רשלנות רפואית בקרסול

להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בקרסול: בפני מתבררת תביעת נזיקין בעילת רשלנות רפואית. התובעת, ילידת 1995, בהיותה כבת 15 שנים, נפצעה בביתה, בקרסול רגלה השמאלית משבר של כוס זכוכית שהתנפצה (להלן: "הפציעה"). ביום 20.6.2010 (יום התאונה), הובהלה התובעת למוקד רפואה דחופה ומשם הופנתה בדחיפות לבית החולים וולפסון (נתבע 1), בשל חשד לקרע בגיד אכילס (להלן: "הגיד"). לטענת ב"כ התובעת המלומד, נתבעים 1-3 נהגו ברשלנות בטיפולם בתובעת, החל מאי אבחון הקרע ובעקבות מחדל זה מתן ההמלצות השגויות לטיפול בפציעה. לכתב התביעה צורפה חוות דעת כנדרש, אולם מאחר ומומחה התביעה, עזב את הארץ התבקשתי ל אפשר לתביעה להחליפו במומחה אחר וזאת על מנת שלא לגרום עיוות דין לתובעת ולאפשר חקירת המומחה על דוכן העדים במידה וירצו בכך הנתבעים. לגרסת התביעה, מאז התאונה, באי ידיעה לגבי מצבה האמתי, התהלכה ופעלה התובעת עפ"י המלצות טיפול שגויות. כתוצאה מרשלנות הגורמים המטפלים, נגרם לה נזק שהלך והתדרדר עד לקריעת גיד אכילס. טענות התביעה טענות נגד בית החולים וולפסון – נתבע 1 לטענת ב"כ התביעה, רופאי נתבע 1, שלחו את התובעת לצילום רנטגן ועל פיו הגיעו למסקנה, שלא נמצא כל קרע לגיד. ד"ר ברנס, מרופאי חדר המיון, אינו מזכיר כל אקספלורציה שנעשתה (בדו"ח חדר המיון). רופאי בית החולים לא ביצעו בדיקת אולטרסאונד אשר הינה הבדיקה המתאימה ביותר למצבים אלו. אילו הייתה מבוצעת בדיקה זו, היה מתגלה הקרע בגיד, התובעת הייתה מקבלת את הטיפול המתאים ומחלימה בהדרגה. בחקירתו הנגדית של ד"ר ברנס, הודה כי ייתכן והחמיצו קרע קטן ולא ראו אותו (עמוד 9 שורות 1-6 ושורות 24-25). מחקירתו וממסמכי בית החולים, עולה כי לתובעת ניתן טיפול רפואי הפוך מהנדרש במצבה האמתי (כאשר ישנו חתך בגיד). על אף שבדו"ח חדר המיון (נספח 3 לתצהיר התובעת, שורה שניה בכתב יד) נכתב בכתב יד: "יתכן וגיד אכילס נפגע", לא נעשתה בדיקת אולטרסאונד לשלול אפשרות זו. ד"ר ברנס הודה בבית המשפט כי בית החולים לא יידע את התובעת על אפשרות קיום הקרע, לא הזהיר מפני ההשלכות אם קיים קרע כזה, ומהו אופן הטיפול למניעת החמרתו. כמו כן, ד"ר ברנס, לא הפנה להמשך מעקב, ואף לא קיבע את האזור בגבס על מנת להוריד מהעומס ולשפר סיכויי החלמה. טענות נגד ד"ר מנחם זינגר – נתבע 3 ד"ר מנחם זינגר, רופא קופ"ח (להלן: "נתבע 3") בדק את התובעת לראשונה ביום 16.7.2010, כח ודש לאחר התאונה. התובעת הגיעה אליו מתהלכת עם קביים ללא מסוגלות דריכה, ומתלוננת על מצבה. ד"ר זינגר עיין במסמכים המעלים חשד לקרע בגיד אכילס. בהסתמכו על קביעות הגורמים שבדקו את התובעת לפניו, וללא בחינת האופציה שישנו קרע בגיד וללא ניסיון לשלול אופציה זו, המליץ על המשך טיפול ע"י חבישת סד פיני למתיחת הגיד, טיפול שאינו מתאים לנדרש ואשר הביא להחמרת המצב ולהגברת הסיכון של קרע בגיד כפי שקרה בהמשך. בעדותם של ד"ר זינגר וד"ר שינדלר נמצאו סתירות אשר פוגמות באמינותו של נתבע 3. בתצהירה של התובעת, עדות הוריה בבית המשפט ובחקירתה הנגדית (עמוד 78 משורה 20 ועמוד 79 שורות 1-4) ,עולה כי ניתנו לה הנחיות סותרות למצבה הרפואי, וכתוצאה מכך, התובעת התאמצה ללכת ללא קביים למרות כאביה וצליעתה. התובעת המשיכה ללכת, ללא קביים (בהישמעה להמלצת ד"ר זינגר), וביום 2.8.2010, במהלך הליכה נפלה. בשל ההחמרה הקשה במצבה, נעשתה בדיקת אולטרסאונד ביום 10.8.2010 , ובה התברר שנגרם לתובעת קרע מלא בגיד. מאז הפציעה ב 20.6.2010, התובעת סבלה מכאבים וסימפטומים של קרע בגיד אשר לא טופלו בהתאם, אלא אף בניגוד למומלץ עבור קרע מסוג זה. ד"ר זינגר הודה שהקרע בגיד הוא כתוצאה מהחמרה של המצב הקודם (הפציעה). הנכות שנגרמה לתובעת לו הייתה מקבלת את הטיפול הראוי מלכתחילה, ייתכן והגיד היה מתאחה ומתרפא באופן טבעי. בשל הרשלנות, עברה התובעת ניתוח אשר כתוצאה ממנו, נותרה לתובעת צלקת מכאיבה, בולטת רגישה ומכוערת. כל מגע