התפרצות מחלה עקב לחץ נפשי

לפנינו ערעור על החלטת המשיב מיום 02/12/07 שדחתה את תביעת המערערת להכיר במחלת הפסוריאזיס כמחלה שנגרמה עקב תנאי השירות. לטענת המערערת, המחלה התפרצה בעת השירות הצבאי ונגרמה או הוחמרה כתוצאה מלחץ נפשי. המערערת, התגייסה לצה"ל ביום 18/8/03, ללא כל בעיה רפואית, בפרופיל 97. לאחר גיוסה שובצה בחיל האוויר במסלול הכשרה לתפקיד מ"כית טירונים ופרחי טיס. לטענתה, מדובר במסלול הכשרה מבצעי, מאומץ ומייגע פיזית ונפשית שדרש מסוגלות פיזית בתנאי שטח קשים וכן יכולת עמידה וסיבולת במצבי לחץ נפשי. בזמן הטירונות, ובמהלך קורס המ"כים לא סבלה ולא התלוננה על בעיית עור. ימים ספורים לפני סיום הקורס הבחינה בכתמים בעור שלוו בגרד אך לא ייחסה להם חשיבות בזמן אמת מאחור וסברה כי מקורם בתנאי השטח וכי יחלפו מעצמם. עם סיום הקורס (ביום 19/02/04) שובצה בתפקיד מש"קית הדרכה בקריה מאחר ומפקדה בקורס סבר כי אינה מתפקדת בקור רוח במצבי לחץ. לטענתה, זמן קצר לאחר שיבוצה כמש"קית הדרכה הבחינה כי הכתמים לא חלפו והפכו לתפרחת אדומה שהתפשטה בידיים וברגליים. היא פנתה למומחים (כ 5 חודשים לאחר סיום הקורס- ביום 14/07/04) ואובחנה כסובלת ממחלת הפסוריאזיס. לטענת המערערת, ביום 15/08/03, 5 ימים לפני גיוסה הבחינה המערערת במספר כתמים בזרועה ופנתה לרופאת עור מטעם קופת חולים ועלה חשד לפסוריאזיס אך חשד זה לא אומת רפואית. המערערת תמכה ערעורה בחוות דעתו של פרופ' אינגבר (ת/4), מנהל מחלקת עור ומין בבית חולים הדסה עין כרם. המומחה מקבל את עמדת המשיב לפיה למערערת הייתה פסוריאזיס קלה עובר לגיוסה. אך הוא סבור כי חלה החמרה קשה במהלך שירותה מחמת היותו מלווה בתנאים קשים פיזית ונפשית, החמרה שיש לאמוד בשיעור 75%. המערערת אף צרפה תצהיר של חבר לשירות, ביחס לתנאי השירות בקורס (ת/3). לטענת המשיב, אין קשר סיבתי בין התפרצות המחלה לשירות. המשיב מסתמך על התיעוד הרפואי, על חוות הדעת המייעצת של המומחית למחלות עור ומין פרופ' פרידמן (נ/10) ועל חוות דעתה המשלימה מיום 15/06/09- (נ/11), לפיהן אובחנה פסוריאזיס עובר לשירות ע"י רופאת עור מנוסה. ועוד היא מפנה לפניות שנות של המערערת לרופאי עור בעבר המלמדים על מצב קיים. לדעתה לא ניתן ליחס לשירות הצבאי את הופעת המחלה ואף לא את החמרתה. מהלך המחלה מתאפיין בהטבות והחרפות לסירוגין. ההחרפה המשמעותית בעת השירות הייתה שנה וחצי לאחר גיוסה ללא קשר עם אירוע סביבתי מסוים. עוד טוען המשיב כי אין מסמך הקושר בזמן אמת בין הלחץ הנטען להופעת הפסוריאזיס. לא נרשמו אירועי מתח חריגים. המחלה יכולה ליתן אותותיה גם באזרחות, בלימודים ובעבודה ואין כל אירוע חריג סמוך להתפרצות המחלה. להפך, כשהמחלה התפרצה המערערת שרתה בקריה ותנאי הלחץ הנטענים אותם חוותה במהלך הקורס כבר לא היו מנת חלקה. האסכולה ביחס לסמיכות הזמנים בין התפרצות המחלה לאירוע חריג הינה חודש עד שלושה חודשים. ביחס לעד מטעם המערערת, הוא לא היה באותו