להלן החלטה בנושא דלקת פרקים בצבא: החלטה תיק זה החל כערעור על החלטת קצין תגמולים מיום 29.10.00 בה נדחתה תביעתו של המערער להכיר בקשר בין מחלת דלקת פרקים ראומטואדית ממנה סובל המערער לבין תנאי שרותו הצבאי. הצדדים הסכימו כי המחלה ממנה סובל המערער הינה מחלה המכונה UCTD המהווה אוסף של מחלות ברקמת החיבור (להלן: "המחלה"). ביום 7.9.04 הועדה כתבה החלטה ובה דחתה את הערעור שהגיש המערער על החלטת קצין התגמולים מיום 29.10.00 וקבעה כי אין קשר בין המחלה לבין חשיפה לשמש או לדחק. המערער הגיש לבית המשפט המחוזי ערעור על החלטת הועדה מיום 7.9.04, והגיש במסגרת הערעור בקשה להגשת ראיות נוספות מטעמו. הראיות, שביקש להגיש, היו כי "בניגוד לאמור בחוות דעתו של פרופסור פרס... טוען פרופסור פרס בתשובה לשאלה שהופנתה אליו על ידי המבקש באמצעות גיסתו באתר האינטרנט של עמותת חולי FMF "כי חשיפה לשמש יכולה לגרום להתלקחות מחלת UCTD ומומלץ לא להיחשף לקרינת UV." (ראו סעיף 3 לבקשה להתיר ראיות נוספות בערעור). המשיב הגיב לבקשה וטען בשם פרופסור פרס כי תשובות קצרות באתר אינטרנט אינן בגדר הסבר רפואי מפורט וכי התשובה שניתנה במקרה זה הייתה בהמשך לשאלה קודמת ומתוך משנה זהירות שבמידה והשואלת הינה חולת SLE (לופוס- לופוס אריתמטוזוס סיסטמית, להלן: "SLE" או "לופוס") פוטנציאלית, אזי שלא תיחשף לשמש. בבית המשפט המחוזי הוסכם ביום 28.11.05 כי התיק יחזור לועדה כדי שתדון בראיות החדשות ועל מנת שפרופסור פרס יגיש חוות דעת משלימה. כשחזר התיק לועדה הוגשו ראיות נוספות ואף נשמעו הוכחות במהלכן נחקר שוב המערער וכן נחקר פרופסור פרס. יש לציין כי במסגרת החזרת התיק המערער טען לחשיפה לחומרים מסוכנים במסגרת שרותו. המשיב בחן גם קשר בין המחלה לבין החומרים המסוכנים ודחה את הקשר ביום 13.5.07 וגם על כך המערער ערער בפנינו, אולם ללא שהגיש חוות דעת לתמיכה בטענתו. לפיכך השאלה שבמחלוקת בהחלטה זו, שהיא המשך להחלטתנו מיום 7.9.04, הינה האם קיים קשר בין המחלה לבין חשיפה לשמש על פי הראיות הנוספות שהגיש המערער וכן האם יש קשר בין המחלה לבין חומרים מסוכנים. רקע עובדתי 5. המערער התגייס לצה"ל באוגוסט 1984 ועבר טירונות בחיל השיריון שארכה כ-3 חודשים. בתום הטירונות עבר אימוני צמ"פ, שהינם הכשרת לחימה בטנק, ובצוות הטנק תפקד כנהג. בתום הצמ"פ עבר קורס מפקדי טנקים ובסיומו שירת כמדריך בקורס. לאחר מכן יצא לקורס קצינים בבה"ד 1 ובהמשך הוצב כקצין בבסיס סיירים ובבסיס ג'וליס ושימש כמדריך אנשי מילואים. המערער השתחרר מהשירות הצבאי בדרגת סגן באוגוסט 1988. כלומר סך הכל שירת ארבע שנים. המחלה 6. המערער אובחן לראשונה כסובל מהמחלה על ידי ד"ר טנאי בנובמבר 2002. המחלה מהווה אוסף של מחלות רקמת חיבור שבשלבים מוקדמים מתבטאים בתמונה לא מוגדרת כאשר בחלק מן המקרים המחלה נשארת עם אותם סימפטומים לאורך כל השנים ובחלק מן המקרים היא מתפתחת למחלות נוספות כגון לופוס. יש לציין כי המערער חולה במחלה מאז השירות הצבאי (שנת 1987), למרות שאובחנה רק בשנת 2002 (אין מחלוקת לעניין זה- ראו סיכומי המשיב סעיפים 20 ו- 23). 