קשר סיבתי בין האירוע ובין המחלה היפרדות רשתית בעין ימין

קשר סיבתי בין האירוע ובין המחלה היפרדות רשתית בעין ימין התשתית העובדתית וההליך בבית הדין האזורי העובדות המוסכמות שנקבעו על ידי בית הדין האזורי הן אלה: המערער יליד 30.8.1949; המערער עובד כאיש אחזקה במוסך בחברת תרכובות ברום ברמת חובב; ביום חמישי 27.3.2008 החליף המערער גלגל נקוב (מפונצ'ר) במכשיר הקרוי משנע מכולות; (להלן - האירוע) מדובר במתקן במשקל 40 טון שהרמתו מתבצעת באמצעות מגבהה (ג'ק) הידראולי; הגלגל משקלו כ-300 ק"ג והוא מחובר למשנע באמצעות 35 אומים (מוטרות); המערער עסק בפירוק האומים על ידי ידית כוח המופעלת ידנית, תוך סיוע בפטיש אוויר; לקראת סיום פירוק האומים בגלגל חש המערער סחרחורת וטשטוש; המערער הפסיק עבודתו למחצית השעה בערך ואז חש בטוב, סיים את עבודתו שעה נוספת ואסף את הכלים והלך לביתו; בימים שישי ושבת (28 ו-29 למרץ) שהה המערער בביתו; ביום ראשון ושני (30 ו-31 למרץ) עבד המערער כרגיל; ביום שלישי (1.4.2008) טס המערער עם רעייתו לחופשה במרוקו; במהלך שלושת הימים הראשונים לטיול חש המערער בטוב; ביום הרביעי קם המערער משנתו תוך שאינו רואה בעינו הימנית; המערער לא קיבל טיפול רפואי בחו"ל; המערער חזר ארצה ביום שישי 11.4.2008; ביום 13.4.2008 פנה המערער לקבלת טיפול רפואי; מצבו של המערער הוא כעולה מהחומר הרפואי; המומחים הרפואיים בית הדין האזורי מינה את ד"ר גבריאל כרמון, מומחה למחלות עיניים, כמומחה מטעם בית הדין (להלן: המומחה הראשון) אליו הופנו השאלות הבאות, עליהן התבקש המומחה הראשון להשיב על בסיס העובדות המוסכמות והחומר הרפואי. מהי המחלה ממנה סובל המערער כעולה מהתעודות הרפואיות? הקיים קשר סיבתי בין המחלה ממנה סובל המערער לבין האירוע בעבודה בתאריך 27.3.2008, כפי שתואר בעובדות שלעיל? האם אי הכושר לעבודה על פי התעודה הרפואית לנפגע בעבודה המצורפת להחלטה זו, כולו או חלקו נגרם עקב האירוע הנ"ל? באם המומחה יקבע כי רק חלק מאי הכושר נגרם עקב האירוע וחלק מקורו במצב רפואי קודם, ישיב המומחה מה משך הזמן שבו נגרם למערער אי כושר אותו ניתן לייחס לאירוע מ-27.3.2008? המומחה הראשון השיב לשאלות אלה ולשאלות ההבהרה שבאו בעקבות תשובותיו לשאלות הראשונות, כי קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין מחלת המערער (היפרדות רשתית בעין ימין). המומחה הראשון נימק את מסקנתו זו, בין השאר בכך, שהמערער עבר ביום 27.3.08 "אירוע חריג בדרגת קושי עבורו", שהתבטא ב"עבודה פיזית חריגה", וכי נתון זה בשילוב COPD - מצב חסימתי כרוני קשה של דרכי הנשימה - ממנה סובל המערער על רקע של עישון כבד, הביאו להיפרדות הרשתית בעינו. בהחלטת בית הדין האזורי מיום 22.4.2010 נקבע כי מאחר שהמומחה התבסס במסקנתו על כך שהמערער ביצע עבודה פיזית חריגה, עובדה שלא הופיעה ברשימת העובדות המוסכמות, ימונה מומחה רפואי אחר בהתאם לסעיף 14 להנחיות למינוי מומחים רפואיים. בית הדין מינה כמומחה אחר את ד"ר מרדכי סילפנרויד (להלן: המומחה השני), אשר נתבקש להשיב על אותן שאלות כמפורט בסעיף 3 לעיל, ועל בסיס אותה תשתית עובדתית מוסכמת בתוספת נתון נוסף שיצטרף למוסכמה יא', ולפיו "מדובר בטיסה של כ-3 שעות". המומחה השני השיב על שאלות אלה בזו הלשון: המחלה ממנה סובל המערער הינה הפרדות רשתית בעין ימין עם ירידה בראיה עד כדי תנועות יד בלבד. אין קשר סיבתי בין המחלה והאירוע בעבודה, כפי שתואר על ידי כבודו. (סחרחורת וטשטוש לקראת סיום פרוק האומים שחלפה לאחר כמחצית השעה). אי הכושר לעבודה אינו קשור לאירוע בעבודה כפי שתואר ב-27.3.2008. בהחלטה מיום 11.8.2010 התיר בית הדין, לבקשת המערער, להפנות למומחה השני שאלות הבהרה אלה, עליהן השיב ראשון ראשון ואחרון אחרון כפי שנפרט להלן: נא נמק והסבר האמור בסעיף ב' לחוות דעתך, על מנת שבית הדין הנכבד יוכל להבין כיצד הגעת למסקנה בדבר העדר קשר סיבתי. תשובה: "בתיאור של כבודו בעובדות המוסכמות לא מוזכרת כל חבלה לעין, ובנוסף לא מוזכרת תלונה עינית כלשהי בזמן ביצוע העבודה ב-27.3.2008. לפי נייר העמדה של אגוד רופאי העניים בישראל מ-2002 על מנת לקשור בין אירוע כלשהו והפרדות רשתית צריך שתהיה חבלה ישירה לגלגל העין". נא אשר כי המערער נדרש ביום 27.3.2008 לעבודה פיזית - החלפת גלגל כבד. תשובה: "לפי העובדות של כבודו התובע נדרש לעבודה פיזית". האם לעמדתך מאמץ פיזי יכול היה לגרום למחלת המערער - היפרדות רשתית? תשובה: "ראה תשובתי לשאלה 1". האם קיימת בעולם הרפואה אסכולה רפואית הסוברת שהתשובה לשאלה 3 הינה חיובית? תשובה: "ראה תשובתי לשאלה 1". האם ישנם גורמי סיכון שיכולים להוביל להפרדת רשתית? תשובה: "כן". האם ישנם סימנים מקדימים להיפרדות רשתית? תשובה: "כן". האם קיימים בתיקו הרפואי של המערער גורמי סיכון אשר יכולים להעיד כי המערער צפוי היה ללקות בהיפרדות רשתית? תשובה: "לא". האם המערער היה קצר רואי ו/או סבל מבעיות עיניים בעבר? תשובה: "לא". באם תשובתך לשאלות 7-8 הינה שלילית, האם יש בידך הסבר לפרוץ מחלתו של המערער? תשובה: "לא. רוב מקרי הפרדות הרשתית הינם ספונטניים ללא כל גורם". האם מדובר במחלה שיכולה להתפתח ללא כל גורם סיכון ו/או אירוע טראומתי קודם? תשובה: "כן" נא אשר כי המערער סבל מקרע פרסתי (HORSE SHOE). תשובה: "לפי הרשום בתיקו הרפואי התובע סבל מקרע פרסתי". נא אשר כי קרע פרסתי נבדל מחורים עגולים ניווניים. תשובה: "מדובר בפתולוגיות שונות". האם יש בעובדה שהמערער סבל מקרע פרסתי כדי לתמוך בטענה שמדובר באזור שלאחר חבלה? תשובה: "לא". נא אשר כי בזגוגית עינו הימנית של המערער נמצא "TOBACO DUST"? תשובה: "לפי מסמכים רפואיים היה בעין ימין "TOBACO DUST" בזגוגית. נא אשר כי בעינו השמאלית של המערער הייתה הזגוגית צלולה. תשובה: "לפי המסמכים הרפואיים עין שמאל תקינה". נא אשר כי עובדות אלה תומכות בכך שתהליך היפרדות הרשתית נערך בשלבים, וכי לא מדובר במצב שנוצר באופן פתאומי. תשובה: "אין קשר בין הממצא של "TOBACO DUST" ובין תהליך הפרדות הרשתית (פתאומי או שלבים). נא