מוות כתוצאה מהתייבשות - תביעת רשלנות רפואית

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא מוות כתוצאה מהתייבשות: כללי מונחת לפניי תביעה לפיצויים בגין רשלנות רפואית נטענת. המנוח ז"ל (להלן: "המנוח"), הובא על ידי הוריו, תובעים 2 ו-3 (להלן גם: "ההורים") אל נתבע 1 (להלן גם: "בית החולים") לאחר שחש ברע. באותה עת היה המנוח כבן 3 וחצי חודשים בלבד. כיומיים לאחר הגעתו לבית החולים, נפטר המנוח. סיבת הפטירה: התייבשות. לטענת התובעים, מותו של המנוח היה ניתן למניעה, והתרשלותו של בית החולים באופן הטיפול בו בעת שהותו בבית החולים היא שגרמה למותו. הנתבעים טוענים מנגד, כי בבית החולים ניתן למנוח טיפול סביר ואף למעלה מכך, וכי מותו של המנוח היה פתאומי ובלתי ניתן לצפייה ולמניעה. הרקע העובדתי בשל חשיבות הדברים, יובא להלן תיאור השתלשלות העניינים, הלקוח, בעיקר, מתוך תיקו הרפואי של המנוח בבית החולים, אשר צורף כנספח א' לתיק המוצגים מטעם הנתבעים. למען הנוחות, יצויין בסוגריים מספר העמוד, על פי המספור בכתב יד שניתן לתיעוד הרפואי. יובהר, כי פרק הזמן הרלבנטי לענייננו הוא 8-10/12/05, דהיינו: 8.12.05 (להלן גם: "יום חמישי"), 9.12.05 (להלן גם: "יום שישי"), ו- 10.12.05 (להלן גם: "יום שבת"). המנוח נולד בבית החולים ביום 20.8.05 בשבוע ה-29 להריונה של תובעת 3, כשהוא פג. במשך תקופה של כחודש וחצי לאחר הלידה נותר המנוח בבית החולים לצורך טיפול והשגחה, ורק לאחר מכן שוחרר לביתו. ביום 8.12.05 (יום חמישי) בשעה 23:49, הביאו ההורים את המנוח אל בית החולים, לאחר שפנו מוקדם יותר למרפאה הפרטית "ביקורופא" והופנו על ידה לחדר מיון (10), כשהם מתלוננים על חום (שהגיע עד ל - 38.4 מעלות), שלשול מימי, והקאות מהם סבל המנוח. בחדר המיון נבדק המנוח, ונמצאו, בין היתר, הממצאים הבאים: משקל - 5,645 גרם; דופק - 180; חום - 37.9; שלשול מימי; הקאות; צילום חזה הצביע על קיומן של "עכירויות דיפוזיות דו"צ, ללא תסנין"; תפרחת קשה באזור החיתול. בשל ממצאים אלה אושפז המנוח במחלקת ילדים לצורך המשך בירור והשגחה (11-14). בקבלתו למחלקת ילדים, בשעה 02:40 (בבוקר יום שישי), נמצאו, בין היתר, הממצאים הבאים: משקל - 5,505 גרם; דופק - 160; חום - 38.5 מעלות; פריחה באזור החיתול; בדיקת שתן - 1.03 SG. כמו כן, צויין ברישום הרפואי "ללא סימני דהידרציה" (היינו - התייבשות). המנוח הופנה לבירור מלא (15-16, 48). בגיליון הסיעודי (שעה 06:30) נרשם, כי המנוח החל לקבל טיפול אנטיביוטי באמצעות עירוי, וכי בהמשך יש להתחיל עירוי נוזלים בתוספת KCL (אשלגן), תוך שצויין כי המנוח נתן שתן שעה קודם לכן (31). בשעה 07:35 בדק את המנוח ד"ר רוני גפן, הרופא התורן באותו בוקר (שהיה אז מתמחה) (להלן: "ד"ר גפן"), יחד עם רופא בכיר במחלקה, ד"ר גולדמן. בגיליון הרפואי נרשם, כי החשד הוא שמדובר בברונכיוליטיס (מחלה בדרכי הנשימה הנגרמת בד"כ על ידי וירוס), אך הבירור יימשך (17). כמו כן, ניתנה הוראה "להסמיך" (מלשון סמיך) את הכלכלה הפומית, היינו האכלה דרך הפה באמצעות בקבוק, וזאת במקביל לעירוי (17, 27). בשעה 08:30 בדק ד"ר גפן לבדו את המנוח. ברישום מצויין, בין היתר, כי בבוקר היה חום של 38.1, כי התיאבון שמור, כי המנוח עירני בסה"כ, כי קיים אי שקט, וכי המנוח שלשל פעמיים ללא הקאות. בבדיקה צויין, בין היתר, "ללא דהידרציה" (17-18). בהמשך הבוקר (של יום שישי) ולאחר התייעצות עם ד"ר גולדמן הוחלט להפסיק את עירוי הנוזלים למנוח ולהותיר עירוי עם פקק (HL) למקרה שיהיה צורך בחידושו. הדבר בוצע כנראה בשעה 10.00 (49). כמו כן, ניתנה הוראה לביצוע שקילה חוזרת בערב (יום שישי) לבחינת הצורך בחידוש העירוי (18; 28; סעיף 7 לתצהיר ד"ר גפן). בגיליון הסיעודי משעה 14:40 נרשם, בין היתר, כי המנוח שלשל פעמיים, וכי נלקחו בדיקות צואה. עוד צויין, כי הופסק עירוי נוזלים, תוך הותרת פקק (31). בשעה 21:00 (יום שישי בערב) בדק ד"ר גפן את המנוח פעם נוספת בעקבות תלונה של ההורים על אי שקט מצידו של המנוח. בבדיקה, נמצא אודם ניכר באזור החיתול והתכייבות קלה (מעין פצע), וניתנה הנחיה להתחיל טיפול משולש במשחות. עוד ציין ד"ר גפן ברישומו, כי "משקל מהערב יציב ללא שינוי, 5.5 ק"ג", וכי המנוח "אוכל היטב (ההדגשה במקור) לפי האחות כ- 100 מ"ל כל שעתיים". כמו כן צויין ברישום, כי המנוח עדיין משלשל, ללא הקאות. בבדיקה מצוינים הממצאים הבאים: "ערני, שותה בקבוק בתאבון, נינוח, ללא מצוקה נשימתית (ההדגשה