מחזור עם המערערת בקורס, לכל קורס יש מאפיינים משלו, מפקדים משלו ונסיבות ספציפיות לקורס. הייתה גדר בין מגורי הבנים לבנות ולמעשה עדותו לא מעלה ולא מורידה. דיון והכרעה לאחר ששמענו וקראנו את טענות הצדדים, עיינו בתצהירים ובחקירות העדים והמומחים בבית המשפט, אנו קובעים כי דין הערעור להתקבל חלקית. אין חולק כי לפני הגיוס הייתה למערערת פסוריאזיס קלה. קלה אמרנו הואיל ו-5 ימים לפני הגיוס התגלו נגעים במרפקים ובחזה והדבר נחשד כפסוריאזיס, מה שבדיעבד מוסכם שהוכח כחשד מבוסס. נדגיש, בהקשר זה, כי היו אמנם ביקורים ספורים בשנת 2000 ו-2002 אצל רופאי עור ברם אלו היו בגין פטריות ואין קשר בין הפריחה כתוצאה מפיטריאזיס רוזאה (פטריה) לבין מחלת הפסוריאזיס. אין גם חולק כי המצב שהתגלה בצבא היה כבר מחלה מפושטת וברורה: נגעים, פריחות וגרודים ברגליים, בידיים, בישבן, באוזניים בעיניים וכו'. מאז שחרורה יש למערערת נגעים בכל הגוף. היא לא עובדת, לפי עדותה, בתנאי לחץ והצהירה כי עזבה הרבה מקומות עבודה בשל לחצים שעברה (ראה עמוד 9 לפרו' שורות 1-7). עדותה לא נסתרה. באופן עובדתי אנו קובעים אפוא (ואין בעצם מחלוקת על כך), כי מחלת המערערת הוחמרה במהלך השרות הצבאי. השאלה המונחת לפתחנו היא האם ההחמרה נובעת מתנאי השרות ואם כן, איזה שיעור ניתן לייחס לשרות. במסגרת דיוננו נדגיש כי הגם שהייתה פסוריאזיס קלה לפני גיוס (שלא אובחנה בגיוס, דבר התומך בכך שהיתה במצב קל), הרי שהצבא מגייס אנשים בעלי חולשות גופניות כאלה ואחרות ובבקשו לגייסם, עליו לקבלם כפי שהם על חולשותיהם ומעלותיהם, במסגרת עיקרון "הגולגולת הדקה". פרופ' פרידמן מתארת את מחלת הפסוריאזיס כמחלה דלקתית כרונית על רקע תורשתי עם מהלך המתאפיין בהטבות והחרפות לסירוגין, חומרת המחלה שונה מאדם לאדם. הופעתה לראשונה או החרפות במהלכה יכולות להיות קשורות עם גורמים סביבתיים מסייעים שונים, מזג אויר, עונות השנה, תרופות, אירועי מתח נפשי, חיידקים וכו' (ראו עמוד 2 לנ/11). גם פרופ' אינגבר העיד כי המחלה מתאפיינת בתקופות טובות ופחות טובות. לא תמיד יודעים להסביר מדוע התלקחה המחלה אבל מקובל להכיר במתח נפשי כאחד הגורמים האפשריים. פרופ' אינגבר מסכים כי המתח הנפשי צריך להיות יוצא דופן וסבור כי השתתפת בקורס המ"כים בו לקחה חלק עלול לגרום למתח כזה (ראו שורות 1-14 עמוד 12 לפרוטוקול). בהמשך חקירתו הוא מבהיר כי בהגדרת הלחץ הנפשי מדובר הן בסטרס אקוטי חד פעמי והן בסטרס מתמשך. מחקירות המומחים עולה אפוא כי שניהם מסכימים שבמישור העקרוני, דחק נפשי עלול להביא להופעת המחלה או, למצער, להחמרתה. ברי כי כאשר ההלכה הפסוקה מדברת על מתח או פחד היוצרים קשר סיבתי משפטי בין השרות לְמחלה או פגימה, הדברים מכוונים לא למתח ופחד סתם אלא למשהו בעל עוצמה שאינה טריביאלית או שגרתית. לצורך הערכת המתחים, קביעת עוצמתם והקשר הסיבתי, קובעת ההלכה הפסוקה כי יש להשוותם למתחים שבחיים האזרחיים ולבחון אם מדובר במתח החורג