הועדה הרפואית העליונה של מבטחים

הועדה הרפואית העליונה של מבטחים 1. השאלה העומדת לדיון במרכזו של תיק זה היא האם ועדת הערעורים חרגה מסמכותה בקבעה, כי הנתבעת נכה מלאה וזאת בניגוד להחלטת הועדה הרפואית העליונה, לפיה הנתבעת אינה נכה מלאה. 2. התובעת (להלן:"מבטחים") הינה חברה בע"מ המנהלת, בין היתר, קרן פנסיה מקיפה, מכוח תקנות מס הכנסה (כללים לאישור וניהול קופות גמל), התשכ"ד - 1964 ובהתאם לתקנות קרן הפנסיה (להלן: " התקנות"). התקנות אושרו על ידי אגף שוק ההון באוצר, על פי תקנה 7 לתקנות מס הכנסה. 3. הנתבעת צברה זכויות בקרן הפנסיה עד לחודש 4/02. 4. בחודש 1/02 פנתה הנתבעת בבקשה לקבלת פנסיית נכות ממבטחים. 5. בתאריך 15.4.02 הנתבעת נבדקה על ידי הועדה הרפואית של מבטחים אשר מצאה כי היא לא מצאה סיבה רפואית מספקת לפרישתה וכי הנתבעת מסוגלת לעבוד (העתק ההחלטה צורף לסיכומי מבטחים וסומן כ-סכ/2). 6. הנתבעת הגישה ערעור על החלטת הועדה הרפואית של מבטחים, לועדת הערעורים לענייני מבטחים שבהסתדרות. בדיון שהתקיים בפני ועדת הערעורים ביום 22.10.02, הסכימה הנתבעת להיבדק על ידי הועדה הרפואית העליונה לאחר שהובהר לה כי החלטות הועדה הרפואית העליונה הינן סופיות בכל הנוגע לעניינים הרפואיים ואף חתמה על "כתב הסכמה" (העתק פרוטוקול ועדת הערעורים צורף לסיכומי מבטחים וסומן כ-סכ/3, סכ/4). 7. ביום 31.12.02, נבדקה הנתבעת על ידי הועדה הרפואית העליונה, אשר התבקשה לקבוע את מצבה הרפואי של הנתבעת נכון לחודש 10/02 והאם היא היתה "נכה" כהגדרת המונח בתקנות. הועדה הרפואית העליונה קבעה בהחלטתה כי הנתבעת מסוגלת "לכל עבודה ללא מעמסה על הרגליים", כי "אין מקום לקביעת דרגת נכות" וכי "כך היה מצבה ב- 10/02". ההחלטה המלאה צורפה כנספח סכ/5 לסיכומי מבטחים. 8. בתאריך 6.3.03, התכנסה ועדת הערעורים וקבעה כדלקמן: "הועדה דנה בכובד ראש בהחלטת הועדה הרפואית העליונה מיום 31/12/02, שקובעת כי אין מקום לקביעת נכות וכי העוררת מסוגלת לכל עבודה ללא מעמסה על הרגלים. העוררת הינה חדרנית שעובדת 22 שנה כחדרנית. עבודתה של העוררת על פי התרשמות הועדה העבודה הינה פיזית ומחייבת הרמת משאות והליכה מרובה פעולות שהעוררת לא תוכל לבצע אליבא לכל הדעות לרבות הועדה הרפואית העליונה. בנוגע לעבודה מתאימה אחרת הרי שלדעת הועדה, עבודה מתאימה אחרת, אמורה להיות מורכבת מהרכיבים הבאים וזאת על פי פסק דב"ע נו/2-6 בית הדין הארצי לעבודה. המערערת חנה מרויץ נגד מבטחים וכך כותב כבוד השופט אדלר. עבודה מתאימה מורכבת מהרכיבים הבאים: סוג העבודה והנתונים האישיים של החבר, מבחינת סוג עבודה יש לבדוק את עבודה שעשה החבר בתקופה האחרונה לפני שנוצרה