7. על פי חוות הדעת של פרופסור פרס, אשר לא נסתרה, בשל הזמן הארוך שחלף מתחילת הסימפטומים של המחלה, 16 שנה ועד היום, לא סביר להניח שתתגלה אצלו גם מחלת רקמת חיבור מוגדרת כגון לופוס (עמוד 8 לחוות הדעת המגיבה), יחד עם זאת, הוא מציין בסיום חוות דעתו המגיבה כי היה ותתגלה אצלו מחלת לופוס בעתיד, הוא ממליץ להביא המקרה לדיון נוסף. רקע משפטי 8. כדי להכיר בתביעתו של חייל דורש החוק הוכחה שנכותו נגרמה תוך כדי ועקב השירות הצבאי. משמעותה של דרישה זו היא הוכחת קשר סיבתי בין הופעת המחלה או החמרתה לבין השירות הצבאי. הקשר הסיבתי מוסק על יסוד המידע העובדתי והרפואי, תוך הפעלת שיקולים של מדיניות משפטית. הוכחת הקשר הסיבתי המשפטי נשענת בראש ובראשונה על הוכחת קשר סיבתי עובדתי בין מחלה לבין השירות הצבאי (ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' אברהם רוט, פד"י מה(5) 203, 211). 9. קשר סיבתי עובדתי אפשר להוכיח באמצעות אסכולה רפואית המכירה בקשר של גרימה בין תנאי השירות לבין התפרצות המחלה. אולם גם אם הוכח לבית המשפט שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי בין תנאי השירות למחלה, או כי האסכולה המקובלת גורסת שקיים קשר סיבתי בדרגת הסתברות נמוכה, שאינה מגיעה לדרגת "מתקבל מאוד על הדעת", עדיין פתוחה בפני תובע הדרך להוכיח כי במקרה המיוחד שלו נגרמה או הוחמרה המחלה עקב תנאי השירות. קיומה של אסכולה התומכת בעמדתו של תובע מהווה אפוא נדבך הוכחתי בלבד שמחלתו נגרמה עקב השירות הצבאי. במצב שבו קיימת אסכולה רפואית עובר נטל הבאת הראיות לקצין התגמולים, ועליו להביא ראיות כי נכותו של התובע לא נגרמה ולא הוחמרה עקב תנאי השירות. כלומר, אין בהעדר הוכחת אסכולה רפואית מצד תובע כדי לסתום את הגולל על האפשרות להוכיח את תביעתו (רע"א 8373/96 רפאל מאיר נ' קצין התגמולים, פד"י נז(1) 931; ע"א צביה קליג' נ' קצין התגמולים, פד"י נ(1) 529, 536להלן: "פסק דין קליג'"). 10. לעניין נטל ההוכחה - הלכה היא כי אין די בהצבעה על אפשרות תיאורטית גרידא לקיומו של קשר סיבתי בין מחלה לבין השירות הצבאי. ואולם, אין להחמיר עם תובע בעניין מידת ההוכחה. הוא אינו חייב לבסס את טענותיו עד לדרגת שכנוע של "קרוב לוודאי", ודי אם עולה מחומר הראיות בשלמותו, לרבות החומר הרפואי, כי מתקבל על הדעת שאמנם קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי לבין פרוץ המחלה. לשון אחר: על התובע לשכנע את הוועדה, ברמה העולה על מאזן ההסתברות במשפט האזרחי, שהמחלה נגרמה עקב השירות (ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' אברהם רוט, פד"י מה(5) 203, 211). קשר בין המחלה לבין תנאי שרות 11. כפי שכתבנו כבר בהחלטתנו הראשונה מיום 7.9.04 האתיולוגיה של המחלה אינה ידועה. 12. המערער טוען כי במהלך שירותו היה חשוף רבות לחום כבד ולשמש המדברית. הואיל והמערער היה בתפקיד של מדריך ומפקד והדבר חייב שהות בשטח, הרי שהועדה קובעת כי הוא היה חשוף אכן לחום ולשמש. השאלה עומדת בפנינו היא האם יש קשר בין קרינת UV לבין המחלה. 13. פרופסור פרס בחוות הדעת מטעם המשיב קובע כי לא קיים קשר בין המחלה לבין הקרינה לשמש וכי לא קיים כל מחקר רפואי המעיד על קשר כזה. פרופסור פרס מסכים כי קרינת שמש יכולה לגרום להתפרצות מחלת ה - SLE (לופוס- לופוס אריתמטוזוס סיסטמית) אצל אנשים עם פרופוזיציה גנטית מתאימה. 