מעבר למתח הצפוי בחיים האזרחיים או שיש בו יחודיות לחיים הצבאיים ד"נ 3/70 קצין התגמולים נ' בוסאני , פ"ד כד1) 637 שכן לית מאן דפליג שגם בחיים האזרחיים אדם יכול להיות בסטרס מתמשך במקום עבודתו בלימודיו באוניברסיטה ולחוות אכזבות באי התממשות ציפיות. הלכה זו יש לקבל תוך שימת הערת אזהרה לכך שבצבא כפוף החייל למשטר ממנו לא יכול להיחלץ ולא יכול לעבור מרצונו לבצע עבודה אחרת, זאת בניגוד לחיים האזרחיים בהם הוא חופשי יותר לבחור, ולכן ההשוואה עם המתחים באזרחות צריכה להיות ליברלית יותר (מבחינת החייל) וראה ע"א 137/63 וינשטיין נ' קצין התגמולים , פ"ד יח(2) 510. בדנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אורית אביאן פ"ד נו(5) 732, התבקש בית המשפט לקבוע אם אמת-המידה לבחינתו של קשר סיבתי בין שירותו של חייל לבין מחלתו היא אמת מידה סובייקטיבית או אובייקטיבית וקבע ששני המבחנים משמשים בצוותא, וכפי שהיטיב בית המשפט להסביר את הדברים: " ההלכה מביאה במניין שיקוליה - לטובתו של החייל הנפגע - את חולשותיו האינדיווידואליות של החייל, ואולם בה-בעת מקפידה היא לבחון אם אכן השירות בצבא - אם תרצו: ייחודיות השירות בצבא ומיוּחדותו - הוא שהביא בפועל לפריצתה של המחלה....המבחן לקיומו של קשר סיבתי-משפטי בין מחלה שפרצה בעת השירות לבין השירות תולה עצמה במבחן משולב סובייקטיבי-אובייקטיבי. לא אך גולגולתו הדקה - שמא נאמר: הדקה-מכל-דקה - של החייל תכריע בנושא הקשר הסיבתי. תנאי מוקדם הוא שיחבור אל המבחן הסובייקטיבי מבחן אובייקטיבי אף-הוא, דהיינו: מבחן התולה עצמו באירוע חיצוני שאירע לחייל או ב"מצב" חיצוני לחייל, ואשר בעקבות אחד מהם פרצה בגופו המחלה הקונסטיטוציונלית. ואולם לא כל אירוע חיצוני "אובייקטיבי" די יהא בו. צורך מוּבנֶה הוא במאטריה שאותו אירוע תהא בו ממשות, שלא יהא זה אירוע טריוויאלי, שלא יהא אך קשר רופף בינו לבין פרוץ המחלה. השאלה אימתי נסווג אירוע כטריוויאלי ואימתי נסווג אירוע כיוצר קשר סיבתי, שאלה היא הנתונה להכרעה בכל מקרה ומקרה על-פי נסיבותיו. שיקול-הדעת המוקנה לבית-משפט שיקול-דעת רחב הוא". לאחר שבחנו את ישום ההלכה על תנאי השרות כפי שהוכחו בפננו, אנו סבורים כי השרות של המערערת התאפיין בסטרס. הוכח כי מדובר בבחורה צעירה שהתגייסה עם מוטיבציה גדולה לתרום ולשמש בתפקיד מבצעי בצה"ל. לאחר שעברה טירונות 03 בביסל"ח, השתתפה בקורס מ"כים רובאי 07, קורס שמבצעים בד"כ גברים, בו נדרשה לעמוד במאמצים פיזיים ולחצים נפשיים גדולים. היא נבחנה ללא הרף, עמדה בלוחות זמנים עמוסים ומאמצים פיזים, הקפצות בירי באמצע הלילה במהלכם חשה אימה ופחד וזריקות רימונים שזעזעו אותה בעוצמת הרעש והרסיסים שעפו לכל עבר. בנוסף היחס שהופגן כלפיה היה נוקשה ומלחיץ תוך מתן עונשים באופן מגמתי כדי להגביר את הלחץ מתוך מטרות לחשל את החיילים. המערערת ביקשה לעמוד במשימות ולהוכיח עצמה וחוותה בפועל דחק נפשי, אמנם לא דחק עד כדי פניה לקב"ן