במקור), ללא סימני דהידרציה, מרפס ... (לא ברור), טורגור ומילוי קפילרי ?. בחיתול צואה בהירה, לפיכך אין צורך בהידרציה IV, נמשיך PO". דהיינו, הערכתו של ד"ר גפן באותה עת הייתה שאין צורך בחידוש העירוי למנוח דרך הווריד ויש להמשיך בכלכלה דרך הפה (18). בגיליון הסיעודי משעה 22:00 נרשם, כי מצבו של המנוח יציב, וכי לא נרשם אירוע של קוצר נשימה במהלך המשמרת. עוד צויין, כי הוחל בטיפול משולש במשחות בשל האודם בעכוז (31). בשעה 02:03 (בבוקר יום שבת), נקרא ד"ר גפן לבדוק את המנוח שוב, לאור תלונה של האֵם על בכי. ממצאי הבדיקה, על פי הרישום, היו: "כעת - נינוח, עירני, עוקב במבט, מרפס ?, מילוי קפילרי ?, טורגור שמור, טונוס תקין. אכל בתאבון 3 בקבוקים 80-100 מ"ל, ללא הקאות. ממשיך לשלשל - 5 יציאות. ל.ד 95/61, דופק 160 בבכי" (19). על פי תצהירה של גב' פאינה רוטשטיין (להלן: "האחות") ועדותה (עמ' 37 ש' 28 ואילך), בשעה 05:00 לפנות בוקר (יום שבת) נכנסה לחדרו של המנוח על מנת לתת לו את הטיפול האנטיביוטי אותו היה צריך לקבל כחלק מהוראות הטיפול שניתנו לגביו עוד בלילה הקודם. לטענתה, גם בביקור זה היה המנוח נינוח וללא סימני מצוקה כלשהם. זמן מה לאחר תחילת מתן האנטיביוטיקה סטה ממקומו העירוי שבאמצעותו ניתנה התרופה ולכן הוא פורק, כך שהמנוח קיבל מחצית מכמות התרופה שיועדה לו. בשעה 06:15, כך על פי תצהיר האחות, חלה לפתע הדרדרות פתאומית במצבו של המנוח. המנוח נמצא באי שקט והתקשה בנשימה. המנוח הועבר לחדר הטיפולים במחלקה שם הפך חיוור ואפרפר (רא' גם הגיליון הסיעודי בעמ' 31-32). ברישום בגיליון הרפואי משעה 06:15, ד"ר גפן מציין שנקרא על ידי האחות. ממצאיו: "הילד במצב כללי ירוד, אפור וחיוור. מרפס שקוע, טורגור ירוד, אי שקט... חמצת מטבולית ניכרת PH=7.15, B.C=5.5. תורני ט.נ. ופגיה הגיעו, יועבר לט.נ. . לציין שנצפה ע"י האחיות ב 5.00 - מצב כללי טוב" (19). על פי הרישומים, המנוח הועבר למחלקת טיפול נמרץ בבית החולים בשעה 06:30 (ביום שבת). בשקילה שבוצעה במחלקה (הצדדים חלוקים האם השקילה נערכה עם הקבלה לטיפול נמרץ או במועד מאוחר יותר) נרשמה ירידה משמעותית במשקלו של המנוח שעמד על 4,900 גרם בלבד. ניסיונות החייאה שבוצעו במנוח לא צלחו ובשעה 12:35 נקבע מותו של המנוח. יצויין, כי הורי המנוח סירבו לבצע נתיחה שלאחר המוות (1-3). ואולם, אין חולק כי המנוח נפטר מדום לב אשר נגרם כתוצאה מסיבוך של התייבשות. שאלת האחריות כאמור, התובעים טוענים כי הטיפול הרפואי שניתן לתובע בבית החולים היה רשלני, והם סומכים את טענותיהם על חוות דעתו של ד"ר ראובן ברומיקר, מומחה ברפואת יילודים. הנתבעים, מנגד, דוחים טענה זו והם נסמכים על חוות דעתו של פרופ' יעקב קוינט מומחה למחלות ילדים. נסקור, אפוא, כעת את חוות דעת המומחים מטעם הצדדים, אשר גם נחקרו עליהן בבית המשפט. חוות דעת התובעים בחוות דעתו מיום 28.1.09 טען ד"ר ברומיקר, כי המנוח סבל מהתייבשות קשה שנגרמה בשל שלשולים. כתוצאה מכך, פיתח המנוח אי ספיקת כליות משנית שגררה עלייה בערכי האשלגן, והביאה בסופו של דבר לדום לב ולמותו של המנוח. לדעת ד"ר ברומיקר, הכשל של בית החולים בא לידי ביטוי באי הערכה נכונה את חומרת מצבו של המנוח במחלקת ילדים. לשיטתו, סביר להניח שהיה צורך להעביר את המנוח לטיפול נמרץ במועד מוקדם יותר או לנקוט במעקב צמוד יותר במחלקה. המומחה ציין עוד, כי אילו היה נערך מעקב מדוייק אחר היציאות והכניסות אצל המנוח, הדבר היה מחייב את החזרת עירוי הנוזלים דרך הווריד, שהופסק ביום שישי בבוקר. בחוות דעתו המשלימה מיום 16.3.10 הוסיף ד"ר ברומיקר, כי בשתי הבדיקות שערך ד"ר גפן למנוח בלילה שבין שישי לשבת (בשעה 21.00 ובשעה 02:03) אין התייחסות מצידו למתן שתן על ידי המנוח. לטענתו, מתן שתן מהווה אינדיקציה חשובה באבחון מצב של התייבשות, והדבר עשוי היה להעיד האם המנוח סבל מהתייבשות באותו מועד או לא. ד"ר ברומיקר טען עוד, כי הגם שאין מקובל במחלקות ילדים למדוד את כמויות השתן, כן מקובל לערוך מעקב אחר עצם מתן השתן. לטענתו, ירידה בתדירות מתן השתן, ובוודאי הפסקת מתן שתן, הם סימנים חשובים באבחון מצב של התייבשות. ואולם במקרה דנן טען ד"ר ברומיקר, כי אין התייחסות למתן שתן על ידי המנוח ביום שישי בערב, ובלילה שבין שישי לשבת. ד"ר ברומיקר ציין עוד בחוות הדעת המשלימה, כי העובדה שלא נרשמה ירידה במשקלו של המנוח בשקילה שנעשתה ביום שישי בערב, תמכה בהחלטתו של ד"ר גפן שלא לחדש את העירוי