אשר כי הסימפטומים שחש המערער כשנדרש לעבודה פיזית (החלפת גלגל כבד), דהיינו טשטוש וסחרחורת, מתאימים למצב של תחילת היפרדות רשתית ו/או היפרדות רשתית חלקית. תשובה: "אין קשר בין הסימפטומים טשטוש וסחרחורת ובין התחלת הפרדות רשתית". נא אשר כי יש בעובדה שהמערער סבל מירידה הדרגתית בראיה במשך 10 ימים - כדי ללמד שהיפרדות הרשתית הייתה הדרגתית. תשובה: "בעובדות כפי שנכתבו על ידי כבודו כעובדות מוסכמות במכתבו מ-19.4.2010 אין אזכור של ירידה הדרגתית בראיה במשך 10 ימים. יתרה מכך מוזכר בעובדות המוסכמות בסעיף י"ד: במהלך שלושת הימים הראשונים לטיול חש התובע בטוב". המערער טען בבית הדין האזורי בתמצית כי יש לאמץ את חוות דעתו של המומחה הראשון אשר קבע באופן חד משמעי ומנומק כי קיים קשר סיבתי בין מחלתו של המערער לבין האירוע בעבודה;קביעת המומחה הראשון, לפיה עבד המערער עבודה פיזית חריגה, נתון שאינו קיים בעובדות המוסכמות, אינה פוגמת בחוות הדעת שלו, ואינה נוגעת כלל לקשר הסיבתי; לא נמצאו גורמי סיכון להיפרדות רשתית אצל המערער; חוות הדעת של המומחה השני נשענת כולה על עמדת האיגוד ללא הבעת דעה עצמאית, ותוך התעלמות מתיקו הרפואי של המערער, והעובדות העולות ממנו, כמו למשל הירידה ההדרגתית בראייה לאחר האירוע; מדובר במחלוקות בין אסכולות רפואיות שונות, ולכן יש לאמץ את האסכולה המיטיבה עם המבוטח, או לחילופין למנות מומחה רפואי שלישי אחר. המוסד טען כי יש לדחות את התביעה על בסיס התשתית העובדתית וחוות הדעת המנומקת של המומחה השני. המומחה השני ענה על כל השאלות שנשאל בשאלות ההבהרה, כאשר המסקנה מתשובותיו היא, שאין קשר סיבתי בין עבודת המערער ביום 23.7.2008 להיפרדות הרשתית; אין פסול בהישענות המומחה השני על עמדת האיגוד. עמדה זו לא אבד עליה הכלח, היא שרירה וקיימת, והישענות המומחה השני עליה רק מחזקת את חוות דעתו; המומחה השני לא התעלם מהחומר הרפואי, אלא שהירידה בראיה על פיו הייתה ביום 4.4.2008, ולא ביום 27.3.2008; יש להתעלם מחוות דעת המומחה הראשון שביסס אותה על עובדה בלתי מוסכמת; לא הוכחה במקרה הנוכחי כל אסכולה; אין הצדקה למינוי מומחה שלישי במקרה זה. בית הדין האזורי דחה את טענות המערער כשהוא קובע את הדברים הבאים: מינוי מומחה רפואי אחר, משמעו על פי הנחיות הנשיא פסילת חוות הדעת של המומחה הקודם; חוות הדעת של המומחה השני ברורה ומעוגנת בעובדות, ולפיה אין קשר סיבתי בין האירוע להיפרדות הרשתית; עמדת האיגוד היא שאין קשר בין מאמץ גופני והיפרדות רשתית ללא חבלה ישירה בגלגל העין; המערער לא הוכיח קיומה של אסכולה רפואית אחרת; המומחה השני לא התעלם מהתיעוד הרפואי. טענות הצדדים בערעור בערעורו חזר המערער על טענותיו בבית הדין האזורי, כשהוא מדגיש שלא היה צורך למנות מומחה אחר, בה בשעה שהמוסד ביקש מינוי מומחה נוסף. המוסד תמך בקדם הדיון בפסק דינו של בית הדין האזורי. דיון והכרעה נקדים אחרית לראשית ונאמר כי לאחר עיון בטענות הצדדים ובפסק דינו של בית הדין האזורי הגענו למסקנה כי דין