בצלקת, מכאיב ומפריע להליכתה. כתוצאה מכך, נגרמו לתובעת הגבלות בתנועת הקרסול והמפרק. גם עפ"י עדותו של ד"ר ביאליק (מטעם הנתבעים): "כל נכותה של התובעת הינה תוצאה של הניתוח". חישוב הנזק לפי התביעה בשל ההגבלות המוטוריות עולה הנכות התפקודית לטענת התובעת, לשיעור של 30%. ועל כן מבקשת התובעת לחשב את פגיעתה בגובה נכות זו, ולכן דורשת התביעה פיצוי בגין ראשי הנזק שלהלן: כאב וסבל לפי % 30 נכות תפקודית - 200,000 ₪. הפסדי שכר בעבר לתקופה החל משחרורה מצה"ל 22.6.17 ועד היום, לפי 30% מהשכר הממוצע במשק: 18*(10,867 ₪)+ריבית= 58,682 ₪ פגיעה בכושר השתכרות בעתיד 30%*10,867 ₪ , עד גיל 67 ומקדם היוון 2% = 1,140,024 ₪ הפסדי פנסיה בשיעור % 12 מהפסדי שכר - 143,844 ₪. הוצאות רפואיות ונסיעות בעבר גלובאלית (נספחים 33-37 לתצהיר) - 20,000 ₪. הוצאות רפואיות ונסיעות בעתיד בהתחשב בטיפולים וניתוח עתידי, והקושי לנסוע בתחבורה ציבורית - 80,000 ₪. עזרה בבית עד גיל 82 300 ₪ לחודש לפי מקדם היוון 2% = 125,000 ₪ סה"כ: 1,767,550 ₪ טענות ההגנה טענות נתבעים 1-2 חוות הדעת מטעם התביעה, הוגשה ע"י ד"ר אדמוני שאינו אורתופד ילדים, לא מומחה קרסול ומעולם לא עבד במיון, אי לכך אינו בקי בנהלי העבודה במיון. מבחן תומפסון ד"ר אדמוני ( מומחה מטעם התביעה) אישר כי הבדיקות במיון היו תקינות ולא הצביעו על קרע של גיד אכילס (שורה 21 עמ' 9 עד שורה 2 עמ' 10 לפרוטוקול מיום 22.10.17 להלן: "הפרוטוקול הראשון"). ד"ר ביאליק (מומחה מטעם הנתבעים) הבהיר בחוות דעתו, כי מבחן תומפסון תקין והמשכיות הגיד מעידים על תקינותו ותפקוד טוב שלו. למעשה אין מחלוקת שהבדיקות שללו קרע שלם, אולם בחקירתו גם שלל האפשרות שבדיקת תומפסון יכולה לאפשר גילוי וודאי של קרע חלקי (שורות 17-19 עמ' 36 לפרוטוקול מיום 29.10.18, להלן: "הפרוטוקול השני"). ד"ר שינדלר (המומחה מטעם נתבע 3), הסכים עם הקביעה כי בדיקת תומפסון עשויה "לפספס" קרע חלקי, את גיד האכילס ניתן למשש ידנית ולחוש אם קרוע (עמ' 69 בפרוטוקול השני). מומחי ההגנה הסבירו כי בצילום מהמיון נראה כי הגיד רציף ולא נחתך. מומחה התביעה ד"ר אדמוני כלל לא עיין בתצלום (עמ' 10-12 לפרוטוקול הראשון). הליך "אקספלורציה" בסקירת הפצע – מתייחס הן לבדיקת הגיד בהסתכלות דרך הפצע, תוך חיטויו ותפירתו בהרדמה מקומית, והן להרחבה ניתוחית של הפצע בחדר ניתוח. ד"ר אדמוני אישר בעדותו ש"הרחבה ניתוחית" נעשית רק במקרים שיש חשד ממשי לקרע ובמקרה דנן הבדיקות לא העלו חשד זה. ד"ר ביאליק ציין ש אקספלורציה ניתוחית עלולה לגרום סיבוכים כפי שקרה בפועל. ד"ר נוגזר, רופא המיון שתפר את החתך העיד בתצהירו (סעיף 5) "כי במהלך ניקוי ותפירת החתך לא הבחין בממצאים חריגים המעידים על פציעה של הגיד". בדיקת אולטרסאונד US ד"ר ביאליק ציין הגם שאולטרסאונד מדייק יותר בזיהוי קרע לא היתה כל אינדיקציה לבצעו. "לא היו במיון סימנים קליניים לקרע בגיד...לא הייתה סיבה לחשוד בקרע" (ס. 18 לסיכומי נתבעות 1-2). ד"ר ברנס העיד שאין מבצעים US כאשר יש חתך פעור וניתן להסתכל דרכו. בביקור אצל ד"ר זינגר (נתבע 3) כחודש לאחר הפציעה, כשהפצע התאחה, הדרך היחידה לאבחון היא ע"י US. ד"ר פלדברין אישר שקרע חלקי ניתן לגלות ב US ובהסתכלות (שורות 22-23 עמ 24 לפרוטוקול השני). משכך לעמדת ההגנה, לא הוכח קיום פרקטיקה רפואית המנחה לבצע US במיון כשיש חתך שטחי קטן ובדיקות תקינות אשר לא מעידות על קרע בגיד. המלצות לטיפול ד"ר נוגזר וד"ר ביאליק ציינו שבהעדר ממצאים המכוונים לקרע בגיד לא נהוג לקבע את הרגל ולהמליץ להימנע מדריכה, אלא להמליץ על דריכה כדי למנוע סיבוך של קיצור הגיד. ד"ר אדמוני ציין ש קרע חלקי ומלא יכולים להירפא עצמונית. ד"ר שינדלר מנה 2 שיטות טיפול בקרע : שמרנית (החל מלא לעשות כלום ולתת לגיד להירפא לבד עד קיבוע גבס) וניתוחית. ד"ר אדמוני ת מך בדעתו של ד"ר שינדלר והוסיף שלא רצוי לנתח עקב הסיכון מסיבוכים פוטנציאלים. גם ד"ר ביאליק קבע שהשיטה