אם היו כאלה?". 5. להלן חוות דעת המומחה מיום 8/4/13: "א. הנה כי כן, בתשובה לאלת כב' בית המשפט, מחלתו של התובע היא דלקת מפרקים שגרוניתית - OID ARTHITIS. ב. כפי שמפורט בחוות דעתו של פרופ' עמיטל, הספרות הרפואית הקיימת תומכת בקיומו של קשר סיבתי בין דלקת המפרקים השגרונית לבין שני מרכיבים שהיו קיימים בתעסוקתו ארוכת השנים של התובע. כך, הן חשיפה ממושכת למכשירים העובדים ברטט (ויברציה) והן חשיפה תעסוקתית (או אחרת) לאסבסט וסילקאטים נקשרו להיארעות מוגברת של דלקת מפרקים שגרונתית (1). כידוע, דלקת מפרקים שגרונתית הינה מחלה נפוצה עם שכיחות של כ- 1% בכלל האוכלוסיה ולמחלה זו יש בין היתר גורמים גנטיים התורמים להתפתחותה. בנוסף גורמי סיכון נוספים כמו עישון עלולים לתרום להתפתחותה של מחלה זו ותובע אכן מעשן. לאור כל זאת אני סבור שקיים קשר סיבתי חלקי בין עבודתו של התובע לבין התפתחותה של דלקת המפרקים השגרונית במקרה דנן. ג. בהמשך לכך, במקרה של התובע, ניתן לייחס את הסיבתיות לשורה של פגיעות זעירות וחוזרות (מיקרוטראומות) כמו למשל החשיפה לויבראציה במהלך העבודה. מדובר באירועים שאינם ניתנים לאיתור מדוייק בזמן. ד. אני סבור שאכן ניתן לייחס את מחלתו של התובע, באופן חלקי, לאותן מיקרוטראומות אשר במצטבר גרמו להופעת המחלה ממנה הוא סובל. ה. איני סבור שניתן לקבוע, שתנאי העבודה של התובע השפיעו על התפתחות המחלה הרבה פחות מאשר נתוניו האישיים (גורמי הסיכון). בין גורמי העישון של התובע ניתן לציין אך ורק את נושא העישון ובהשוואה למשך החשיפה שלו לתנאי עבודתו ולצירוף בין עבודה ויברטורית לבין חשיפה לסיליקאטים ואסבסט נראה כי הגורם התעסוקתי אינו פחות מגורמים אחרים במקרה זה. לסיכום, התובע סובל מדלקת מפרקים שגרותנתית ואני סבור שקיים קשר של סיבתיות חלקית בין התפתחות מחלה זו לבין תנאי עבודתו ארוכת השנים. אני סבור שתנאי עבודתו של התובע השפיעו על התפתחות מחלתו לא פחות מנתוניו האישיים". 6. ביום 5/6/13 הופנו למומחה שאלות הבהרה כדלקמן: "1. אנא הבהר מה הן הפגימות הזעירות והבלתי הפיכות שנגרמו לתובע עם כל תנועה בעבודתו כמתואר בהחלטת בית הדין, אנא נמק והסבר. 2. אנא הסבר כיצד נגרמה לתובע מחלת דלקת פרקים שגרונית כצירופן של הפגימות כאמור לעיל, ככל שהיו כאלה. 3. האם נכון כי מחלת דלקת פרקים שגרונית הינה "מחלה טבעית" המתפתחת באופן שכיח ביותר אצל חלק גדול מהאוכלוסיה ללא כל קשר לעיסוק או מקצוע כזה או אחר? אנא הסבר. 4. אנא הסבר את מנגנון הגרימה של חשיפה לויברציות הגורמת למחלת פרקים שגרונית (לא A.O) אנא פרט והסבר". 7. להלן תשובות המומחה מיום 15/7/13: "1. בהתייחס לפגימות הזעירות שנגרמו לתובע עם כל תנועה בעבודתו, הכוונה היא לנזק הזעיר הנגרם על ידי חשיפה למכשירים בעלי פעולת רטט במהירות גבוהה. השימוש במכשירים מסוג זה במשך תקופה ממושכת ובמשך שעות רבות מידי יום, בחלק משגרת יום העבודה, עשוי לגרום נזק מיקרוסקופי מצטבר לרבות חשיפה של אנטיגנים שונים ולהוות גורם סיכון להתפתחות מחלות תעסוקה שונות. חשיפה מסוג זה עלולה להוביל לנזק לסוגים שונים של רקמות בגפיים העליונות, לרבות עצבים, כלי דם ומשטחים מחוסרים (1). הדבר יכול להוביל לבצקת תוך - עצבית (2) ולהפרעה בזרימת הדם בכלי הדם הקטנים באצבעות (3). חשיפה מסוג זה נקשרה גם להיווצרות דלקת במפרקי הידיים (4). 