הערעור להידחות. ההחלטה למנות מומחה רפואי אחר אופן מינויים והחלפתם של מומחים רפואיים בבית הדין לעבודה נקבע במסגרת הנחיות הנשיא בדבר מומחים רפואיים. הסעיפים הרלוונטיים לעניינינו הם אלה: "13. אין בית-הדין מוצא בחוות דעתו של המומחה-היועץ הרפואי תשובות לכל השאלות שהוצגו והן נראות חיוניות למתן פסק-דין, או שהוא מבקש לקבל חוות דעת נוספת - ישקול בית-הדין מינוי מומחה-יועץ רפואי נוסף, ויציג בפניו את השאלות שימצא לנכון... 14. מצא בית-הדין, בין לבקשת צד ובין מיוזמתו, כי המומחה-יועץ חרג, בחוות דעתו, ממסכת העובדות שקבע בית-הדין, או מצא טעם אחר שלא להתחשב בחוות הדעת, ימנה מומחה יועץ רפואי אחר, ועל מינויו יחולו, בהתאמה, ההוראות לעיל. מונה מומחה - יועץ רפואי אחר - לא ייזקק בית-הדין עוד לחוות הדעת של המומחה-יועץ הראשון" (ההדגשות לא במקור, ע.ר). לטענת המערער טעה בית הדין האזורי בהחלטתו למנות את המומחה השני כמומחה אחר, הן לגופם של דברים והן מהטעם שבקשת המוסד בעניין התייחסה למינוי מומחה נוסף. מעיון בחוות הדעת של המומחה הראשון עולה כי קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין היפרדות הרשתית בהתבסס, בין היתר, על הנתון לפיו "התובע ביצע עבודה פיזית חריגה בתנאים שתוארו", וכי המערער עבר "אירוע חריג בדרגת הקושי עבורו". הקביעה בחוות דעת המומחה הראשון בדבר עבודה פיזית חריגה אינה נמצאת ברשימת העובדות המוסכמות. בנסיבות אלה צדק בית הדין האזורי בקובעו כי המומחה הראשון חרג מהעובדות המוסכמות, ויש להחליפו במומחה אחר בהתאם לסעיף 14 להנחיות הנשיא. מינוי מומחה אחר בנסיבות הקיימות תואם את הוראות סעיף 14 להנחיות הנשיא, ומתבקשת על פיו, לכן צדק הנשיא שפיצר שבחר ללכת על פי הנחיה זו, חרף בקשת המוסד למנות מומחה נוסף. גם בהודעת המערער לחוקר המוסד מיום 28.8.2008 (נ/4) נשאל המערער אם זו פעם ראשונה שהוא מחליף גלגל כזה, והוא השיב " אני אומר שלא. זו פעולה שאני עושה כל השנים שאני עובד שם. לא היה שום דבר מיוחד בעבודה באותו יום הכל היה רגיל". עינינו הרואות המערער עצמו לא ראה בהחלפת הגלגל באותו יום אירוע חריג אלא חלק מעבודתו הרגילה. בנסיבות אלה על פי הנחיות הנשיא אנו מצווים להתעלם מחוות הדעת של המומחה הראשון שהוסיף פרט עובדתי לא מוסכם ולא נכון. מעבר לנדרש נציין שאפשר שהמומחה הראשון גם הוא לא היה מגיע למסקנה שהאירוע בעבודה גרם להיפרדות הרשתית לוּ ידע שהמערער עבד באותו יום עבודה רגילה ללא שום מאמץ מיוחד, שהרי ביסס את חוות דעתו, בין השאר, על כך שהחלפת הגלגל הייתה מאמץ פיזי חריג. חוות דעתו של המומחה השני בחוות דעתו, קובע המומחה השני מפורשות כי אין קשר סיבתי בין האירוע ובין היפרדות הרשתית. את מסקנתו זו תומך המומחה השני גם בנייר עמדת האיגוד, לפיו נשלל הקשר הסיבתי בין מאמץ גופני לבין התפתחות הפרדות רשתית, ובלשון נייר העמדה: "לאור כל אלה מסקנת הוועדה היא כדלקמן: הספרות הרלבנטית והניסיון הקליני שוללים קשר אפשרי בין חבלה לראש או לגוף, או זעזוע לגוף, או מאמץ גופני, ללא חבלה ישירה לגלגל העין, לבין התפתחות הפרדות רשתית" (ההדגשה לא במקור, ע.