השמרנית היא סבירה ומקובלת. ד"ר פלדברין ציין שכטיפול בקרע הוא נוהג לשים מגף מיוחד ולהנחות להימנע מדריכה כשבועיים ואז דריכה בהדרגה. משכך סבורה ההגנה שהוכחש הטיפול השמרני הוא הפרקטיקה הרפואית המקובלת וגם לו היה מאובחן קרע חלקי, אין חובה לנתח ולתפור את הגיד. ההחלטה נתונה לשקול דעתו של המטפל המאזן בין הסיכונים והיתרונות בכל שיטת טיפול בהתאם לאסכולה רפואית מוכרת. משכך, אין לקבוע שהצוות התרשל בבחירת אחת השיטות המקובלות בפרקטיקה הרפואית. הקשר הסיבתי כלל נזקיה של התובעת נגרמו כתוצאה מסיבוכים בפצע הניתוח שבוצע בבי"ח מאיר, ולא בבית החולים וולפסון (נתבע 1). עפ"י האבחון הראשוני אצל נתבע 1, בבדיקתו של האורתופד במיון ד"ר ברנס נמצא כי ישנו "חתך שטחי 2 ס"מ מאחורי עקב שמאל, גיד אכילס נמוש המשכי (קרי, ללא רווחים המעידים על קרע) ומבחן תומפסון, הבודק את תפקודו, היה תקין, בוצע צילום רנטגן, לאחריו הגיעה לד"ר נוגזר שציין כי בצילום לא נראה גוף זר, וביצע בהרדמה מקומית חיטוי וניקוי הפצע כמקובל ותפירתו. (סעיף 2 מסיכומי נתבעות 1-2). ד"ר ביאליק וד"ר שינדלר כמו גם ד"ר פלדברין (ס.47-48 לסיכומי נתבעות 1-2) ציינו כי מהתיעוד הם למדים כי הנזקים נובעים מהניתוח ללא קשר למועד ביצועו. משכך, לטענת ההגנה לא הוכח כל קשר סיבתי בין הטיפול במיון לנזקי התובעת, שכן הסיבוכים מהניתוח הם שגרמו להיווצרות "צלקת ניתוחית" רגישה והידבקויות לגיד. גם אם ייקבע כי היה על נתבע 1 לפעול אחרת, הרי שהסיבוכים אשר אירעו בפועל (כתוצאה מהניתוח עצמו) אינם קשורים למועד הניתוח ויכלו באותה מידה להתרחש לו נותחה כבר ביום הפציעה (עפ"י עדות מומחה התביעה). הנזק שיעור הנכות: התובעת סובלת מנכות בשיעור 10% לפי סעיף 75(1)(ב) לתקנות בגין צלקת מכאיב ה ומכוערת. לטענת ההגנה נכות התובעת בגין הצלקת אינה בעלת השלכה תפקודית. אובדן כושר השתכרות, צורך בעזרה – עזרת צד ג' וכאב וסבל: לדעת ההגנה, בהעדר כל קשר בין הנכות לבין האירועים נשוא התביעה, ומשלא הוכחו הפסדי שכר כלשהם וראיות לעזרה מהזולת, אין לדון כלל בפיצוי בגין אובדן כושר השתכרות– עזרת צד ג' וכאב וסבל. כמו כן, לגבי הוצאות רפואיות ונסיעה – הוגשו קבלות בודדות על ייעוץ טרום ניתוחי ואביזרים להחלמה מהניתוח (לא קשור לנתבעים) . מדובר בנזק מיוחד ולא הוכחו הוצאות הקשורות לאירועי התביעה. כמו כן, עפ"י המלצת הרופא המטפל, הניתוח נדרש עקב הידבקויות מסביב לגיד אכילס וכליאה של עצב תחושתי (ס. 61 לסיכומי נתבעות 1-2) – קרי בשל סיבוכים בצלקת הניתוח עקב הפרוצדורות הכירורגיות שעברה. אין קביעה לגבי הצורך באביזרים בעתיד ולכן לא צפויות הוצאות לעתיד. הכאב שחוותה קשור בפציעה הראשונית ובסיבוכי הניתוח וההחלמה האיטית בגללם ללא קשר להתנהלות הנתבעים. כיום קיימת צלקת בלבד מאחורי קרסולה, התובעת למדה ועבדה ונהנית מחיי חברה וזוגיות. משכך, נזקה של התובעת מסתכם בכמה עשרות אלפי שקלים בודדים. כאשר נזקיה אינם קשורים כלל להתנהלות הנתבעים אלא נובעים כולם מסיבוכי הניתוח שעברה בניגוד לעצתם. טענות ד"ר זינגר – רופא קופ"ח, נתבע 3: בדיקה והתווית טיפול: ד"ר זינגר בדק את התובעת בדיקה יסודית ובהתאם לממצאים שהוצגו בפניו, הפנה אותה לפיזיותרפיה לצורך שיקום, לשימוש בסד מתאים (סד פיני) וביצוע US לבירור תקינות הגיד והיקף הפגיעה בו. ממצאי הבדיקה הקלינית שעלו אצל ד"ר זינגר: טומפסון שלילי , גיד המשכי ונמוש היטב. ד"ר אדמוני (מומחה התביעה) בחקירתו עונה לגבי ממצאים אלו (עמ' 6 ש' 22-23 , עמ' 7 ש' 1-2 לפרוטוקול מיום 22.10.17): "מבחן תומפסון הוא מבחן מאוד טוב ומאוד נאמן, והיו זמנים שהסתמכו כמעט אך ורק על זה, כשלא היו אמצעי הדמיה אחרים בשביל לאבחן קרע בגיד אכילס. אבל אין מצב כזה של בדיקה של 100% בטוחה לחיוב או לשלילה." ד"ר אדמוני ציין שבדיקה שלילית משמעותה שהיא תקינה. המלצותיו להמשך טיפול: כיוון שחלף חודש מאז הפציעה ד"ר זינגר הנחה את התובעת להתחיל דריכה וכן הפנה אותה לקבלת טיפולי פיזיותרפיה לצורך שיקום, לשימוש בסד מתאים (סד פיני) ובמקביל לבצע בדיקת US לבירו ר תקינות הגיד והיקף הפגיעה בו. ד"ר שינדלר בחוות דעתו תומך בהמלצתו של ד"ר זינגר באומרו: "..