14. הועדה בהחלטתה הראשונה קיבלה את עמדת פרופסור פרס, כי אין קשר בין החשיפה לשמש או לקרינה לבין המחלה. 15. כאמור, לאחר שניתן פסק הדין נשאל פרופסור פרס באינטרנט שאלה בנוגע לקשר בין חשיפה לשמש לבין המחלה. פרופסור פרס ענה לשאלה באינטרנט כך: "כן, חשיפה לשמש יכולה לגרום להתלקחות יו סי טי די ומומלץ לא להחשף לקרינת UV". כאשר נשאל פרופסור פרס מדוע כתב את שכתב הוא הסביר בעמוד 5 לחוות דעתו, שהוגשה במסגרת הראיות הנוספות, כי התרשם "שמחלתה (של הפונה המתחזה-הועדה), הנמשכת שנתיים בלבד, עלולה באמת להיות SLE או להתפתח ל- SLE במיוחד ש"הרופאה שלה אמרה לה שהמחלה שלה פרצה עקב היותה חשופה לשמש" אי לכך בתשובתי במכתב השני לקרן ובחשש שהיא סובלת מ-SLE רציתי שתמנע מחשיפה לשמש". ובהמשך חוות הדעת מסביר פרופסור פרס, כך: "מהרשומות הרפואיות החדשות התקבל אישור נוסף שמחלתו של שמואל קסיטאל החלה בשנת 1987, כלומר לפי 19-18 שנים. אחרי תקופה כ"כ ארוכה, ניתן להיות אופטימים ולהניח שמחלתו תמשיך להתבטא כ UCTDולא תהפוך חלילה ל- SLE... כאמור פרט ללופוס - SLE - המחלות האוטואימוניות המוזכרות אינן נגרמות או מתפרצות על ידי תנאים סביבתיים." הועדה מקבלת את הסבריו של פרופסור פרס ומוצאת כי אין להסיק מתשובה הניתנת באינטרנט בלא בדיקה ומתוך זהירות יתר, שמא החולה חולה גם בלופוס, כתשובה המעמידה בספק או משנה חוות דעת הניתנת לאחר בדיקה, בהסתמך על חומר רפואי. 16. בחוות דעת של המומחה מטעמו ד"ר טנאי, שהוגשה עוד בגלגולו הראשון של התיק בפנינו הסכים ד"ר טנאי כי "למחלות אוטואימוניות מוגדרות או UNDIFFERENTIATED אין אטיולוגיה ברורה." (עמוד 7 לחוות דעתו). אמנם בחוות דעתו מנסה ד"ר טנאי להסיק לגבי מחלת המערער ממחלת הלופוס, אולם אין בחוות דעתו כל איזכור מהספרות הרפואית לגבי קשר בין המחלה לבין קרינת שמש. לעומת זאת פרופ' פרס הסביר כי לא קיים קשר בין מחלת המערער והקרינה לשמש, וכי לא קיים כל מחקר רפואי המעיד על קשר שכזה (עמודים 6-7 לחוות דעתו). עוד הוא מבהיר כי חשיפה לשמש או לקרינה אינה גורמת למחלות רקמת חיבור אחרות פרט ללופוס ומפנה לספרי הלימוד המובילים בראומטולוגיה (איזכורים 3-5 לחוות הדעת). 17. אשר לשני מאמרים שהביא ד"ר טנאי ובהם מצויין שקרינת שמש + טיפול בפסורלן (Psoralen) הביאו להתפרצות מחלות אוטואימוניות אצל חולי פסוריאזיס, הרי שפרופ' פרס מסביר, ואנו מקבלים את הסברו, כי הטיפול בפסורלן, שהוא נגזרת של ויטמין A, גורמת לכשעצמה תופעות אלרגיות ואוטואימוניות (עמוד 7 לחוות הדעת). 18. המערער, בדיון שלאחר שהתיק חזר מבית המשפט המחוזי, לא הגיש לנו חוות דעת נוספת מטעמו. אולם בסיכומי המערער, שהוגשו במסגרת הדיון השני, המערער מבקש להסתמך על מאמרו של מוסקה (MOSCA) וחבריה (אסמכתא מס' 6 לחוות הדעת של פרופסור פרס). המאמר הינו UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DISEASE: ANALYSIS OF 83 PATIENTS WITH A MINIMUM FOLLOW UP OF 5 YEARS, J. RHEUMATOLOGY, 2002, 29, 2345-2349 . בקטע עליו מסתמך המערער נאמר: `We were unable to correlate the evolution to SLE with specific triggering factors, except in the case of one patient who developed SLE during puerperium after a disease duration of 27 months, …This observation suggests that any event that could alter the natural history of the patient's autoimmune condition (such as pregnancy, infection, or other environmental factors) may also cause a disease flare in UCTD and in some case trigger the evolution to a defined CTD …" p. 2348. (ההדגשה הוספה - הועדה). 