הנכות. יש למצוא לחבר עבודה מתאימה גם במרחק סביר. אשר לנתונים האישיים של החבר, יש להתחשב בניסיונו ובמעמדו בעבודה, בהכשרתו המקצועית, ברמת השכלתו, ובמצב בריאותו, וכושרו הגופני. בבוא הועדות לקבוע אם החבר "נכה" חלקי או מלא, עליהן להתחשב באפשרות להחזיר את החבר לעבודה מתאימה. על פי המידע שעמד לרשות חברי הועדה, כולל התרשמות חברי הועדה שלעוררת אין השכלה מתאימה ואי יכולת לעבוד מתאימה אחרת מאשרת הועדה לעוררת נכות מלאה.". 9. טענות מבטחים הקביעה אם ניתן לראות בנתבעת נכה, היא קביעה רפואית הנתונה לועדה הרפואית בלבד ולא לועדת הערעורים. 10. קביעת התאמתה של הנתבעת לעבודתה או לעבודה אחרת, הינה החלטה של הועדה הרפואית ולאחר שנקבע, כי הנתבעת אינה נכה אין הועדה העליונה מוסמכת לקבוע, כי היא נכה מלאה. 11. טענות הנתבעת ועדת הערעורים מוסמכת להעריך אם המבוטח מסוגל לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת; ככל שהועדה הרפואית העליונה לא התייחסה לשאלה זו, הרי שהשאירה לועדת הערעורים לדון בכך. 12. ועדת הערעורים מוסמכת על פי התקנות לקבוע למבוטח זכות לפנסית נכות, גם אם המבוטח לא הוכר כנכה ע"י הועדה הרפואית. 13. קבלת הפרשות שמציעה התובעת בכל הקשור לסמכות ועדת הערעורים, מעקרת אותה מכל יכולת להחליט, באשר עליה לשמש חותמת גומי להחלטת הועדה הרפואית העליונה. 14. ה כ ר ע ה המסגרת המשפטית "נכה" על פי תקנה 40 לתקנות הוא : "אדם שנפגע כושרו לעבוד לתקופה של שלושה חודשים לפחות ואשר כתוצאה מכך אין הוא מסוגל, מחמת בריאותו הגופני או הנפשי להמשיך ולעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת מבלי שתיגרם הרעה במצב בריאותו, הכל לפי שייקבע ע"י הועדה הרפואית". 15. תקנה 41 לתקנות קובעת את הזכאים לקבלת פנסיית נכות, כאשר בתקנה מפורטים מספר תנאים מצטברים ובהם כי: "החבר הוכר כנכה ע"י הועדה הרפואית או שועדת הערעורים לנכות קבעה זכותו לפנסיית נכות". 16. תקנה 57 (ג)(2) בפרק י"ד לתקנות הדן ביישוב סכסוכים קובעת כדלהלן: "בדונה בסכסוך בעניין רפואי, מוסמכת ועדת הערעורים להפנות תובע לבדיקה בפני הועדה הרפואית העליונה לענייני קרנות הפנסיה אשר ליד בית החולים בילינסון או בית-החולים לוינשטיין (להלן: "הועדה הרפואית העליונה"), ממצאי הועדה הרפואית העליונה הם סופיים בשאלות הרפואיות". 17. הנתבעת הסכימה, כאמור, לעמוד לבדיקה רפואית בפני הועדה הרפואית העליונה והבינה כי החלטות הועדה העליונה תהיינה סופיות בשאלות הרפואיות. 18. יצויין כי במקרה בו מבוטח אינו מסכים להיבדק על ידי הועדה הרפואית העליונה, על פי תקנה 57 (ג)(4), 57 ג) (5) - על ועדת הערעורים להפסיק לדון בעניין. 