לא הייתה סיבה או הצדקה לקיבוע הרגל בגבס. ...עשה נכון ד"ר זינגר שהפנה את הילה לטיפול פיזיותרפיה ולהפעלה....לא הייתה כל סיבה לבצע את בדיקת אולטרסאונד באופן דחוף". התקדמות הטיפול ושיפור מצב התובעת בעקבותיו על פי התיעוד בגיליון הפיזיותרפיסטים, ניתן ללמוד כי במהלך הטיפול חזרה התובעת ללכת עם שיפור מתמיד ביכולת, עד לתאריך 2.8.2010. הנפילה – כשהלכה ללא סד בניגוד להמלצת ד"ר זינגר: ביום 2.8.2010, למרות ההנחיה של ד"ר זינגר ללכת עם סד פיני, התובעת התהלכה ללא הסד ונפלה (עפ"י עדות אם התובעת עמ' 118 שורות 21-24, עמ' 119 ש' 1, עמ' 120 ש' 6-8 לפרוטוקול מיום 22.10.17): "ש. ......תודי, היא לא הלכה כל הזמן עם הסד, נכון? ת. ברוב הזמן ש. ברוב הזמן. ב 2 לאוגוסט כשהיא נפלה, היא הייתה עם הסד? ת. לא. ... ש: ביום של הנפילה, ב 2 לאוגוסט, היא הייתה בלי סד ובלי קביים. נכון? ת. כן. " מסקנת ד"ר זינגר בעקבות זימון התובעת לדיון רפואי בבי"ח וולפסון לאחר הנפילה "13/8/10: ב US אובחן קרע שלם ב 10/8/10 עקב כך בוצעה בדיקה ודיון בבי"ח שבסופו של דבר הוחלט על המשך טיפול שמרני היות והולכת טוב וקיימת פלנטיפלקציה טובה אקטיבית, טומפסון שלילי. ממשיכה פיזיותרפיה (בוצעה שיחה טלפונית עימם לגבי הטיפול). מסקנת ד"ר זינגר לאחר ההתייעצויות בבי"ח היתה ש עדיין יש מקום לנסות ולעזור לתובעת בטיפול שמרני ובמקביל לבצע הערכה מדויקת יותר של הגיד ע"י בדיקה בתהודה מגנטית (MRI) לפני החלטה על ניתוח. הורי הילדה בחרו שלא לבצע את הבדיקה ולעבור ניתוח. מסקנת ד"ר זינגר נבעה מהדיון שנערך בקרב המומחים בבי"ח וולפסון: ד"ר זאב פדלברין, מנהל היחידה לכף הרגל והקרסול וחבריו, אשר על פי הבדיקה הקלינית והממצאים, קבעו שתוצאות המשך טיפול שמרני עדיפות על טיפול ניתוחי. טיפול ניתוחי חושף לסיבוכים אשר לאור הממצאים הקליניים של רציפות קלינית בגיד ופעילות טובה, עם מבחן תומפסון תקין, אין בהם הצדקה. ד"ר זינגר אף תעד כי הסביר להורים את ההחלטה על משמעויותיה, כולל האופציות הטיפוליות האחרות הקיימות, והמלצתו שלו וצוות המחלקה הינה על התמדה בטיפול השמרני. לשם הדמיה טובה יותר המליץ והפנה לבצועMRI . שאלת חבות וקשר סיבתי- הסיבוכים והצלקת: מכל המפורט לעיל טוענת ההגנה כי ד"ר זינגר פעל בסטנדרט הרופא הסביר, ולא הייתה כל רשלנות בתפקודו. מאחר וקיימות אסכולות: שמרנית וניתוחית, הרי שהסיבוכים יכלו לחול בכל מצב. וכפי שמומחה התביעה הסביר בחקירתו (עמ' 49-50 שורות 20-22,1-3 לפרוטוקול מיום 22.10.17), הסיבוכים היו יכולים לקרות בכל מקרה. יתרה מזו מומחה התביעה בהגינותו הסביר כי הגישה השמרנית נועדה בדיוק למנוע את אותם סיבוכים שאירעו כדלקמן: "ש. לאור הסיבוכים האלה שאנחנו רואים שהם משמעותיים, למשעה (צ.ל. למעשה) בכל שלב לפני שמחליטים על טיפול ניתוחי, לוקחים מאוד נזהרים. לא רצים לניתוח בגלל הסיבוכים האלה נכון? ת. לא רק בגלל הסיבוכים. אלא לא רצים לניתוח, כמו שאמרת מלכתחילה, שיש אחוז מסוים של אותם אלו שנפגעו, שהטיפול השמרני, מספיק טוב" ד"ר אדמוני (תביעה), בהתייחסו למגבלות לקרע ולניתוח: "הם (המגבלות - מ.ק.) צפויות למי שעבר את מה שהיא עברה, שזה קרע וניתוחים וכו'" ראשי הנזק לפי ההגנה לאור האמור לעיל – ומבלי לפגוע בטענות להעדר אחריות והעדר קשר סיבתי, מדובר בכאב וסבל זניח, עקב צלקת שממילא הייתה נגרמת לתובעת ומוערך כ- 10,000 ₪. כמו כן אין הו כחה כי נגרם לתובעת הפסד השתכרות או הוצאות רפואיות, כי אלו מכוסות במסגרת סל הבריאות הממלכתי. גם הוצאות נסיעה ועזרת הזולת לא הוכחו. לסיכום, לא הוכחה כל רשלנות וכל קש"ס לנזק, ד"ר זינגר פעל הרבה מעבר לכל "רופא סביר" בשעת מעשה, ואין לבחון את מעשיו ב"מבחן חכמים לאחר מעשה". ד"ר זינגר אימץ את האסכולה השמרנית, והיא