תביעת רשלנות במהלך טיפול רפואי ליולדת בבית חולים יוספטל

 1. התובע 1 (להלן התובע או אריאל), סובל משיתוק מוחין יחד עם כפיון (אפילפסיה), מפיגור שכלי ומנכות בשיעור 100%, שנגרמו לו בעקבות נזק מוחי שאירע בסמוך ללידתו. התובעים 2 ו-3 הם הוריו של אריאל ואפוטרופסיו הטבעיים. אריאל נולד במרכז הרפואי על שם "יוספטל" באילת, אשר בבעלות קופת חולים כללית (להלן - הנתבעת). ביום 16.3.00 הגישו התובעים תביעה בגין נזקי גוף בעילה של רשלנות רפואית כנגד הנתבעת, בטענה כי נזקיו של אריאל נגרמו כתוצאה מטיפול רפואי רשלני שניתן לו ולאמו בסמוך ללידתו. ביום 12.6.00 שלחה הנתבעת הודעת צד ג' נגד מדינת ישראל (להלן - המדינה) ונגד חברת "ארקיע קווי תעופה ישראליים בע"מ" (להלן - ארקיע). כלפי המדינה טענה, כי לא דאגה לקיומם של שירותים רפואיים סבירים לטיפול בפגים בעיר אילת. כלפי ארקיע טענה, כי מחדליה הביאו לעיכוב של מספר שעות בהגעתו של אריאל לבית החולים "שניידר" שבמרכז הארץ, וגרמו לנזק נשוא התביעה. פסק דין חלקי זה עוסק בשאלת האחריות לנזקי התובע.   2. טענות התובעים התובעים טוענים, כי רופאי הנתבעת ועובדיה התרשלו במהלך הטיפול הרפואי שהעניקו ליולדת וליילוד, כדלקמן: התרשלות במעקב אחר מצבם של היולדת והילוד וניהול לא תקין של הרישום הרפואי; בסמוך להגעתה של היולדת, לא הועלתה אפשרות העברתה לבית חולים מתאים בו קיימת פגייה; לא הוערכה חומרתה של היפרדות השלייה ממנה סבלה היולדת; דחיית חילוץ הילוד באמצעות ניתוח קיסרי; עצימת עיניים לנגד סבל עוברי ממושך; לאחר הלידה, דחיית העברת הילוד לבית חולים מתאים שבו פגיית טיפול נמרץ למשך זמן ממושך ובלתי-סביר תוך מתן טיפול לקוי, רשלני ושאנן לילוד, שמצבו הלך והורע עד להגעתו לבית החולים "שניידר" במצב קשה. כתוצאה משרשרת המחדלים של הנתבעת, נותר אריאל עם שיתוק מוחין ונכות בשיעור 100%. לטענת התובעים, קיים קשר סיבתי בין התרשלות הנתבעת לנזקי התובע ולפיכך, הנתבעת חבה במלוא האחריות לנזקיו אלה. 3. טענות הנתבעת יש לדחות את התביעה, מאחר ומצבו הרפואי הקשה של התובע נובע ישירות מסיבוכי היפרדות השליה ומהפגות בה נולד שאינם תוצאה של מעשי ידי אדם. כתשעים אחוזים מכלל הסובלים מנכויות של שיתוק מוחין נולדים בנסיבות בהן קצרה יד הרפואה מלהושיע או להבין. בנוסף לפגות, קיימים שלושה מרכיבים נוספים שלא היו בשליטת הרופאים ושיכולים להסביר, כל אחד כשלעצמו ובאופן מלא, את נזקיו הנוירולוגיים של התובע: היפרדות השליה, תסמונת המעי הנמק (NEC) ממנה סבל ביום השמיני לחייו, ואלח דם (ספסיס) בגיל ארבעה שבועות, אשר גרמו להידרדרות חדה במצבו.   4. השאלות העיקריות לדיון   א. האם הרשומה הרפואית לוקה בחסר עד כדי הצורך להעביר את נטל ההוכחה לכתפי הנתבעת ב. האם היה מקום להקדים הניתוח הקיסרי ג. שאלת הקשר הסיבתי. ד. האם העיכוב בהעברת התובע מאילת לבית החולים "שניידר" בפתח-תקוה גרם לו נזק ה. מהם הגורמים לנזק המוחי לתובע ו. ההודעה לצדדים שלישיים.   רקע עובדתי ודיוני 5. א. אריאל נולד ביום 26.1.95 במרכז הרפואי על שם יוספטל באילת (להלן - בית החולים או יוספטל). ההריון היה הריונה הראשון של אמו, שהייתה אז בת 26 שנה (להלן - היולדת או התובעת). הריונה היה תקין ורגיל עד השבוע ה-32. סקירת מערכות העובר שנעשתה בשבוע ה-22 להריון הייתה תקינה - כמות מי השפיר נמצאה תקינה ומיקום השליה נמצא קדמי.   ב. ביום 25.1.95, בשעות הערב, בשבוע ה- 32 להריונה, החלה התובעת לחוש כאבים עזים בבטנה. משהתגברו הכאבים, החליטו היא ובעלה, התובע 3 (להלן - הבעל), לנסוע לבית החולים, הנמצא דקות נסיעה ספורות מביתם. התובעת התקבלה בחדר הלידה בשל כאבי בטן ודימום נרתיקי, שהחל בעת שהייתה בבית החולים (נ/9/2/2א). התובעת הייתה היולדת היחידה שהתקבלה במהלך הלילה בחדר הלידה (נ/2/1/2-1). היא התקבלה על ידי המיילדת דבורה מלכה (להלן - המיילדת), שבררה עמה פרטים בנוגע להריון ולכאביה. במהלך ההמתנה בחדר הלידה, החלה התובעת לדמם מהלידן, תוך התגברות כאבי הצירים, והושכבה על מיטה. בשלב כלשהו, התבקש הבעל לגשת למשרדי הרישום ולבצע רישום קבלה. מדבקת הרישום שהונפקה ליולדת נושאת את התאריך 25.1.95 שעה 00:25 (נ/2/1/2).   ג. לפי הנהוג ב"יוספטל", בחדר הלידה לא הייתה נוכחות רופא בשעות הלילה. בליל האירוע, היה ד"ר אילון לחמן (להלן - ד"ר לחמן) רופא כונן. הוא התגורר בקומה התחתונה של בית החולים והיה באפשרותו להגיע למחלקה תוך דקות ספורות מרגע הקריאה.   ד. על פי הרישום בגליון תולדות ומהלך המחלה, בשעה 00:30 טופלה התובעת בעירוי נוזלים ובשני נרות אינדומד (שניתנו על מנת להפחית את התכווצויות הרחם) ונמשך דימום בכמות בינונית. נמצא שהרחם רגיש וצוואר הרחם סגור. ההערכה הייתה שהתובעת סובלת מהיפרדות שליה מוקדמת (נ/11/2/2). על פי הרישום בטופס הערכת ילוד (נ/3/3/2) ניתן אינדומד ראשון בשעה 00:25 ושני בשעה 3:00 (ראה גם נ/37/2/2). על פי הרישום בגליון מדידות ומאזן נוזלים (נ/35/2/2), הנר הראשון ניתן בשעה 01:00. בשעה 3:00 ניתנה ליולדת זריקת צלסטון על מנת להביא להבשלת ריאות העובר (נ/35/2/2; נ/37/2/2). במשך שעות האשפוז, נמשך הדימום, שלפי התיק הרפואי, גרם לירידה בהמוגלובין מערך של 11 גרם אחוז בקבלה ל-9.8 גרם אחוז בשעה 3:36 (נ/25/2/2-24 - נתונים אלה שנויים במחלוקת שכן הם לוקים בחוסר בהירות, כפי שיפורט בהמשך). לחץ הדם של התובעת היה תקין הן בקבלתה - 110/74 ודופק 92 פעימות לדקה והן בשעה 4:00 - 117/79 ודופק 87 פעימות לדקה (נ/35/2/2). בשעה 4:00 הוחלט על יילוד התובעת בניתוח קיסרי (נ/11/2/2). במהלך שהותה בחדר הלידה, חוברה התובעת למוניטור עוברי, שהניב ניטור פעילות הרחם ותרשים פעימות לב העובר, עד שנותקה מהמכשיר לצורך ביצוע הניתוח הקיסרי. בגיליון הלידה של התובעת נרשם כי פעימות לב העובר נשמעו (נ/9/2/2א). רישומי המוניטור הנמשכים על פני 3 שעות ו-20 דקות הוגשו לתיק בית המשפט (נ/51/2/2-45) אך שנויים במחלוקת מאחר שלא מופיע עליהם שם היולדת ותאריך הניטור. לפי התרשים, הפרמטרים האימהיים והעובריים היו תקינים ולא התגלו סימנים של מצוקה או סבל עוברי שנצפו טרם הלידה. עם זאת, ד"ר הלפרין, המומחה מטעם ארקיע, מצא כי, לקראת סופו של תרשים הניטור, יש סימני מצוקה נשימתית של העובר.   ה. בשעה 4:10 הועברה התובעת לחדר ניתוח לשם ביצוע ניתוח קיסרי. בניתוח נכחו ד"ר לחמן, המיילדת וד"ר נתן גל, רופא הילדים, שהוזעק מביתו לצורך נוכחות בניתוח וטיפול בילוד. בשעה 4:18 החל הניתוח, בשעה 4:20 חולץ אריאל כפג במשקל 1,970 גרם ובשעה 4:35 הסתיים הניתוח (נ/8/2/2). בגיליון הניתוח נרשם כי נמצאה היפרדות חלקית של השליה מהרחם בכ-20% משטחה, עם קרישי דם רבים מאחורי השליה. הילוד בכה מיד עם היוולדו (נ/3/2/2א). ציון אפגר בלידה, שנועד לבטא את חיוניות הילוד בעת לידתו, היה 9, וכעבור 5 דקות היה 10, מתוך 10 נקודות אפשריות (נ/9/2/2א). ו. אריאל הועבר ליחידה לטיפול נמרץ בבית החולים, טופל תחילה על-ידי ד"ר נתן גל ומהשעה 8:30 על ידי ד"ר נחום גל, שכיהן כמנהל מחלקת ילדים ויילודים בבית החולים. בדיקת הגזים הראשונה שלאחר הלידה, בשעה 4:58, ללא הנשמה ועם אויר מועשר בחמצן, העלתה רמת PH של 7.29 או 7.27 (נ/2/3/2 או נ/8/3/2). נשימותיו היו בתחילה ספונטאניות ולא היה צורך בהנשמה, כשערכי ריווי החמצן היו 88% (נ/17/3/2). ואולם בהמשך חלה הידרדרות הדרגתית במצבו של הילוד, שהתבטאה בירידה בריווי החמצן ועלייה בקצב הנשימות עם מאמץ נשימתי ניכר ונרשמה אבחנה של תסמונת מצוקה נשימתיתRDS (Respiratory Distress Syndrome) (נ/2/3/2). התובע טופל בחמצן דרך אוהל, עירוי נוזלים ואנטיביוטיקה. קצב נשימתו גבר בהדרגה והוא נזקק לתוספת חמצן על מנת לשמור בהצלחה על רמת חמצן סבירה בדם. מאחר והייתה עלייה בצריכת החמצן של אריאל, הוחלט להטיסו להמשך טיפול בבית חולים "שניידר" בפתח-תקוה, בו יש יחידה מיוחדת לטיפול בפגים.   ז. לשם הטסת התובע למרכז הארץ, פנתה הנתבעת אל חברת ארקיע ושריינה מקומות בטיסה שהמריאה באותו יום בשעה 15:50 מאילת לתל-אביב. חרף התיאום המוקדם, המריא המטוס ללא התובע והצוות הרפואי המלווה. לפיכך, נבדקו דרכים חלופיות להטסת התובע ובאותו ערב, הוא הועבר באמצעות מסוק של חיל האויר, להמשך טיפול, בפגיה של בית החולים "שניידר" בפתח-תקוה. לקראת הטסתו בוצעה בתובע אינטובציה (צנרור קנה הנשימה) ובמהלך הטיסה הוא הונשם במנשם-יד ובהעשרת חמצן מקסימלית.   ח. בבית החולים "שניידר" טופל אריאל ביחידה לטיפול נמרץ של מחלקת ילודים ופגים. ביממה הראשונה קיבל סורפקטנט והמשיך להיות מונשם. תוך יום (27.1.95) נגמל ממכשיר ההנשמה ותוך יומיים נוספים נגמל גם מהצורך במסכת חמצן. ביממה השניה לחייו נצפו מספר פרכוסים שטופלו בהצלחה, ובהמשך לא נראו פרכוסים נוספים. ביום העשירי לחייו (4.2.95) הופיעו סימנים לדלקת מעיים נמקית (NEC), שנמשכה עד ליום 19.2.95. ביום ה-38 לחייו (3.3.95) התגלה סיבוך נוסף - אלח דם (SEPSIS), שנמשך יומיים. שתי תופעות אלו טופלו טיפול אנטיביוטי. אריאל שוחרר לביתו ביום 13.3.95.   6. הצדדים הגישו לתיק בית המשפט חוות דעת רפואיות המתייחסות לטיפול שהוענק ליולדת, לטיפול שהוענק לילוד וכן לגורמי הנזק המוחי ממנו סובל התובע. לעניין הטיפול הרפואי ביולדת הוגשו חוות-דעתם של ד"ר דוד וייס מטעם התביעה, פרופ' גונן אוהל מטעם ההגנה, וד"ר יגאל הלפרין מטעם ארקיע, כולם מומחים למיילדות וגניקולוגיה. לעניין נזקי הילוד והטיפול שקיבל, הגישה התביעה חוות-דעתו של פרופ' חנן קוסטף, מומחה לנוירולוגיית ילדים. ההגנה הגישה חוות-דעתם של פרופ' ארטור אידלמן, מומחה לרפואת ילדים וילודים וד"ר נתן ברנד, מומחה לנוירולוגיית ילדים. כל המומחים נחקרו על חוות-דעתם בבית המשפט. כן נחקרו בבית המשפט היולדת והבעל כעדי תביעה; ד"ר לחמן, האחות המיילדת, ד"ר נתן גל וד"ר נחום גל כעדי הגנה; איבון בראל וסיגל מנהיים כעדות בעניין ההודעה לצד שלישי 2.   7. אין מחלוקת, כי לידתו המוקדמת של אריאל נבעה מהיפרדות מוקדמת של השליה ולפיכך נולד בתנאי סיכון גבוה. השליה הינה מקור החמצן וצרכי הקיום המטבולי של העובר. היפרדות שליה כרוכה בסכנה ממשית ליכולת העובר להיזון ולקבל חמצן וכן כרוכה בסכנת איבוד דם חמור מכלי הדם העובריים של השליה. במצב בו היפרדות שליה גוררת את הצורך בילוד פג, קיימת דילמה בין הארכת שהות העובר ברחם אימו ומתן טיפול להבשלת ריאותיו ובין החשש שהעובר יגלה מצוקה בעקבות התפתחות תשניק והתגברות ההיפרדות. המומחים מסכימים, כי ההחלטה על יילוד מוקדם מבוססת על ההערכה הקלינית של חומרת ההיפרדות, מצב האם, מצב העובר וגיל ההריון.   