תאונת דרכים תאילנד - ביטוח חו''ל

להלן פסק דין בנושא תאונת דרכים תאילנד - ביטוח חו''ל: פסק דין השופט ד"ר קובי ורדי: 1. ערעור על פסק דינו של בימ"ש השלום בת"א (כבוד השופט הראל) מיום 20/9/02 בת.א 32740/04 בו נדחתה תביעת המערערת לתגמולי ביטוח מהמשיבות. 2. המוסכמות, המחלוקות וטענות הצדדים אין מחלוקת שהמערער עשה ביטוח אצל המשיבות (עפ"י פוליסה משופרת) לנוסעים לחו"ל מיום 1/3/01 עד 31/5/01 (נספח א' לתביעה (להלן: "הפוליסה") הנקראת "כללית חו"ל" הכוללת בין היתר ביטוח תאונות, מוות ונכות. אין מחלוקת שהמערער נפגע ביום 29/4/01 בתאונת דרכים שארעה בעת שהותו בתאילנד, בין היתר, בלסת וברגל. אחרי שהייה בבית חולים בתאילנד אושפז במשך מספר ימים בבי"ח בארץ ונכותו עפ"י המל"ל נקבעה בשיעור של 75% (לפי טענת המערער), 42% ואח"כ 49% (לפי טענת המשיבה) ו-46.45% (לפי המומחים הרפואיים שמונו בתיק). מכל מקום, אין מחלוקת ואף לא נטען ע"י המערער שנגרם לו אובדן מוחלט של איבר מגופו. אין מחלוקת גם שבגין כל ההוצאות הנלוות לתאונה (אשפוז, החזרה ארצה שלו ושל מלוויו וטיפולים רפואיים בארץ ובחו"ל) קיבל המערער פיצוי מחברת הביטוח (בסך של כ-80,000 ₪). אין גם מחלוקת כי עפ"י הפוליסה קיים פיצוי למבוטח בגין נכות צמיתה הנגרמת למבוטח כתוצאה מתאונה. המחלוקת בין הצדדים הינה לגבי זכאותו של המערער לתשלום בגין נכותו עפ"י הפוליסה. "נכות צמיתה" מוגדרת בפוליסה: "פירושה אבדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או של גפה או חלקיהם, אשר אירע עקב תאונה". ב"סיכונים המכוסים" לגבי "תאונה" נאמר בפוליסה, כי במקרה של תאונה אשר תהווה גורם ישיר ומיידי לנכות צמיתה של המבוטח, תשלם חברת הביטוח בישראל פיצוי בהתאם לאחוזים המפורטים בפוליסה בסעיף א' ג' לפי איברים, אחוזים הנעים בין 3% (אצבע רגל אחת) ל-100% (שתי עיניים). כן נאמר בסעיף 1א.ד לפוליסה לגבי הסיכונים המכוסים: "במקרה של נכות צמיתה אשר לא צויינה בסעיף א.ג לעיל, פיצוי ששיעורו יקבע באופן יחסי את דרגת הנכות בהשוואה לנכות מקבילה מבחינת היקפה ואשר צויינו לעיל מבלי להביא בחשבון את מקצועו של המבוטח". סכום הביטוח המירבי למבוטחים מעל גיל 16 ועד גיל 65 בגין נכות צמיתה הינו עפ"י הפוליסה המשופרת, לגירסת המערער 26,200 דולר, כשהפיצוי במקרה של נכות צמיתה למבוטח הינו בהתאם לאחוזים המפורטים, מסכום הביטוח הנ"ל. המערער, התבסס בתביעתו על סעיף 1א' ד' לפוליסה הנ"ל ולטענתו, מכיוון שנקבעו לו 75% נכות הוא זכאי לפיצוי ששיעורו יקבע באופן יחסי, דהיינו 75% מ-26,250 דולר שהם 19,875 דולר. בהמשך, לאור קביעות המומחים הרפואיים שמונו, העמיד את תביעתו על 46.45% מהסכום הנ"ל. לעומתו, טוענת המשיבה, כי הפוליסה חלה על נכות צמיתה במקרה של אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או של גפה, שרק במקרה כזה, מדובר בנכות צמיתה לגביה מקבלים פיצוי לפי הפוליסה, לפי הטבלה של האיברים. סעיף 1א' ד' מתייחס למקרה של אובדן מוחלט של איבר שאינו מופיע ברשימת האיברים הנקובים בטבלה זו, שאז ייקבע שיעור הפיצוי בהתאם לנכות מקבילה, אך הפוליסה לא מכסה פיצוי בגין נכות שאינה אובדן מוחלט של אבר או גפה, כמו במקרה דנן. 3. פסק הדין של בית משפט קמא בית משפט קמא קיבל את פרשנות המשיבה לגבי הפוליסה. דהיינו, שעל מנת לקבל פיצוי עפ"י הפוליסה יש צורך באובדן מוחלט, אנטומי או פוקנציונלי, של איבר מאיברי גופו ועל כן לא מדובר ב"נכות צמיתה". לא מדובר במקרה של אי בהירות או סתירה, שאז יש לפרש את הפוליסה כנגד המנסח, אלא במקרה של פוליסה ברורה. 