המקובלת בקרע מלא כל שכן בקרע חלקי של גיד אכילס. מצבה של התובעת נובע מסיבוכי הניתוח ובנסיבות אלו אין לדבר על "נזק" הנובע מאופן הטיפול בה, ולחילופין מדובר בנזק מינורי המוערך בכ- 10,000 ₪. דיון והכרעה אין מחלוקת בין הצדדים בדבר קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית של הנתבעים כלפי התובעת במתן הטיפול הרפואי. המחלוקת העיקרית הייתה השאלה האם הנתבעים הפרו את חובת הזהירות ובהנחה שהייתה התרשלות מצדם של הנתבעים, האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק שנגרם לתובעת או שהיא תוצאת טיפול כמומלץ באסכולה שמרנית לעומת המומלץ באסכולה הניתוחית. סעיף 13 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 (להלן: "חוק זכויות החולה") קובע כי לא יבוצע טיפול רפואי באדם, מבלי שתינתן לכך הסכמתו המבוססת על החלטה מושכלת לבחור בביצוע ההליך הרפואי, בהסתמך על כל המידע הרלוונטי להחלטה זו. הסכמה מודעת זו של המטופל, הינה תנאי בסיסי לכשרות ההחלטה הרפואית (ראו ע"א 718/06 סתחי נ' מדינת ישראל ; ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל , פ"ד נג(4) 526; ע"א 560/84 נחמן נ' קופת חולים, פ"ד מ(2) 384). על הרופא להציג לחולה את אפשרויות הטיפול בו, להסביר כל אחת מהן על הסיכונים והסיכויים הטמונים בהם, ועל התועלת שבהם, ולמסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע. (ע"א 4384/90 ואתורי נ' ביה"ח לניאדו , פ"ד נא(2) 171; ע"א 522/04 מרכז לייזר לנתוחי קרנית בע"מ נ' דיראוי; ע"א 6153/97 שטנדל נ' שדה , פ"ד נו(4) 746). בדיקת US כבדיקה מדויקת ומהימנה מול בדיקת טומפסון וצילום רנטגן לטענת התובעת, התרשלות הנתבעים החלה כבר בהתחלה, כאשר חרף הגעתה לבית חולים בעקבות "החשש לקרע בגיד אכילס", נמנעה ממנה בדיקת US שבביצועה ניתן היה לאבחן קרע בגיד חלקי או מלא. מנגד טענו רופאי נתבעת 1, שהסתמכו על בדיקת הרנטגן ובדיקת טומפסון שלא הראו כל חשש לקרע. אכן, רופאי בית החולים לא ביצעו את בדיקת ה US אשר הינה הבדיקה המדויקת והאמינה ביותר למצבים אלו, ולכן סביר להניח כי אילו הייתה מבוצעת בזמן, היה מתגלה הקרע בגיד – לו היה קיים כזה, והתובעת הייתה מקבלת את הטיפול הנכון למצבה. מממצאי חקירתו של ד"ר ברנס ומסמכי בית החולים עולה כי ייתכן והחמיצו קרע קטן ולא ראו אותו (עמוד 9 שורות 1-6 ושורות 24-25 לפרוטוקול מיום 29.10.18). על אף שבדו"ח חדר המיון (נספח 3 לתצהיר התובעת, שורה שניה בכתב יד) נכתב בכתב יד: "יתכן וגיד אכילס נפגע", לא נעשתה בדיקת אולטרסאונד לשלול הימצאותו. מאידך, לא נסתרה דעתם של רופאי ההגנה, שאין אפשרות לבצע כדבאי את בדיקת ה US כאשר ישנו פצע פעור. למעשה, אין מחלוקת שהבדיקות שללו קרע שלם, אולם בחקירתו של ד"ר ביאליק (הגנה) (שורות 17-19 עמ' 36 לפרוטוקול מיום 29.10.18 "הפרוטוקול השני") הוא שלל את האפשרות שבדיקת תומפסון יכולה לאפשר גילוי וודאי של קרע חלקי. ד"ר שינדלר (המומחה מטעם נתבע 3), בעדותו (עמ' 69 בפרוטוקול השני) הסכים עם הקביעה כי בדיקת תומפסון עשויה "לפספס" קרע חלקי. מסקנתי מעדויות המומחים בעני ין היא כי מממצאי בדיקה פיסית (בדיקת טומפסון) ובדיקת רנטגן, לא עלה חשש כי קיים קרע מלא אולם לא היתה וודאות באי אבחון קרע חלקי. כמוכן, בהיות הפצע פעור – התובעת לא נשלחה לביצוע אולטראסאונד. מאידך, קשה מאוד להתעלם מהעובדה (שלא נסתרה) שד"ר ברנס הודה בבית המשפט כי בית החולים לא יידע את התובעת על אפשרות קיום הקרע, לא הזהיר מפני ההשלכות אם קיים קרע כזה, ומהו אופן הטיפול למניעת החמרתו. כמו כן, ד"ר ברנס, לא הפנה להמשך מעקב, ואף לא קיבע את האזור בגבס על מנת להוריד מהעומס ולשפר סיכויי החלמה. אמנם עפ"י חוות הדעת ועדויות המומחים השונים, לא הוכח קיום פרקטיקה רפואית המנחה לבצע US במיון כשיש חתך שטחי ובדיקות תקינות אשר לא מעידות על קרע בגיד, אולם כאשר ישנו חשש לקרע, והידיעה שהטיפול המותווה "באין קרע" עלול להביא לנזק