19. כמו כן בהתאם לתקנה 57 (ג)(5) ועדת הערעורים חייבת לפסוק בהתאם לתקנות מבטחים ותקנות הקרן. 20. הליך קביעת זכותו של מבוטח לקצבת נכות מורכב איפוא מכמה נדבכים: "הנדבך הראשון בהגדרה זו הוא קיום מצב עובדתי שעל-פיו "נפגע" כושרו של אדם לעבוד, בעבר או בהווה, לתקופה של שלושה חודשים לפחות. מצב עובדתי זה טעון "תעודה רפואית של רופא תעסוקה המעידה על הפגיעה בכושרו של החבר לעבוד לתקופה של שלושה חודשים לפחות" (תקנה 46(א) לתקנות), ובנוסף לכך הוא טעון קביעה עובדתית רפואית של "הוועדה הרפואית", על פי הסיפה להגדרת "נכה". נדבך זה הוא בגדר "כרטיס עליה" לנדבך השני בהגדרת "נכה", הצופה פני העתיד. הנדבך השני בהגדרת "נכה" הוא קיום קשר סיבתי בין פגיעת הכושר לעבוד בעבר, המתוארת בנדבך הראשון, לבין קביעה שהאדם אינו מסוגל, מחמת מצב בריאותו הגופני או הנפשי, להמשיך ולעבוד בעבודתו שלו מבלי שתיגרם הרעה במצב בריאותו או להמשיך ולעבוד בעבודה מתאימה אחרת מבלי שתיגרם הרעה במצב בריאותו (להלן - אי כושר לעבודה). קביעת הקשר הסיבתי האמור היא קביעה רפואית ביסודה, והקביעה דבר "אי הכושר לעבודה", בעתיד, היא קביעה רפואית המלווה בהערכת כושרו של האדם. על כן, הסמכות לקבוע קביעות אלה לא הופקדה בידי "מבטחים", אלא הוענקה ל"ועדה רפואית" המורכבת משלושה רופאים שרק אחד מהם מתמנה על ידי "מבטחים" (ראה תקנה 40 לתקנות). הדבר עולה מהאמור בסיפה להגדרת "נכה" כמצוטט לעיל ("הכל כפי שייקבע על ידי הוועדה הרפואית..."),מהאמור בתקנה 46 (ד) לתקנות ("הוועדה הרפואית תקבע אם החבר הוא נכה...") ומהאמור בתקנה 41א)(4) לתקנות ("החבר הוכר כנכה על ידי הוועדה הרפואית..."). קבעה הוועדה הרפואית כי אדם הוא "נכה", מוסמכת היא אף לקבוע קביעה רפואית שניה, שהיא - דרגת נכותו של הנכה, יום תחילתה ותקופת הנכות החזויה (תקנה 46(ד) לתקנות). הדגש יושם על הקביעה (לפי הגדרת "נכה") בדבר היותו של אדם מסוגל להמשיך ולעבוד בעתיד, על פי מבחנים רפואיים סובייקטיביים ("מבלי שתיגרם הרעה במצב בריאותו"), ולא על כך שעבודתו נפסקה בפועל מטעם כלשהו או שיש או אין ביכולתו למצוא לו תעסוקה במקום מגוריו." ראה: דיון נ"א/8-6 חיים אשכנזי - מבטחים מוסד לביטוח סוציאלי, פד"ע כ"ג, 440, 444. 21. המסקנה המתקבלת היא, כי הסמכות לקבוע, כי מבוטח הוא נכה, ובכלל זה לקבוע את אי "הכושר לעבודה" ומידת "התאמתו" לעבודה בעבודה כלשהי הינה בלעדית של "הועדה הרפואית העליונה". ממצאי הועדה הרפואית העליונה הם סופיים. בשאלות הרפואיות ולצורך כך חותם המבוטח על הסכמתו לתוצאות הממצאים (תקנה 57 (ג)(2)(3) לפרק י"ד לתקנות. 