הרישום הרפואי 8. התובעים טוענים, כי הרשומות הרפואיות המתייחסות לתובע ולתובעת אינן משקפות את מהלך הלידה והטיפול הרפואי לאשורם וכי חסרים בהן פרטים מהותיים אודות הטיפול הרפואי שניתן בסמוך ללידה ולאחריה. לטענתם, המומחים הרפואיים מטעם הנתבעת הסתמכו בחוות דעתם על תשתית עובדתית חסרה שהובילה למסקנות מוטעות. לפיכך, לאור הסתירות והליקויים ברשומה הרפואית, יש להעביר את נטל ההוכחה לכתפי הנתבעת על מנת שתוכיח כי לא התרשלה. לתמיכה בטענותיהם צירפו התובעים את חוות-דעתו של ד"ר וייס הקובע, כי הרשומה הרפואית לוקה בחסר ואינה מאפשרת לקבוע ממצאים ברורים לגבי מצבה המיילדותי של התובעת בליל הלידה, שכן לא קיימים רישומי מעקב המתייחסים לשעות בהן שהתה בבית החולים עד שנותחה. לדברי ד"ר וייס, לא סביר שאין פרטוגרמה או גיליון מעקב, במיוחד לגבי כמות הדמם (משום שהתובעת דיממה משך זמן רב). הרישום הקיים הינו קצר, בלתי מפורט, וסביר שנכתב בדיעבד וכן, אין בו התייחסות לניטור פעילות הרחם ופעילות לב העובר. כן ציין ד"ר וייס כי לא מפורטים השיקולים בדבר מועד עריכת הניתוח הקיסרי. לדעה זו, בכל הקשור לרמת התיעוד הלקוי, מצטרף גם ד"ר הלפרין, מטעם ארקיע. הנתבעת טוענת, כי הרישומים הרפואיים מספקים מידע מספיק באשר לאבחון ולטיפול שקיבלו אריאל והתובעת בכל שלב ושלב במהלך אשפוזם בבית החולים. לגישתה, הליקויים הקיימים ברשומה הרפואית אינם ליקויים היורדים לשורשו של עניין וקיים הסבר סביר לכל אי בהירות או חוסר ברישום. לתמיכה בטענתה, צירפה הנתבעת את חוות-דעתו של פרופ' אוהל, הקובע כי הרישומים הרפואיים מועטים, אך מספקים את הנתונים הדרושים לבחינת האירוע הנדון. בבית המשפט העיד פרופ' אוהל כי אכן קיים חוסר ברישום. אולם, ברי כי נערך מעקב אחרי התובעת, שכן הופעל שיקול דעת לגבי מתן צלסטון והתובעת חוברה למוניטור, אחריו סביר להניח כי מישהו עקב (עמ' 102 לפרו').   9. הרשומות הרפואיות א. הקבלה והרישום של התובעת בבית החולים המדבקות שהונפקו ברישום לחדר המיון נושאות תאריך 25.1.95 שעה 00:25. התובעת ובעלה הגיעו לבית החולים בלילה שבין 25.1.95 ל-26.1.95. הנתבעת אינה חולקת על כך שנפלה טעות ברישום התאריך בו התקבלה התובעת לחדר המיון (ראה עדות ד"ר לחמן בעמ' 72 לפרו' ועדות המיילדת בעמ' 126). דומה כי התאריך והשעה המופיעים על המדבקה הוזנו ידנית, על אף שהנתבעת לא הביאה הוכחות לכך. המסקנה היא, כי מאחר והנתונים הוזנו מעט אחרי חצות הלילה, עם חילופי הימים, נעשתה טעות בהקלדת התאריך, כאשר נרשם, בטעות, תאריך היום הקודם. התובעת ובעלה טוענים בעדותם, כי הגיעו לבית החולים ביום 25.1.95 בשעה 22:30 או בסמוך לכך. גרסה זו מנוגדת לגרסתה המקורית של התובעת בתצהירה, לפיה הגיעו בשעה 23:00 (ד"ר וייס ופרופ' קוסטף מציינים בחוות-דעתם כי האם טוענת שהגיעה ב-23:00. ראו גם סעיף 6 לתצהירה). התובעת העידה, כי כאשר הגיעה עם הבעל לחדר הלידה, הנוכחת היחידה בו הייתה המיילדת דבורה (עמ' 27 לפרו'). המיילדת העידה, כי את משמרת הלילה היא מתחילה בשעה 23:00 ומגיעה מספר דקות קודם לכן לשם "מסירת מחלקה" (עמ' 126 לפרו'). הבעל העיד, כי נשלח לבצע רישום בקבלה כמחצית השעה לאחר שהגיעו לבית החולים וכשהגיע לקבלה לא היו אנשים בתור. הוא לא ידע לומר כמה זמן נמשך הליך הרישום, בסופו קיבל את דף המדבקות (עמ' 35 לפרו'). התובעת העידה, כי בעלה נשלח לקבלה כ-45 דקות לאחר הגעתם (עמ' 28 לפרו'). לאור האמור, אין בסיס לטענה כי השעה הרשומה במדבקה שגויה. דלפק הקבלה מצוי מספר דקות הליכה מחדר הלידה (עמ' 36 לפרו') ותהליך הזנת הנתונים נמשך מספר דקות נוספות. סביר, כי מעת שנשלח הבעל על ידי המיילדת לקבלה ועד שקיבל המדבקות חלפו כעשרים דקות. המסקנה היא כי בני הזוג הגיעו לבית החולים בסביבות השעה 23:30, והבעל נשלח לקבלה על ידי המיילדת סמוך לחצות. לאור האמור, מדובר בטעות רישומית-טכנית של הנתבעת ובחוסר דיוק של הרשומה.   ב. רישומים בעניין בדיקות הדם של היולדת בתיקה הרפואי של התובעת (נ/11) שתי פתקיות דרישה לבדיקת דם, הכתובות בכתב ידה של המיילדת (לפי עדותה בעמ' 128-129 לפרו'), כאשר לכל אחת מהן מוצמד פתק, עליו מודפסות תוצאות המעבדה (נ/25/2/2-24). תאריכי הדרישה של שתי הבדיקות שונים מהתאריכים בהם הודפסו התוצאות, כדלקמן: תוצאת בדיקת דם מיום 25.1.95 מראה רמת המוגלובין 11.0 אך היא מוצמדת לדף הפניה הנושא תאריך 26.1.95 בעוד תוצאת בדיקת דם מיום 26.1.95 מראה רמת המוגלובין 9.8 אך מוצמדת לדף הפניה הנושא תאריך 27.1.95. ד"ר לחמן העיד, כי אכן נפלה טעות ברשומות וכי אין לו הסבר לכך (עמ' 79-80 לפרו'). לדבריו, למרות הטעות ברישום, שתי הבדיקות נעשו בתאריך 26.1.95 ועל תוצאותיהן, המוצמדות אליהן בסיכת שדכן, הסתמך בזמן אמת. לדידו, ידע על הירידה בהמוגלובין קרוב לשעה 4:00, כאשר קיבל את תוצאות בדיקת הדם השניה (עמ' 78-79 לפרו'). המיילדת העידה כי אין לה הסבר לחוסר ההתאמה האמור (עמ' 129 לפרו'). מעיון במסמכים עולה, כי תוצאות בדיקת הדם השניה התקבלו ביום 26.1.95 בשעה 3:36. לעומת זאת, תוצאות הבדיקה הראשונה התקבלו ביום 25.1.95 בין השעות 5:00 ו-5:59 (הדף מנוקב במקום בו רשומות הדקות). לפיכך, לא ניתן לקבוע בוודאות כי התוצאות מיום 25.1.95 הופקו מבדיקת הדם שנלקחה מהתובעת סמוך לקבלתה. ראשית, אין מחלוקת כי התובעת לא נכחה בבית החולים בבוקר יום ה- 25.1.95. שנית, אם נניח כי מדובר בטעות בתאריך בלבד, שאז הבדיקה התבצעה לאחר הניתוח הקיסרי, לאחר השעה 5:00. מהאמור עולה, כי הרשומות לא יכולות להוות תשתית עובדתית מספיקה לקביעת רמות ההמוגלובין בדמה של התובעת במהלך הלילה ועד לניתוחה ולפיכך, קשה גם לקבוע את חומרת הדמם ואת כמות הדם שאיבדה. ג. הרישום ב"גיליון תולדות ומהלך המחלה" (נ/11/2/2) רישום זה, החתום בידי ד"ר לחמן, מתאר את מצבה הקליני של התובעת במהלך ארבע וחצי השעות בהן הייתה במעקב ועד שנותחה: "00:30 התקבלה עקב הופעת צירים + דימום בשבוע 32 להריונה טופלה בעירוי נוזלים + אינדומד על אף מתן 2 נרות אינדומד, ממשיך דימום טרי בכמות בינונית! הרחם בבדיקה - רגיש בבדיקת P.V. צואר הרחם סגור   המדובר כנראה ב- Abruptio of Placenta [היפרדות שליה - י.צ.] 04:00 --- לניתוח קיסרי"   רישום השעה 00:30 נעשה בדיעבד משום שהוא מתעד באופן כרונולוגי את מעט הפעולות שבוצעו בתובעת. בנוסף, הרישום כולל מתן שני נרות אינדומד, כאשר אין מחלוקת כי הנר השני ניתן לתובעת בשעה 3:00. ד"ר לחמן העיד, כי אינו זוכר באיזו שעה ערך התרשומת (עמ' 72 לפרו') וכי התרשומת לא נעשתה במקבץ אחד אלא נרשמה לפחות בפעמיים. לדבריו, הרישום לגבי היפרדות השליה והניתוח הקיסרי נעשה מאוחר יותר, כאשר החליט לנתח (עמ' 73 לפרו'). מעיון בתרשומת עולה, כי היא אכן נעשתה, לכל הפחות, בפעמיים, משום שנרשמו השעות 00:30 ו-04:00. כן ברי, כי חלקה הראשון של התרשומת לא נעשה בשעה 00:30 כי אם מאוחר יותר ובדיעבד. מאחר והתרשומת כוללת מתן שני נרות אינדומד והנר השני ניתן בשעה 3:00, ניתן לקבוע כי היא נעשתה בדיעבד ולאחר השעה 3:00. חיזוק לכך נמצא בביטוי "ממשיך דימום" המבטא חלוף פרק זמן מסוים מעת הבדיקה הראשונית. כן נראה, כי האבחנה שמדובר בהיפרדות שליה נרשמה לפני השעה 4:00 משום שהיא מופיעה מעל לרישום השעה ולא מתחתיה. הרישום של ד"ר לחמן (נ/11/2/2) הינו הרישום היחיד שנעשה בסמוך לניתוח. ד"ר לחמן העיד, כי תיעד בקיצור את כל הפעולות הרפואיות שעשה והסביר, כי שם דגש על הטיפול שנתן לתובעת ולא על הרישום. לדבריו, מאחר ומדובר בבית חולים בעיר אילת, קיימת מגבלת כוח אדם. באותו הלילה, היה הוא הרופא היחיד ונדרש לבצע פעולות רבות. הוא העיד כי ביצע את כל הפעולות הטיפוליות הדרושות אך לא היה לו זמן לבצע את כל הפעולות הרישומיות הדרושות: "... עשיתי את כל הפעולות הרפואיות ... גיליון פקודות לא מילאתי" (עמ' 74-76 לפרו'). ד"ר לחמן העיד גם, כי הייתה לו הערכה קלינית לגבי משקל העובר, אך מחמת קוצר הזמן לא תיעד אותה. לדבריו, הערכת המשקל לא הייתה רלבנטית משום שהטיפול שניתן לא היה שונה אם משקלו היה 800 גרם או 4 ק"ג (עמ' 78 לפרו'). ד"ר וייס כתב בחוות דעתו לגבי רישום זה כי הינו "קצר, בלתי מפורט וקרוב לודאי אף נכתב בדיעבד (רישום רטרוספקטיבי). אני למד זאת מכך, כי מעקב רפואי אחר מצבה של הגב' דטשי, מקבלתה עד ההחלטה על הניתוח הקיסרי, היה לוקה מאוד ואינו עומד באמות המידה (הסטנדרטים) המזעריים הדרושים והמקובלים כי ייעשו במקרים כגון זה". ד"ר הלפרין כתב בחוות דעתו, כי דלות התיעוד מבטאת שאננות מסוימת בניהול המעשי של הלידה וכן כי "כמו גם ד"ר ד. וייס בחוות דעתו, אני מוצא את התיעוד של מהלך לידה זו לקוי ביותר, מינימליסטי, ואינו ראוי לשמש מודל לרשומה רפואית של לידה בכלל ולידה בסיכון בפרט". בבית המשפט חזר ד"ר הלפרין על דבריו והסביר, כי יתכן שנקודת מבטו נובעת מכך שהוא עובד בבית חולים במרכז הארץ, המדגיש בפני סטודנטים את חשיבות התיעוד הרפואי, במיוחד כאשר מדובר בלידה בסיכון גבוה (עמ' 203 לפרו'). גם פרופ' אוהל העיד כי התיעוד לקוי: "... זה אומר שמישהו היה שם. זה אומר שלא כתבו. נעשו כל הדברים חוץ מהכתיבה, וזה ברור מתוך התיק" (עמ' 102 לפרו'). ד"ר ברנד הסביר בבית המשפט, כי במצב של היפרדות שליה ופגות הדילמה ברורה ולכן אין צורך להעלותה על הכתב. לדילמה זו אין עדות מאחר והדבר אכסיומטי ורופאים אינם נוהגים לציין דברים שהם בגדר מושכלות ידועות להם (עמ' 158 לפרו'). אין מחלוקת כי הרשומה לוקה בחסר. על כך העידו גם ד"ר לחמן שרשם אותה וגם פרופ' אוהל. מעיון ברשומה, קשה להתעלם מכך שתיעוד של ארבע וחצי שעות נעשה בצורה לאקונית עד כדי תמיהה. מדובר בשעות בהן חלה הידרדרות משמעותית במצב התובעת -משאיפה להאריך את משך ההריון ולדחות הלידה ככל האפשר ועד לצורך בהול בניתוח קיסרי (ראו חוות-דעת פרופ' אוהל). אין לקבל את טענת ד"ר לחמן, לפיה לא היה ברשותו די זמן להעלות את הנדרש על הכתב. אמת המידה לתיעוד ראוי נגזרת ממבחן הסבירות. מבחן זה מביא בחשבון את הצורך בתיעוד שלם ומדויק אל מול שיקולים הנוגעים לתנאי עבודתו של הרופא, דחיפות פעולתו, העומס המוטל עליו וכיוצא באלה (ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה ואח' נגד יעל פינטו, תק-על 2002(3), 2648, עמ' 2654). התובעת הייתה היולדת היחידה במחלקה בליל האירוע. אפילו טופלה במסירות וללא רבב, כטענת ד"ר לחמן, אין להעלות על הדעת כי לא מצא את הזמן לערוך מעקב רישומי במהלך השעות האמורות. המסקנה היא, כי הרשומה אינה עומדת בסטנדרטים הדרושים למעקב אחר יולדת הנמצאת בלידה בסיכון גבוה, שמצבה הרפואי הולך ומידרדר.   ד. רישום המוניטור לדברי התובעים, לא ניתן לשייך לתובעת את המוניטור שצורף על ידי הנתבעת (נ/51/2/2-45) שכן אין בו תאריך, אין בו שם המנוטרת ואף לא שעות הפעלה וניתוק של המוניטור. על כך יש להוסיף, כי לא נמצא רישום אחר המתעד את ניטור התובעת והעובר בשעות הקריטיות. מסקנתם הינה, כי הנתבעת נמנעה מלקיים רישום ומעקב צמוד ורצוף של ניטור התובעת והעובר בשעות הקריטיות. ד"ר וייס ציין בחוות דעתו כי "תרשים ניטור זה הוא בבחינת תרשים ניטור של אשה הרה עלומה, ביום ובשעה בלתי ידועים. כיוון שלמיטב בדיקתי את התיעוד הרפואי של גב' דטשי אינני מוצא התייחסות לניטורה באיזה שהוא שלב … אינני יכול לשייך רישום ניטור זה כשייך לה …". בנוסף, הנתבעת צירפה בטעות לתיק הרשומות הרפואיות (נ/2) תרשים ניטור נוסף (נ/5/1/2-3), שאינו שייך לתובעת אלא לחולה שהייתה מחוברת למוניטור לפני התובעת (תצהיר עדות משלים של המיילדת דבורה מלכה). כמו כן כולל התיק הרפואי תרשים א.ק.