19. קריאת הקטע מעלה שפרופ' פרס צדק בתשובתו, כאשר נשאל על קטע זה ממנו למד המערער כי מסקנת מוסקה וחבריה היא "שקיימת אפשרות שכל מה שגורם ללופוס גורם גם ל- UCTD." (סעיף 87 לסיכומיו), כאשר ענה כי אין לקבל אמירה זו, כיוון שמוסקה וחבריו "מציעים" את הצעתם, על סמך מקרה בודד בלבד ולכן מדובר בהשערה שאין לה מקום ולו היה עורך העיתון היה מוחק אותה (ראו עמוד 27 לפרוטוקול). יתר על כן, גם אותו מקרה בודד היה מקרה של הריון ולא מקרה של חשיפה לשמש. 20. לפיכך, איננו מוצאים כי הוכח לנו כי החשיפה לשמש גורמת למחלה. חשיפה לחומרים מסוכנים 21. כאמור, ביום 13.5.07 ניתנה החלטה נוספת על ידי המשיב אשר התייחסה לחשיפה נטענת לחומרים מסוכנים ודחתה את הטענה הזאת. ההחלטה התבססה על חוות דעת של פרופסור פרס. יש לציין שפרופסור פרס ערך בנושא זה שתי חוות דעת האחת ביום 24.3.07 ובה כתב כי הוא ממליץ לקבל את הטענה שיתכן קשר בין השרות הצבאי והמחלה בעוד שארבעה ימים לאחר מכן הוא ערך חוות דעת חדשה המסבירה מדוע אין לקבוע קשר בין השרות לבין מחלת המערער. 22. אין מחלוקת כי בחוות הדעת משנת 2007 איזכר פרופ' פרס מאמר משנת 1999 של LACEY שטען כי ממגע עם מסיסים המופקים מפטרול קיים סיכון להתפתחות המחלה. המאמר מתאר מחקר שבו בדקו 205 חולות שעסקו ב- 16 מקצועות שונים. אולם פרופ' פרס הסתייג מן המאמר באומרו: "העובדה שהמאמר נכתב כבר בשנת 1999... ושמאז לא פורסמו עבודות מחקר שתמכו ואוששו את הקשר בין מגע בחומרים המצויים בנפט לבין התפתחות UCTD ושלא ידוע על שכיחות גבוהה של חולי UCTD בין טנקיסטים בצה"ל ובצבאות אחרים בעולם מורידה מעל הפרק את הקשר בין תנאים סביבתיים בעת שירותו של שמואל קסתיאל בחיל השריון בצה"ל ובין התפתחות מחלת UCTD." 23. גם בחקירתו הנגדית בפנינו הסביר כי הוא חזר בו מחוות הדעת הראשונה לאחר שבחן שוב את הדברים וראה שהמאמר גרוע ואינו מצוטט בספרות. 24. המערער לא הגיש כל חוות דעת התומכת בטענתו כי יש קשר בין חשיפה לממיסים למחלתו. יחד עם זאת ניתנה לו האפשרות להגיש 3 מאמרים אשר לטענתו שניים מהם מתייחסים למאמר ולמסקנותיו. 25. במאמר הראשון, אשר הוכן על ידי המשרד למחקר של מחלקת הגנת הסביבה בבוסטון נקבע בכל הנוגע למאמר של LACEY כך: "The study at best seems to suggest a relationship between solvent exposure and connective tissue disease. Exposures were poorly characterized or not reported, and no compositional characterization of materials that the individuals were exposed to was provided. " 26. נראה שדי בביקורת זו כדי להבין שהיחס למאמר של לייסי הוא כשל מאמר לא רציני. יש לציין המאמר הזה של מחלקת הגנת הסביבה בבוסטון לא מוצא מחקרים המוצאים