22. מכאן יוצא, שהערעור על החלטת הועדה הרפואית העליונה לועדת הערעורים, לא יכול להיות בשאלה רפואית, דהיינו בעניין קביעת הנכות, שהיא קביעה רפואית ובכלל זה מידת התאמתו של המבוטח לעבוד בעבודה כלשהי. 23. יש גם להבהיר את המסלול, שמתוות התקנות, שכן ועדת הערעורים מוסמכת להפנות מבוטח לבדיקה בפני הועדה הרפואית העליונה ולאחר שהאחרונה מסיימת את בדיקתה, חוזר הדיון לועדת הערעורים, כלומר אין כאן ערעור על הועדה הרפואית העליונה, אלא מעין העברת הדיון לצורך קביעה רפואית והחזרתו לועדת הערעורים. 24. על מנת לחזק, כי קביעתה הרפואית של הועדה הרפואית העליונה הינה חלוטה, מצויין בסעיף 57 (ד)(1) לפרק י"ד לתקנות, כי: "על החלטת ועדת הערעורים (למעט ממצאיה של הועדה הרפואית העליונה) זכאי כל צד לערער בפני רשות השיפוט הארצית של ההסתדרות (להלן "רשות השיפוט") או להעביר הסכסוך לבית-הדין לעבודה ע"י הגשת תובענה". התקנות מדגישות כי כשם שועדת הערעורים לא תדון בקביעות הרפואיות של הועדה הרפואית העליונה, כך גם בית הדין לעבודה, או רשות שיפוט לא ידונו בכך. 25. אשר לפרשנות המונח "עבודה מתאימה", בהתאם להלכה הפסוקה נקבע, כי הוא כולל את הרכיבים הבאים: "סוג העבודה והנתונים האישיים של החבר. מבחינת 'סוג העבודה' יש לבדוק את העבודה שעשה החבר בתקופה האחרונה פני שנוצרה הנכות. אשר למקום העבודה יש לוודא, כי ניתן למצוא לחבר עבודה מתאימה במרחק סביר ממקום מגוריו, כך שהוא אינו חייב לעבור למקום מגורים אחר. אשר לנתונים האישיים של החבר, יש להתחשב בניסיונו ובמעמדו בעבודה, בהכשרתו במקצועית, ברמת השכלתו, ובמצב בריאות וכושרו הגופני. זאת ועוד, בבוא הועדות לקבוע אם החבר הינו "נכה" חלק או מלא, עליהן להתחשב באפשרות להחזיר את החבר לעבודה מתאימה, הן על ידי החלפת מקום עבודתו והן על ידי הכשרתו ושיקומו בעבודה אחרת המתאימה לנתונים האישיים שלו ". מכאן, שהחלטת הועדה הרפואית היא החלטה רפואית-תעסוקתית המתחשבת ביכולתו של החבר למצוא עבודה אחרת. לפיכך מוגבלת מאוד הביקורת של ביה"ד על החלטה רפואית מסוג כזה: "בית הדין מטיל ביקורת שיפוטית על שיקול דעתה של הנהלת הקרן והוועדות שהוקמו מכוח תקנות מבטחים בבואם ליישם את תקנות הקרן ולפעול בנאמנות לזכויות חברי הקרן ולטובתם. תפקיד זה דומה לפעילות בית הדין בבואו להטיל ביקורת שיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי או הוועדות הפועלות מכוח חוק זה. הפיקוח הינו משפטי וכולל, בין היתר, את הבדיקות הבאות: האם התמלאו הסדרים שנקבעו בתקנות; האם הועדות נימקו את מסקנותיהן; האם יש פגם בעיקרי הצד, וכן הלאה. לצורך הפיקוח הנאות של בית הדין יש להקפיד על הגשת כל ההחלטות של הוועדות, המסמכים שהוגשו לוועדות על ידי הצדדים ועדויות