ג. משנת 1997 (נ/44/2/2-39). המיילדת לא ידעה להסביר את המצאותו של רישום זה בתיק התובעת משנת 1995 (עמ' 133 לפרו'). לפיכך, טוענים התובעים, על הנתבעת להוכיח שהמוניטור שצירפה אכן שייך לתובעת. אין מחלוקת, כי התובעת הייתה מחוברת למוניטור במהלך שהותה בחדר הלידה. ד"ר לחמן העיד, כי עקב אחרי המוניטור אך לא ערך רישום לגבי הממצאים, מכיוון שהכל היה תקין וכי תרשים ניטור הינו רישום בפני עצמו המעיד על תוכנו. מאחר שהיה לחוץ בזמן ומכיוון שהמוניטור היה תקין, לא תיעד את תקינותו ברישום נוסף (עמ' 76 לפרו'). לדבריו, הרישום של הפעילות הרחמית בתרשים הניטור שצורף אופייני למקרה של התובעת (עמ' 76 לפרו'). פרופ' אוהל ציין בחקירתו כי יש לרשום על תרשים הניטור שם ותאריך אך, לדבריו, ניתן להניח ברמת סבירות גבוהה כי המוניטור שנמצא בתיק הרפואי של התובעת שייך לה: " אהיה זהיר - אני כמעט משוכנע, גם אם אין שם, שזה המוניטור שלה. אומר למה - ראשית, התבנית של הדופק העוברי מתאימה לפג. שנית, ההתכווצויות של הרחם מאוד אופייניות להתכווצויות של היפרדויות שיליה, כמעט חותמת. לכן זה מאוד סביר" (עמ' 113 לפרו'). הסבריו של פרופ' אוהל בענין זה מקובלים עלי ותרשים הניטור שהוצג לבסוף הוא של התובעת. יש לזכור, כי אין חולק כי התובעת נוטרה, אולם אצל הנתבעת חל בלבול בכל הנוגע לרישומו ושיוכו של תרשים הניטור. התנהלות זו מלמדת גם היא, כי נפל פגם רישומי ותיעודי אצל הנתבעת.   ה. טופס קבלה, אנמנזה, פרטוגרמה ו"סיכום מחלה" התובעים טוענים, כי יש לתעד בפרטוגרמה את המעקב המתנהל אחר מהלך הלידה, לרבות כל הממצאים, לפי שעות. ד"ר וייס הסביר בבית המשפט כי מדובר בגיליון מעקב לידה. לדבריו, היה מקום וצורך לתעד את כמות הדמם, הצירים, הניטור והבדיקות הנרתיקיות (עמ' 25 לפרו'). כן, יש לבדוק אלו פרטים חסרים בפרטוגרמה ובכל מקרה, אם חסרים גם פרטוגרמה וגם מוניטור, הדבר חמור (עמ' 13 לפרו'). כן טוענים התובעים, כי ברשומה הרפואית לא קיים "סיכום מחלה" כנדרש, שיכול היה לשפוך אור על אירועי הלילה שקדם לניתוח. התובעים הציגו את הוראת משרד הבריאות בהנחיות להפעלת חדרי לידה והפנו לחוזר משרד הבריאות מיום 16.3.98 - נוהל ניהול רשומות יולדת וילוד (ת/5, קובץ 3, עמ' 11, סע' 5-6). דא עקא, החוזר פורסם, כאמור, בשנת 1998. ד"ר לחמן העיד, כי מי שבודק את היולדת ממלא מסמך "מהלך הלידה", אך מסמך זה נרשם רק במקרה בו אישה נכנסת ללידה פעילה ולכן לא נרשם במקרה זה (עמ' 83 לפרו'). גם פרופ' אוהל העיד כי לא היה צורך בפרטוגרמה, משום שהתובעת לא נכנסה ללידה פעילה (עמ' 106 לפרו'). המיילדת העידה כי "גיליון הלידה" (נ/9/2/2) מהווה אנמנזה, אותה מילאה במקרה של התובעת (עמ' 125 לפרו'). יש אף לציין כי בתיקה הרפואי של היולדת קיים גיליון "סיכום לידה" (נ/2/2/2). בת"א (י-ם) 923/94 מרואני נגד בית חולים "מקאסד", ירושלים, תק-מח 97(2) 2861, דובר על לידה בסיכון ונקבע כי בנסיבות המקרה, הייתה חשיבות לקיומה של פרטוגרמה מלאה ושלמה על מנת לבחון ולעקוב נכונה אחר התפתחות הלידה (פסקה 8 לפסק הדין). אכן, כפי שקבעתי לעיל, קיימת חשיבות לקיומו של רישום מלא ומפורט, המשקף את התפתחות הלידה, ובודאי במקרה בו הצוות הרפואי מודע, מלכתחילה, כי מדובר בלידה בסיכון גבוה. משקבעתי כי רישום כזה אינו בנמצא, איני רואה צורך להכריע במחלוקת בדבר סוג הטופס הרלבנטי באמצעותו יש לערוך המעקב.   ו. רישום ציוני האפגר ציוני האפגר של הילוד נרשמים בגיליון הלידה בשני טורים, המבטאים את מצב הילוד בדקה הראשונה לחייו ובדקה החמישית לחייו. בכל טור יש לציין ניקוד עבור כל אחד מהפרמטרים: דופק, נשימה, צבע, טונוס ותגובה, כאשר הציון המקסימלי עבור כל פרמטר הוא 2. את הציון הסופי יש לרשום בעמודה "סה"כ", כאשר הציון המקסימלי הינו 10. בגיליון הלידה של התובעת (נ/9/2/2א), בטור הראשון, ניתן ציון כולל 9 לגבי הדקה הראשונה, כאשר הציון שקיבל הילוד עבור "צבע" הינו 1 ויתר הפרמטרים נותרו ריקים. בטור השני, ניתן ציון 10 לגבי הדקה החמישית, כאשר הילוד קיבל ציון 2 בכל הפרמטרים. התובעים טוענים כי הרישום בשני הטורים נעשה בשיטה שונה, כאשר בעמודה המתייחסת לדקה הראשונה לא מולא ציון עבור כל אחד מהפרמטרים. טענה זו נתמכת גם על ידי ד"ר וייס (עמ' 22 לפרו'). כן נטען לסתירה בין דברי המיילדת, שהעידה כי היא זו שעשתה הרישום (עמ' 124 לפרו'), לבין גרסת הנתבעת לפיה "בדיקת האפגר נערכה ע"י רופא הילדים" (ת/1/5ב תשובה 2ט). בצורת הרישום אין כדי לפגום במהימנותה. ראשית, אין מניעה כי בדיקת האפגר התבצעה על ידי רופא הילדים ורישום תוצאותיה נעשה על ידי המיילדת (עדות ד"ר גל בעמ' 195 לפרו'). שנית, אין מקום להטיל דופי בנכונות הציון הכולל שניתן, רק משום שנעשה בשיטה שונה בכל אחד מהטורים. רישום הסיפרה "1" בקטגוריית הצבע מצביע על ציון מופחת לצבע הגוף (תצהיר ד"ר נתן גל, סעיף 3ג'), שכן כמעט לגבי כל תינוק, הנולד בניתוח קיסרי או בלידה רגילה, יש הפרש טמפרטורה המשנה את צבעו (עדות ד"ר נתן גל בעמ' 195 לפרו'). לשם השוואה, ניתן לעיין ב"טופס הערכת ילוד" (נ/3/3/2) בו נרשמו ציוני האפגר באותו אופן בו נרשמו בגיליון הלידה. לפיכך, אין להטיל ספק בנכונות ציוני האפגר הסופיים של התובע כפי שנרשמו ברשומה, אם כי יש ברישומם טעם לפגם.   ז. תיעוד לאחר הלידה במחלקת תינוקות התובעים טוענים לרישום חסר ולאקוני בכל הקשור לטיפול בתובע במשך 17 השעות בהן שהה בבית החולים "יוספטל". מעיון במסמכים הרפואיים לא מצאתי בסיס מוצק לטענה זו.   10. עינינו הרואות, כי הרשומה הרפואית שנערכה בבית החולים אינה תואמת סטנדרטים נאותים ומקובלים של רישום ותיעוד. היא נעדרת פרטים רלבנטיים אודות מצבם הקליני של היולדת ושל העובר במשך ארבע שעות וחצי. חוסר סדר מאפיין את הרשומה הרפואית שהוצגה בפניי: העדר ההתאמה בין התאריכים המוצגים על טפסי בדיקות הדם; רישום רטרואקטיבי של פרטי הטיפול ביולדת; העדר סימנים מזהים על טופס הניטור ועל התוצאות המודפסות של בדיקות הדם; הימצאות טופס ניטור של יולדת אחרת בתיקה של התובעת ותרשים א.ק.ג של התובעת משנת 1997. כל אלה שופכים אור שלילי על אמינות המסמכים והרישומים ומצביעים על תיעוד מבולבל, לקוי ובלתי מספיק של הצוות הרפואי [השוה: ע"א 6643/95 יהונתן כהן נגד קופת חולים של ההסתדרות הכללית לעובדים בארץ ישראל, פ"ד נג(2), 680, פסקה 8 לפסק דינה של כבוד השופטת שטרסברג-כהן. להלן - עניין יהונתן כהן]. להדגיש: בענייננו מדובר בלידה שאובחנה כלידה בסיכון גבוה (נ/2/2/2 - גיליון סיכום לידה - שם מסומנות המילים "High Risk Pregnancy" בקטגורית "סיבוכי הריון וגורמי סיכון"). היפרדות השליה מסכנת הן את היולדת והן את עוברה. העובר נחשף לסכנת תשניק או מוות רחמי, בעוד היולדת נחשפת לדימום חמור ולהלם (חוות-דעת ד"ר ברנד). ד"ר לחמן הגדיר היפרדות שליה כ"מצב אסון" (עמ' 82 לפרו'). בלידה כזו נדרש הצוות הרפואי להקפיד הקפדת יתר, הן מבחינת מעקב רפואי צמוד והן מבחינת רישום ותיעוד. מצב דברים זה מחייב עריכת רישום מפורט ותדיר, בזמן אמת, של הממצאים הרפואיים ושל הטיפולים הרפואיים. הדבר נכון לגבי כל יולדת, ובודאי נכון כאשר הצוות הרפואי מטפל ביולדת בודדת.   11. בפסיקה עניפה של בית המשפט העליון נקבעה חובתם של רופאים לתעד בזמן אמת ממצאים וטיפולים רפואיים לשם קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי, אחר התפתחות הדברים. הליך הרישום והתיעוד דרוש הן לצורך קבלת החלטות נאותות על ידי הרופאים בזמן אמת והן על מנת שהרישומים ישמשו בעתיד כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר למה שהתרחש בעבר. לפיכך נקבע, כי תיעוד ראוי ושמירה על החומר הרפואי משרתים הן את ההליך הרפואי, הן את ההליך המשפטי, והן את זכויותיו של החולה [ע"א 2939/92 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל נגד רחמן, פ"ד מט(2), 369, פסקה 14; ע"א 8151/98 שטרנברג נגד ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1), 539, פסקה 11; ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה(3), 117, פסקה 10; ע"א 6696/00 הנ"ל, שם; ע"א 1/01 מרדכי שי שמעון נגד קופת חולים של ההסתדרות, פ"ד נו(5) 502, 507]. היעדר רישומים, הנדרשים על פי הנוהל הרפואי, מצביע על אי מילוי החובה המוטלת על הרופאים ועל המוסד הרפואי כלפי המטופלים ועשוי להוות מחדל רשלני. מחדל זה פועל לחובתם בהתדיינות משפטית עם החולה, בכל אותם מקרים שקיומו של רישום נאות היה בו להבהיר את העובדות שבמחלוקת (ע"א 6330/96 בנגר נגד בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה, פ"ד נב(1), 145 ,פסקה 16).     העברת נטל ההוכחה 12. להעדרם של רישומים רפואיים יכול שתהיינה שתי השלכות: האחת, הקמת עילת תביעה עצמאית ברשלנות בשל "נזק ראייתי" כלפי הרופאים והמוסד הרפואי, המקנה למטופל הניזוק זכות לפיצויים (ראה מאמרם של א' פורת וא' שטיין, "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי-ודאות בגרימת נזקים", עיוני משפט, כרך כא (התשנ"ח-1998), 191, הסבורים כי נכון להכיר בעילה כזו). השניה, במישור הראייתי, העברת נטל השכנוע אל כתפי הרופאים והמוסד הרפואי. העברת נטל השכנוע מוצדקת מן הטעם של מדיניות משפטית ראויה לפיה, אין מקום להטיל על התובע את נטל השכנוע מקום בו הנתבעת גרמה לנזק הראייתי עקב העדר רישומים רפואיים. הקושי טמון בכך, כי נגישות החולה אל הידע והמידע הרפואיים מועטה ומצומצמת, בהיותם מצויים בידי המוסד הרפואי, מה שעלול למנוע ממנו אפשרות להוכיח טענתו בהסתברות הדרושה במשפט אזרחי. העברת הנטל מאפשרת את חקר האמת, המחייב כי יבואו בפני בית המשפט כל העובדות לאשורן, ומונעת קבלת הכרעה על יסוד מערכת עובדתית חסרה (ע"א 2989/95 קורנץ נגד מרכז רפואי ספיר - בית חולים "מאיר" ואח', פ"ד נא(4), 687 ,עמ' 698; ע"א 6160/99, הנ"ל, פסקה 11; ע"א 1/01, הנ"ל, פיסקה 13 לפסק דינו של כבוד השופט אנגלרד).   אין מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה מן התובעים אל הנתבעת, אלא העברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית. "היקפו" של הנטל המועבר נגזר על פי התפרסותו של החסר הראייתי שנגרם. אם החסר הראייתי שולל מן התובעים את האפשרות להוכיח את יסודות העוולה כולם, יועבר לנתבעת "מלוא מתחם הנטל". מנגד, כאשר הפגם ברישום ממוקד בעניין בודד ותו לא, יהיה מקום להעביר את הנטל אך לאותו עניין נקודתי (ע"א 58/82 קנטור נגד ד"ר מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 260; ע"א 8151/98, הנ"ל, פסקה 12; ע"א 6696/00 הנ"ל, פסקאות 13-14; ע"א 1/01, הנ"ל, פסקה 12 לפסק דינו של כבוד השופט אנגלרד). משכך, החוסר ברישומים הרפואיים פועל לחובת הנתבעת מקום בו הפרטים החסרים נוגעים לסלע המחלוקת בין הצדדים (ע"א 1/01, הנ"ל, פסקה 6).   