התוך ורידי במועד זה. עוד ציין ד"ר ברומיקר, כי אין הוא סבור שחלה הדרדרות פתאומית ומהירה בבוקר יום שבת, אלא מדובר היה בתהליך שהתפתח לאורך הלילה. ד"ר ברומיקר נחקר על חוות דעתו. בפתח חקירתו, ביקש המומחה לשנות מדברים שכתב בחוות הדעת, וזאת, כך טען, לנוכח עדותו של ד"ר גפן לפיה המנוח היה במצב של התייבשות עם קבלתו בחדר המיון של בית החולים. לטענת ד"ר ברומיקר, בהנחה שהמנוח היה מיובש עם קבלתו לבית החולים, כפי שהודה ד"ר גפן, הרי שכאשר התברר שלא חלה עלייה במשקלו של המנוח בשקילה שנעשתה ביום שישי בערב, הדבר הצביע על כישלון האסטרטגיה של כלכלה פומית והיה צורך בחידוש העירוי, פעולה שהייתה מפחיתה את עוצמת השלשול. עוד טען ד"ר ברומיקר, כי בהנחה שהמנוח הגיע במצב של התייבשות, היה על הצוות הרפואי לבצע מעקב איזון נוזלים (הכנסות ויציאות) גם במחלקת ילדים, ולאחר שחלפו 24 שעות מבלי שחלה עליה במשקל, היה על הצוות להחזיר את עירוי הנוזלים ביום שישי בערב. יוער, כי ד"ר ברומיקר הסכים בחקירתו שההחלטה על הפסקת העירוי ביום שישי בבוקר, הייתה סבירה (אלא שכאמור, לשיטתו היה להחזירו בשעות הערב לאחר שלא חלה עליה במשקל). ד"ר ברומיקר התייחס בחקירתו לטענה לפיה, בניגוד לנטען על ידו, ישנה אינדיקציה ברישומים למספר בדיקות שתן שנעשו למנוח, מהן ניתן להסיק כי המנוח נתן שתן. לטענתו, עצם קיומן של הבדיקות לא מצביע על כמות מתן השתן שנתן המנוח שכן לצורך הבדיקה די בטיפות בודדות של שתן. בהתייחס לסימני התייבשות בכלל ולסימנים אותם בדק ד"ר גפן טען ד"ר ברומיקר, כי ד"ר גפן בדק חלק מהסימנים הרלבנטיים לגבי סוג מסויים של התייבשות, שכיח אמנם, אך לא לקח בחשבון סימנים אחרים שעשויים היו להצביע על קיומה של התייבשות מסוג אחר. לטענתו, מבדיקות מעבדה שנערכו למנוח בטיפול נמרץ (ערכי נתרן) עולה, כי המנוח סבל מהתייבשות היפרנטרמית. עם זאת, ד"ר ברומיקר הסכים שלא היה על ד"ר גפן לחשוד בקיומה של התייבשות מסוג זה אצל המנוח, אך, לטענתו, היה מקום לעריכת מעקב מאזן נוזלים ומעקב משקל ביחס למנוח, ולשנות את האסטרטגיה הטיפולית, בדרך של החזרת העירוי, כאשר לא נרשמה עלייה במשקל. יוער, כי ד"ר ברומיקר נשאל מדוע הדברים לא נאמרו על ידו בחוות הדעת אלא רק בעדותו, והשיב, כי הדברים עלו רק בעקבות עדותו בבית המשפט של ד"ר גפן. חוות דעת הנתבעים כאמור, הנתבעים הגישו מטעמם את חוות דעתו של פרופ' יעקב קוינט מומחה למחלות ילדים. בחוות דעתו מיום 23.2.10 טען פרופ' קוינט, כי המנוח סבל מזיהום ויראלי בדרכי העיכול ובדרכי הנשימה, וכי אשפוזו בבית החולים נעשה לצורך השגחה, בירור וטיפול. פרופ' קוינט סקר את הטיפול שניתן למנוח: מתן אנטיביוטיקה על מנת לטפל באפשרות שהזיהום הוא מחיידק, וכן מתן עירוי נוזלים למנוח עם קבלתו. בנוסף, נעשה מעקב לאיתור סימנים של התייבשות: בדיקת רופא אחת למספר שעות, מעקב אחיות, ומספר שקילות. לטענת פרופ' קוינט, מעקב זה לא הצביע על סימני התייבשות, לנוכח הממצאים הבאים: המנוח היה עירני, אכל בתאבון, לא הקיא, מרפס תקין, טורגור עור תקין, מילוי קפילרי תקין, ומשקל גוף במיון, בקבלה למחלקה ובערב שלאחר מכן - יציב. גם בדיקות מעבדה ובפרט בדיקות שתן לא הצביעו על התייבשות. דהיינו, לדעת פרופ' קוינט, למעשה, עד שעות הבוקר של יום שבת, לא היו סימנים קליניים או מעבדתיים להתייבשות. לדעת פרופ' קוינט, ההדרדרות במצבו של אנס הייתה פתאומית ולא צפויה. ביום שבת בשעה 06:00 נמצאו לראשונה סימנים קליניים של התייבשות, שלא היו קודם לכן. פרופ' קוינט ניסה להסביר מה גרם להדרדרות הפתאומית. לטעמו, לנוכח העובדה שנמצאו סימנים קליניים של התייבשות ב- 06:00, סימנים שלא היו קודם לכן, ניתן להניח שהמנוח איבד כמות גדולה של נוזלים בשעות הבודדות שקדמו לכך. משקילת המנוח במחלקה לטיפול נמרץ התברר, כי משקלו ירד ב- 11% באותן שעות. לטענת פרופ' קוינט, הדבר יכול להיגרם כתוצאה מהקאות רבות או משלשולים רבים. מכיוון שאין רישום על כך שהיו הקאות, העלה פרופ' קוינט סברה לפיה המנוח שלשל בבת אחת כמויות גדולות של נוזלים בזמן קצר, תופעה שעלולה להיגרם כתוצאה מווירוס. בחוות דעתו המשלימה מיום 17.4.10 טען פרופ' קוינט, כי הטיפול במנוח היה צמוד וראוי, וכי אין כל אינדיקציה אחרת. פרופ' קוינט דחה את טענות ד"ר ברומיקר בחוות דעתו, לפיהן על אף שלא היו סימנים קליניים להתייבשות קשה, היה על הצוות הרפואי לחשוד שאולי מדובר בהתייבשות היפרנתרמית שהיא הגורם לאי השקט ממנו סבל המנוח. בהשלמה