באם בפועל קיים קרע, לדידי ראוי במצב זה לנקוט בזהירות מוגברת, ולפחות להסביר המצב לחולה תוך שימת דגש על "סימני אזהרה", ומעקב תכוף יותר על מהלך "החלמתו" של חולה. לצערי, במקרה דנן, לא רק שלא הוסברה הסכנה בהינתן טיפול סותר, אלא שגם לא ניתנו המלצות להמשך טיפול ומעקב. ראוי היה לשחרר את התובעת לביתה, עם המלצה להמשך מעקב אצל אורתופד ילדים (בכפוף להגדרת פרק זמן ראוי), אזהרה לגבי סימפטומים מסוימים ולגבי הסיכונים ל"קיצור הגיד" כאשר לא מתבצעת פעולת הליכה ודריכה. בנוסף, בהתבסס על החשד לקרע, ואבחון "אין קרע" שלא על בסיס בדיקת US (המדויקת למצבים אלו) בשל הפצע הפעור, ראוי היה להמליץ על מעקב דרך בדיקת US בדחיפות לאחר החלמת התפרים על מנת לשלול קיומו של חתך חלקי או מלא. בע"א 3264/96 קופ"ח כללית נ' יפה פלד , נב (4)849 נקבע בהאי לישנה: "כאשר בדיקת החלופות הטיפוליות אינה דורשת מאמץ מיוחד, אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית על החולה, אלא מן הראוי כי יוטל, עקרונית, על הרופא בעל הטעות, שממנו יפוזר ממילא על ציבור רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית. יתרה מזו: הטלת אחריות אישית על הרופא בנסיבות כאלה עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית להתעדכנות בספרות המקצועית, בין היתר, לשם השגת מודעות לאבחנות חלופיות." סבורני שההלכה הנ"ל ישימה לענייננו. מאחר והתובעת טופלה ע"י מספר רופאים, ולאור הנסיבות וחלוקת האחריות ביניהם, חשובה מאוד הדרכת החולה ישירות והעברת המידע אודותיו ברשומות הרפואיות, וכפי שנפסק בע"פ 116/89 נתן אנדל נ' מדינת ישראל, מה (5) 276: לפסק הדין "חולה המאושפז בבית-חולים נזקק לטיפול ולהשגחה של רופאיו השונים של בית החולים. גם כשחלוקת התפקידים מבחינה מוסדית בין כל אחד מהרופאים ברורה, מתעוררות שאלות לא קלות. ייתכן מצב שמבחינת החובה והאחריות כלפי החולה תהיה אחריות מקבילה בין הרופאים השונים, גם אם ייתכן שתוכנה של חובת כל אחד מהם תהיה שונה. מצד אחד, ברי שאין להטיל על כל רופא שבשלב מסוים בדק חולה וטיפל בו את החובה להמשיך לעקוב אחרי התפתחות מחלתו ולהיעשות אחראי למצבו, גם כשהטיפול בו עבר לרופא או למחלקה אחרים, המופקדים על הטיפול בו. בדרך כלל, במקרה כזה די יהיה בכך שיעביר את האינפורמציה הרפואית הדרושה לרופא המטפל הבא אחריו, אם על-ידי רישום בכרטיס הרפואי ואם בדרך אחרת. מאידך גיסא, ייתכן שיתקיימו מאפיינים מיוחדים לטיפול של רופא מסוים בחולה, אשר יצדיקו התעניינות ומעקב מצדו גם שעה שרופאים אחרים מטפלים בו. כך, למשל, ייתכן כי רופא מנתח, אשר בידו ידיעות מיוחדות הקשורות בניתוח מסובך שבוצע על-ידיו, יידרש לגלות התעניינות ומעקב אחרי המנותח, אפילו הועבר החולה לאחר הניתוח למחלקה שבה הוא נמצא בטיפול ובמעקב של רופאי המחלקה. " טיפול שמרני מול טיפול ניתוחי קרע בגיד אכילס – חלקי או מלא יכול להירפא באופן עצמוני, ע"י הטיפול בהתאם לאסכולה השמרנית (כפי שטופלה בתחילה התובעת) או באסכולה הניתוחית (כפי שטופלה התובעת בהמשך). הטיפול השמרני, הוא הפרקטיקה הרפואית המקובלת. יש הטוענים, כי גם אם היה מאובחן קרע חלקי, אין חובה לנתח ולתפור את הגיד. ההחלטה נתונה לשקול דעתו של המטפל המאזן בין הסיכונים והיתרונות בכל שיטת טיפול בהתאם לאסכולה הרפואית המקובלת עליו. משכך, אין לקבוע שהנתבעים 1-3 התרשלו בבחירת אחת השיטות המקובלות בפרקטיקה הרפואית. שהרי במצב שבו קיימות אסכולות רפואיות שונות ומקובלות בין הרופאים, ככלל, לא ניתן לקבוע כי רופא התרשל משום שבחר באחת מאסכולות הללו (ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית חולים לניאדו, פד נא (2) 171; ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172). אחריות הנתבעים 1-2 על התדרדרות במצבה של התובעת לאור האמור לעיל , הגעתי למסקנה כי אכן הייתה התרשלות בטיפול הראשוני שניתן לתובעת. היא שוחררה ללא המלצה להמשך מעקב, ללא הדגשת הסיכונים