13. התובעים טוענים כי נזקו של אריאל התרחש בשני שלבים: הראשון, טרם לידתו - במהלך השעות בהן התובעת הייתה מאושפזת בבית החולים וסבלה מהיפרדות שליה ומדמם רב; השני, לאחר לידתו - במהלך השעות בהן שהה ב"יוספטל" ועד הגעתו ל"שניידר". לפי הטענה, הקדמת הניתוח הקיסרי הייתה מונעת התרחשות תשניק אצל העובר ובכך היה נמנע אף הנזק המוחי (חוות-דעת פרופ' קוסטף). הנתבעת טוענת, מאידך, כי הנזק המוחי נגרם לתובע כתוצאה משילוב של מספר גורמים: נזק מוחי כתוצאה מהיפרדות שליה מוקדמת, שהחמיר כדי שיתוק מוחין, נוכח אירועים שהתרחשו לאחר לידתו ושאינם קשורים למהלכה. על מנת להוכיח טענתם, זקוקים התובעים למידע אודות מצבם של היולדת ושל העובר במהלך השעות שחלפו מקבלתה ועד הניתוח. לפי גרסת הנתבעת, היולדת הגיעה לבית החולים במצב שלא חייב את ניתוחה המיידי. עם זאת, כעבור ארבע וחצי שעות היא נותחה בניתוח קיסרי דחוף שנועד להציל את חייה ואת חיי הילוד (חוות-דעת פרופ' אוהל). במהלך שהייתה של היולדת בבית החולים, חלה הידרדרות במצבה, במצבו של העובר שנשאה ברחמה, או במצב שניהם. חיזוק לכך נמצא בעדות ד"ר לחמן: "בוודאי שהייתה התדרדרות לאורך הזמן שהיתה בחדר הלידה, והעובדה לכך היא בדיקות הדם שמצביעות על כך" (עמ' 82 לפרו') ובעדותה של התובעת: "התחלתי לדמם בצורה שרק החליפו לי סדינים. כמו ששחטו פרה. מרוב שאיבדתי דם, כל הגוף שלי החל לרעוד. לא ראיתי רופאים, לא ראיתי אחיות. בעלי לא היה לידי. מקום זר. זה היה טראומה בשבילי" וכן "איבדתי הרבה דם וכל הגוף שלי רעד. לא יכולתי לשלוט בעצמי. אף אחד לא ניגש אלי ואמר מה יש לי או להגיש כוס מים" (עמ' 29 לפרו'). היולדת החלה לדמם סמוך להגעתה לבית החולים, בשבוע ה-32 להריון, ולפיכך הוגדרה מיד כיולדת בסיכון גבוה. הרישום בנוגע למצבה עד הניתוח הוא רישום חסר, מבולבל ובלתי-מאורגן - הן ברישום הרופא, הן ברישום המוניטור, הן בבדיקות הדם והן במעקב הצמוד הנדרש מחומרת המקרה. משכך, יש להעביר לכתפי הנתבעת את נטל הוכחת העובדות שיכלו להתבהר מהרישום הרפואי ועליה ליתן הסבר שינקה אותה מאחריות. המסקנה היא, כי יש להעביר נטל ההוכחה לנתבעת להראות כי ניתוח התובעת בוצע בזמן.   הטיפול ביולדת 14. א. פרופ' אוהל, מטעם הנתבעת, קובע בחוות-דעתו, כי הטיפול שניתן לתובעת בחדר הלידה של בית-החולים תאם עקרונות מיילדותיים מקובלים. לדבריו, האפשרויות הטיפוליות בהיפרדות שליה נעות בין מעקב בלבד ויילוד במועד ובין זירוז הלידה ואף יילוד בהול בניתוח קיסרי. הממצאים של התובעת הצביעו על כך שהיפרדות השליה אינה נרחבת וכאשר מצב האם והילוד לא מחייבים יילוד מיידי, יש חשיבות לגיל ההריון. נוכח מצבה היציב של היולדת, העדר סימני מצוקה של העובר וגיל הריון מוקדם, שאף הצוות הרפואי להשיג בשלות ריאות העובר, באמצעות דחיית הלידה וטיפול בצלסטון. הצוות החליט בצדק על המתנה בשלב הראשון מאחר והדימום הנרתיקי לא היה חזק, לחץ הדם של היולדת היה תקין, ריכוז ההמוגלובין הראשון היה תקין ויילוד מוקדם היה חושף את הילוד לסיכוני הפגות. בדחיית הלידה, ניתן להפחית באופן משמעותי את התחלואה הנשימתית ואף את שיעור הדימומים התוך-מוחיים הקשורים בפגות. לדעתו, מתוך ניטור דופק הלב העוברי, ניתן היה להיווכח שמצב העובר אינו מושפע מהיפרדות השליה ומהדימום. לאור הניטור, היה ניתן לקוות שתתאפשר דחיית הלידה, לפחות עד להשגת בשלות ריאתית (24-48 שעות ממתן הצלסטון). משהתברר כי הדימום משמעותי, הוחלט על יילוד בניתוח קיסרי, החלטה שהתבררה כמוצדקת לאור הממצא לפיו השליה נפרדה ב-20% משטחה. הניתוח הקיסרי בוצע בעוד מועד ובכך מנע התפתחות סיבוכים אפשריים הקשורים בהיפרדות השליה והוביל ליילוד של עובר מחומצן היטב (ללא תשניק). העדר מצוקה של העובר טרם הלידה מוכח בבכיו המיידי בעת הלידה, בציוני האפגר הגבוהים ובתוצאות בדיקת הגזים בדמו. נתונים אלה שוללים, לדעתו, בצורה חד משמעית, אפשרות של מצוקת עובר טרם הלידה. ההידרדרות במצבו הנשימתי של הילוד התרחשה בהדרגה והיא אופיינית למצוקה נשימתית האופיינית לפגים. ההידרדרות אינה קשורה לטיפול הצוות המיילדותי והיא נבעה מעצם פגותו ומחוסר בשלות ריאותיו. מבחינת האם והעובר, הניתוח הקיסרי בוצע בזמן: רמת ההמוגלובין של היולדת ירדה, אם כי במידה שלא סיכנה אותה, ולחצי הדם והדופק היו תקינים ויציבים לפני הניתוח ובמהלכו. לדבריו, למרות שלא בוצעה בדיקת אולטאסאונד בחדר הלידה, ברור, גם בדיעבד, שזו לא הייתה משנה מדרך הטיפול שננקטה בפועל.   ב. ד"ר הלפרין, מטעם ארקיע, קובע בחוות-דעתו, כי האבחנה של היפרדות שליה הייתה הסבירה ביותר. לדבריו, יש לנהל מקרה כזה בכפוף למשתנים אחדים שהם: חומרת ההיפרדות עפ"י גודל השטח שנפרד, עוצמת הדימום, גיל ההריון, הפעילות הרחמית, הצפי ללידה ומצבה הכללי וההמודינמי של האישה, לרבות מנגנון הקרישה שלה. לגישתו, החלטתו הראשונית של הצוות הרפואי בדבר דחיית הלידה והבשלת ריאות העובר נראית סבירה. עם זאת, היה מקום לערוך בדיקת אולטראסאונד, על אף מגבלותיה באבחון מדויק של דרגת ההיפרדות, משום שיתכן שהייתה תורמת נתונים נוספים, כגודל שפך הדם והערכת משקל העובר. בדיקה זו זמינה, מהירה ובלתי-פולשנית. ד"ר הלפרין העיד כי לדעתו, קיים סיכון בהעברת יולדת עם דימום בשליש שלישי של ההריון לבית-חולים אחר והזהירות חייבה שלא להטיסה (עמ' 213-214 לפרו').   ג. ד"ר וייס, מטעם התובעים, קובע, כי היפרדות השליה חייבה התערבות מידית או שליחת היולדת לבית חולים בו פגיה מסודרת. בעצם הטענה יש סתירה מסוימת שכן, אם היפרדות השליה הייתה משמעותית, כבר לא היתה אפשרות להעביר את היולדת. עם זאת, טענתו הבסיסית הינה, כי הרישום הלקוי מלמד על מעקב לקוי ועל חוסר אפשרות כיום להעריך כראוי את שיקולי הרופא המטפל ופעולותיו. אף הוא סבור, כי שימוש באולטראסאונד היה עוזר בקביעת היקף ההיפרדות של השליה.   15. הדמם השלייתי התובעת החלה מדממת עם הגעתה לבית החולים. הדמם נמשך לאורך שהותה ועד לניתוחה. מדבריה שהובאו לעיל ניתן ללמוד כי מדובר בדמם משמעותי. גם הרשומה הרפואית (נ/11/2/2) מעידה על דימום מתמשך ועל כמות בינונית. שתי הסיבות העיקריות לדמם בשליש השלישי להריון הן היפרדות שליה ושליית פתח. כמות הדמם מהווה את אחד מהסימנים הקליניים על-פיהם תסווג חומרת היפרדות השליה. ההערכה של כמות הדמם הנצפית בעין בלתי מזוינת לעיתים קרובות אינה מדויקת. בדרך כלל זאת הערכה ממעיטה והכמות האמיתית של הדם שאבד יותר גדולה מזו המוערכת על סמך התרשמות חיצונית (ת/7, עמ' 246-247, פורסם בשנת 1997). לפיכך, אין ספק, כי הצוות הרפואי נדרש לעקוב בקפדנות אחר הדמם ולבצע הבדיקות הדרושות להערכת כמותו. משלא עשה כן, התרשל בתפקידו (ראה ע"א 6643/95, הנ"ל, פסקה 9 לפסק דינה של כבוד השופטת שטרסברג-כהן).   16. בדיקת אולטראסאונד אין מחלוקת כי לתובעת לא נערכה בדיקת אולטראסאונד. ד"ר לחמן העיד, כי היה להם מכשיר אולטראסאונד ישן, אך ידוע כי בדיקה כזו לא מקדמת את האבחנה בנוגע להיפרדות שליה (עמ' 78 לפרו'). ד"ר וייס טוען לחשיבות בדיקת האולטראסאונד ככלי עזר חיוני להערכת היקף היפרדות השליה וכמות הדמם האחר-שלייתי. כשנשאל, הדגיש, כי אין מדובר בבדיקה לאישור או שלילה של היפרדות שליה אלא בכלי עזר בבחינת "חיובי חיובי, שלילי לא שולל" (חוות-דעתו וגם עמ' 19-21 לפרו'). אסמכתא לכך מצויה ב- ת/8, עמ' 454. ד"ר הלפרין מצטרף לביקורת לפיה היה מקום לבצע בדיקת אולטראסאונד עם קבלת התובעת, על מנת לאבחן את דרגת ההיפרדות, על אף מגבלותיה של בדיקה זו. פרופ' אוהל קובע, כי בדיקת אולטראסאונד מוגבלת במצב של היפרדות שליה, היא סובלת מאי דיוק ועלולה להטעות. לדבריו, לא ניתן להעריך בעזרתה במדויק את היקף ההיפרדות וכמות הדמם. כן הסביר, כי הערכת משקל העובר לא הייתה חשובה במקרה דנן ודי היה בבדיקה קלינית על מנת לברר את מצב העובר (חוות-דעתו וגם עמ' 112 לפרו'). אסמכתא לכך מצויה ב- נ/5, בעמ' 624, שם נקבע כי בדיקת אולטראסאונד אינה אמינה במידה מספיקה על מנת לקבוע קיומה או אי-קיומה של היפרדות שליה וכי יש להסתמך על ממצאים קליניים. המומחים אינם חלוקים לגבי מגבלת בדיקת האולטראסאונד בכל הנוגע לאבחון קיומה של היפרדות שליה. עם זאת, בדיקה זו עשויה לסייע בקביעת דרגת ההיפרדות וחומרתה, שכן היא עשויה לשקף את כמות הדמם האחר-שלייתי. ד"ר לחמן העיד כי לא ידע מה שטח ההיפרדות (עמ' 77 לפרו'). על כן, היה מקום לבצע כל בדיקה שבאפשרותה לסייע בקביעת ממצאים הנוגעים לשטח ההיפרדות ולחומרת המצב, שכן לפיהם נקבע עיתוי הניתוח, אם בכלל. המסקנה היא, כי היה צורך לערוך בדיקת אולטראסאונד, גם אם היה בידה לספק תשובות חלקיות בלבד.   17. הקדמת הניתוח הקיסרי ד"ר ברנד קובע, כי הקדמת הניתוח הקיסרי הייתה מונעת בוודאות תשניק, אך הייתה חושפת את העובר לבעיות אחרות שעלולות היו להתפתח בילוד. ד"ר הלפרין קובע, כי מהנתונים עולה חוסר התייחסות לפעילות הרחמית האינטנסיבית, שהייתה בניגוד גמור למטרת השהיית הלידה. לדבריו, הצוות הרפואי החליט על ניתוח התובעת על סמך הדימום שלה. עם זאת, לטעמו, היה מקום לבצע ניתוח קיסרי על-סמך תבנית פעילות הרחם במוניטור, שהראתה כי האינדומד לא הפסיק את ההתכווצויות. לגישתו, אין להאריך ההריון רק על סמך היעדר סבל עוברי מוכח במוניטור (עמ' 207-208 לפרו'). בתנאים אלה, היה בלתי זהיר להמתין כחמש שעות עד לניתוח הקיסרי והיה צריך לבצעו קודם לכן - כשעתיים לאחר קבלת היולדת. ד"ר וייס קובע, כי חומרת ההיפרדות ומישכה הם גורמים מכריעים לפגיעה המוחית. לגישתו, חילוץ מוקדם יותר של העובר היה מפחית או מונע את הגורמים המכריעים הללו.   18. בפסיקה נקבע, כי במצבים מסוימים, נדרשת מהרופא התנהגות אקטיבית ולא די בהתנהגותו על פי העובדות שבפניו. על הרופא לדרוש ולחקור, כדי לקבל את תמונת מצבו של החולה במלואה: "אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה ההולמת את המימצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על מנת שהמימצאים האלו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על מימצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא, ואין כל משמעות לכך שנאמר שהרופא המליץ על הטיפול, שהלם את המימצאים שהיו לפניו" (ע"א 58/82, הנ"ל, בעמ' 262).     19. הצוות הרפואי שטיפל ביולדת איבחן מצב של היפרדות שליה. מדובר במצב חירום, שאם לא יזוהה ויטופל כדבעי, עשוי לגרום למות העובר בתוך הרחם או לפגיעה מוחית בילוד (חוות-דעת ד"ר ברנד). לפיכך, מדובר בלידה בסיכון גבוה ועליה להתנהל תוך הקפדה יתרה וערנות מיוחדת. במצב זה, יש לבדוק ולחקור את חומרת ההיפרדות ולהביא בחשבון את השלכותיה על היולדת ועל הולד כאחד. כדברי ד"ר הלפרין בחוות-דעתו: "ואמנם הצוות הרפואי ניהל את הלידה תחת הכותרת של הפרדות-שליה. כותרת זו מגדירה את הלידה כלידה בסיכון, והסיכון נוגע הן לאם והן לעובר. לפיכך, שומה על הצוות לנהל לידה כזו בתשומת לב מירבית, שיקול דעת, וזהירות...".   