החזר הוצאות ביטוח שיניים

להלן פסק דין בנושא החזר הוצאות ביטוח שיניים: פסק דין 1. עניינה של התובענה שלפנינו, כיסוי ביטוחי על פי פוליסת ביטוח הוצאות רפואת שיניים לעובדי וגימלאי המדינה - "פרוטטי מורחב" (להלן- הפוליסה), שרכש התובע מאת הנתבעת. 2. על פי כתב התביעה, ביקש התובע באוקטובר 2005 להרחיב את הכיסוי הביטוחי עבור בתו, אורית (להלן- אורית) כך שיכלול גם טיפולי אורטודונטיה, והיא קיבלה טיפולים בפועל מאז ההצטרפות לביטוח ובמשך שנת 2006. לטענת התובע, כאשר ביקש החזרים כספיים מאת הנתבעת בתקופת הטיפול של אורית נאמר לו, להפתעתו, כי איננו זכאי כלל להחזרי הביטוח הואיל והטיפולים של אורית החלו כשלושה שבועות לפני ההצטרפות לביטוח ביום 1.11.05, והדבר נוגד את הוראות הפוליסה. 3. התובע טוען כי זו פעם ראשונה שהוא שומע על "הנוהל המוזר הזה", ויחד עם זאת מקובל עליו כי הטיפולים שנעשו לפני ההצטרפות, שהם בשיעור של כ- 7% -5% מהיקף כלל הטיפול, לא מכוסים אך לא מקובל עליו כי כל עוד הביטוח בתוקף, לא יהא כיסוי לטיפולים שנעשו לאחר ההצטרפות. התובע דורש סכום של 5,965 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק. 4. לטענת הנתבעת בכתב ההגנה, על פי סעיף 2.14 לנספח 2ב' לפוליסה אין כיסוי לטיפולים אשר החלו בהם לפני קבלת "אישור מראש". הואיל והתובע לא מכחיש שהטיפול האורטודונטי שבעבורו הוא תובע החזר החל כחודש לפני תחילת הביטוח - אין הוא זכאי לכיסוי הביטוח ודין התביעה להידחות. 5. עיון בחלק "כללי" של נספח 2ב' לפוליסה מעלה, שבין המלל הרב, "האותיות הקטנות" והמונחים המקצועיים בתחום רפואת השיניים, נאמר גם: "כמו כן יש להקפיד על הדרישות הבאות: (א) (א) אין להתחיל כל טיפול פרוטטי לפני מילוי טופס "אישור מראש" לטיפולים... אחריות דקלה לתשלום מותנית באישורה של תוכנית הטיפול מראש... (ב) (ב) במידה ולאחר בקשת "האישור מראש" ייעשו טיפולים משמרים אשר עלולים לשנות את תוכנית הטיפול שהוגשה, חייבים לבקש את תיקון התכנית ע"ג טופס חדש של "אישור מראש"... אישור דקלה לתוכנית הטיפול מהווה אישור על זכאות המבוטח לטיפולים המבוקשים על ידי הרופא המטפל עפ"י תנאי הפוליסה ואינם מהווים המלצה לטיפול." 6. 6. סעיף 2.14 לנספח 2ב' לפוליסה קובע: "לא מכוסים טיפולים פרוטטיים או אורטודונטיים אשר החלו בהם לפני קבלת "אישור מראש". דקלה תדחה כל טיפול אשר צילום הרנטגן ו/או בדיקה קלינית ע"י רופא של דקלה יראו שהטיפול הפרוטטי או האורטודונטי כבר החל. לדוגמא: שן מושחזרת עם או ללא כתר זמני, סימנים קליניים של תח"ל וכו'. מכוסים חיבורים מדוייקים או חצי מדוייקים או טלסקופים וכתרים עבור המחברים". בסעיף 2.15 (ג) לנספח ב' לפוליסה נאמר כי המבטחת תהיה פטורה מכיסוי ו/או שיפוי המבוטח בגין "תשלום עבור טיפולים פרוטטיים או אורטודונטיים ושירותים פרוטטיים או אורטודונטיים שהוחל בהם בטרם היות המבוטח מכוסה על פי פוליסה 15". 7. 7. בסעיף 11 לפרק 9 לפוליסה, שעניינו "תנאים כלליים" נאמר: "כל הודעה של המבטחת לבעל הפוליסה תיעשה בכתב... הודעה של המבוטח למבטחת תינתן בכתב..." במקרה שלפנינו אמר התובע בדיון שהתקיים בפני ביום 16.10.08: "היות ואני מבוטח שנים אצל דקלה, הייתי בטוח שאני רק מוסיף משהו לביטוח קיים באמצעות הטלפון. הפקידה אמרה לי "בוטחת"."(פרוטוקול עמ' 1 שורות 16-17). התובע לא אמר כי הפקידה התנתה תנאים כלשהם לצירופה של אורית לביטוח. נציג הנתבעת לא חלק על טענת התובע כי ההתקשרות לגבי אורית נעשתה באמצעות הטלפון ולא בכתב, וזאת בניגוד לתנאי הפוליסה, אך טען שהדבר היה אחרי שהטיפול כבר החל (פרוטוקול עמ' 2 שורות 6-9). 8. 8. לתגובתה בכתב מיום 5.11.08 צירפה הנתבעת מכתב של התובע מיום 10.10.05, שבו הוא מבקש לבצע שינוי בביטוח השיניים של אורית ולהרחיבו גם לאוטודונטיה. במכתב נאמר, בתחילתו, שהוא בא בהמשך לשיחה טלפונית עם הגב' יוליה מטעם הנתבעת. מכאן, שיש להניח ששיחתו של התובע עם הנתבעת היתה לפני 10.10.05, ולא נאמר לו דבר במהלך אותה שיחה שתחילת הכיסוי הביטוחי מותנית בתנאים שפורטו לעיל, דהיינו "אישור מראש" ואי ביצוע טיפולים לפני תחילת הכיסוי הביטוחי, שאם לא כן לא היה שולח את המכתב. 9. 9. זאת ועוד, במהלך הדיון ביום 16.10.08 הגישה הנתבעת מסמך (נ/1) המתייחס לרשימת הטיפולים של אורית. מנ/1 עולה, כי רוב הטיפולים של אורית היו לאחר 1.11.05 וכי היא קיבלה טיפול ביום 2.10.05 (טיפול "א' 10 - SEP) וכן טיפול ביום 9.10.05 (טיפול "טבעת 19 מטבע לחוסם"), כאשר שיחת הטלפון של התובע עם נציגת הנתבעת היתה, כאמור, במועד בלתי ידוע לפני 10.10.05. 10. לאור גבוליותן של נסיבות המקרה שלפנינו, נראה שיהא זה ראוי וצודק להכיר בכיסוי הביטוחי על פי הפוליסה המבוקש על ידי התובע. על כן אני קובעת, כי הנתבעת תשלם לתובע, תוך 30 ימים, סכום של 5,965 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה (20.12.07) ועד לתשלום המלא בפועל וכן הוצאות משפט בסך 500 ₪. ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי בירושלים תוך 15 ימים. שינייםביטוח שיניים