ברם דחק בעוצמה שאינה מבוטלת. בשאלת הזמן שחלף מאירוע סטרסוגני ועד פרוץ המחלה והשפעתו על הקשר הסיבתי-הסכימו שני המומחים כי מקובל לומר שתקופה של עד 3 חודשים נחשבת לסבירה בביסוס הקשר. בענייננו אובחנה המחלה ע"י ד"ר מגרה יעקב ביום 14/07/04, דהיינו כ- 5 חודשים לאחר הסטרס האקוטי אליו נחשפה במהלך הקורס, כשנגעים הקשורים במחלה הופיעו קודם לכן, במהלך הקורס. אנו מקבלים עדותה של המערערת לפיה בהופעת נגעים אלו סברה כי מדובר בהחרפה של האלרגיה ממנה סבלה בעברה שהוחמרה ע"י תנאי השטח ולכן לא דאגה להיבדק בעניין. המשיב הפנה את בית המשפט לשוני בגרסאות המערערת בתצהיריה לעניין מועד פריצת המחלה. בעוד בתצהיר המקורי משנת 2006 (ת/2) הצהירה כי זמן קצר לאחר שיבוצה בקריה החלה לחוש בתפרחת אדומה. בתצהיר השני מ 2008 (ת/1) הצהירה כי ימים ספורים לפני סיום הקורס הבחנתי בכתמים בעור. לעניין זה השיבה המערערת בחקירתה כי התחילה לראות את הנגעים כמה ימים לפני סיום הקורס. בין סיום הקורס לשיבוצה בקריה עבר כשבוע. כשהיא אמרה כמה ימים התכוונה מספר ימים ולא מסרה תאריכים מדויקים (עמוד 7 שורות 30-32 עמוד 8 שורות 1-2). עדות זו מהימנה בעיננו ומספקת הסבר מניח את הדעת לשוני בין התצהירים, כשפרק זמן של שבוע שבועיים לכאן או לכאן לא משנה את התוצאה. אם יש גישות שונות למשך הזמן הסביר מעת הסטרס ועד פריצת המחלה והמחלוקת היא בין עד 3 חודשים (כעמדת המשיב) או 5 (כעמדת המערערת), נראה לנו כי אין מדובר בפער זמנים כה משמעותי עד כי ניתן לומר באופן דיכוטומי ומדויק - עד 3 חודשים כן ולאחר זמן זה לא יתכן. בעניין זה אנו מעדיפים את הגישה של פרופ' אינגבר שענה לשאלת בית המשפט כי הוא מסכים עם פרופ' פרידמן שמדובר בין חודש עד 3 חודשים. עם זאת הוא מצביע על כך שבספר הלימוד עליו נבחנים כיום המתמחים יש שינוי ומדובר על מספר שבועות עד מספר חודשים כשלא כתוב חודש או 3 חודשים. כעניין של מדיניות משפטית, אנו סבורים כי נכון להעדיף את הפרשנות המיטיבה בנסיבות המיוחדות, עם המערערת וראו בעניין זה פסק דיננו מיום 04/04/11 בעניין שלמה חגי נגד קצין התגמולים (לא פורסם). יתר על כן אם מפחיתים את החודשיים בהם המתינה לתור אצל רופא העור הצבאי (ראו עמוד 8 שורות 8-9), מגיעים למספר החודשים המקובל גם על מומחית המשיב. בשים לב לכל האמור, יש לקבוע כי המחלה הוחמרה בשרות ועקב השרות. מתוך איזון בשקילת רמת ההחמרה, רמת הדחק, והזמן שעבר מהדחק להחמרה, מצאנו להעמיד את ההחמרה בשיעור 50% על חשבון השרות. אשר על כן אנו מקבלים את הערעור חלקית וקובעים כי מחלת הפסוריאזיס החמירה עקב השרות בצה"ל בשיעור 50%. המשיב ישפה את המערערת בשכ"ט המומחה בו נשאה לפי קבלה שתומצא, ובנוסף ישא בשכ"ט עו"ד בסך כולל של 5,800 ₪. ניתן היום, י"ב שבט תשע"ב, 05 פברואר 2012, בהעדר הצדדים. אילת דגן, שופטתיו"ר הוועדה פרופ' איתן פלדיחבר הוועדה מר דוד לוקובחבר הוועדה לחץ נפשי / מתח נפשיפריצהרפואההתחום הנפשי