נוספת לחוות דעתו שב וטען פרופ' קוינט, כי מדובר היה בהדרדרות פתאומית ובלתי צפויה במצבו של המנוח, שכן המדדים הקליניים שתועדו עד לשעה 06:15 (ביום שבת), לא לימדו על מצב של התייבשות. פרופ' קוינט התייחס גם לממצא נוסף, תוצאות בדיקת שתן שבוצעה ביום שבת ושהצביעה על שיפור בהשוואה לערך קודם שנמדד. לשיטתו, נתון זה גם מוכיח שהמנוח נתן שתן. לדעת פרופ' קוינט, נתון מעבדה זה מצטרף לבדיקות הקליניות של ד"ר גפן, אשר היה מודע לסיכון להתייבשות ובדק ושלל ממצאים לקיומה. גם פרופ' קוינט נחקר על חוות דעתו. בחקירתו ציין פרופ' קוינט, כי בקבלתו של המנוח לחדר המיון היה קיים חשד להתייבשות, כפי שקיים לגבי כל ילד משלשל. פרופ' קוינט הסכים כי ירידה במשקל היא אחד הנתונים החשובים לצורך קביעה האם ישנה התייבשות. בהתייחס לניתוקו של המנוח מהעירוי ביום שישי בבוקר אמר פרופ' קוינט, כי הוא אינו שולל שהוא עצמו היה שוקל את הילד לפני הניתוק מהעירוי, על מנת לדעת האם יש עליה במשקל. פרופ' קוינט הסכים עם ד"ר ברומיקר על כך שהיום אנו יודעים שהמנוח סבל מהתייבשות היפרנטרמית, אך חלק על כך שרופא יכול לאבחן קלינית את קיומה של התייבשות מסוג זה, שכן הדבר דורש את בדיקת רמת הנתרן בדם. הוא הוסיף בהקשר זה, כי לא הייתה סיבה רפואית לבדוק את ערכי הנתרן במחלקת ילדים. פרופ' קוינט טען עוד בעניין זה, כי על פי הספרות הרפואית, אחד המאפיינים בהתייבשות מסוג זה (היפרנטרמית), בשונה מהתייבשות השכיחה יותר, הוא רמת ערנות גבוהה (כפי שהיה בענייננו) ולכן הדבר יכול להוביל לאבחון מאוחר יותר של ההתייבשות. פרופ' קוינט הסכים, כי בדיעבד, אילו היה העירוי מוחזר למנוח ביום שישי בשעה 21.00, ייתכן שהמנוח היה ניצל, שכן הוא מניח כי אבדן המשקל המשמעותי שהתרחש, היה נמנע. בהתייחס לרישום האחות לפיו בלילה שבין שישי לשבת ניתנה לאימו של המנוח הנחיה להפחית את הכלכלה מבקבוק ציין פרופ' קוינט, כי הוא אינו יודע מה הייתה הסיבה להנחיה זו, אך העלה סברה לפיה המטרה הייתה מניעת התגברות השלשול. עם זאת, פרופ' קוינט לא הסכים שהיה צורך במקביל להפחתת הכלכלה הפומית לתת עירוי, שכן, לטעמו, באותה עת, מצבו הקליני של המנוח לא הצביע על התייבשות (לפי רישום ד"ר גפן משעה 02:03). פרופ' קוינט הוסיף, כי לאור העובדה שעל פי הרישומים המנוח אכל הרבה בלילה שבין שישי לשבת, הרי שגם אם הייתה הפחתה מסויימת בכלכלה, ולמרות שהמנוח שלשל, הדבר אינו משמעותי. עוד הוסיף פרופ' קוינט, כי לא ידוע האם הייתה הפחתה בפועל במינון הכלכלה על ידי האֵם. עם זאת, פרופ' קוינט הודה, כי הוא בדרך כלל לא נותן הוראה להפחית את מתן הנוזלים אלא להמשיך. פרופ' קוינט ציין עוד בחקירתו, כי הוא אינו סבור שבמחלקת ילדים יש לערוך מעקב יציאות והכנסות כמו במחלקה לטיפול נמרץ. לגבי מעקב אחר מתן שתן ציין פרופ' קוינט, כי, לשיטתו, במחלקת ילדים, אם החולה לא מצוי במצב קריטי, יש רק לציין אם נתן שתן או לא, ואם המצב הוא קריטי, יש לנהל מעקב מסודר או לשים קטטר. יחד עם זאת פרופ' קוינט הודה, כי ככלל, אי מעקב אחר מתן שתן ביחס לילד עם התייבשות מסויימת אינו סביר, וכי אי מעקב אחר מתן שתן במשך 24 שעות ביחס לילד משלשל, אינו טוב. בסיום חקירתו שב פרופ' קוינט על עמדתו לפיה אין לו הסבר להדרדרות המהירה שחלה במצבו של המנוח, וכי לשיטתו מדובר בתהליך שהתפתח ללא ביטוי קליני. עדויות הצדדים מטעם התובעים העיד תובע 2, אביו של המנוח. מחקירתו של האב עלה, כי מי ששהה במרבית הזמן ליד מיטתו של המנוח היא האֵם, תובעת 3. היא זו שטיפלה במנוח, האכילה אותו והחליפה לו חיתולים, והוא היה "יוצא ונכנס", כדבריו. אימו של המנוח לא הובאה לעדות. בסיכומיו טען ב"כ התובעים, כי האֵם לקתה במחלת נפש קשה וכי עדותה בנסיבות אלה לא הייתה מוסיפה דבר. מטעם הנתבעים העידו ד"ר גפן וגב' רוטשטיין, האחות. ד"ר גפן אמר בחקירתו, כי המנוח הגיע לבית החולים כשהוא במצב של התייבשות מסויימת (עמ' 18 ש' 27-28). בתצהירו ובעדותו שב וטען ד"ר גפן, כי הוא נתן טיפול טוב למנוח, וכי מכלול האינדיקציות שעמדו לפניו לא הצביעו על קיומה של התייבשות אצל המנוח אלא הצביעו על שיפור במצבו, ולכן, לשיטתו, לא הייתה כל סיבה לסטות מהאסטרטגיה של כלכלה פומית ולחזור למתן עירוי דרך הווריד. ד"ר גפן טען, כי במצבו של המנוח חלה הדרדרות פתאומית ובלתי צפויה בבוקר יום שבת, אשר לא קדמו לה סימנים מתריעים מוקדמים. ד"ר גפן לא ידע להסביר מה גרם להדרדרות זו. יוער, כי בחקירתו אישר ד"ר