4. טענות הצדדים בערעור בדיון בערעור חזרו הצדדים על טענותיהם המשפטיות בפני בימ"ש קמא. ב"כ המערער ביקש מבית המשפט לומר את דברו כנגד התוצאה הלא צודקת והלא סבירה לטעמו, שאדם שרכש תוכנית ביטוח משופרת לנסיעות לחו"ל לא יפוצה על נכות חלקית. ב"כ המשיבים חזר והדגיש שהפוליסה לא מכסה נכות חלקית, כשמדובר בפוליסה זמנית בתמחור מוזל כשאי אפשר לכפות על חברות הביטוח למכור מוצר בהתאם לבקשת המבוטח. 5. דיון לאחר ששמענו את הצדדים ועיינו בערעור ובעיקרי הטיעון החלטנו לדחות את הערעור. 6. ראשית, יש להדגיש כי הערעור דנן, עוסק בתביעה לגבי פרשנות פוליסה בלבד והאם הוא מכסה נכות חלקית להבדיל מאובדן מוחלט של איבר או גפה. לא מדובר בתביעה בה נטען לאי גילוי או אי הדגשה של ההגדרה הנ"ל לנכות צמיתה (טענה שנדחתה בפסק דינה של כבוד השופטת צוק בת.א 1604/04). יש להדגיש גם שלא מדובר בכיסוי ביטוחי מלא הנותן מענה כספי של ממש גם למקרה של 100% נכות צמיתה, שכן, המקסימום לפיצוי עפ"י הפוליסה המשופרת הינו כ-26,000 דולר במקרה של אובדן מוחלט של איבר (בהתאם לאחוזי הנכות שבטבלה). יש לראות את הפוליסה הנ"ל בהתאם למטרתה המצומצמת ולבחון את כוונת הצדדים לאור מטרת הפוליסה, זמניותה, הסיכונים שחברת הביטוח מוכנה לקחת על עצמה והכדאיות שלה לבצע ביטוחים כאלו בפרמיות הנהוגות. במקרה זה, מרכז הכובד של הפוליסה הינה כיסוי ההוצאות הרפואיות ולא הפיצוי בגין הנכות הצמיתה. דהיינו, פוליסה נותנת ביטוי למידת המחוייבות שחברת ביטוח מוכנה ליטול על עצמה והיקף הסיכונים שהיא מקבלת על עצמה לכסות, הכל לפי התנאים המפורטים באותה התקשרות חוזית תוך סיוג אחריות חברת הביטוח בגבולות מסויימים, שנראים לחברת הביטוח כמכסים סיכונים צפויים, אשר ניתן להסתכן בהם בגדר דמי הפרמיה הנקבעים לאותו ביטוח (ע"א 124/89 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' יוסף כהן, פ"ד מו(2) 372, להלן: "פס"ד כהן"). 7. כפי שנקבע גם בפסיקה של בתי משפט השלום במקרים דומים, הפרשנות הנכונה של הפוליסה מובילה למסקנה כי היקף הכיסוי בגין נכות מוגבל למקרים בהם נגרם למבוטח אובדן מוחלט של איבר מאברי גופו בין אם מדובר באובדן אנטומי ובין אם מדובר באובדן פונקציונלי של יכולת תפקודו של אותו איבר. אובדן חלקי של יכולת התפקוד של האיבר, אינו מספיק כדי לענות על ההגדרה בפוליסה של נכות צמיתה (ראו ת.א (ת"א) 45318/00 המגן, חברה לביטוח בע"מ נ' גמיל לוי שמעון, כבוד השופטת אגי, בש"א (ים) 1711/05 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' שיינרמן, כבוד השופט מינץ, ת"א (ת"א) 17777/03 פרי מורן נ' כלל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, כבוד השופטת אבי גיא, ת"א (כ"ס) 1604/04 ביטון גנין נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, כבוד השופטת צוק, ת"א (ת"א) 128832/00 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' ענתבי, כבוד השופטת דודקביץ). 