הפוטנציאלים בשל "חשש לקרע לא מאובחן" ומאידך חשש מ"קיצור גיד" בשל "אי דריכה" . כפי שהובהר לעיל, כאשר ישנו סיכון שהטיפול שניתן הוא טיפול סותר, הרי שהזהירות צריכה להיות מוגברת ולכן במצבים אלו נדרש חובת יידוע מוגברת. בהעדר רישום המצביע על המלצות למעקב והבהרות לגבי פוטנציאל בהינתן טיפול סותר, ההנחה היא כי לא ניתנה הוראה שכזו, ולכל הפחות יש בכך כדי להעביר את נטל הראיה לשכמם של הנתבעים (ע"א 9063/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה; ע"א 9328/02 מאיר נ' לאור; ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה). מעדויות המומחים השונים, עולה כי בהעדר ממצאים המכוונים לקרע בגיד לא נהוג לקבע את הרגל ולהמליץ להימנע מדריכה, אלא להמליץ על דריכה כדי למנוע סיבוך של קיצור הגיד, מה גם שהקרע יכול להירפא עצמונית. הפרקטיקה השמרנית היא המקובלת (החל מלא לעשות כלום ולתת לגיד להירפא לבד עד קיבוע גבס) ולגבי הניתוח מנסים להימנע ממנו עקב הסיכון מסיבוכים פוטנציאלים. התרשמתי כי הטיפול השמרני הוא אכן הפרקטיקה הרפואית המקובלת והמועדפת - גם במצבים של אבחון קרע חלקי. ההחלטה נתונה לשקול דעתו של המטפל המאזן בין הסיכונים והיתרונות בכל שיטת טיפול, משכך, אין לקבוע שהצוות התרשל בבחירת אחת השיטות המקובלות בפרקטיקה הרפואית. גם לא מצאתי כל קשר סיבתי בין הטיפול במיון לנזקי התובעת, שכן הסיבוכים מהניתוח הם שגרמו להיווצרות "צלקת ניתוחית" רגישה והידבקויות לגיד. יחד עם זאת, ייתכן והסיבוכים אשר אירעו בפועל (כתוצאה מהניתוח עצמו) יכלו להימנע בכלל, לו היה מאובחן קרע בזמן מוקדם יותר (באמצעות בדיקת US מדויקת) והיה ניתן טיפול והדרכה בהתאם. בענין זה ראו בע"א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז"ל נ' ד"ר זינגר יהורם 11.04.2005): "בתביעת רשלנות רפואית, ככל תביעה אזרחית, על התובע להביא ראיות במידת השכנוע הנדרשת במשפט האזרחי בדבר רשלנות הנתבע ובדבר הקשר הסיבתי בין הרשלנות לבין הנזק שנגרם. אולם, כמו לכל כלל, אף לכלל זה חריגים. כך, במקרים שבהם לא היה תיעוד של ממצאים רפואיים וטיפולים רפואיים במקום שבו היה צורך לערוך רישומים מסוג זה, מועבר נטל ההוכחה לכתפי הנתבע, שכן לתובע קושי אמיתי להוכיח את ראיותיו על-פי מאזן הסתברויות, בהעדר רישומים אמיתיים בזמן אמת. העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרש לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרש גם על רשלנות בעלת אופי שונה, אשר גורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו, כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות אשר לו בוצעו יכולות היו להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזאת גם היא עשויה להעביר את הנטל על שכמו של הנתבע." ( ההדגשה אינה במקור מ.ק.) אי לכך, סבורני כי הייתה כאן התרשלות מצדם נתבעים 1-2 בשל אי מתן הוראות להמשך מעקב, אי מתן הסבר למצב הקיים בשל הסיכון מקרע שלא מאובחן בשיטת האבחון המדויקת יותר ( US). ובזיקה לכך- אי מתן הוראות טיפול "תחת אזהרה" למצב של "חשש מקרע" – אלא מתן טיפול העלול להיות "טיפול סותר". לפסק הדין וכפי שנקבע בע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופסור יובל הרישנו (28.11.2007): "... מקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות אשר לו בוצעו יכולות היו להצביע על גורמים לנזק. משנמנע הרופא מלבצע את הבדיקה, גרם בכך נזק ראייתי והועבר אליו הנטל לשכנע באותו שלב שבו נמנע מלבצע את הבדיקה. עם זאת, לא כל חוסר ברישום מעביר באופן מיידי את נטל ההוכחה לכתפי הנתבע. על היעדר הרישום לנגוע ללב השאלה שבמחלוקת. כמו כן, אין המדובר בהעברה כללית של נטל הראיה לנתבע אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית ." אחריותו של נתבע 3 - ד"ר זינגר ד"ר מנחם זינגר, רופא קופ"ח – נתבע 3, בדק את התובעת לראשונה כחודש לאחר התאונה, כאשר התובעת מתהלכת עם