גפן, כי במשך פרק זמן של 20 שעות, לא נעשה מעקב אחר מתן שתן על ידי המנוח (עמ' 26 ש' 27-28). בתצהירה של גב' רוטשטיין, אחות במחלקת ילדים, אשר עבדה במשמרת הלילה של יום שישי (משעה 23:00 ועד לשבת בבוקר בשעה 07:00) צויין, כי בשעה 05:00 בשבת בבוקר, נכנסה לחדרו של המנוח על מנת להתחיל בטיפול האנטיביוטי שהיה צריך לקבל, וכי גם בביקור זה, כמו בביקורים קודמים באותו לילה, המנוח היה נינוח ולא הראה סימני מצוקה כלשהם. גב' רוטשטיין שבה על הדברים גם בחקירתה. בהתייחס לעניין מעקב ההכנסות והיציאות של המנוח העידה גב' רוטשטיין, כי הצוות הרפואי במחלקה נסמך על הדיווחים של ההורים בעניין זה וכי הוא אינו עורך מעקב משל עצמו. עיקרי טענות הצדדים טענות התובעים התובעים טוענים, כי המנוח סבל מהתייבשות היפרנטרמית, אשר בשונה מההתייבשות ה"קלאסית", השכיחה יותר, היא אינה מאופיינת באפאטיות אלא דווקא בערנות. משכך טוענים התובעים, כי היה על הצוות הרפואי לאבחן תחילה מאיזה סוג התייבשות סובל המנוח על מנת לדעת כיצד לטפל בו. עם זאת, לטענת התובעים, כך או כך התרשל בית החולים בטיפול במנוח, גם בהנחה שלא היה עליו לחשוד בקיומה של התייבשות היפרנטרמית אלא התייבשות "קלאסית". לטענת התובעים, הוכח מעדותו של ד"ר גפן, כי המנוח הגיע לבית החולים במצב של התייבשות וכי צוות בית החולים היה מודע לעובדה זו. במצב דברים זה טוענים התובעים, כי התרשלותו של בית החולים באה לידי ביטוי במישורים הבאים: אי ביצוע מעקב אחר מתן שתן. לטענת התובעים, מעקב אחר מתן שתן מהווה פרמטר חשוב בהערכת קיומה ומידת חומרתה של התייבשות. הבדיקה נעשית באמצעות בירור עם ההורים ובדיקת טיטולים. בענייננו, כך נטען, לא נעשה מעקב אחר מתן השתן (אזכור של מתן שתן מצידו של המנוח מופיע ברישומים רק ביום קבלתו לבית החולים) ואף מומחה הנתבעים, פרופ' קוינט, הודה בכך. עוד טוענים התובעים בהקשר זה, כי בדיקות שתן שנעשו למנוח, בהן לוקחים כמות מזערית של שתן, אינן מהוות מעקב אחר מתן השתן. התובעים טוענים עוד בנושא זה, כי פרופ' קוינט הודה בחקירתו, כי הגם שבמחלקת ילדים לא נהוג לערוך מעקב קפדני אחר מתן שתן, יש בכל זאת לעקוב האם ניתן שתן על ידי המטופל או לא, בפרט כאשר מדובר בתינוק משלשל. בענייננו, כך נטען, הדבר לא נעשה. אי מעקב אחר כמויות הכניסות והיציאות. לטענת התובעים, על מנת שהצוות הרפואי יוכל לוודא שנשמר האיזון בגופו של המטופל עליו לדעת כמה נוזלים קיבל וכמה איבד. ואולם, בענייננו, כך על פי הטענה, לא נעשה מעקב כזה. התובעים מציינים בהקשר זה כי ד"ר גפן הודה שלא נהוג לעשות מעקב מסוג זה, וכי האחות שהעידה אמרה שהיא נסמכת על דברי המשפחה בעניין זה. אי שקילת המנוח לפני הפסקת העירוי בבוקר יום שישי (9.12). על פי הטענה, למרות שהמשקל מהווה אינדיקציה חשובה ביותר בהערכת המצב בסיטואציה של התייבשות, המנוח לא נשקל עובר להחלטה על הפסקת העירוי. התובעים טוענים בהקשר זה, כי בחקירתו טען ד"ר גפן שלדעתו אין צורך לבצע שקילה, אך לעומתו ציין פרופ' קוינט, המומחה מטעם הנתבעים, כי הוא כרופא היה מבצע שקילה. הנחיית האחות להפחית את הכלכלה הפומית. לטענת התובעים, על פי הרישום הרפואי, בלילה שבין שישי לשבת ניתנה לאֵם הנחיה על ידי האחות להפחית במינון האכלת המנוח דרך בקבוק. התובעים טוענים, כי לא הייתה כל סיבה הגיונית להנחיה זו ואף פרופ' קוינט לא מצא כזו. התעלמות הצוות הרפואי מתלונות ההורים על מצוקת היילוד. לטענת התובעים, ההורים התלוננו על מצוקה של המנוח אך הצוות הרפואי התעלם מתלונות אלה. לסיכום טוענים התובעים, כי האסטרטגיה הטיפולית עליה החליט בית החולים כשלה. לטענתם, היה על בית החולים לא רק להסתמך על הממצאים הגלויים שעמדו לפניו אלא לפעול וליזום פעולות שירחיבו את כמות המידע שהייתה בידיו. אילו הדבר היה נעשה, כך נטען, היה מתברר שהמנוח מצוי במצב של התייבשות והיה ניתן לו טיפול מתאים, ובעיקר, החזרת עירוי הנוזלים דרך הווריד ביום שישי בערב. לעניין הקשר הסיבתי טוענים התובעים, כי אין מחלוקת שהמנוח נפטר כתוצאה מהתייבשות. על פי הטענה, התרשלות בית החולים היא שגרמה לכך שההתייבשות לא טופלה כראוי והביאה למותו של המנוח בסופו של יום. טענות הנתבעים הנתבעים טוענים מנגד, כי לא נפל דופי בפעולות שננקטו בעניינו של המנוח על ידי צוות בית החולים. בהתייחס למעקב אחר מתן שתן טוענים הנתבעים, כי ישנם אזכורים בתיעוד הרפואי, כבר בשעות הראשונות לקבלתו של המנוח בבית החולים, למתן שתן על ידו: עריכת בדיקת שתן בחדר המיון, ורישום בגיליון הסיעודי ביום שישי ב- 06:30 - "נתן שתן לפני שעה". הנתבעים טוענים בהקשר זה, כי אימו של המנוח, תובעת 3, אשר יכולה הייתה לסתור זאת (לנוכח העובדה שהיא זו ששהתה ברוב הזמן לצדו של המנוח וטיפלה בו) לא הובאה לעדות מטעם התובעים. לטענת הנתבעים, במקביל להחלטה על הפסקת העירוי (בבוקר יום שישי) הוחלט גם על ביצוע שקילה חוזרת בערב, על מנת להעריך את המצב לאחר שהופסק העירוי והוחל בכלכלה פומית. תוצאות השקילה החוזרת שנערכה ביום שישי בערב הצביעו על עלייה של 10 גר' בהשוואה למשקלו של המנוח בקבלתו למחלקה. לשיטת הנתבעים, הדבר מלמד על מצב יציב לחלוטין. שכן למרות הפסקת העירוי, לא נרשמה ירידה במשקל. הנתבעים טוענים בהקשר זה, כי המשקל איננו המדד היחיד לצורך אבחון התייבשות, וכי המנוח נבדק בצורה קפדנית על ידי ד"ר גפן, ולא נמצאו כל סימני התייבשות. הנתבעים מדגישים בהקשר זה, כי היה ברור לצוות הרפואי שהחשש הוא מפני התייבשות של המנוח, וכי כל העת נבדקו סימני התייבשות, אשר נשללו. בעניין החזרת העירוי למנוח טוענים הנתבעים, כי מתן עירוי לתינוק נעשה דרך הראש, כך שמדובר בטיפול מכאיב אשר אין לתיתו ללא הצדקה. הנתבעים טוענים עוד, כי בחוות דעתו המקורית אישר למעשה ד"ר ברומיקר, המומחה מטעם התובעים, שההחלטה להפסיק את העירוי ביום שישי בבוקר ולעבור לכלכלה פומית הייתה סבירה. אמנם בעדותו, חזר בו למעשה ד"ר ברומיקר מחוות דעתו, אך לשיטת הנתבעים מדובר בהרחבת חזית שאין לקבלה. לעניין עריכת מעקב אחר הכניסות והיציאות טוענים הנתבעים, כי ד"ר ברומיקר עצמו אישר שלא מקובל למדוד את כמויות השתן במחלקות ילדים אלא רק בטיפול נמרץ. לשיטתו, כך נטען, יש חשיבות בבדיקה ותיעוד האם ניתן שתן או לא. לטענת הנתבעים, על פי הרשומות הרפואיות, כאמור לעיל, הוכח שהיה מתן שתן על ידי המנוח. עוד טוענים הנתבעים, כי מהרישומים ניתן גם לראות שהמנוח אכל בצורה טובה. בהתייחס לטענה לפיה המנוח סבל מהתייבשות היפרנטרמית טוענים הנתבעים, כי מדובר בחכמה לאחר מעשה וכי לא היה צריך לדרוש מהצוות הרפואי לאבחן זאת בזמן אמת. לעניין מתן השתן טוענים הנתבעים, כי בניגוד לנטען על ידי התובעים, הרי שמהרישומים עולה כי המנוח נתן שתן, נתון שמהווה, לטעמם, סממן נוסף לכך שהמנוח לא היה במצב של התייבשות. הנתבעים מוסיפים וטוענים, כי גם תוצאות בדיקת השתן שנעשתה בין שישי לשבת הצביעו על שינוי לטובה בריכוז השתן בהשוואה לממצאי הבדיקה שנעשתה בחדר המיון. לטענת הנתבעים, משמעות הדבר על פי המומחים היא, שיש בכך כדי ללמד על קיומם של די נוזלים אצל המנוח. עוד טוענים הנתבעים, כי אין חולק על כך שבדיקת כמות השתן מתבצעת רק במחלקה לטיפול נמרץ ולא במחלקת ילדים. לטענת הנתבעים, העובדה שאין אינדיקציה לאכילת התובע בין השעות 02:00 ל- 06:00 בלילה שבין שישי לשבת, צריכה לשמש לחובתם של התובעים, שלא העידו את תובעת 3, אימו של המנוח שיכולה הייתה לשפוך אור בעניין. הנתבעים טוענים עוד בהקשר זה, כי למעשה אימו של המנוח היא היחידה שיכולה היתה להפריך את הגרסה העובדתית של בית החולים, אך היא לא הובאה לעדות, וכי הדבר פועל לחובת התובעים. לעניין הרישום בדבר הנחיה שניתנה לאם להפחית כלכלה מבקבוק טוענים הנתבעים, כי הנחיה זו לא נרשמה בגיליון הפקודות, וזאת בשונה מהוראות אחרות שניתנו. הנתבעים מוספים וטוענים, כי גם אם ניתנה הנחייה כזו, לא ניתן לדעת האם ההנחיה יושמה על ידי האֵם, מאחר שזו לא הובאה לעדות על ידי התובעים. דיון והכרעה נקודת המוצא לדיוננו בתיק זה היא, שאין מדובר במצב בו חולה לקה במחלה חשוכת מרפא אשר קצרה ידה של הרפואה מלרפאה. במקרה שלפנינו מדובר בתינוק שלקה בדלקת ויראלית שגרתית למדי, אשר הייתה צפויה לחלוף מאליה. הוא גם שלשל והקיא. המטרה העיקרית של השארתו בבית החולים הייתה להשגיח ולפקח כי לא ייאבד נוזלים ויתייבש. הצוות הרפואי היה ער ומודע היטב לסכנה זו. הוא גם פעל כדי למונעה. עמד על כך ד"ר גפן בעדותו באומרו: "מחלת שלשולים שנובעת מזיהום ויראלית אין לה טיפול ספציפי וכל מטרת הטיפול למנוע התייבשות. עיקר הטיפול הוא מעקב חוזר ודינמי ובהתאם למצב הילד להחליט על סוג החזר הנוזלים שהילד צריך" (ראו עמוד 21 שורות 21-31). מכאן, שאין מדובר בסיכון שלא היה צפוי או ידוע. אלא שלמרות הפעולות בהן נקט בית החולים, המנוח התייבש ומצא את מותו בין כותלי בית החולים. השאלה הנשאלת היא, האם המנוח זכה לטיפול הרפואי הסביר בנסיבות העניין? התייבשות