הנוגעים לפגמים משפטיים אפשריים. על מנת לבצע את תפקידו אין חובה שבית הדין ימנה מומחה יועץ רפואי, שכן אין בית הדין בודק את ההחלטות הרפואיות של הוועדות... בסופו של דבר, על בית הדין להכריע האם החלטות הוועדות חורגות ממתחם הסבירות. פירוש זה תואם את תכליתה של התקנה, המיועדת להבטיח פרנסה לעובד שנפגע כתוצאה מהפגיעה אינו מסוגל להתפרנס מעבודתו הקודמת או בעבודה מתאימה אחרת". ראה: דב"ע נ"ו/2-6 חנה מרויץ נ' מבטחים מוסד לביטוח סוציאלי בע"מ, עבודה ארצי, כרך ל (3), 27. עב (ת"א) 1670/01 ידיד יוסי נ' ועד הערעורים לענייני מבטחים - קרנות פנסיה בע"מ, תק- עב 2003 (3) 410. 26. החלטת ועדת הערעורים בעניין שלפנינו מעלה, כי היא מתייחסת לשאלת התאמת הנתבעת לעבודה. שאלה זו שהינה רפואית במהותה ודורשת התייחסות מקצועית היתה צריכה לבוא מאת הועדה הרפואית העליונה. בועדה זו ישבו בין השאר, פרופ' רינג, מנהל המכון להערכה תפקודית, פרופ' ריבק, מומחה לרפואה תעסוקתית, וד"ר הלר, מומחה לרפואת שיקום. כולם מוסמכים וכשירים מבחינת הבנתם המקצועית להכריע בשאלת ההתאמה של הנתבעת. 27. אין חולק, כי חברי ועדת העררים אינם בעלי מומחיות רפואית וגם אם היו, אינם מוסמכים לפסוק בעניין רפואי ובכלל זה, בעניין עבודה מתאימה לנתבעת. 28. הועדה הרפואית העליונה התייחסה בקצרה לשאלת ההתאמה, כאשר סיימה את החלטתה במשפט "מסוגלת לכל עבודה ללא מעמסה על הרגליים". נכון היה,לו הועדה היתה מתייחסת לפרמטרים, שהזכירה ועדת העררים הלקוחים מפס"ד מרויץ. 29. עוד נוסיף, כי ועדת העררים מוסמכת לקבוע, כי מבוטח יהיה זכאי לפנסית נכות, אך זאת בשונה מקביעה , כי המבוטח נכה שזוהי קביעה רפואית של הועדה הרפואית העליונה. בתיק זה, ועדת העררים הסיגה את גבול הועדה הרפואית וקבעה קביעה רפואית אשר אינה בסמכותה, שכן דנה בשאלת ההתאמה, שהיא חלק מהדיון בנכות שמסור לועדה הרפואית. 30. על כן, בנסיבות אלו, נראה כי הדרך הנכונה צריכה היתה להיות הפניית שאלות הבהרה ע"י ועדת העררים לועדה הרפואית העליונה, ולא קביעה שהיא מסורה בלעדית לועדה הרפואית העליונה. 31. לאור האמור לעיל, אנו קובעים, כי החלטת ועדת העררים מיום 6.3.03, בטלה. הדיון יוחזר לועדת העררים, על מנת שתפנה בשאלות הבהרה לועדה הרפואית העליונה במסגרתן תוכל להתייחס לנתונים האישיים של הנתבעת ולסוג העבודה, כפי שביצעה אותה הנתבעת לפני שנוצרה הנכות וכן להתייחס לאפשרות של מציאת עבודה מתאימה, בהתחשב בנתונים האישיים של הנתבעת, נסיונה, השכלתה, הכשרתה המקצועית, בריאותה וכושרה הגופני וכן כל שאלה אחרת שתמצא לנכון, להפנות לועדה הרפואית העליונה. 32. אין צו להוצאות. ועדה רפואיתמבטחים (פנסיה)פנסיהרפואה