קשר בין חומרים מזוקקים מנפט לבין המחלה. אשר למוצר PRISTANE אשר המערער טען כי נחשף לו, הרי שגליונות הבטיחות שצרף מזכירים רק במקום אחד את ה- WHITE MINERAL OIL (להבדיל מה- OIL MINERAL) וכן לא תואר כיצד ובאיזו תכיפות נחשף לחומר זה, אם בכלל, במסגרת הטיפול בטנק. יתר על כן, במאמר זה של מחלקת הגנת הסביבה דובר על חשיפה של עכברים לחומר ונכתב כי יש מקום לבחינה נוספת של נושא זה. הבעת דעה שכזו במאמר אחד אינה מספקת על מנת לקבוע כי קיימת אסכולה הקושרת בין חשיפה לחומר זה למחלה. 27. גם במאמר השני שהוצג על ידי המערער אין כדי לקבוע שהמאמר של לייסי הינו מאמר ראוי להסתמך עליו. יתר על כן כל שכתוב במאמר הוא שיש קשר חלש (weak association) בין חשיפה למוצרים ממיסים לבין המחלה בנשים. הם גם מוסיפים כי אין מידע על סיכון בקרב גברים. 28. לסיכום הועדה מוצאת כי גם המאמרים הנוספים שהביא המערער אינם מסייעים לו להוכיח ברמה הנדרשת בפסיקה קשר בין חומרים שונים לבין המחלה. טענת הרשלנות הרפואית 29. במהלך חקרתו הנגדית של פרופסור פרס ניסה המערער לראשונה וללא כל תימוכין וחוות דעת מטעמו להעלות טענה של רשלנות רפואית. מדובר ב"שינוי חזית" מובהק אשר המערער לא יכול היה להעלות לראשונה במסגרת חקירה נגדית. מדובר בטענה אשר לא עמדה מעולם לדיון בפני המשיב למתן החלטה ולכן אינה בגדר סמכויות הועדה בשלב הערעור, בנוסף לכך שמדובר בשינוי חזית ובטענה שלא נטענה קודם לכן ולכן אסור להעלותה בשלב זה. בחינת תנאי השירות הספציפיים של המערער 30. כאמור, "אם הוכח לבית המשפט שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי כזה [בין תנאי השירות למחלה - ת' א'], או כי האסכולה המקובלת אומרת שקיים קשר סיבתי כזה בדרגת הסתברות נמוכה, שאינה מגיעה לדרגה של מתקבל מאוד על הדעת, עדיין פתוחה הדרך לפני התובע להוכיח כי במקרה שלו המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות. כך או כך, נטל ההוכחה שמחלת התובע נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות נשאר רובץ על התובע" (פסק דין קליג'). 31. לפיכך, בחנו האם הוכח לנו שהיה בתנאי שירותו של המערער די על מנת להוכיח קשר סיבתי שכזה למרות העדר אסכולה והגענו למסקנה שבמקרה זה לא הוכח לנו שתנאי השירות כפי שהם יכלו לגרום למחלת התובע. המערער אמנם שהה בבסיס בדרום אולם כאשר החם היה כבד במיוחד הייתה הפסקה בפעילות (עמוד 2 שורה 4 לפרוטוקול). המערער היה לבוש במדי צה"ל לפי התקן שכללו שרוולים, כפפות וכו' (עמוד 2 שורות 26-29). המערער גם הלך כשהוא חבוש בכובע על פי הנהלים (עמוד 2 שורה 39). עוד יש לציין שלא כל שירותו שימש המערער כאיש צוות טנק. הוא היה גם מדריך יצא לקורס קצינים, ושימש כקצין ומדריך קציני מילואים ובתקופות אלה המגע עם החומרים היה פחות מאשר בהיותו איש צוות טנק לכל דבר ועניין. מכאן שתנאי השירות הקונקרטיים של המערער לא שכנעו אותנו כי יש מקום להכיר בו למרות היעדר אסכולה. סוף דבר 32. הערעור נדחה. 33. בנסיבות אלה אנו קובעים כי המערער ישלם הוצאות המשיב בסך של 2,000 ₪. 34. התיק הרפואי יוחזר למשיב. 35. זכות ערעור לבית משפט מחוזי בתוך 45 יום מיום המצאת פסק הדין. מחלות פרקיםצבאדלקתשירות צבאי