עם זאת, עינינו הרואות, כי הצוות הרפואי במקרה דנן לא עשה כל אשר לאל ידו על מנת לברר את העובדות לאשורן. הפעילות הרחמית האינטנסיבית נמשכה לאורך כל שהותה של התובעת בבית החולים. כך גם הדימום. הנתבעת לא הצליחה להראות כי נערכו לתובעת בדיקות דם מסודרות, עוקבות ורוטיניות, על מנת להעריך את כמות הדמם ואת חומרת המצב. להדגיש, אין די בהתרשמות חיצונית, שכן הדמם יכול להישאר כלוא ברחם ואין יחס ישיר בין מצב היולדת לכמות הדימום (ת/7, עמ' 248). אפילו נערכו בדיקות הדם בהתאם לגרסת הנתבעת, הרי שבדיקת הדם השניה נעשתה מאוחר מדי - כשלוש שעות לאחר הבדיקה הראשונה. רצף בדיקות מוקדמות יותר ותכופות יותר היה שופך אור על כמות הדמם ותפקודי קרישת הדם. כן, לא עלה בידי הנתבעת להראות מה היו השיקולים שהנחו את הצוות הרפואי להמתין ארבע שעות וחצי עד ליילוד התובעת בניתוח קיסרי. לא הובא בפני הסבר משכנע להתעלמות מהפעילות הרחמית האינטנסיבית שנצפתה בניטור ולא פסקה אף לאחר מתן האינדומד. בנוסף, לא ברור מדוע ניתנה זריקת הצלסטון, שנועדה להביא להבשלת ריאות העובר, רק בשעה 3:00 ולא קודם לכן. על רופא המאבחן היפרדות שליה לצפות את האפשרות של הצורך ביילוד מוקדם, שכן היפרדות שליה היא מהסיבות השכיחות ללידה מוקדמת ובמקרים רבים מתבצעת הלידה תוך התערבות ניתוחית דחופה (חוות-דעת ד"ר ברנד).   20. כאשר קיים חשש לסיכון יתר, יש "לקדם את פני הסיכון" על ידי הענקת טיפול מיוחד ודקדקני, השונה מהטיפול הרגיל שנהוג לתיתו. בין היתר, יש לדאוג לבצע בדיקות בתדירות גבוהה, על מנת להתמודד בצורה טובה יותר עם הסיכונים הכרוכים במצב שנוצר (ע"א 7705/98 המרכז הרפואי סורוקה נגד חגית כהן, פ"ד נה(5), 913, 921-922). להדגיש, הסיכון בו מדובר היה ידוע לצוות הרפואי והיה בידו להתמודד עמו בדרך טובה יותר. במצב בו אישה מדממת ללא הרף והטיפול הניתן לה על מנת להפחית את ההתכווצויות אינו נושא פרי, שומה על הרופאים לבצע את כל הבדיקות העשויות לספק ממצאים אודות מצבה. אין להוציא מכלל זה גם בדיקות שאינן מספקות ממצאים ודאיים אך עשויות לסייע בקביעת ממצאים או בשלילתם, דוגמת בדיקת האולטראסאונד. ד"ר לחמן העיד, כי החליט לנתח כאשר הגיעו תוצאותיה של בדיקת הדם השניה, שהראו כי התובעת מדממת בתוך רחמה (עמ' 82 לפרו'). אין מחלוקת, כי בשלב זה היה הכרחי לנתח התובעת. עם זאת, יתכן ונדרש היה לנתחה אף קודם לכן. הנתבעת לא הציגה רישום המעיד בצורה נאותה על הממצאים הרפואיים והקליניים שאובחנו בליל האירוע, ולכן לא ניתן לשלול את סברת התובעים, לפיה היה מקום להקדים את הניתוח הקיסרי. ההחלטה לנתח נתונה לשיקול דעתו של הרופא המטפל ונסמכת על הידע והמידע המצויים ברשותו. כפי שהעיד ד"ר לחמן, מתוך הניסיון הרב שצבר והידע שהיה ברשותו, מצב של היפרדות שליה הוא מצב "אסון". לפיכך, היה עליו להשיג מידע רלוונטי, שבכוחו לשפוך אור על מצב היולדת. כך נקבע בעניין יהונתן כהן הנ"ל: "חובה היתה על רופאי המשיבה לערוך בדיקות דם לפני הלידה, בין מכוח ההוראות הספציפיות שנרשמו בגיליון ההוראות ובין מכוח החובה לחקור ולבדוק סיכונים צפויים המוכרים בתחום הרלבנטי ולקדם את פניהם. חובה זו נכונה גם לגבי סיכונים נדירים הידועים בספרות הרפואית. קל וחומר בענייננו, בו אין מדובר בסיכון נדיר, אלא בסיכון ידוע ומוכר" (פסקה 9 לפסק דינה של כבוד השופטת שטרסברג-כהן).     21. היפרדות שליה הינה סיבוך הריון בלתי צפוי ובלתי ניתן למניעה. למהלך הקליני מגוון רחב של דרגות קושי. הסכנה לעובר נובעת מהנתק שחל בין מערכת הדם העוברית ובין מערכת הדם האימהית וגורר הפרעה לחילופי הגזים בין העובר לאם. כתוצאה מכך, נוצר מחסור בחמצן לעובר. הפרעה זו מצויה ביחס ישר לשטח ההיפרדות של השליה. היפרדות שטח קטן של השליה אינה מסוכנת, בעוד היפרדות של שטח נרחב תוביל לתשניק ולמות העובר (חוות-דעת פרופ' אוהל). החמרת ההיפרדות גורמת לסיבוכים הן ליולדת והן לולד: היולדת חשופה לדימום חמור ולהלם והילוד חשוף לסכנת תשניק או מוות רחמי (חוות-דעת ד"ר ברנד). לפיכך, יש לערוך מעקב אחר מצב היולדת, על מנת להכריע בדבר הצורך בניתוח ובדבר העיתוי הנכון לביצועו. הארכת שהותו של העובר ברחם במצב של היפרדות שליה הולכת ומחמירה מסכנת, כאמור, הן את העובר והן את היולדת. המסקנה היא, כי חומרת ההיפרדות ומישכה הם גורמים מכריעים לפגיעה המוחית (חוות-דעת ד"ר וייס). הצוות הרפואי לא ביצע מספיק בדיקות על מנת לברר את חומרת היפרדות השליה. הנתבעת אינה יכולה לסמוך ידיה רק על תרשים הניטור על מנת להראות כי היה מעקב ראוי אחר מצב היולדת. כן, אין ביכולתה להסתמך על תוצאות הלידה המוצלחות, לדבריה, שכן אין לבחון את המקרה בדרך של "חוכמה שלאחר מעשה". ד"ר ברנד הגיע לכלל מסקנה, כי "במקרה דנן הפרדות השליה הינה קרוב לודאי הגורם הפוגעני" (עמ' 13 לחוות-דעתו מיום 31.5.01). לדעתו מדובר בפגיעה מסוג של אוטם או בצקת קודם ללידה, להבדיל מתשניק הנגרם כתוצאה מחוסר בחמצן. בעדותו הבהירה והבוטחת בבית המשפט הוסיף בתשובה לשאלות: "ש. בעמ' 13 לחווה"ד אתה מבחין בין שלושה סוגי נזקים: לפני הלידה, במהלך הלידה ואחרי הלידה. בעדותך אמרת שאפגר תקין משקף או שולל אפשרות של תשניק במהלך הלידה. נכון ת. כן. ש. אפגר תקין לא שולל אפשרות של נזק שהיה לפני שהתחילה הלידה ת. נכון. ש. במקרה זה, לפי הנתונים שידועים לנו - שלא היה תשניק במהלך הלידה אך היתה היפרדות שיליה ופרכוסים ביממה ראשונה או שניה לחיי הילוד - יש אינדיקציה לכך שנזק אירע לפני תחילת הלידה ת. נכון. ש. מה לפי דעתך סבירות שנזק כזה אירע ת. עצם העובדה שסמיכות עובדות היא כזו, שפרכוסים היו סמוך ללידה, והיתה היפרדות שיליה ולה יש מנגנון המכין אותה להיפרדות, שיליות רגילות לא נועדות להיפרד אלא אם יש תהליך מכין שנלמד כיום, ולכן אני מניח שבעת התהליך הזה שגרם להיפרדות השיליה, שראוי היה לבחון אותו, ואני מעלה לכך סברות, באותה עת קרה הנזק הזה. ש. כלומר קרה נזק מוחי ת. כן."   גם פרופ' אידלמן קובע בחוות-דעתו, כי תהליך ההיפרדות מוסיף, כשלעצמו, סיכון לנזק מוחי (עמ' 8 לחוות-דעתו). עם היפרדות השליה החל דימום סמוך לשעה 00:00 (25.195-26.1.95). הדימום פירושו היפרדות שליה המסכנת את העובר ועלולה לגרום לו נזק מוחי, ככל שהיא מתקדמת. ד"ר ברנד, עד מומחה מטעם הנתבעת, מסכים כי היפרדות השליה גרמה נזק לתובע וכי האפגר התקין אינו שולל נזק שאירע בתהליך הלידה. לפיכך, ככל שהניתוח התעכב, כך גדלו האפשרות והסיכוי שההיפרדות תגרום נזק. בשל הרישום הלקוי והמעקב הבלתי-מספק אחר תהליך היפרדות השליה, הנתבעת לא הצליחה להרים את הנטל כי לא נהגה ברשלנות ולא הצליחה לשלול את הטענה כי חילוץ מוקדם יותר של התובע היה מפחית או מונע את הגורמים לפגיעה המוחית הטרום-לידתית.   22. העברת היולדת לבית חולים במרכז הארץ טרם הלידה התובעים טוענים כי היה על הנתבעת לשקול העברת היולדת, בליווי צוות רפואי, לבית חולים אחר בו קיימת פגיה או קיים טיפול נמרץ לילודים. ד"ר וייס קובע, כי לא קיימת ראיה שהדבר נבחן ולפיכך נפל פגם בשיקול-דעתו של הצוות הרפואי. התובעים הרחיבו מעל לצורך בטענותיהם בנושא זה. מהממצאים העובדתיים עולה, כי לאור מצבה של היולדת, לא היה מקום להעבירה. ד"ר לחמן העיד, כי לא שקל לפנות התובעת למרכז רפואי מרוחק שכן מצבה, החל מהגעתה, לא איפשר זאת בשום אופן (עמ' 80 לפרו'). פרופ' אידלמן קובע, כי בבית החולים "יוספטל" מצויים התנאים הדרושים לאבחן מצבי חירום אצל האם, לבצע ניתוח קיסרי דחוף עם רופא נשים ומרדים מוסמך, לספק טיפול ראשוני ליילוד על-ידי רופא ילדים מוסמך ולארגן העברתו לבית-חולים אחר בתנאים סבירים. לגישתו, לא היה כל צורך להעביר את האם לבית-חולים אחר וטלטולה בשלבי היפרדות שליה עלול היה לסכנה, עקב החמרת הדימום. העברתה, לא רק שלא הייתה נחוצה, אלא הייתה הוראה נגדית. פרופ' אוהל קובע, כי במצב של היפרדות שליה, אין שום דרך לנבא אם תהיה הידרדרות במצב ובאיזה קצב היא תתרחש. לפיכך, העברת היולדת במצב של היפרדות שליה הייתה עלולה לגרום נזקים ליולדת ולולד עד כדי מותם במהלך הטיסה (חוות-דעתו וכן בעמ' 110 לפרו'). ד"ר ברנד קובע, כי בנושא העברת ילודים קיים כלל נקוט לפיו "טוב העברת עובר ברחם על ילוד מחוצה לו", אך המקרה הנוכחי לא איפשר הפעלת עקרון זה. התובעת אושפזה בבית החולים בשעת לילה מאוחרת ובמצב רפואי הולך ומידרדר. הטסתה היתה עלולה להעמיד אותה ואת עוברה בפני סכנות ולגרום לנזקים. למרות האמצעים המוגבלים יחסית שעמדו לרשות הצוות הרפואי בבית החולים "יוספטל", ועל אף האמצעים המשופרים הקיימים בבית החולים "שניידר", לא נפל פגם בהחלטת הצוות הרפואי לטפל ביולדת בבית החולים ובאמצעות המכשור הרפואי הקיים בו. צוות רפואי פועל במסגרת האמצעים העומדים לרשותו, גם אם אינם האמצעים הטובים ביותר. לא בכל מצב תועבר יולדת בלידה בסיכון גבוה לבית-חולים אחר. על הצוות הרפואי לשקול את מכלול השיקולים העומדים לפניו כגון מצב היולדת, הסיכונים הכרוכים בהעברתה והאפשרויות הטכניות-לוגיסטיות הקיימות לביצוע ההעברה. בת"א (י-ם) 1014/97 סאיר נגד קופת חולים של ההסתדרות הכללית (לא 45-פורסם) נקבע, כי בית החולים לא התרשל בכך, שבשנת 1986, לא העביר יולדת שעמדה ללדת פג לבית חולים אחר בו קיימת מחלקה לטיפול נמרץ ילדים (פסקה 22). בע"א 9749/01 סאיר נגד קופת חולים של ההסתדרות הכללית (לא פורסם) אימץ בית המשפט העליון את פסק-הדין ודחה הערעור עליו.   הטיפול בילוד 23. התובעים טוענים כי נפלו ליקויים בטיפול בילוד המגיעים כדי התרשלות הנתבעת. כאמור לעיל, דחיתי את טענות התובעים בדבר תיעוד לקוי במחלקת תינוקות. כמו כן, איני מוצא בסיס לטענה לפיה נפלו ליקויים בניהול הניתוח הקיסרי. התובעים טוענים גם להתרשלות בטיפול שניתן לתובע במשך שהותו בבית החולים "יוספטל" ועד להעברתו לבית החולים "שניידר". להלן אדון בטענות המרכזיות בעניינן חלוקים הצדדים ואשר לגביהן הביאה התביעה בסיס ראייתי לכאורי.   הטיפול בסורפקטנט 24. סורפקטנט הינו חומר המצוי בריאות ולעיתים ניתן לפגים על מנת לזרז את הבשלת הריאות במקרה של תסמונת מצוקה נשימתית. התובע לא טופל בחומר זה ב"יוספטל", אך משהגיע ל"שניידר" טופל בו בהצלחה. התובעים טוענים כי היה צורך לטפל בתובע בחומר זה עוד בהיותו ב"יוספטל" מאחר וסבל מתסמונת ה-RDS. טענה זו לא הועלתה במסגרת חוות-הדעת של המומחים מטעם התביעה. ד"ר נחום גל העיד, כי לא השתמש בחומר זה מעולם למרות שהיה בנמצא בבית החולים. לדבריו, החומר נועד לשימוש במצבים קיצוניים וחריפים שעלולים להימשך מספר ימים ואין מידע אודות תופעות הלוואי שלו. פרופ' אידלמן קובע, כי ההחלטה לא להזריק סורפקטנט לריאות הייתה סבירה ולפי הסטנדרטים המקובלים דאז. הנהלים באותה השנה היו לא לתת סורפקטנט באופן שיגרתי (עמ' 96 לפרו'). לדעתו, ילד במשקל של אריאל אינו בקבוצת הילדים בסיכון, גם אם הוא סובל מבעיה נשימתית. מחקרים המליצו לתת סורפקטנט רק בילודים שמשקלם פחות מ-1.750 ק"ג וכטיפול לפי מצבם הקליני (לא כטיפול מניעתי). הוא הסביר, כי לתרופה זו תופעות לוואי - סיכון של דימום לאחר הלידה וסיכון שהחומר יסתום את דרכי הנשימה של הילוד ויגרום להצפה בנוזלים הנכנסים לריאות. לו היו מתרחשות תופעות לוואי אלו, הן היו עלולות לסכן את חייו של אריאל במהלך הטסתו ולכן, לדעתו, לא היה מקום לתת סורפקטנט לפני הטיסה (עמ' 99 לפרו'). גם לדעתו של ד"ר הלפרין לא היה מקום לתת סורפקטנט לאור תופעות הלוואי האפשריות (עמ' 214 לפרו'). לאור האמור לעיל ולאור העובדה כי התובעים לא תמכו טענתם בדעת מומחים, אני קובע כי לא נפל פגם בהימנעות משימוש בחומר הסורפקטנט.     מועד ההעברה לבית החולים "שניידר" 25. התובעים טוענים, כי הנתבעת התרשלה בהעברת התובע לבית-חולים מתאים והיה עליה להעבירו כבר בשעות הבוקר. לעצם העניין, הם טוענים, כי בבית החולים לא היה נוהל כתוב ומסודר לגבי פינוי חולים בכלל ולגבי פגים בפרט; הצורך בפינוי דחוף של הילוד היה ידוע כבר בשעות הלילה; ושיקולי הצוות הרפואי היו בלתי-ענייניים (כגון שיקולים כלכליים). פרופ' קוסטף קובע, כי ניתן היה למנוע את ההידרדרות במצבו של אריאל, לאחר לידתו, על-ידי טיפול נשימתי נמרץ יותר. על הרופאים היה להעביר את הילוד בהקדם האפשרי ובתנאים המיטביים ליחידה ייעודית לפגים בסיכון. לדבריו, התשניק השני יכול היה להימנע באמצעות טיפול נשימתי נמרץ, כפי הניתן ביחידות לטיפול נמרץ בפגים, ובכך גם הנזק המוחי היה נמנע. לדעתו, ההעברה הייתה כתוצאה מהידרדרות מצבו של הילוד ולא כתוצאה מהחלטה מסודרת מראש וכן לא היה קיים בבית החולים נוהל לפיו פג במצב כזה יועבר בהזדמנות הראשונה (עמ' 48 לפרו'). ד"ר הלפרין מצטרף אף הוא לביקורת וקובע, כי למרות שהיה צפי סביר לבעיית הילוד, לא נקבעה מדיניות פרוספקטיבית להבטחת העברתו בהקדם למרכז רפואי עם מחלקה לטיפול נמרץ בילודים. ד"ר ברנד קובע, כי תסמונת המצוקה הנשימתית של התובע התקיימה ללא כל קשר למועד הפינוי ולמרות שפונה באיחור, התובע החלים ממנה מהר. הוא מצטרף לקביעה לפיה ראוי היה להעביר התובע במועד המוקדם האפשרי, למרות שמועד הפינוי בפועל לא פגע בו (עמ' 177 לפרו'). פרופ' אידלמן קובע, כי המשך הטיפול באריאל דרש העברה לבית-חולים אחר, מה שבוצע בצורה סבירה. הוא העיד, כי אינו יכול לקבוע אם מצבו היה מידרדר לאן שהידרדר לו היה מועבר ל"שניידר" כבר בבוקר (עמ' 97-98 לפרו').   26. א. הנתבעת החלה בהכנות להעברת התובע בשעות הצהרים (26.1.95). לפי תצהירו של ד"ר נחום גל, הוא החליט להעביר את אריאל ל"שניידר" בשעות הבוקר המאוחרות, עקב התגברות קצב הנשימה שלו ועלייה ברמת צריכת החמצן (סעיף 9(ג) לתצהירו). בבית המשפט העיד, כי "במקרה ספציפי זה, זמן הפינוי לא היה משמעותי, לא צפיתי בעיות מיוחדות עם הפג הזה ולא חשבתי שיש מקום להריץ או להזעיק המערכת בכל המהירות האפשרית" (עמ' 182 לפרו'). דבריו מנוגדים לדברי ד"ר נתן גל שהעיד, כי ההחלטה על פינוי התינוק התקבלה כבר בשעות הבוקר (עמ' 197 לפרו'). להערכתו, דיבר עם ד"ר נחום גל בסביבות השעה 8:00 על מצב התובע. כשנשאל אם דיבר עמו גם לגבי הפינוי ענה: "אני מניח שכן, כי תינוק בן 32 שבועות לא מחזיקים, בעיקר אם יש לו צנתר עורקי וצופים בעיות" (עמ' 197 לפרו'). מתצהיר איבון בראל עולה, כי קיבלה פנייה מד"ר נחום גל בין השעות 11:00-12:00 (סעיף 4 לתצהירה).   ב. ד"ר נחום גל העיד, כי החלטה על פינוי הייתה נעשית בבית החולים לאור מצב התינוק; כאשר היה ברור כי תינוק מונשם מועבר לבית חולים אחר (עמ' 183 לפרו'). לדבריו, ההחלטה להטיס נסמכת לרוב על נתונים של צריכת חמצן העולה על 60% ורמת CO2 המגיעה לגבול 50%, משום שזו אינדיקציה לצורך בהנשמה (עמ' 183 לפרו'). ד"ר נתן גל העיד, כי נתוני העשרת חמצן של 65% אינם מהווים אינדיקציה להנשמה וכי האינדיקציה הברורה היא רמת CO2 גבוהה מ- 50% (עמ' 198 לפרו'). פרופ' אידלמן העיד, כי כל עוד רמת ה- CO2 נמוכה מ- 60% יש עדות לכך כי התינוק מסוגל לנשום (עמ' 88 לפרו'). מהנתונים בתיקו הרפואי של התובע עולה, כי בשעות 4:58 ו-6:12 היו נתוני העשרת חמצן של 40%, בשעות 8:36 ו-9:42 היו נתונים של 65% ובשעה 11:10 היו נתונים של 74% (נ/8/3/2). עם זאת, רמת ה-CO2 לא הגיעה בשום שלב לגבול 50% ונעה בין 46.0 בשעה 5:00 ל-41.2 בשעה 14:00 (נ/19/3/2).   27. אריאל נולד פג, בשבוע 32 להריון, בלידה שהוגדרה כלידה בסיכון גבוה, וככזה הוא חשוף לבעיות רבות. אחת הבעיות היא, כאמור, תסמונת ה-RDS. ד"ר אידלמן העיד, כי כל זמן שתינוק נולד לפני התאריך המשוער ללידה הוא יותר פג והסיכוי שתהיה לו בעיה נשימתית שקשורה באי בשלות הריאה עולה (עמ' 87 לפרו'). לפיכך, על הנתבעת היה להיערך מבעוד מועד להעברת התובע לבית החולים "שניידר". מתצהירו של ד"ר נחום גל עולה, כי לפי הנוהל בבית החולים, לפני הטסתו של פג היה צורך לייצב את מצבו בבית החולים. העברתו לכלי הטיס נעשתה רק כאשר היה יציב וכשיר לטיסה (סעיף 6 לתצהירו). מעדויות עדי ההגנה עולה כי ההיערכות להטסה אינה פשוטה והיא נמשכת מספר שעות. מצבו של התובע היה יציב יחסית בשעות הבוקר המוקדמות, סמוך ללידתו. החל מהשעה 8:36 הוא נזקק להעשרת חמצן באחוזים גבוהים יותר, מה שמהווה, כאמור, אינדיקציה למצב הנשימתי של התינוק, אף שאין זו האינדיקציה היחידה. במצב זה, לא היה נכון להסתפק בפיקוח והשגחה צמודים. מאחר ודובר בפג, שהיה ברמת סיכון גבוהה ועלול היה לסבול מסיבוכים רפואיים, היה על הצוות הרפואי להיערך לקראת הטסתו האפשרית. קל וחומר, כאשר הליך ההכנה לטיסה נמשך על פני שעות, הן במובן הכנתו של הפג והן במובן עריכת הסידורים הטכניים אל מול חברת התעופה. ההחלטה על הטסתו נעשתה בשעות הצהרים ובאיחור. פרופ' קוסטף קובע בחוות דעתו, כי "... הטיפול בפגים הנמצאים בסיכון גבוה לשיתוק מוחי חייב להקיף מערכות רבות על רמה טיפולית גבוהה ... זאת הסיבה שאריאל דטשי הופנה לבסוף אל בי"ח שניידר במסוק. אילו היה אפשר להסתפק במתן חמצן ובבדיקות תכולת החמצן בדם לא היה צורך בהפנייה". לדברי ד"ר הלפרין, העדר מדיניות ברורה לגבי העברת חולים ב"יוספטל" "בולטת במיוחד לנוכח ההופעה המוקדמת של תסמונת המצוקה הנשימתית שאף בה לא היה די כדי לארגן העברה מוקדמת" (עמ' 6 לחוות-דעתו). מכאן המסקנה, כי על הנתבעת היה לדאוג להעברתו של התובע בשעות הבוקר, או לכל היותר בשעות הצהרים, למרכז רפואי במרכז הארץ, על מנת שיקבל הטיפול האופטימלי לו הוא נזקק.   גורמי הנזק המוחי 28. התובעים קושרים בין הנזק המוחי ממנו סובל אריאל לבין האירועים שהתרחשו בסמוך ללידתו. לטענתם, הנזק המוחי נגרם כתוצאה מתשניק דו-שלבי: הראשון, עובר ללידתו; השני, לאחריה. הנתבעת טוענת, כי אריאל לא סבל מתשניק בשום שלב וכי יצא לאויר העולם במצב תקין וטוב. לגישתה, הנזק המוחי ממנו הוא סובל קשור בסיבוכים רפואיים שנגרמו לו לאחר הלידה, בהיותו נתון לסכנות הטבעיות של פגותו, שאינן בשליטת הרופאים.   29. חוות-דעת המומחים א. פרופ' קוסטף קובע בחוות-דעתו, שהוגשה מטעם התובעים, כי מבחינה קלינית, התמונה הנוירולוגית של התובע מתאימה לטטראפלגיה דיסטונית, שהיא אחד משני סוגי שיתוק המוחין הנגרמים על ידי תשניק לידה (חוסר חמצן למוח). ניתן למצוא בתיעוד הרפואי המתייחס ל-12 שעותיו הראשונות של התובע ראיות לתשניק ברמה בינונית, אולם ללא סימני סבל מוחי, שהופיעו רק לאחר מספר שעות נוספות בצורת פרכוסים. נזק תשניקי נוצר בשני שלבים, שלרוב מתרחשים לפני הלידה וגוררים ציון אפגר נמוך, אך קיימים לא מעט מקרים של תשניק סב-לידתי המתבטא בהתאוששות בשעת הלידה והידרדרות עם פרכוסים מספר שעות לאחר מכן. אריאל נמנה על קבוצה זו, בהבדל קל: השלב הראשון של התשניק התרחש לפני הלידה, עקב הדימום מהשליה, בעוד הפגיעה השניה נגרמה לאחר הלידה, כתוצאה מהתשניק שתועד במשך 12 שעות אשפוזו ב"יוספטל". בחקירתו הסביר פרופ' קוסטף, כי פגיעה תשניקית ראשונית התרחשה בזמן היפרדות השליה ופגעה במערכת העצבים פגיעה קלה, שהפכה את הילוד לפגיע וגרמה לפגיעה נוספת שהתרחשה ב-16 השעות הראשונות לחייו (עמ' 46 לפרו'). בתהליך הלידה נגרמו שינויים בממברנות המוח, אך נזק מוחי נגרם רק בשלב השני. לדבריו, תשניק מתבטא, בין היתר, בשינויים ב- PH ולא חייב להתבטא בסימני פגיעה במוח (עמ' 50 לפרו').   ב. ד"ר ברנד קובע בחוות-דעתו, שהוגשה מטעם הנתבעת, כי הגורם לנזק המוחי ממנו סובל אריאל הינו היפרדות השליה ודוחה התקיימות תשניק. לדבריו, הממצא היחיד שעשוי להצביע על תשניק הוא הפרכוסים החולפים שהתרחשו ביממה השניה לחייו של התובע אך בהם, כשלעצמם, אין כדי להצביע על תשניק. חריגה המתגלה בתינוק לאחר לידתו, חרף ציון אפגר תקין בלידה, משמעה שהאירוע הפוגעני חל בילוד לאחר הלידה או שארע עובר לה. במקרה זה, מדובר בנזק מוחי שאירע קודם ללידה - הפרעה למוח העובר בעת היפרדות השליה, ללא מצוקת ילוד, כשביטויה הקליני בציון אפגר תקין ובפרכוסים ביממה השניה לחייו. היפרדות השליה גרמה לפגיעה מוחית ישירה לעובר והייתה אחראית, באופן עקיף, לפגיעה מוחית. בחקירתו הסביר, כי היפרדות שליה גורמת, בדרך עקיפה, לתסמונת ה-RDS - היא מביאה ללידה מוקדמת בנסיבותיה נמצא הפג בסיכון למצוקה נשימתית מאחר ולא ניתנה הזדמנות להבשלת ריאותיו (עמ' 164 לפרו'). לדבריו, קשה להעריך את אופי הפגיעה המוחית שהייתה נוצרת אילולא פיתח הילוד RDS (עמ' 179 לפרו'). ד"ר ברנד הסביר, כי אריאל נחשף לארבעה מרכיבים שלא היו בשליטת הרופאים: הראשון, היפרדות שליה פתאומית, בלתי נשלטת ומחמירה; השני, הפגות; השלישי, תסמונת מצוקה נשימתית (שהיא תופעת פגות לא ברורה); והרביעי, תסמונת המעי הנמקי (NEC) (עמ' 164-165 לפרו'). ד"ר ברנד מייחס משמעות גדולה לתסמונת ה- NEC שהופיעה בילוד במועד בו חלפו לחלוטין כל בעיות הנשימה. מדובר בפגיעה נמקית של המעיים, הנחשבת כהפרעה חמורה ביותר ופוגעת במערכת העיכול בילודים. לדבריו, התופעה היא סיבוך פגות, כאשר 90% מהמקרים המתגלים הם בפגים ושיעור התמותה מסיבוך זה הנו 10%-50%. הישגי ההתפתחות בתינוקות ששרדו לאחר תסמונת NEC העלו פיגור התפתחותי משמעותי ב-55% מן הילודים. בחקירתו העיד ד"ר ברנד, כי תסמונת NEC קשה, המלווה בספסיס והפסקות נשימה, עלולה, כשלעצמה, לגרום לנזק מוחי קשה (עמ' 179 לפרו'). לדבריו, התיזה של פרופ' קוסטף תיאורטית ואינה מבוססת על עובדות מוכחות (עמ' 173 לפרו').   ג. פרופ' אידלמן קובע בחוות-דעתו, שהוגשה מטעם הנתבעת, כי הגורמים הסבירים ביותר לנזקו המוחי של אריאל הם הפגות, תהליך היפרדות השליה והזיהומים החריפים מהם סבל לאחר הלידה, כמפורט דלהלן. לגישתו, הפגות של אריאל משייכת אותו לקבוצה של ילדים שעשויים לפתח נזק מוחי, לרבות שיתוק מוחין ופיגור שכלי. לידתו במצב של היפרדות שליה הייתה בלתי נמנעת ותהליך ההיפרדות מוסיף, כשלעצמו, סיכון לנזק מוחי. כמו כן, הוא סבל מסדרה של זיהומים, במיוחד ממחלת ה-NEC בשילוב עם אלח דם מחיידק E Coli. בהמשך סבל גם מזיהום מחיידקים נוספים. לדברי פרופ' אידלמן, תהליכים אלה גורמים להפרשת חומרים רעילים, הפועלים במיוחד נגד מערכת העצבים וידועים כגורמים בלתי-נמנעים לנזקי רקמת הגוף והמוח בשלב זיהום חריף. הוא אף קובע, כי אין שום עדות לתשניק, לא בשלב העוברי ולא בשלב הניאונטלי (שלב הרך הנולד). בחקירתו העיד, כי לפי ציון האפגר של אריאל, הוא נשם בכוחות עצמו ולא נדרש לטיפול נשימתי (עמ' 87 לפרו'). מסקנתו היא, כי אין כל קשר סיבתי בין הנזק ממנו סובל אריאל כיום לרמת הטיפול שקיבל בבית-החולים "יוספטל".   ד. ד"ר הלפרין התייחס לסוגיית הקשר הסיבתי, אף כי תחום מומחיותו אינו נוירולוגיה כי אם מיילדות וגניקולוגיה. ד"ר הלפרין קובע, כי לאריאל היו סיבות שכל אחת מהן לחוד וכולן יחד יכלו לגרום לנזק מוחי: הפגות עצמה, היפרדות השליה, תסמונת ה-RDS, הדלקת הנמקית של המעי (NEC), ואלח הדם על פי סדר זה - כולן מכות שניחתו על הפג וגבו מחיר כבד. בכך מצטרף ד"ר הלפרין לחוות-דעתו של ד"ר ברנד. בחקירתו העיד, כי שני הגורמים העיקריים לנזק הם הפגות והיפרדות השליה (עמ' 202, 216 לפרו'). לפיכך, הוא אינו מוצא שניתן להטיל אחריות למצבו של התובע על מי מהגורמים שטיפלו בו, למרות ליקויים עקרוניים שהיו לטעמו בניהול הלידה. בדבריו יש תמיכה לגרסת הנתבעת לפיה, לא התרחש תשניק מאחר ולא נמצאה לכך הוכחה (עמ' 216 לפרו'). הוא שולל את התיאוריה של פרופ' קוסטף, לפיה הנזק התשניקי נגרם בשני שלבים וכי הסיבוכים הנוספים נגרמו כתוצאה ממנו. לדעתו, לא נגרם נזק נוירולוגי בשעות בהן סבל אריאל ממצוקה נשימתית, שכן לא היה לו כל חסך חמצוני (עמ' 215 לפרו'). עם זאת, ציין, כי לקראת סיום הניטור ניתן לראות שינוי שיכול להעיד על חוסר חמצוני, אך אין נתונים לגבי רמת החמצון של הילוד בעת הלידה. אין בחסך חמצוני לעובר כדי להוכיח כי נגרם נזק קבוע כלשהו, אך יתכן וזהו המחיר ששילם על שהייתו ברחם פעיל באופן אינטנסיבי החורג בהרבה מפעילות רגילה ללידה נורמלית.   האם מדובר בנזק תשניקי 30. הכל מסכימים, כי התרחשות תשניק בסמוך ללידה עשויה להוות גורם לשיתוק מוחין, אם כי לא נמצאה לכך כל הוכחה. קיום פגיעה מוחית כשלעצמה אינה מעידה על תשניק קודם. אחוז מקרי שיתוק המוחין שניתן לקשור לאירועים סב-לידתיים דוגמת תשניק-לידה, הוא קטן ומוערך בכ- 20% (ת/4, עמ' 1, פורסם בשנת 1997). לפי ההערכות, רק כ-10% ממקרי שיתוק המוחין נקשרים לתשניק סב-לידתי ואין לומר כי בכל מקרה בו נצפה תשניק הוא זה שהיווה את הגורם לנזק המוחי (נ/7, עמ' 1, 4; ת/12, עמ' 4, פורסם בשנת 1999).   31. התובעים הציגו תבנית לאבחנת קשר סיבתי בין אירועים סב-לידתיים אקוטיים ובין שיתוק מוחין (ת/12; ת/12א - תרגום). תבנית זו, שפורסמה בשנת 1999, קובעת קריטריונים נחוצים ומשניים לקיומו של תשניק סב-לידתי. לגישת התובעים, במקרה דנן, ניתן לקבוע קשר סיבתי על-ידי הוכחת התקיימותם של קריטריונים מסוימים וחוסר אפשרות לשלול התקיימות קריטריונים אחרים לאור התיעוד הלקוי. הנתבעת טוענת, באמצעות מומחיה, כי אין ראיות לתשניק ניכר ממנו סבל הילוד במהלך הלידה או לאחריה (הפרכוסים אינם תשניקיים) וכי קיימים גורמים נוספים שסביר כי גרמו לנזק. פרופ' קוסטף העיד, כי עד לפני מספר שנים החזיק בגישה שהציגה הנתבעת. עם זאת, בשנים האחרונות, חלו התפתחויות בספרות הרפואית, המבססות את תיאורית התשניק הדו-שלבי שהציג בחוות דעתו. בכנותו הודה, כי התפתחויות אלו הגיעו לידיעתו לאחר שכתב חוות-דעתו, המתבססת על תפישתו הקודמת. לדבריו, קיימים מקרי שיתוק מוחין בהם לא התקיימו כל התנאים הנזכרים על-ידי הנתבעת אך הוכח כי הנזק נגרם כתוצאה מתשניק. פרופ' קוסטף הסתמך על מחקר שנערך בשנת 1997 בקרב 96 ילודים שנולדו בלידות בעלות סיכון גבוה (מתוך 14,000 לידות ביחידה לטיפול נמרץ ילודים). במחקר אותרו ארבעה תינוקות נוספים שפיתחו במשך 24 השעות הראשונות לחייהם תסמונת HIE (פגיעה מוחית תשניקית) עם פרכוסים, למרות שלא הראו עם היוולדם סימנים שהצביעו על היותם ברמה של סיכון גבוה. לפי השערת החוקרים, תינוקות אלה סבלו מפגיעה מוחית עובר ללידתם, התאוששו לקראת הלידה, ולאחריה פיתחו פגיעה מוחית פוסט-לידתית (ת/4, עמ' 9).   32. אין מחלוקת כי רק תשניק משמעותי (בשונה מקל ובינוני) ניתן לקשור לנזק מוחי [נ/7, עמ' 1, 4; עדות פרופ' קוסטף בעמ' 45; ראה גם י. דיוויס דין ופסיקה במשפט הרפואי - בתוספת היבטים רפואיים ומשפטיים בגניקולוגיה ומיילדות (בהוצאת אבי - ספרי משפט בע"מ, 1999), בעמ' 510]. תשניק כזה נדיר בתנאי יילוד במדינות מתקדמות. כאשר מתרחש תשניק חמור ומתמשך, הוא מביא לרוב למוות או לצורך מתמשך בסיוען של מערכות החייאה (נ/7, עמ' 4). פרופ' קוסטף העיד מטעם התובעים, כי המקרה שלפנינו לא עומד בקריטריונים המופיעים בספרות לגבי הקשר הסיבתי בין תשניק לשיתוק מוחין משום שהילוד נשם עם לידתו. גם לגישתו, במקרה זה לא היה תשניק משמעותי: "במקרה הנוכחי הוא לא נולד בלי נשימה. הוא נשם. כלומר, התשניק במקרה הנוכחי לא נכנס בקטגוריות האלה. אם אני נשאל מה הקשר הסיבתי בין הלידה לנזק הנוכחי, אני יכול לראות רשלנות סבירה של הקשר, אני לא יכול להוכיח את זה" (עמ' 43-45 לפרו'). בעדותו מצטרף פרופ' קוסטף לגרסת הנתבעת, לפיה הנזק המוחי ממנו סובל התובע לא נגרם כתוצאה מתשניק שהתרחש קודם ללידה. לפיכך, ניתן לקבוע, כי הנזק המוחי ממנו סובל התובע לא נגרם בשל תשניק משמעותי שהתרחש בסמוך ללידתו.     האם נגרם נזק מוחי במהלך שהות התובע ב"יוספטל" 33. התובעים לא הביאו ראיות להוכחת הטענה לפיה, הנזק המוחי נגרם במהלך שהותו של התובע ב"יוספטל". זאת, למרות שמצויים בפניהם נתונים המספקים די מידע אודות מצב התובע בפרק זמן זה. ד"ר ברנד קובע בחוות דעתו (עמ' 17), כי משקלה של תסמונת המצוקה הנשימתית היה מוגבל מאחר ומהלכה היה קצר, ללא צורך בהנשמה בלחצים מוגברים וכן מאחר ולא הייתה כרוכה בסיבוכים, דוגמת חזה אויר או אחרים, והייתה מלווה בהתאוששות מהירה. לפיכך, לא ניתן לקשור את הנזק המוחי של התובע לתסמונת ה-RDS ממנה סבל לאחר לידתו. משכך, לא ניתן לקשור בין התרשלות הנתבעת בהיערכות להעברתו לבית חולים אחר ובין הנזק המוחי שממנו הוא סובל. למרות שהתובע הועבר באיחור לבית חולים במרכז הארץ, הנזק המוחי ממנו הוא סובל לא נגרם בשל הטיפול שקיבל במהלך שהותו ב"יוספטל" ואף לא בשל העיכוב בקבלת ההחלטה על הצורך בהעברתו.   האם נגרם נזק מוחי כתוצאה מהאיחור בהטסת התובע כתוצאה מהחמצת הטיסה 34. פרופ' אידלמן קובע בחוות-דעתו, כי התובע הועבר במצב רפואי סביר וללא בעיות רפואיות והגיע לבית החולים "שניידר" מבלי שסבל מחוסר חמצן או נזק מוחי. הוא העיד, כי אין נתון לפיו העיכוב בטיסה השפיע לרעה על מצבו הרפואי (עמ' 85 לפרו'). ד"ר ברנד קובע, כי לאור מצב הגזים בדמו של התובע ורמת ריוויון החמצן, לא חל שינוי לרעה במצבו. הצורך בחמצן היה דומה בשעה 16:45 באילת ובשעה 21:00 ב"שניידר" וכך גם רמת ריוויון החמצן וחומציות הדם (עמ' 14 לחוות דעתו). ד"ר הלפרין קובע אף הוא, בחוות-הדעת שהגיש מטעם ארקיע, כי העיכוב בהטסתו של אריאל כלל אינו קשור לפגיעה הנוירולוגית ממנה הוא סובל ואף לא גרם לה. לדבריו, לא קיים תיעוד ממנו ניתן ללמוד על הרעה קלינית במצבו של אריאל במהלך פרק הזמן הנדון. טרם הטסתו של אריאל (בשעה 14:20) הייתה רמת ה-PH בדמו 7.30 (נ/8/3/2). הבדיקה הראשונה ב"שניידר" הראתה רמת PH של 7.23 (נ/9/4/2). שתי המדידות תקינות ואינן מצביעות על שינוי לרעה במצבו. נוכח נתונים אלה ולאור חוות-הדעת, ניתן לקבוע, כי הנזק המוחי לא נגרם במהלך השעות בהן התעכבה העברתו של התובע למרכז הארץ.   הקשר הסיבתי 35. הנתבעת התרשלה בכך שחילצה את התובע באיחור מרחם אמו. המומחים הנוירולוגיים מסכימים, כאמור, כי לעובר נגרמה פגיעה מוחית בשלב הטרום-לידתי. עם זאת, לא ברור מה היקפה. פרופ' קוסטף, מטעם התובעים, "עצר מלכת" וכמעט לא התייחס לדברים שקרו לתובע לאחר העברתו ל"שניידר". הנזק המוחי ממנו סובל התובע נגרם כתוצאה ממספר גורמים שפעלו כגורמים מצטברים או חלופיים: הפגות, תסמונת המצוקה הנשימתית, תסמונת ה- NEC ואלח הדם - כולן תופעות להן הנתבעת אינה אחראית; וכן היפרדות השליה, שהלכה והחמירה ככל שנדחה הניתוח הקיסרי על ידי הצוות הרפואי של הנתבעת.   36. א. בעניין יהונתן כהן קבעה כבוד השופטת שטרסברג-כהן, כי במקרים כגון זה, יינתן סעד בגין אובדן סיכויים: "מדובר באובדן הסיכוי שלא ללקות בליקוי הולדה, או בהגברת הסיכון ללקות בו". דוקטרינה זו באה לתת מענה למקרים בהם לא ניתן להוכיח את הקשר הסיבתי בין הנזק הסופי של הניזוק לבין ההתרשלות, שכן לא ידוע מה היה קורה אילולא ההתרשלות (פסקה 15 ואילך לפסק דינה). אליבא דשופטת שטרסברג-כהן, דוקטרינה זו דומה במהותה לדוקטרינה של אובדן סיכויי החלמה, שהוכרה בשורה של פסקי דין ככזו היכולה לשמש כנזק בר פיצוי. כבוד הנשיא ברק השאיר את הדוקטרינה שהוצעה על-ידי כבוד השופטת שטרסברג-כהן בצריך עיון וקבע, כי בכל מקרה, יש להוכיח כנדרש את שיעור הסיכון הכרוך בהתרשלות הרופאים (פסקה 6 לפסק דינו). כבוד השופטת בייניש השאירה אף היא את הסוגיה בצריך עיון. עם זאת, ציינה כי, עקרונית, נוטה היא לגישה לפיה, אין להציב את התביעה הנזיקית על הוכחת גרימת הנזק בדרך של "הכל או לא כלום" (פסקה 4 לפסק דינה). הערעור בעניין יהונתן כהן נדחה בדעת רוב, בהעדר תשתית עובדתית לקביעת אובדן הסיכויים.   ב. במקרה שלפני, קיימת תשתית עובדתית מספיקה על מנת לקשור בין האיחור בביצוע הניתוח הקיסרי לבין נזק מוחי שנגרם לתובע, אלא שאיחור זה הוא רק אחד הגורמים שהביאו לנזק המוחי. בנסיבות אלו, על בית המשפט לקבוע, על דרך האומדנא, מהו חלקו היחסי של כל אחד מהגורמים הנזכרים כגורם לנכותו של התובע (ראה ת"א (חיפה) 1058/94 עדן מלול (קטינה) נגד בית חולים "כרמל" חיפה, תק-מח 2002(2), 12797). השימוש באומדנא קיבל ביטוי גם בפסק דינו של כבוד השופט אור בע"א 2509/98 תרצה גיל נגד קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד נד(2) 38, פסקה 8: "המצב בו מדובר הוא שחלק מהנזק נגרם מעצם הפגיעה הראשונית, קיום הגידול, וחלק אחר שלו על ידי הרשלנות הרפואית, כשקיים קושי רב להחליט מהו חלקה של הרשלנות בגרימת הנזק. בנסיבות אלה, אין מנוס מלקבוע את שיעור התרומה של רשלנות הרופאה לגובה הנזק על דרך האומדנא".     37. א. הפגות - פגות הינה סיבה מרכזית לשיתוק מוחין. עצם העובדה שהתובע נולד פג, משייכת אותו לקבוצה של ילדים העשויים לפתח נזק מוחי, לרבות שיתוק מוחין ופיגור שכלי.   ב. תסמונת ה- RDS - לא הוכח כי לתופעה זו השלכה ישירה על נזקיו של התובע במקרה דנן. יתר על כן, נקבע על-ידי מומחה הנתבעת, כי משקלה של תסמונת זו היה מוגבל מאחר ומהלכה היה קצר.   ג. תסמונת ה-NEC משולבת עם אלח-דם- תסמונת זו עלולה להיות קשה עד קטלנית. ב-55% מהילודים ששרדו אותה התגלה פיגור התפתחותי משמעותי (חוות-דעת ד"ר ברנד). ד"ר ברנד העיד, כי תסמונתNEC קשה, המלווה באלח-דם ובהפסקות נשימה, עלולה, כשלעצמה, לגרום לנזק מוחי קשה (עמ' 179 לפרו'). זיהומים אלה, לרבות זיהומים נוספים מהם סבל התובע, גורמים להפרשת חומרים רעילים, הפועלים במיוחד נגד מערכת העצבים וידועים כגורמים בלתי נמנעים לנזקי רקמת הגוף והמוח בשלב זיהום חריף (חוות-דעת פרופ' אידלמן).   ד. היפרדות שליה - חומרת היפרדות השליה ומישכה הם גורמים מכריעים לפגיעה מוחית. החמרת ההיפרדות עלולה לגרום למות העובר בתוך הרחם או לפגיעה מוחית בילוד. שיעור הסיכון היחסי לשיתוק מוחין עקב היפרדות שליה הינו פי 3.5 בהשוואה לאוכלוסיית פגים דומה ללא היפרדות (חוות דעת ד"ר ברנד. מבוסס על מסד נתונים אמריקאי).   ה. לאור האמור לעיל, ניתן לקבוע, כי ביצירת הנזק המוחי שממנו סובל התובע השתתפו שלושה גורמים עיקריים: הפגות, היפרדות השליה והזיהומים מהם סבל התובע.   38. ד"ר ברנד קובע בחוות-דעתו, כי עיקרו של שיתוק המוחין ממנו סובל התובע הינו פגיעה בחומר המוחי הלבן, מסוג המכונה PVL. זוהי פגיעה מוחית האופיינית לפגים וכמעט אינה מתגלה בילודים שנולדו במועדם. הוא מציג נתונים שהתקבלו ממחקרים שעסקו בהבנת המועד בו חלו שינויי PVL. מנתונים אלה ניתן לקבוע, כי שליש מהתחלואה ארע קודם ללידה, כשליש לאחר הלידה וכ- 10% בהקשר ללידה. ביתר המקרים לא ניתן לקבוע את המועד (עמ' 12-13 לחוות-דעתו מיום 31.5.01). לדבריו, במקרה דנן, לא ניתן לאתר את מועד היווצרות פגיעת PVL אך ממצאי על-קול מוחיים תומכים באפשרות כי היא נגרמה בשלב תסמונת ה- NEC שלוותה באלח-דם (עמ' 17 לחוות-הדעת). דבריו אלה מנוגדים לקביעתו שנדונה בהרחבה לעיל לפיה, הנזק המוחי אירע עובר ללידה. מהנתונים שהציג ד"ר ברנד עולה, כי אם אכן מדובר בפגיעה מסוג PVL, הרי שקיים סיכוי של לפחות 33% שהיא התרחשה קודם ללידה. סיכוי זה אף עולה בהתחשב בעובדה כי, ב- 24% מהמקרים לא ניתן לקבוע את מועד התרחשות הנזק. מנגד, במאמר שצורף על-ידי התובעים נקבע, כי מקרי שיתוק המוחין שניתן לקשור לאירועים סב-לידתיים מוערך בכ-20% (ת/4, עמ' 1). יש לציין לעניין זה גם את דבריו של ד"ר הלפרין, כי שני הגורמים העיקריים לנזק הם הפגות והיפרדות השליה (עמ' 202 לפרו') ואת מסקנת פרופ' אידלמן לפיה, הגורמים הסבירים ביותר הם הפגות, תהליך היפרדות השליה והזיהומים החריפים.   39. שלושה גורמים עיקריים חברו יחדיו והביאו לנזק המוחי הקשה לתובע: הפגות; היפרדות השליה והטיפול המאוחר בה; הזיהומים הקשים מהם סבל התובע. הדיון הנרחב בדעות ששת המומחים שהובאו לעיל מלמד כי קשה לקבוע מהו הגורם העיקרי ואם קיים בכלל גורם עיקרי. היפרדות השליה לא נגרמה על ידי הנתבעת, אולם חילוץ מוקדם יותר של העובר על-ידי הצוות הרפואי היה מונע לפחות חלק מהנזק למוח. לפיכך, נושאת הנתבעת באחריות לגורם נזק זה. לאור האמור, על דרך האומדנא, אני קובע כי שיעור התרומה של הנתבעת לנזקו של התובע הינו שליש, ולפיכך תישא הנתבעת בשליש מנזקיו.     הודעה לצד שלישי נגד צד ג' 1 (להלן: המדינה)   40. הנתבעת טענה בהודעתה כי בית החולים ע"ש יוספטל נמצא בעיר אילת, שאוכלוסייתה הכפילה עצמה תוך עשור. בית החולים נותן שירותים לאוכלוסיית קבע שהינה צעירה ברובה, וכן לתיירים רבים. כיוון שמדובר בבית חולים אזורי יחיד ומרוחק, היה על המדינה לדאוג כי יינתן בו טיפול רפואי סביר, אשר במקרה שלנו פירושו הקמת פגיה או מחלקה לטיפול נמרץ בילודים, דבר שלא נעשה. כמו כן, המדינה לא דאגה לנהלים מסודרים של העברת פגים למרכז הארץ, לא הקציבה הסכומים הנדרשים להקמת פגיה ובשל מחדלים אלה נחשף התובע לסיכון והנתבעת נחשפה לתביעות נזיקין.   41. המדינה טענה כי נושא הקמת פגיה או מחלקה לטיפול נמרץ בילודים בבתי חולים פריפרים נדון, נחקר ונבדק ע"י ועדת מומחים שמונתה ע"י משרד הבריאות. הועדה קבעה קריטריונים להקמת פגיות ואלה אינם מצדיקים הקצאת משאבים להקמת פגיה באילת. בשיקולי המדינה לא נמצא פגם, ובאשר לסידורים להעברת פגים למרכז הארץ, הנושא הינו באחריות בלעדית של הנתבעת ולמדינה אין נגיעה לכך.   42. דין ההודעה לצד שלישי נגד המדינה להידחות מהטעמים הבאים:   א. המדינה היתה ערה למצב בו נולדים פגים וילודים אחרים הזקוקים למחלקה לטיפול נמרץ גם בישובים מרוחקים ובבתי חולים בפריפריה, כמו אילת. המדינה מינתה ועדה מקצועית שקבעה אמות מידה להקמת מחלקות כאלה (ראה נספח א' לכתב הגנה של המדינה - מסמך שאינו שנוי במחלוקת). בית החולים ע"ש יוספטל באילת אינו עונה על אמות מידה הללו, כיוון שיש בו 600-700 לידות בשנה ואילו המינימום שנקבע הינו 3,000; מספר הרופאים והאחיות העובדים ב"יוספטל" הינו פחות מהמינימום הדרוש וכן "יוספטל" לא זכה להכרה האקדמית הדרושה לשם הקמת מחלקה כזו.   ב. פרופ' אידלמן, שהעיד מטעם הנתבעת, אמר בעדותו ובחוות דעתו כי אין אפשרות לקיים בבית חולים יוספטל יחידה לטיפול נמרץ בפגים.   ג. המדינה מקצה משאבים ומתקצבת גופים רפואיים גדולים על פי קריטריונים קבועים וידועים. חלוקת המשאבים נעשית מתוך הנחה ידועה מראש של סדרי עדיפויות וידיעה כי הצרכים גדולים יותר מן המשאבים. הנתבעת לא הביאה ראיות ונתונים כי ההחלטות בענין חלוקת המשאבים נבעו משיקולים זרים, מרשלנות או מהתעלמות מהעובדה כי אילת רחוקה ממרכז הארץ. להיפך, כאמור לעיל, המדינה היתה ערה לנושא זה ובדקה אותו בצורה מסודרת ומושכלת.   ד. הנתבעת לא הצביעה על מקור חובה של המדינה להקים באילת יחידה לטיפול נמרץ ומשכך, אין בסיס לטענה כי המדינה התרשלה.   ה. מסגרת זו של תביעת נזיקין של יחיד לבירור מדיניות כוללת של משרד הבריאות בחלוקת משאבים, בניית בתי חולים ויחידות מיוחדות, אינה ראויה ואינה מתאימה. אם הנתבעת מעוניינת להעלות סוגיה זו, עליה לעשות כן במסגרת ההליך המינהלי המתאים. הנסיון הנוכחי גורר הדיון לאפיקים שאינם ממין הענין בתיק זה.     הודעה לצד שלישי נגד ארקיע (צד ג' 2)   43. דין ההודעה לצד שלישי נגד ארקיע להידחות, כיוון שלא הוכח קשר סיבתי בין העיכוב בהטסת התובע ובין הנזק המוחי שנגרם לו. חרף מסקנה זו אביא להלן את עיקרי הסוגיות שעלו לדיון בהליך צד שלישי זה.       44. טענות הנתבעת בבוקר 26.1.95 פנתה הנתבעת לארקיע ושריינה מקומות להעברת התובע מ"יוספטל" לבית חולים במרכז הארץ. ארקיע שריינה ששה מושבים לטיסה של שעה 15:00. בהגיע התובע עם הצוות הרפואי לשדה התעופה, הסתבר כי המטוס המריא דקות ספורות קודם לכן, אף שהודע טלפונית לארקיע כי האמבולנס עם התובע כבר נמצא בדרך מבית החולים. הדבר גרם לעיכוב קריטי בהעברת התובע, שהוטס בשעות הערב בלבד ע"י מסוק של חיל האוויר. הנתבעת טוענת כי מעשי ומחדלי ארקיע גרמו לעיכוב ההעברה ולנזק תשניקי בתר-לידתי לתובע.   45. טענות ארקיע   א. בהיותה מוביל אווירי, חל על ארקיע דין יחודי, חוק התובלה האוירית, התש"מ-1980, אשר סעיף 10 בו מפנה לאמנת ורשה-1929, הקובעת התיישנות מהותית של שנתיים לכל תביעת נזק הקשורה לתובלה אוירית. התביעה הוגשה בחלוף חמש שנים ויותר, ולפיכך התיישנה.   ב. בין הנתבעת לארקיע נכרת חוזה תובלה אווירית להטסת התובע ביום 26.1.95 שעה 15:50. האמבולנס ובו התובע לא הגיע במועד לשדה התעופה, לפיכך הטיסה יצאה ושוריינו מקומות לטיסה הבאה בשעה 16:20, גם אליה בושש האמבולנס עם התובע להגיע. לפיכך, כל האחריות לעיכוב בהטסת התובע רובצת לפתחה של הנתבעת.   ממצאים עובדתיים   46. בתאריך 26.1.95, סמוך לשעה 12:00, החליט הרופא המטפל, ד"ר נחום גל, שיש להעביר התובע מבית החולים יוספטל לבית החולים שניידר במרכז הארץ. גב' איבון בראל, אחות בכירה ב"יוספטל", פנתה לארקיע על מנת להטיס פג באינקובטור. לשם כך סוכם על שריון שמונה מקומות בטיסה של שעה 15:50, במטוס מסוג בואינג. שריון המקומות הינו עבור האינקובטור ובתוכו פג, רופא ואחות. כמקובל, יש להתייצב לכל טיסה לפחות 20 דקות טרם המראה, קרי עד 15:30. על פי הסדר מוקדם בין "יוספטל" ובין ארקיע, מחזיקה גב' בראל טפסים של כרטיסי טיסה, ולאחר הזמנת מקומות, ממלאת אותם בעצמה. כך עשתה גם במקרה זה.   47. בסמוך לשעה 15:00, היה צורך לייצב התובע והטיפול בו נמשך זמן מה. לפיכך, הודיעה גב' בראל לארקיע בשעה 15:30 כי האמבולנס עם התובע מתמהמה ויאחר. האמבולנס יצא מ"יוספטל" לכיוון שדה התעופה בשעה 15:45 לערך, זמן נסיעה של מספר דקות. בהגיעו לשם, הסתבר כי הטיסה יצאה כבר בשעה 15:48, קרי שתי דקות לפני הזמן שנקבע. גב' סיגל מנהיים, שהיתה מנהלת תורנית של ארקיע ביום 26.1.95, העידה כי לא הודיעו לה דבר על האיחור. כאשר נוכחה שהאמבולנס מתעכב, התקשרה לבית החולים אך לא זכתה לתשובה ולכן המטוס המריא בשעה היעודה.   48. ארקיע שריינה מקומות לטיסה הבאה, בשעה 16:20, אולם הרופא לא הסכים להטיס התובע כיוון שהמטוס היה מסוג "דאש 7", ובו יש קושי ניכר לטפל בפג במהלך הטיסה.   מסקנות 49. מהנתונים העובדתיים שלפני עולה כי התיאום בין הנתבעת ובין ארקיע לקה בחסר. נציגת הנתבעת ביקשה שריון מקומות סמוך לשעה 12:00. היתה טיסת בואינג בשעה 12:30, ולמרות זאת שוריינו מקומות רק לשעה 15:50. נציגי הנתבעת ידעו כי עליהם להגיע לשדה התעופה לפחות 20 דקות טרם הטיסה, קרי עוד לפני 15:30, אבל רק אז הודיעו על העיכוב. משנגרם העיכוב בעטיה של הנתבעת, היה עליה לוודא שוב ושוב כי המטוס אינו ממריא, לעדכן ארקיע על זמן העיכוב ולהודיע בדחיפות ולאיש המוסמך בארקיע מתי בדיוק האמבולנס יצא מבית החולים לכיוון שדה התעופה. כיון שמדובר במקרה חירום, לו מודעת בעיקר הנתבעת, היה עליה לדאוג לתיאום מירבי. אמנם לא ניתן לנקות לחלוטין את ארקיע שידעה כי מדובר בהטסת חירום (פג + רופא ואחות הם מתכון מובהק להטסת חירום), אולם במאזן ההסתברות חלקה של הנתבעת רב יותר. לו היה צורך להכריע במקרה זה, הייתי מטיל על ארקיע לשפות הנתבעת בשליש בלבד. אולם, כאמור, לא הוכח קשר סיבתי בין העיכוב בהטסה לבין נזקו של התובע. לפיכך, איני נדרש ליתן החלטה בענין זה.   התיישנות 50. סוגיית דין ההתיישנות שיש להחיל במקרה דנן נדונה בהרחבה בהחלטה שניתנה בבש"א 5998/01 בתיק זה. בהחלטה קבעתי, כי תביעת דמי נזק ממוביל אוירי תהיה כפופה לתקופת ההתיישנות בת השנתיים הקבועה באמנת ורשה, רק מקום בו יוכח כי היחסים בין הצדדים מוסדרים על ידי האמנה. סעיף 19 לאמנה, הקובע אחריות המוביל האוירי לנזק שנגרם כתוצאה מאיחור בהובלת נוסעים, יחול רק מקום בו היה חוזה תובלה. עם זאת, קיימת אבחנה בין מקרים של איחור בתובלה, בהם החוזה קוים באיחור, ובין מקרים של אי ביצוע החוזה. קבוצת המקרים הראשונה מוסדרת על ידי האמנה, בעוד הקבוצה השניה נשלטת על ידי הדין המקומי.   51. מהראיות שהובאו לפני עולה כי בין הנתבעת ל"ארקיע" נכרת חוזה הובלה. החוזה הופר, כאמור, בעקבות חוסר תיאום בין הצדדים. הבאת התובע באיחור לשדה התעופה ע"י הנתבעת נתפסת כאחד מהמקרים המוגדרים כ-Denied Boarding, בהם נשללת עלייתו למטוס של הלקוח. קיימת אחדות דעים כמעט אוניברסלית כי במקרים אלה מדובר באי ביצוע החוזה (Lawrence & Goldhirsch, The Warsaw Convention Annotated: A Legal Handbook (Kluwer Law International, 2000), עמ' 109). כאמור, אין חשיבות לזהותו של הצד שהפר החוזה ואי קבלתו של אדם לטיסה, ללא קשר לסיבת הדחייה, מוציאה מתחולה את האמנה (ראה פסקה 20 להחלטה בבש"א הנ"ל). בעניין Ornstein v. Pakistani International Airlines 25 Avi. 17126 (D.C. N.Y. 1995), הנוסע ירד מהטיסה לאור אי שביעות רצונו ממצב המטוס, טס באמצעות חברת תעופה אחרת והגיע ליעדו באיחור. בית המשפט קבע כי אין תחולה לאמנה מאחר והחוזה הופר בכך שחברת התעופה לא סיפקה בטיחות נאותה (Lawrence & Goldhirsch, שם, בעמ' 110). לאור האמור, חוזה התובלה הופר ואין תחולה להוראות האמנה. מכאן, אין תחולה לתקופת ההתיישנות בת השנתיים הקבועה באמנה ועל ההודעה לצד שלישי חל הדין המקומי, לפיו נדחית טענת ההתיישנות.   התוצאה 52. לאור כל האמור לעיל, הנתבעת נושאת באחריות לשליש מהנזק שנגרם לתובע ולהוריו. ההודעה לצדדים שלישיים נדחית. הנתבעת תשא בהוצאות ובשכ"ט עו"ד בסך 25,000 ש"ח + מע"מ לכל אחד מהצדדים השלישיים.   ניתן היום, ד' באדר א' תשס"ג (6 בפברואר 2003), בהעדר הצדדים. המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים.     יעקב צבן, שופט  רשלנותבית חוליםרפואה