קביים ללא מסוגלות דריכה, ומתלוננת על מצבה. ד"ר זינגר בהסתמכו על קביעות הגורמים שבדקו את התובעת לפניו, ובבדיקת טומפסון שערך, המליץ על המשך טיפול שמרני ובשל החשש מקיצור הגיד הורה לתובעת להשתמש מידית בסד פיני למתיחת הגיד, פיזיותרפיה והמשך מעקב. אינני סבור שד"ר זינגר התרשל באי המלצה על ניתוח (וראו ע"א 4384/90 שמעון ואתורי נ' בית החולים לניאדו, נא (2) 171), ואני מאמין שהוא פעל באופן מקצועי וראוי כמצופה מרופא, הדוגל בשיטה השמרנית. ד"ר זינגר התייחס ברצינות רבה למצבה הרפואי של התובעת, כאשר מיוזמתו, זימן דיון מיוחד בבית החולים והתייעץ על המשך טיפולה של התובעת עם רופאים מומחים בתחום. מסקנותיו להמשך טיפול , נבעו מהכרעת צוות הדיון הרפואי, ובהתאם לאסכולה השמרנית ניתנו לתובעת הוראות המשך טיפול. בנוסף, מאחר וביום הנפילה , התובעת לא חבשה את הסד הפיני שתמך ברגלה, אין לדעת אם "הקרע" שהתגלה לאחר הנפילה, לא נגרם עקב אי הימצאותו של הסד הפיני שנתן את התמיכה המתאימה לאזור הקרסול – בהמלצת ד"ר זינגר עפ"י האסכולה השמרנית. וכפי שנפסק בע"פ 116/89 נתן אנדל נ' מדינת ישראל, מה (5) 276: "ככל בעל מקצוע אחר, חובתו של רופא לפעול במסגרת מקצועו כרופא בזהירות סבירה המתחייבת מנסיבות העניין. שאלת קיומה של רשלנות מצדו תיבחן על-פי אמות המידה המקובלות כקבוע בסעיפים 35 ו-36 של פקודת הנזיקין [נוסח חדש]. השאלה אם עמד הרופא בנסיבות המקרה בחובת זהירות זו תוכרע לאור נורמות ההתנהגות הנדרשות מרופא "סביר", בהתחשב בתפקידו ובחובותיו. המבחן אינו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עלול לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות. השאלה מהי החובה המוטלת על רופא כלפי חולהו סוגה בשיקולים רבים ומגוונים. מחד גיסא, לא כל טעות בשיקול דעת להפרת חובה תיחשב, שאם לא כן עשויים להביא את הרופאים לדאוג יותר מאשר לחולה להכנת הגנה פרוספקטיבית מפני תביעה משפטית אפשרית על-ידיו. מאידך גיסא, מפקיד החולה את גופו בידי הרופא, שבידו הידע המקצועי, והוא המצויד בכלים המתאימים כדי לבדוק את דרך הטיפול בחולה, ובידו ציפייה מוצדקת שהרופא יעשה כל אשר לאל-ידו כדי למנוע תקלה בטיפול. השאלה היא בכל מקרה שאלה של איזון בין אינטרסים מנוגדים. מהו האיזון הנכון ומהי נורמת ההתנהגות הנדרשת מרופא בנסיבות המקרה והאם הייתה התרשלות מקצועית מצדו של רופא אם לאו - קביעתם של אלה עניין הוא לבית המשפט לענות בו." מכל האמור לעיל, אני קובע כי לא הייתה רשלנות מצדם של הנתבעים בכך שבחרו, נוכח ממצאי בדיקת הטומפסון וצילום הרנטגן והבדיקות הגופניות שנעשו בטיפול עפ"י האסכולה השמרנית. אולם הייתה זו התרשלות ואף אי מילוי הוראות חוק זכויות החולה של הנתבעים 1-2 בכך ש: לא הפנו את התובעת לאורתופד ילדים להמשך מעקב,. לא המליצו על בדיקת הדמיה US לאחר שהפצע הגליד על מנת לשלול המצאות של קרע חלקי (וקל וחמר קרע מלא). לא הבהירו שייתכן וניתן לה טיפול סותר בשל אבחנה שגויה, אשר תוצאתו עשויה להיות הפוכה מהמצופה. לא ניתן לתובעת והוריה, הסבר ראוי על מצבה, הסיכון באי אבחון מדויק והסבר על שתי האסכולות לטיפול בקרע בגיד, כמו גם הסיכוי לריפוי העצמוני יתרונות וחסרונות של כל שיטה. שיעור הנכות והנזק כאמור לעיל, התובעת טוענת לנכות תפקודית בשיעור 30%. אינני יכול לקבל טענה זו. המדובר בנכות בשיעור 10% לפי ס. 75(1)(ב) לתקנות בגין צלקת מכאיבה ומכוערת, ואני יכול להחשיב זאת כבעלת השלכה תפקודית בשיעור 5%. סבורני כי בנסיבות אלו צריך לפסוק פיצוי גלובלי סביר והוגן. לאור מכלול הנתונים, לרבות גובה הנכות בגין הצלקת, אני פוסק לתובעת פיצוי גלובלי בסך 180,000 ₪ , אשר ישולם על ידי נתבעים 1-2 כשלסכום זה יתווספו הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בשיעור 23.4%. התביעה כנגד נתבע 3 נדחית בזאת, תוך חיוב התובעת בהוצאותיו ובשכ"ט עו"ד בסך 25,000 ₪. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהקרסול