אבחון מאוחר של טרשת נפוצה - רשלנות רפואית בשירות הצבאי

1. המערער, יליד 1980 , הגיש תביעה למשיב ביום 23.10.00 להכרת זכות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) (נוסח משולב) , התשי"ט-1959 ,(להלן: "חוק הנכים") , ובתביעתו טוען המערער כי עקב שירותו בצה"ל לקה במחלת הטרשת הנפוצה ("Muitiple Sclerosis" , וסימונה בספרות הרפואית "MS")(להלן:"המחלה") . 2. בהחלטתו מיום 8.3.01 דחה המשיב את תביעתו של המערער להכרת הזכות לפי חוק הנכים, וקבע כי: " בהסתמך על תוצאות הבדיקות והנימוקים המצוינים בחוות הדעת הרפואית מיום 19.2.01 המצ"ב , הגעתי למסקנה כי אין קשר בין הטרשת הנפוצה ממנה הנך סובל ובין תנאי שירותך הצבאי כמשמעותו בסעיף 1 לחוק" . על החלטה זאת הוגש הערעור שלפנינו . טענות המערער: 3. המערער התגייס לשירות ביום 18.10.98, כשהוא מאותר לקורס צוללן בחיל הים. לאחר טירונות כלל צהלית (רובאי 02) החל , ביום 22.11.98 את קורס הצוללן . בסעיף 5 לתצהירו מיום 20.6.02 , אומר המערער : "בקורס צוללת עברתי תקופה קשה מאד הן פיסית והן נפשית . פרט ללימודים התיאורטיים הקשים על הצוללת , היו קיימים בקורס תרגולים ועונשים פיסים אשר עבורי היו קשים מאד וגרמו לי ללחץ ומתח נפשי רב . ייחודו של הקורס היה במאמצים הפיסיים ובמשמעת הקשה שהונהגה בו " . בין הדוגמאות שמציין המערער: איסור דיבור בטלפון במשך השבוע , משמעת זמנים ולוח זמנים צפוף ועמוס מאד , מסדרי ניקיון כל בוקר וערב אשר במהלכם החיילים הצטוו לעמוד דום (לעיתים במשך שעה שלמה). בתצהירו, ציין המערער כי במהלך התקופה פנה למרפאת הבסיס פעמיים : פעם אחת עקב כאבים ברגליים , שבעקבותיהם היה שבועיים באי כושר (בימי "ב") בבסיס עקב חשד לשברי מאמץ ברגליים . ופעם שניה בגלל בעיה בדחיפות ובתכיפות של מתן שתן . לטענתו, בדיעבד הבעיה במתן השתן הייתה ההתקף הראשון של המחלה. עוד לגרסתו, שיאה של התקופה בקורס צוללן הייתה "סדרת הים". "סדרת הים" נערכה בחודש ינואר 1999 למשך שבועיים בחוף ימה של עכו . בסעיף 7 לתצהירו אומר המערער: " במשך אותם שבועיים , בקור עז , ביצעתי יחד עם חברי לקורס תרגולים עם סירת גומי , מסעות רגליים ותרגולים רבים נוספים. הקושי הפיסי הרב והמשמעת הקשה שהיו ברמה גבוהה יותר מתמיד, גרמו לי למתח ולחץ נפשי נוסף על זה שכבר היה קיים . בסוף התקופה הוחמרה גם הבעיה במתן השתן." ביום 8.2.99 (כחודשים וחצי לאחר שהחל את הקורס), הודח המערער מקורס צוללן,לאחר שנמצא לא מתאים לדרישות התפקיד. לטענת המערער דבר זה אף הוסיף לתסכולו, בעקבות המאמצים הרבים שהשקיע. בהמשך השירות מתאר המערער כי הגיע לבקו"ם, לצורך שיבוץ מחדש , שם הוחלט לאשפזו במתקן אשפוז תל השומר . הוא היה באשפוז במשך שלושה שבועות , במהלכן עבר סדרת בדיקות שכללה : CT בטן , אולטרא סאונד, בדיקות דם ובדיקות שתן . רוב הבדיקות יצאו תקינות פרט לבדיקות הדם שהצביעו על תפקודי כבד לקויים . ביום 18.5.99 , הגיע המערער ליחידת אסוף מודיעין של חיל האוויר, בקריה בת"א. בינואר 2000 הוא הוסמך כמפעיל מודא"ל (מודיעין אלקטרוני), הסמכה שנמשכה בין 6-7 חודשים. המערער מתאר את תקופת הלימודים כ"תקופה לחוצה מאד שכללה לימודים עיוניים מהבוקר ועד הלילה" שכללה מבחנים רבים. לטענתו, בתקופת הלימודים קיבל את ההתקף השני של המחלה . ההתקף התבטא בחוסר תחושה ברגל שמאל ופלג הגוף השמאלי וכן בחולשה כללית (המערער לא פנה לרופא ). ביוני 2000 קיבל התקף נוסף, שוב בפלג הגוף השמאלי (גם הפעם לא פנה לקבלת טיפול רפואי) . במהלך חודש יולי 2000 חש המערער בירידה בראיה בעין ימין . בעקבות כך , הוא הופנה לאשפוז בביה"ח איכילוב. במסגרת האשפוז, הופנה המערער גם לברור נוירולוגי , אז אובחנה מחלת הטרשת הנפוצה . כיום, לטענת המערער הוא עדיין סובל מטשטוש ראיה בעין ימין, עם סיכוי לנזק בלתי הפיך. כמו כן הוא מטופל בטיפול מונע של זריקות ה-AVONEX בכל שבוע . המערער טוען כי מחלתו נגרמה ולחלופין הוחמרה , בשיעור גבוה , עקב השירות הצבאי . המערער לא סבל מבעיות בריאותיות טרם גיוסו לצה"ל . הוא התגייס לשירות החובה בפרופיל 97 ושוחרר בפרופיל רפואי 21 . המערער טוען כי יש לקבל את גירסתו כי במהלך השירות , הוא היה נתון ללחצים קשים , פיסיים ונפשיים , במסגרת קורס הצוללן . כך גם במסגרת הסמכתו כמפעיל מודא"ל, שרת בתנאים של עומס ולחץ נפשי. המערער טוען כי איבחון המחלה נעשה בשלב מאוחר יחסית , ורק לאחר מספר התקפים . לפיכך הוא טוען כי עקב האבחון המאוחר ואי קבלת טיפול במועד , הוחמר מצבו הבריאותי . טענות המשיב: 4. המשיב מבקש לדחות את הערעור. לעמדתו יש לדחות את טענות המערער בדבר תנאי שירות קשים, חריגים ומלווי דחק . המערער לא הצביע על אירועים חריגים או תנאי מתח קשים, בסמיכות לאבחון המחלה או לפריצתה . לטענת המשיב , לא עלה בידי המערער להוכיח כי המחלה פרצה עקב שירותו הצבאי . הבדיקות הרפואיות אשר עבר לא גילו דבר ואינן קשורות למחלה. רק ביולי 2000 אושפז המערער באיכלוב עקב ירידה בראיה ורק אז אובחנה המחלה. לטענת המשיב המערער תמך את ערעורו בחוו"ד הרפואית של פרופ' קורצ'ין, אשר עיקרה תמיכה בעמדת המשיב דווקא, לפיה לא ידועה האטיולוגיה של מחלת הטרשת הנפוצה . המערער גם כשל בהוכחת קיומה של אסכולה רפואית הקושרת את פרוץ המחלה עם תנאי מתח או עומס. לכן לדעתו, יש להעדיף את חוות דעתו הרפואית של פרופ' שדה , אשר דוחה כל קשר אפשרי בין תנאי השירות ובין פרוץ המחלה ממנה סובל המערער. אין אסכולה התומכת בעמדת המערער וכן כי לא היה אבחון מאוחר של המחלה,אשר עלתה לראשונה במסגרת הערעור. היבט רפואי- חוות דעת מומחים: 5. מטעם המשיב, הוגשו שתי חוות דעת שנערכו ע"י פרופ' שדה; האחת מיום 19.2.01, והשניה מיום 20.1.02 . מטעם המערער הוגשה חוות דעתו של פרופ' קורצ'ין מיום 18.7.01 פרופ' שדה, המומחה מטעם המשיב , מציין בחוות דעתו מיום 19.2.01: "האטיולוגיה של טרשת נפוצה אינה ידועה ולא ידוע הגורם להתלקחויות המחלה ומועד הופעתן . ...למצבים כגון מאמצים גופנים , דחק נפשי , ועומס עבודה רב אין השפעה על פריצת טרשת נפוצה או מהלכה . תנאים חיצוניים כאלה אינן גורמים או מחמירים טרשת נפוצה , ואינם מהווים גורם סיכון או זרז להתלקחויותיה. לפיכך אין קשר בין מחלתו , טרשת נפוצה , ממנה סובל ובין תנאי שירותו " . בחוות הדעת של פרופ' קורצ'ין, מיום 18.7.01 , נאמר: "טרשת נפוצה , ממנה סובל מר סגל , הנה מחלה קונסטיטוציונלית אשר סיבותיה עלומות . ...הסיבות לפרוץ המחלה אינן ידועות אולם קיימת השערה כי לגורמים נפשיים יש תפקיד חשוב בפריצתה. הספרות המדעית טרם הגיעה למסקנה חד משמעית וסופית בדבר הקשר בין המצב הנפשי , ובייחוד לחץ נפשי , לפרוץ המחלה , בוודאי אין לטעון כי קיום קשר כזה הוכח , או מאידך נסתר . קיימות שתי אסכולות מנוגדות , אשר אחת מהן סוברת שלחץ נפשי יכול לגרום או לתרום , לפרוץ המחלה . רופאים רבים מזהירים את החולים בהם אובחנה טרשת נפוצה להימנע ממאמצים יתרים , מדחק נפשי ומעומס עבודה רב , וזאת מתוך הנחה שמצבים כאלה יכולים להחמיר את ביטוייה של המחלה . לפיכך יש לראות את השירות הצבאי כ- trigger לפריצת המחלה , אשר יכולה הייתה אלמלא כן להישאר עלומה... עבודות שפורסמו לאחרונה ממליצות על מתן התרופות מוקדם ככל האפשר , ולפיכך אי אבחון בזמן מנע גם את האפשרות לתת טיפול במועד ". בתגובה , משיב פרופ' שדה בחוות דעתו מיום 20.1.02 : "... איני מסכים עם פרופ' קורצ'ין שקיימות שתי אסכולות מנוגדות , האחת שתומכת בקיום קשר זה והאחרת ששוללת זאת . אסכולה (מלשון בית מדרש school= ) פרושה השקפה , דיעה או שיטה , הבאים לידי ביטוי בספרי לימוד מקובלים . אציין שאין באף textbook בנוירולוגיה אזכור לתיאוריות הקשר בין דחק נפשי ובין גרימה או החמרה של טרשת נפוצה , פרט למקרה יחיד בו מצוין קשר זה והוא נשלל" . לגבי הדו"ח של תת הועדה של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה (מיוני 99) , מציין פרופ' שדה כי מסקנת המחברים היא כדלקמן: "... לגבי דחק נפשי ישנם מחקרים לכאן ולכאן והקשר הזה לא נשלל בוודאות והוא אפשרי . אולם אין מידע מספיק בכדי לקבוע קיום קשר זה במידת בטחון רפואית מתקבלת על הדעת" . "לסיכום: הסיבה לטרשת נפוצה עדיין עלומה והגורם להתלקחויות אינו ידוע . קיום קשר בין דחק נפשי ובין טרשת נפוצה אינו מבוסס מבחינה מדעית ועל כן לא ניתן להכיר בקשר של גרימה או החמרה בין תנאי שירותו ובין מחלתו טרשת נפוצה . גם אם ההפרעות במתן שתן היו קשורות למחלתו והיו מתגלות מיד , קרוב לוודאי שלא היה מקבל אז טיפול מונע . כך או כך , האירוע חלף מבלי להשאיר נכות" . ההיבט המשפטי: 6. נטל ההוכחה בדבר קיומו של קשר בן המחלה לבין השירות הוא על התובע הכרה לפי החוק. על התובע להוכיח כי נכותו נגרמה "תוך כדי" ו"עקב" השירות הצבאי. משמעותה של דרישה זו היא הוכחת קשר סיבתי בין הופעת המחלה או החמרתה לבין השירות הצבאי. קשר סיבתי זה מוסק ע"י בימ"ש, תוך התבססות על המידע הרפואי המוצג בפניו, אך תוך הפעלת שיקולים נוספים של מדיניות משפטית.בפרשת רוט (ק. התגמולים נ' אברהם רוט פ"ד מה(5) 203), נקבע כי משלא הצליח התובע לקשור את פרוץ מחלתו לארוע ספציפי או לשרשרת אירועים יוצאי דופן במהלך שירותו לא קמה החזקה בדבר הקשר הסיבתי שבין המחלה לבין השירות. הנשיא מ. שמגר אימץ את ההלכה לפיה מקום בו פרצה המחלה לראשונה בעת השירות הצבאי והוכח קשר סיבתי לשירות, יראו את המחלה כולה כאילו נגרמה עקב השירות. כשמדובר בשירות צבאי קצר, די בתנאים בהוכחת התנאים הכללים של השירות כדי להעביר את נטל הראייה הנטל המוטל על התובע הוא להצביע על אירוע או שרשרת ארועים חריגה ומיוחדת בסמוך לפריצת המחלה, אשר בהעדרן אין הצדקה לחזקה הראייתית האמורה. בע"א 612/74 סעדי נ' קצין התגמולים, פ"ד כט(2) 792 נקבע כי: "אין הוא חייב להוכיח אירוע יוצא דופן דווקא בעת השירות הצבאי, אבל הוא חייב להוכיח שבעת שירותו הצבאי היה נתון עקב השירות במצבים קשים יוצרי מתח ודאגה למעלה ומעבר לאלה הצפויים לאדם בחייו האזרחיים, ולשם כך צריך לבדוק מה היו נסיבות השירות בעת הופעת המחלה או לפני הופעתה" הכלל העולה מהפסיקה הוא כי במקרה בו מדובר במחלה שלקה בה מערער תוך ששירת בשירות צבאי ארוך, רובץ נטל הראיה עליו, להצביע באופן קונקרטי על אירוע ברור או שרשרת של אירועים חריגה ומיוחדת שהביאה לפרוץ המחלה, כדי להעביר את הנטל לידיו של קצין התגמולים. הדעה שהובעה בפסיקה כי אין לראות קשר סיבתי משפטי בהתאם לחוק, בין מחלה לבין מתחים ולחצים הנטענים בשירות ארוך כאשר מדובר בתנאי שירות שגרתיים, כאשר החייל, הלוחם, מבצע את המטלות השוטפות של תפקידו וזאת גם אם ביצוע התפקיד השגרתי והשוטף והמקובל כרוך באחריות, בסיכון ובמתחים (ראה סקירה בעניין זה בספרו של עומר יעבץ, "חוק הנכים", עמ' 84). השירות הצבאי כרוך לעיתים באכזבות ובלחצים הנובעים מכישלון ציפיות לקידום או להצבה ביחידה מבוקשת. מערערים שונים העלו טענות כי לחץ נפשי סובייקטיבי שכזה הביא לפרוץ מחלתם. בפרשת יתח (ע"נ 400/91 יתח שלמה נ' קצין התגמולים, לא פורסם) המערער טען כי חלה בכיב עקב אכזבה ותחושת התסכול של המערער מהתפקיד שניתן לו בצה"ל וכן בעובדה שלא קודם בדרגה, למרות צפיותיו, ועדת הערעור חזרה על ההלכה לפיה בהעדר כוונה לפגוע במיוחד במערער (בזדון), לא יהיה קשר סיבתי בבחינת "עקב השירות" בכל חייל שציפיותיו במסגרת השירות לא נתמלאו והוא חלה עקב כך. נראה איפוא כי לחץ נפשי סובייקטיבי הנובע מאכזבה או מכישלון, אין בו די כדי לקשור בין המחלה לבין השירות. להבדיל ממקרים בהם הלחץ הנפשי הוא סוביקטיבי, יתכן מקרים בהם הלחץ הנפשי הוא אוביקטיבי ונובע ישירות מתנאי השירות. עם זאת, כדי לקשור בין תנאי השירות לבין הנכות, בהנחה כי קיימת אסכולה רפואית המניחה קשר רפואי שכזה ועל כך נעמוד בהמשך, יש צורך בהוכחה כי מדובר בתנאי לחץ לא שיגרתיים ולא רגילים העולים כדי ארוע חריג בשרשרת ארועים חריגים ואין די בתנאי לחץ "שגרתיים" או "רגילים". קיימת מחלוקת בשאלה אם עלה בידי המערער להוכיח דבר קיומה של אסכולה רפואית המכירה בקשר בין המחלה לבין תנאי השירות הצבאי. בדנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו (5) 732, בעמ' 747 נקבע כי הוכחת הקשר הסיבתי המשפטי תשען בראש ובראשונה על הוכחתו של קשר סיבתי עובדתי בין המחלה לבין השירות הצבאי. לשם הוכחתו של קשר סיבתי בין המחלה לשירות הצבאי על התובע להוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בעמדתו. שאלת אופן הוכחת קיומה של אסכולה רפואית נדונה בהרחבה ברע"א 2027/94 צביה קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ(1) 537, קבע בית המשפט כיצד נגיע למסקנה כי מדובר באסכולה רפואית וכך נאמר: "שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה, מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אין אף צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשעות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו ע"י מחקרים". לפי הפסיקה, מאז פס"ד בעניין ד"נ 3/70 קצין התגמולים נ' בוסני, פ"ד כד (1) 637, אם קיימות שתי אסכולות רפואיות מבוססות, החלוקות בשאלה אם תנאי השירות, או אירוע מסויים בשירות, גרמו או החמירו מחלה מסויימת, וקיים מצב של שיוויון בין האסכולות, יעדיף בית המשפט את האסכולה המיטיבה עם התובע. אך כך הדבר רק כאשר מדובר על שתי אסכולות מבוססות. 7. להלן נסקור מספר פסקי דין בנוגע למחלת הטרשת הנפוצה : א. ע"א (ת"א) 307/98 ניסן ארז נ' קת"ג דינים מחוזי כרך כז(1) 138: המערער שרת ב"הנדסה קרבית" ועבר אימונים ועסק בחומרי נפץ . לטענתו לקה במחלה עקב הדחק הנפשי והפיזי לו נחשף . בפני ועדת הערר הונחו שתי חוות דעת רפואיות של ד"ר פלכטר (מטעם המערער) ופרופ' ברהם (מטעם קצין התגמולים) . ועדת הערר שמעה את חקירות שני המומחים , ובסופו של דבר קבעה כי תנאי שירותו הצבאי של המערער , הגם שלא היו קלים , לא היה בהם שום לחץ חריג שאינו נחלתם של חבריו לשירות , ועוד קבעה הועדה כי לא הובאה בפניה ראיה שהתנאים בהם שירת המערער נחשבים לטראומטיים לפי מדע הרפואה . ועדת הערר העדיפה את חוות דעתו של פרופ' ברהם , ששלל קשר סיבתי בין חשיפה לדחק נפשי או פיזי והמחלה . הערעור שהוגש על ההחלטה נדחה . ביהמ"ש המחוזי התייחס בין היתר למבחנים שנקבעו בהלכת קליג' , ובהתייחסו לחוו"ד של ד"ר פלכטר קבע ביהמ"ש: " הניסיון שעושה ד"ר פלכטר בחוות דעתו להציג כאסכולה רפואית את הגישה הגורסת כי מתח נפשי או פיזי הינם מגורמי מחלת הטרשת הנפוצה, איננו עומד בקריטריונים שנקבעו בפסק דין קליג' הנ"ל. לפיכך, בצדק העדיפה הועדה את עמדתו של פרופ' ברהם בנדון, ולא מצאנו כל מקום להתערב בקביעתה זו". ב. ע"נ (חי') 138/95 אהרון בולגרו נ' קת"ג , דינים שלום כרך יב , 542: גם במקרה זה טען המערער לקשר בין דחק נפשי ומחלת הטרשת הנפוצה . בהתייחסה לחומר הרפואי שהיה לפניה ולספרות הרפואית שאוזכרה בדיון , קבעה הועדה : " המשותף בספרות זו , שאין מחלוקת על כך שהיא הספרות המנחה והמקובלת , הוא שמדובר במחלה שהאטיולוגיה שלה אינה ברורה , שקיימות טענות בדבר קשר אפשרי בין מתח נפשי כמו טראומה כגורמים להופעת המחלה אולם אין לכך ראיה . עניינו , אפוא , באחת מאותן מחלות , שהמדע עדיין לא פענח את התפתחותן המלאה" . נוכח מסקנת זאת של הועדה, וההלכה שנקבעה בע"א 6274/92 רפאל רזי נ' קצין התגמולים , פ"ד מ"ח (3) 326 , (בעמ' 339) , דחתה הועדה את הערעור. ג. ע.נ (חי') חנינה בועז נ' קת"ג , ניתן בביהמ"ש השלום בחיפה: המערער טען כי במהלך שירותו בצה"ל בחטיבת גולני נחשף למאמצים פיזיים ונפשיים רבים . המומחים היו חלוקים בשאלה האם קיימת אסכולה הקושרת בין התנאים הסביבתיים להם נחשף המערער לבין מחלת הטרשת הנפוצה בה לקה . ביהמ"ש סוקר את דבר הפסיקה לעניין טרשת נפוצה ובתומה מציין כי : "מסקירת הפסיקה שלעיל עולה , כי באותם פסקי דין שהתעוררה השאלה , האם קיימת אסכולה המכירה בקשר בין מחלת הטרשת הנפוצה לבין חשיפה לתנאי דחק או פיזי , המסקנה היתה שלא הוכח קיומה של אסכולה שכזאת . גם במקרה שלפנינו , וככל שהדברים אמורים בעורר שלפנינו , לא שוכנענו כי נחשף לדחק נפשי או פיזי. מקובל עלינו שהשירות בחטיבת גולני אינו שירות קל , אך אין אנו סבורים שיש מקום לקבוע שבתנאי השירות שפרט המערער בפנינו היה משום דחק שגרם להתפרצות המחלה". ד. ביום 8.9.03 פורסם פס"ד של ביהמ"ש העליון רע"א 7207/01 נחום לייזר נ' קת"ג (טרם פורסם) בו נדונה שאלת הקשר הסיבתי שבין תנאי שירותו של החייל -המערער לבין פרוץ מחלת הטרשת הנפוצה . המערער באותו מקרה עבר מספר אירועים , אשר נחוו מבחינתו כאירועי דחק ותנאים קשים במיוחד. כב' הנשיא ברק קובע לעניין תנאי שירות אלה: "אין חולק כי יתכן שרצף אירועים זה- בצירוף הרקע המשפחתי של המערער- גרמו לו למצוקה ומתח . אולם לא זו השאלה שבפנינו, אלא השאלה אם יש בתנאים אלו אובייקטיבית כדי לבסס את הקשר הסיבתי הנדרש. תשובתי לשאלה זו היא בשלילה . אכזבה אישית ותנאי שירות לא נוחים אין בהם די בכדי לבסס את היסוד האובייקטיבי העולה מפרשת אביאן" . כמו כן ראה ע"א (ים) 476/95 יוסף ברזני נ' קת"ג וענ 79/97 X נ' קת"ג , שניתן ע"י ועדה זו . 8. לעומת זאת ישנה פסיקה של ערכאות שונות בהם הכירו במקרים קונקרטיים בכך שמחלת טרשת נפוצה בה לקה נכה , כנגרמה עקב שירות צבאי : א. ע"א (ת"א) 1203/92 וייס ירמיהו נ' קת"ג , דינים מחוזי כו(5) 203 : בפרשה זו המערער גויס ושירת כסייר שריון ב רמת הגולן . במהלך שירותו ביצע סיורים ממונעים בג'יפים בתוך לבנון , בעוד הקרבות בעיצומם . בשובו מאחד הסיורים הללו , הרגיש חולשה ביד ימין ואושפז בביה"ח , ולאחר מספר ימים נתגלתה המחלה . ב. ע"א 1048/01 (ת"א) איתן גבאי נ' קת"ג : בפרשה זו עבר המערער טירונות נח"ל בת שלושה חודשים , ולאחר מכן כאלחוטן עסק בפעילות בטחון שוטף ביריחו בזמן האינתיפאדה. המערער היה קשור לאירועים כמו זריקת 3 בקבוקי תבערה על אוטובוס של "אגד" , שעבר ביריחו , בעקבותיו אם ו-2 ילדיה נשרפו למוות וחבר של המערער מהמחלקה נפגע ונפטר על שולחן הניתוחים . ביהמ"ש ראה בהשתתפות באירועי האינתיפאדה אירועי מתח קשים והכיר בקשר של החמרה . ג. ע.נ (חי') 84/89 המנוחה שושנה סויסה נ' קת"ג : המנוחה עשתה את שירותה הצבאי כסייעת לאחות בבית חולים בצפת , וכאשר נפקדה מן היחידה ,נשפטה ונדונה לתקופת מחבוש אותה ריצתה . כחודש לאחר מכן אושפזה בבית החולים ואובחנה אצלה המחלה . ביהמ"ש קובע כי המערערת שירתה שירות צבאי בתנאים קשים ובשל כך החמירה מחלתה . ביהמ"ש מגיע למסקנה כי: "קיימת הסכמה של מדע הרפואה שקיים קשר בין מתח נפשי לבין החשת המחלה , ואם כי הדברים לא הוכחו עד תום , מקובל שהקשר קיים . זאת ועוד , גם מקום שמניחים קיומו של קשר , לא ניתן לכמת את המתח הנפשי כגורם להתפרצות המחלה , לעומת גורמים אחרים". דיון ומסקנות : 9. ומן הכלל אל הפרט; שאלת הקשר המשפטי בין השירות הצבאי לבין הפגימה ממנה סובל החייל הינה פעולה משולבת של עובדה , משפט ורפואה אשר נקבעת על פי נסיבותיו העובדתיות של כל מקרה ומקרה (ראה ע"א 459/89 קצין התגמולים נ' חריטן פ"ד מה(5) 374) . הכלל העולה מההלכה הוא כי קיימות שתי דרכים חלופיות להוכחת קיומו של קשר סיבתי בין התפרצות המחלה לבין השירות. הדרך האחת , היא הוכחת קיומה של אסכולה הרואה קשר סיבתי בין תנאי מתנאי השירות או אופיים , ובין המחלה בגינה מתבקשת ההכרה בנכות . והדרך השניה והיא הוכחה כי במקרה הקונקרטי הנדון , נגרמה המחלה עקב תנאי השירות. באשר לדרך הראשונה נפסק בפרשת קליג' הנ"ל כי : "כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה , יש צורך שתהא מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים , או על דעת מומחים מוכרים בעולם , ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד " ( רע"א 2027/94 - צביה קליג' נ' קצין התגמולים במשרד הבטחון . פ"ד נ(1), 529 ,עמ'537). עוד נאמר כי אסכולה רפואית , משמשת הוכחה לכאורה כי קיים קשר סיבתי , ובכך עובר הנטל אל קצין התגמולים להביא ראיות כי על אף קיומה, מחלתו של הנכה לא נגרמה ולא הוחמרה עקב השירות (הלכת קליג' , שם בעמ' 539) . במקרה שבפנינו ככל שהדברים נוגעים לצד הרפואי של המחלוקת ניכר הוא כי אין מחלוקת של ממש בין שני המומחים הרפואיים שחוות דעתם תוארו לעיל, ושניהם שותפים למסקנה בדבר האטיולוגיה הבלתי ידועה של המחלה. עם זאת חלוקים הם באשר למשקלו של רכיב הדחק הנפשי כגורם אפשרי למחלה . ביהמ"ש העליון , נתן דעתו , באשר למחלות אשר האטיולוגיה שלהן בלתי ידועה. הנשיא שמגר בד"נ 38/84 מסעודה לוי נ' קצין התגמולים (לא פורסם) אומר : "אוסיף כי גם אינה מקובלת עלינו סברה לפיה, כל מקום בו מדע הרפואה לא גילה קשר סיבתי בין גורם פלוני לבין מחלה פלמונית, יש עדיין יסוד להנחה כי קיים קשר סיבתי כאמור. מסקנה כאמור עלולה היתה להביא לכך כי כל הבלתי ידוע בעולם הרפואה - והוא לצערנו אינו מועט - הופך לעולם לגורם שאינו ניתן לסתירה או להפרכה". כמו כן ראה ההלכה שנקבעה בע"א 6274/92 רפאל רזי נ' קצין התגמולים , פ"ד מ"ח(3) 326 . שקלנו את האמור בחוות דעת המומחים ואת מכלול טענות הצדדים ואנו סבורים שיש להעדיף את חוות דעתו של פרופ' שדה על פני חוות דעתו של פרופ' קורצ'ין. לנוכח תאור המצב המשפטי ופסקי הדין שנסקרו לעיל, אנו סבורים שעדיין לא בשלה העת לקבוע שקיימת אסכולה רפואית , במובן שניתן לה בפרשת צביה קליג' הנ"ל, המכירה בקשר הסיבתי בין דחק נפשי או פיזי למחלת הטרשת הנפוצה . 10. עם זאת, גם אם לא הוכח קיומה של אסכולה , עדיין פתוחה בפני המבקש הדרך השנייה להוכחת קיומו של קשר סיבתי והיא הוכחה כי במקרה הקונקרטי הנדון , נגרמה המחלה עקב תנאי השירות : "אם הוכח לביהמ"ש שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי כזה , או כי האסכולה המקובלת אומרת שקיים קשר סיבתי כזה בדרגת הסתברות נמוכה , שאינה מגעת לדרגה של מתקבל מאד על הדעת , עדיין פתוחה הדרך לפני התובע להוכיח כי במקרה שלו המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות " (פרשת קליג' , שם בעמ' 539) . אומנם בעניינו מדובר בשירות קצר , אך לא די בעובדה זו לכשעצמה. חובה על המערער להוכיח קשר סיבתי בין תנאי השירות הקצר לפרוץ המחלה , ובחובה זו הוא לא עמד. על פי פרשת רוט הנ"ל, על התובע להוכיח את תביעתו ברמה "מתקבלת מאד על הדעת" , ואין די בקיומה של אפשרות תאורטית. לא שוכנענו במקרה זה כי תנאי השירות המתוארים במהלך קורס הצוללן עולים לכדי תנאי שירות "קיצוניים" או "חריגים" ובעניין זה ראה תצהירו וחקירתו הנגדית של מפקד הקורס רס"ן סיסו, המקובלת עלינו. הוא הדין לגבי תנאי שירותובמסגרת תפקידו בקריה. לא שוכנענו כי היו אלה תנאי שירות שונים מהרגיל ולפיכך במסקנה הינה כי לא עלה בידי המערער להוכיח כי לשירות הצבאי הייתה השפעה על פריצתה או התפתחותה של המחלה . תנאי השירות של המערער אינם דומים לתנאי השירות בפסקי הדין שתוארו לעיל שבחלק מהם הוכר קשר של גרימה /החמרה למחלת הטרשת הנפוצה . 11. לפני סיום חשוב לציין כי השירות במסגרת קורס צוללן הינו שירות התנדבותי . חייל המתנדב לשירות זה מגיע עם מוטיבציה להצליח בו. במקרה זה גם אם מבחינה סובייקטיבית תנאי השירות , היו קשים ללמערער , אין בהם כדי לבסס את היסוד האובייקטיבי, הנדרש כפי שנקבע בפסק הדין החדיש בעניין דנ"א 5343/00 - קצין התגמולים נ' אורית אביאן . פ"ד נו(5), 732 ,עמ' 764-765 שם נאמר כי : "המיבחן לקיומו של קשר סיבתי-משפטי בין מחלה שפרצה בעת השירות לבין השירות תולה עצמה במיבחן משולב סובייקטיבי-אובייקטיבי. לא אך גולגולתו הדקה - שמא נאמר: הדקה-מכל -דקה - של החייל תכריע בנושא הקשר הסיבתי. תנאי מוקדם הוא שיחבור אל המיבחן הסובייקטיבי מיבחן אובייקטיבי אף-הוא, דהיינו: מיבחן התולה עצמו באירוע חיצוני שאירע לחייל או ב"מצב" חיצוני לחייל, ואשר בעקבות אחד מהם פרצה בגופו המחלה הקונסטיטוציונלית. ואולם לא כל אירוע חיצוני "אובייקטיבי" די יהא בו. צורך מובנה הוא במאטריה שאותו אירוע תהא בו ממשות, שלא יהא זה אירוע טריוויאלי, שלא יהא אך קשר רופף בינו לבין פרוץ המחלה. השאלה אימתי נסווג אירוע כטריוויאלי ואימתי נסווג אירוע כיוצר קשר סיבתי, שאלה היא הנתונה להכרעה בכל מקרה ומקרה על-פי נסיבותיו" . לאור האמור לעיל , אין אנו סבורים שיש מקום לקבוע שבתנאי השירות שפרט המערער בפנינו היה משום דחק שגרם להתפרצות המחלה או להחמרתה . טענת המערער לגבי אבחון המחלה ב"איחור" והיא אשר החמירה את המחלה, הועלתה רק בערעור ולא היתה למשיב ההזדמנות לבדוק אותה ולתת החלטה בגינה ועל כן דינה להדחות. עם זאת נראה כי גם לגופו של עניין מתוך תיקו הרפואי של המערער, עולה כי רשויות הצבא העניקו למערער , טיפול ראוי והתייחסו לתלונותיו בהתאם. המערער אשר מלין על אי טבחנה במועד הוא עצמו לא פנה לקבלת טיפול רפואי, בזמן ההתקף השני והשלישי, במהלך הקורס בחיל האוויר . 12. אשר על כן, לא מצאנו מקום להתערב בהחלטת המשיב ואנו דוחים את הערעור. בנסיבות אין צו להוצאות . בזיקה להחלטה מיום 3.5.04 פסק הדין ניתן בהרכב קטוע לאחר שנמסרה לצדדים הודעה לפי סעיף 17 לחוק בתי הדין המנהליים, התשנ"ב - 1992. המזכירות תמציא העתק פסק הדין לב"כ הצדדים ותחזיר התיק הרפואי למשיב. שירות צבאירשלנות רפואית (באבחון)רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהצבאטרשת נפוצה