ר). למסקנה זו בעיקרה היה קרוב לודאי מסכים גם המומחה הראשון, אלא שהוא סובר שמאמץ פיזי חריג משולב בגורם נוסף, עלול לגרום להיפרדות רשתית. דא עקא מאמץ כזה לכל הדעות לא היה קיים במקרה זה. לטענת המערער ביסוס חוות דעתו של המומחה השני על נייר עמדת האיגוד פסולה, משום שאינה מבוססת על דעתו העצמאית של המומחה אלא על דעת האיגוד. טענה זו יש לדחות. עמדת האיגוד היא גם דעתו העצמאית של המומחה השני, אלא שהוא תומך את דעתו בעמדת האיגוד. עמדת האיגוד הוזמנה אומנם על ידי המוסד, אך היא מבוססת על ספרות מקצועית בנושא. מבחינה זו יש לראות את עמדת האיגוד כספרות מקצועית התומכת בחוות דעתו של המומחה השני. ביסוס חוות הדעת על ספרות מקצועית, כדוגמת נייר עמדת האיגוד, איננה פסולה. הרי אין לצפות ממומחה יועץ-רפואי "להמציא את הגלגל" בכל שאלה המופנית אליו על מנת שזו תיחשב כעמדה עצמאית, מקום שבו יכול הוא להסתמך על ספרות מקצועית מבוססת, כפי שנעשה כאן. חוות דעתו של המומחה השני ברורה ומעוגנת בעובדות המוסכמות, ובעובדות העולות מהתיק הרפואי: כך למשל בסעיף ב' לחוות דעתו הוא מסתמך על העובדה המוסכמת בדבר תחושת הסחרחורת והטשטוש שחש המערער לקראת סיום עבודתו, וכן על העדר אזכור של חבלה כלשהי בעין או של תלונה הקשורה בעין ביום האירוע (סעיף 1 לתשובות על שאלות ההבהרה). המומחה מציין כי אין קשר בין תחושת הסחרחורת והטשטוש שחש המערער ובין היפרדות הרשתית. לדבריו, הפרדות רשתית יכולה להיגרם מחבלה ישירה בעין, מה שלא קרה בנסיבות אלו, והיא לא יכולה להיגרם כתוצאה ממאמץ פיזי גרידא. המומחה גם הסביר כי לרוב היפרדות רשתית מתרחשת באופן אקראי. לא מצאנו ממש בטענת המערער, לפיה יש פגם בחוות הדעת, משום שהמומחה השני התעלם מהירידה ההדרגתית בראייה, עליה התלונן המערער עובר לאשפוזו. הירידה ההדרגתית בראייה התרחשה 10 ימים לפני בואו של המערער לביקור במרפאת העיניים שהתקיים ביום 14.4.2008. הווה אומר מדובר בתאריך 4.4.2008. על פי גרסת המערער עד לתאריך זה חש בטוב. הרישום הרפואי תואם איפוא את גרסת המערער ביחס להרגשתו הטובה בימים הסמוכים לאירוע. לא מצאנו איפוא טעם עובדתי או משפטי המצדיק דחיית חוות דעתו של המומחה השני (עבל 1035/04 דינה ביקל נ' המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם (ניתן ביום 6.6.2005); מיכאל סלע - המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם (ניתן ביום 8.9.08)). לסיכום, לית מאן דפליג כי למערער לא אירעה כל חבלה בעין או באיבר אחר היכול לגרום להיפרדות רשתית. גם אלה הסבורים שמאמץ פיזי חריג עלול לגרום להיפרדות רשתית, לא יכולים להסתמך על דעתם זו במקרה הנוכחי, כי אין מחלוקת שבמקרה הנוכחי לא היה מאמץ פיזי חריג. מן הסתם מקרה זה נמנה על אותם מקרים, בהם מתרחשת הפרדות רשתית באקראי ללא כל גורם חיצוני. אשר על כן הערעור נדחה ללא צו להוצאות.רשתית (עין)קשר סיבתירפואהעיניים