הינה הפרת האיזון בין כמות הנוזלים שיוצאים מהגוף לבין כמות הנוזלים הנכנסת. בעדותו הבהיר ד"ר גפן את הדברים באומרו: "בגופנו יש כמות מסויימת של מים ויש מאזן שאמור להיות בשוויון בין כמות הנוזלים שנכנסת לגוף לבין שיוצאת. אנחנו שותים נוזלים ומאבדים בדרכים מסויימים. כל תוצאה שהגוף מאבד נוזלים יותר ממה שהוא מקבל מגיעים למצב התייבשות וחשוב לדעת מה דרגת ההתייבשות ואיך הגוף איבד נוזלים" (עמוד 19 שורות 5-7) סכנת ההתייבשות במקרה שלפנינו נבעה בראש ובראשונה מהעובדה שהמנוח שלשל. השלשול, אשר היה מלווה בתחילה גם בהקאות, החל עוד לפני שהמנוח הגיע לבית החולים, והוא נמשך ברציפות במהלך כל שהותו בבית החולים. על מנת למנוע התייבשות החליט הצוות הרפואי, בסמוך לאחר הגעתו של המנוח לבית החולים, להכניס לגופו נוזלים באמצעות עירוי. לאחר כ-8 שעות הוחלט על הפסקת העירוי, ועל מעבר לכלכלה דרך הפה, באמצעות בקבוק. אחת מהדרכים באמצעותן ניתן ללמוד האם נשמר האיזון בין כמות הנוזלים הנכנסת לבין זו היוצאת, היא על ידי שקילת החולה. המנוח אכן נשקל בבית החולים מספר פעמים, ואלו הנתונים: ביום 8.12.05 בשעה 23:49 - בעת הגעת המנוח לבית החולים - היה משקלו 5,645 גרם. ביום 9.12.05 בשעה 02:35 - בעת בדיקת המנוח בקבלתו למחלקת ילדים - היה משקלו 5,505 גרם. ביום 9.12.05 בשעה 21:00 - עת נשקל המנוח במחלקת ילדים - היה משקלו 5,515 גרם. ביום 10.12.05 בסביבות השעה 06:00 - לאחר שאובחנה ההחמרה במצבו של המנוח - היה משקלו 4,900 גרם. מנתונים אלה עולה, כי בין הבדיקה הראשונה לשנייה הייתה ירידה של 140 גרם; בין הבדיקה השנייה לשלישית הייתה עליה של 10 גרם, אשר מוסכם כי היא חסרת משמעות; ובין הבדיקה השלישית לרביעית הייתה ירידה דרמתית של 615 גרם, המהווה ירידה של 11% ממשקל גופו של המנוח. הנתבעים טוענים, כי העובדה שבשלוש הבדיקות הראשונות היה משקלו של המנוח דומה, פחות או יותר, מצביעה על כך שהאיזון בגופו נשמר, ומכאן שהטיפול אותו קיבל היה ראוי. מנגד טוענים התובעים, כי המנוח הובא לבית החולים לאחר שכבר שלשל והקיא בביתו, ועל כן המשקל אשר נמדד בעת הגעתו לבית החולים, היה משקל חסר. לטענת התובעים, העובדה שבמהלך שלוש הבדיקות הראשונות המשקל של המנוח נשאר קבוע, פחות או יותר, מצביעה דווקא על כשלון הטיפול, שכן דריכה במקום מהווה נסיגה לאחור ולא התקדמות. במהלך שמיעת הראיות לא הובאו לפני בית המשפט נתונים בדבר המשקל "הרגיל" של המנוח, בטרם החלו התופעות אשר גרמו להוריו להביאו לבית חולים, ומכאן שלא ניתן לקבוע האם העובדה שבשלוש הבדיקות הראשונות היה משקלו של המנוח דומה, מצביעה על הצלחת הטיפול או על כשלונו. בין המומחה מטעם התובעים לבין המומחה מטעם הנתבעת יש שורה של נקודות מחלוקת, לגבי שלבים שונים של הטיפול שניתן למנוח. אני מוכן ללכת כברת דרך ארוכה עם המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' קוינט, להסכים לקביעותיו ולחוות דעתו בקשר לשלבים הראשונים של הטיפול, ולהתמקד בשעות האחרונות של הטיפול. הכוונה היא לארבע השעות שחלפו מאז ד"ר גפן בדק את המנוח בסמוך לשעה 02:03 ועד לשעה 06:15, עת נמצא כי חלה הדרדרות חמורה במצבו של המנוח. מטעם זה אינני נדרש להכריע בחלק ניכר מנקודות המחלוקת הקיימות בין הצדדים, כפי שנסקרו בהרחבה לעיל. בגדר נכונותי ללכת כברת דרך ארוכה עם פרופ' קוינט, אני מוכן גם להסכים לקביעתו, שההחלטה להפסיק את העירוי ולעבור לכלכלה פומית, כמו גם ההחלטה שהתקבלה בהמשך הדרך שלא לחדש את העירוי אלא להישאר עם כלכלה פומית בלבד, היו החלטות סבירות. עם זאת אני מוצא מקום להעיר, כי מהראיות שהובאו בתיק עולה, שחוליה חשובה בשיטה של מתן כלכלה דרך הפה, היא הוריו של התינוק ובני משפחתו. הם אלה שאמורים להאכיל את התינוק, והם אלה שאמורים להחליף לו חיתולים. לדברי האחות רוטשטיין "המעקב הוא על סמך משפחה שמדווחת לנו על כמות השלשולים וכמות האוכל שהילד אוכל. הכל על סמך משפחה" (עמוד 38 שורות 11-12). בנסיבות אלה בהן מערך הטיפול נשען, במידה לא מבוטלת על המשפחה, הרי שנדרש להבהיר למשפחה הבהר היטב מה היא נדרשת לעשות, כמה אוכל לתת לתינוק, כל כמה זמן צריך להאכיל את התינוק, ומהם הסימנים המדאיגים בגינם יש להזעיק את הצוות הרפואי. מטבע הדברים, סומכות המשפחות על הצוות הרפואי והן מפקידות בידיו את יקיריהן מתוך אמונה ובטחון שהצוות עושה לבדו את כל שצריך להעשות. אם לא יובהר למשפחות כי הן חלק מהמערך הטיפולי ואם לא ייאמר להן