8. מדובר בהוראה בפוליסה המנוסחת בלשון ברורה ובהירה שכוונת הכתוב בה עולה באופן חד משמעי גם מתוכנם המילולי של הדברים. לכן, אין מקום להיזקק לכללי פרשנות היפים למקרים שהפוליסה מנוסחת בלשון רב משמעית, או שלשונה אינה ברורה, והיזקקות למובן הרגיל והמקובל של האמור בה לא תועיל, כמו כלל הפרשנות נגד המנסח (ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח (2) 221), מה גם שבמקרה דנן לא מדובר בהחרגה או סייג אלא במושג בפוליסה המגדיר "נכות צמיתה". כפי שנאמר ע"י השופט ד' לוין בעמוד 379 לפס"ד כהן: "בבואנו ליתן פירוש לפוליסת ביטוח ככלל ותנאיה הספציפיים בפרט, ראוי שננחה עצמנו בשני כללי פרשנות עיקריים, שאומצו בהלכת בית-משפט זה והמשמשים ככללים מנחים בדיני ביטוח. הכלל הראשון הוא, שאת כתב הפוליסה יש לפרש, דרך כלל, ככתבו וכלשונו, כלומר על פי המשמעות המילולית הפשוטה והסבירה של המלים עצמן, כפי שהן מופיעות בכתב הפוליסה. הכלל השני, המשלים את הראשון, הוא, שבמקרה של אי-בהירות או ספק בדבר המשמעות הנכונה של הפוליסה, משום שלנוסח אין משמעות ברורה וחד-משמעית אלא תיתכנה אופציות פרשניות שונות, אזי יש לפרש את כתב הפוליסה כנגד מנסחה - קרי, כנגד הפרשנות שמציעה חברת הביטוח לנוסח השנוי במחלוקת - ויש להעדיף את הפרשנות האפשרית הנוחה למבוטח...". "אלה אכן כללים חשובים, שהתגבשו בפסיקתנו עם הזמן, והם אכן ינחונו לכיוון הפרשני הרצוי. אולם גם בהם אין לראות חזות הכול. על כל אלה מאציל כלל הפרשנות הבסיסי היפה לכל מקרה, שבבוא הפרשן - השופט לפרש חוזה, לענייננו פוליסת ביטוח, ישווה נגד עיניו, מחד גיסא, את החובות החוקיות המוטלות על המבטח, ומאידך גיסא, את תכלית חוזה הביטוח המסוים, על פי המאטריה הביטוחית שהוא בא לשקף". 9. במקרה דנן אם כל ההבנה לצפייתו הסבירה של המבוטח ולאירועים הקשים שעבר, לא מדובר כאן בספק בדבר הפרשנות הראויה של חוזה הביטוח, שאז יש להעדיף את הפרשנות המובילה לזכאות המבוטח, אלא בפרשנות מתבקשת מהלשון הברורה והבהירה של הפוליסה. גם אם נלך בדרך של פרשנות מקלה עם המערער לא נוכל לקבוע (והדבר גם לא נטען ע"י המערער) כי איבר מאברי גופו איבד את כושר תפקודו לחלוטין (כמו שהיה בת"א (ת"א) 22979/04 לירון דוד ארד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, כבוד השופט בכר). 10. אמנם, כפי שפסקו כבוד השופטים צוק והראל בבימ"ש השלום, אכן ראוי היה לכלול את הגדרת הנכות הצמיתה בפוליסה בסעיף המתייחס לזכאות לתגמולי ביטוח במקרה של נכות צמיתה, תחת הבאתו בפרק ההגדרות ומצופה מחברות הביטוח שינהגו כך, אך אין בכך כדי להביא לשינוי בתוצאה במקרה דנן. 11. בשולי פסק הדין, אך לא בשולי החשיבות והענין, יצויין כי לפי טענת ב"כ המערער ולפי מיטב ידיעת ב"כ המשיבים אין פוליסת ביטוח המאפשרת כיסוי ביטוח לנוסעים לחו"ל לגבי נכות חלקית וזאת, גם לא בתוספת מחיר לפרמיית הביטוח בגין הפוליסה. אנו סבורים, כי כדי למנוע ציפיות שווא של מבוטחים, מן הראוי להבהיר ולהדגיש באופן חד משמעי בפוליסות לביטוח נוסעים לחו"ל, שהפוליסה אינה מכסה מקרים של נכות חלקית שאינה מהווה אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או גפה, שרק היא נחשבת לנכות צמיתה, שהיא ברת כיסוי ביטוחי. המזכירות תעביר העתק מפסק הדין למפקח על הביטוח שיבחן את המלצתינו הנ"ל. 12. התוצאה הינה שאציע לחברי להרכב לדחות את הערעור ולחייב את המערער בתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך של 15,000 ₪ בתוספת מע"מ כדין. זאת, בהתחשב גם בכך שהמשיבות חוייבו בתשלום הוצאות בסך 10,000 ₪ + מע"מ בערעור שהגישו על חיובם במימון חוו"ד המומחים. הסכום שהפקיד המערער כפיקדון בקופת בית המשפט יועבר למשיבות באמצעות בא כוחן ע"ח ההוצאות הנ"ל. ד"ר ק' ורדי, שופט כבוד השופט י' שנלר - אב"ד: אני מסכים. י' שנלר, אב"ד - שופט כבוד השופטת ר' לבהר שרון: אני מסכימה. ר' לבהר רשרון, שופטת הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט ד"ר קובי ורדי.תאונת דרכיםביטוח נסיעות לחו"ל