2. כפי שכתבתי בחוות דעתי, אני סבור שהחשיפה המקצועית במקרה שלפנינו עשויה הייתה לתרום להתפתחות של דלקת מפרקים שגרונתית וזאת לאור הצירוף של חשיפה ממושכת לאסבסט וסיליקה יחד עם מיקרו - טראומה כתוצאה ממכשור רוטט. המנגנון המדוייק אשר באמצעותו חשיפה סביתית כלשהוא מובילה להתפתחות של דלקת מפרקים שגרונתית אינו ידוע. מקובל לחשוב כי מדובר באינטראקציה בין רקע גנטי מתאים לבין הגירוי הסביבתי, כאשר הגירוי הסביבתי מוביל להפעלה של מערכת ה- innate immunity. תהליך זה עשוי להמשך שנים רבות עד להתפתחות קלינית של מחלת מפרקים דלקתית, כאשר בשלב מסויים נגרמת הפעלה של האנזים peptydil arginine (PAD) deaminase אשר מביא להפיכה של ארגינין לציטרולין. התפתחות נוגדנים כנגד חלבונים נושאי ציטרולין מהווה שלב מפתח בהתפתחות דלקת המפרקים השגרונתית. 3. המחלה המכונה "דלקת פרקים שגרונתית" (Rheumatoid arthritis) הינה מחלה הפוגעת בערך ב- 0.5 - 0.1% מהאוכלוסיה. לפיכך לא יהיה זה מדוייק לקבוע, שהמחלה מתפתחת "באופן שכיח ביותר אצל חלק גדול מהאוכלוסייה" (בהנחה ש- 1% אינו עונה על ההגדרה של "חלק גדול מהאוכלוסייה"). 4. אף כי הקשר בין חשיפה לוויברציה לבין התפתחות דלקת מפרקים שגרונתית הינו קשר מתועד (5). המנגנון של קשר זה אינו ידוע. ניתן להעלות השערות שונות לגבי האופן בו נזקים זעירים לסחוס עלולים לחשוף אנטיגנים למתקפה של מערכת החיסון אך נושא זה טעון חקירה". 8. התובע הגיש סיכומים בכתב. הנתבע ביקש להפנות למומחה שאלות הבהרה נוספות ובקשתו נדחתה. לאחר מכן הוגשו סיכומים בכתב מטעם הנתבע. 9. במסגרת הסיכומים, טוענת ב"כ הנתבע כי בית הדין אינו מחוייב לקבל את חוות דעת המומחה וכי בתיק זה, יש לקבוע כי לא התקיימו תנאים לפי תורת המקרוטראומה, שכן התובע ביצע עבודות אינסטלציה רבות ומגוונות ונחשף לחומרים שונים. 10. עמדתו זו של המל"ל תמוהה ביותר, נוכח הסכמתו, כמתואר לעיל, למינוי מומחה רפואי. להזכיר כי בתיק זה לא התקיים הליך הוכחות והתובע לא נחקר בפנינו. בראשית דיון ההוכחות הודע על הסכמה למינוי מומחה. בנסיבות אלה, תמוה כיצד כיום, לאחר שהמומחה קבע באופן ברור שקיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין מחלתו של התובע, טוען הנתבע לראשונה כי לא מתקיימת תשתית עובדתית למקרוטראומה. 11. למעלה מהדרוש נבהיר כי התובע עבד עם כלים רוטטים כאשר על פי חוות דעת המומחה, יש בכך כדי להוות גורם חשוב בהתפתחות המחלה. כך גם חשיפתו לחומרים שונים כמתואר בפרק העובדות ובחוות הדעת. 12. חוות דעת המומחה היא ברורה וחד שמעית ולפיה קיים קשר סיבתי בין העבודה עם כלים רוטטים והחשיפה לחומרים, לבין מחלתו של התובע. המומחה הוסיף וקבע כי קביעתו מבוססת על תורת המקרוטראומה. אמנם הוסיף שמנגנון ההווצרות של המחלה אינו ברור דיו. יחד עם זאת, קבע כי מחלתו של התובע התפתחה בעקבות העבודה במנגנון של מקרוטראומה, ודי בכך. עוד הוסיף כי קיים גורם סיכון של עישון אך השפעת העבודה אינה פחותה מהשפעת גורמים אחרים. 13. המומחה הוסיף וחידד את תשובותיו, במסגרת תשובות לשאלות הבהרה עת הבהיר כי אין מדובר במחלה שפוגעת בחלק ניכר מהאוכלוסיה. 14. נוכח חוות הדעת הברורה של המומחה, יש להכיר במחלתו של התובע כפגיעה בעבודה. התביעה מתקבלת. 15. הנתבע ישלם לתובע הוצאות שכ"ט עו"ד בסך 2,500 ₪.מחלות פרקיםרפואההכרה בתאונת עבודהמיקרוטראומה