מה נדרש ומצופה מהן, כי אז עלולה להיגרם תקלה. נחזור לענייננו ונתמקד באותן ארבעה שעות: כזכור, ביום 10.12.05 בסמוך לשעה 02:00 פנתה אמו של המנוח לאחות רוטשטיין, והתלוננה על כך שהמנוח בוכה. האחות בדקה את המנוח ולא התרשמה כי מדובר בבכי חריג או שמצבו של המנוח חריג. למרות התרשמותה זו יידעה האחות את ד"ר גפן בדבר תלונת האם, וד"ר גפן הגיע למנוח ובדק אותו. בבדיקתו מצא ד"ר גפן כי מצבו של המנוח תקין. בתרשומת שרשם ב"זמן אמת" כתב ד"ר גפן, בין היתר, כי מצא שהמנוח "נינוח, עירני, עוקב במבט". באותה תרשומת מצא ד"ר גפן לנכון לרשום נתונים לגבי "מאזן הנוזלים". מצד אחד רשם ד"ר גפן כי המנוח "אכל בתאבון 3 בקבוקים 80-100 מ"ל, ללא הקאות". ואולם מצד שני רשם ד"ר גפן, כי המנוח "ממשיך לשלשל - 5 יציאות". יצויין, כי הבדיקה שקדמה לבדיקה הנוכחית נעשתה ביום 9.12.05 בשעה 21:00, היינו 5 שעות בלבד לפני הבדיקה הנוכחית. גם אותה בדיקה נערכה בעקבות העובדה שההורים התלוננו על אי שקט. גם באותה בדיקה מצא ד"ר גפן לנכון לרשום נתונים לגבי "מאזן הנוזלים". מצד אחד הוא רשם שהמנוח "אוכל היטב לפי האחות כ-100 מ"ל כל שעתיים". ואולם מצד שני רשם: "עדיין שלשולים אך אין הקאות". בהנחה סבירה כי הרישום שנעשה בשעה 02:03 מתאר את "מאזן הנוזלים" לגבי פרק הזמן שחלף מאז הבדיקה הקודמת, כי אז מה שעולה מהרישום שנערך בשעה 02:03 הוא, שבמהלך חמש השעות שחלפו מאז הבדיקה שנעשתה בשעה 21:00, שלשל המנוח לא פחות מאשר חמש פעמים. אני מוכן לקבל את קביעתם של ד"ר גפן ושל האחות רוטשטיין, כי בשעה 02:03 היה מצבו של המנוח תקין. אלא שקביעה זו מובילה לשאלה העומדת במוקד דיוננו והיא, מה גרם לכך שכעבור 4 שעות אובחנה הדרדרות כה חמורה במצבו של המנוח שהביאה למותו, ומה ההסבר לכך שתוך זמן קצר איבד המנוח 11% ממשקל גופו? פרופ' קוינט מבקש לתת מענה לשאלה זו, ואביא את הדברים כלשונם: "נשאלת השאלה מה הביא להדרדרות הפתאומית בשעה 6 בבוקר בתאריך ה-10/12/2005 ומה גרם בהמשך לדום לב ביחידה לטיפול נמרץ ילדים כשעה עד שעתיים לאחר מכן. התשובה לשאלה זו איננה ברורה. לאור העובדה שנמצאו סימנים קליניים של התייבשות בשעה 6 בבוקר, סימנים שנשללו בוודאות במשך השעות שקדמו לכך, ניתן להניח שאנס איבד נוזלים רבים בשעות הבודדות שקדמו לכך. משקלו ירד כדי 10% לערך באותן שעות. מצב כזה יכול להיגרם מהקאות מרובות או משלשולים מרובים. כיוון שלא היו הקאות נראה שאנס שלשל בבת אחת כמויות גדולות מאד של נוזלים בזמן קצר מאד. נגיף הרוטה עלול לגרום לשלשולים ניכרים מאד בזמן קצר יחסית. למרות שאנס שלשל גם קודם לכן לא היה איבוד נוזלים משמעותי ועובדה שמשקלו בערב של ה-9/12 היה יציב לחלוטין ולא היו כל סימנים קליניים ומעבדתיים של התייבשות. מכאן נראה שעיקר האיבוד היה בשעות הבודדות שקדמו להדרדרות שארעה בשעה 6 בבוקר. אנס נבדק כאמור על ידי הרופא התורן בשעה 9 בערב ובשעה 2 לפנות בוקר ובנוסף ב-5 בבוקר ע"י האחות כשבדיקותיו אלה היו תקינות, ללא סימני התייבשות. מכאן שמדובר באיבוד נוזלים מהיר ובלתי צפוי שקשה מאד לאתרו למרות הטיפול והמעקב שנעשו כראוי". אני מוכן, כאמור, לקבל את קביעתו של פרופ' קוינט כי מצבו של המנוח היה יציב עד אשר מצב זה הידרדר במהלך אותן ארבע שעות. אני מוכן גם לקבל את דעתו, כי לא ניתן לקבוע בוודאות מה הייתה הסיבה הישירה להדרדרות. למעשה אין חולק על כך, שההדרדרות הייתה תולדה של הפרה חמורה של "מאזן הנוזלים". מאזן זה משקף, כאמור, את כמות הנוזלים הנכנסת לעומת זו היוצאת. לדעת פרופ' קוינט, ההפרה של "מאזן הנוזלים" בעניינו של המנוח נבעה מכך, "שאנס שלשל בבת אחת כמויות גדולות מאד של נוזלים בזמן קצר מאד". לדעתי, התשובה היותר מסתברת היא, שההפרה של "מאזן הנוזלים" נבעה מכך, שבמהלך אותן שעות המנוח לא קיבל נוזלים כלל, או שכמות הנוזלים אותה קיבל הוקטנה באופן משמעותי. בהנחה שבמהלך אותן ארבע שעות המנוח המשיך לשלשל כפי ששלשל קודם לכן, חלה הפרה חמורה של "מאזן הנוזלים", והמנוח איבד תוך מספר שעות 11% ממשקלו, ונכנס למצב של התייבשות חמורה. הקביעה כי במהלך אותן ארבע שעות המנוח לא קיבל נוזלים כלל, או שכמות הנוזלים אותה קיבל הוקטנה באופן משמעותי, מתבססת על ראיה אחת שישנה, ועל ראיות שאינן. הראיה שישנה הינה דו"ח סיעודי שנרשם, ככל הנראה על ידי האחות רוטשטיין, לאחר שחלה ההדרדרות במצבו של המנוח והוא הועבר למחלקה לטיפול נמרץ. וכך, בין היתר, נרשם באותו דו"ח: "במשך הלילה בין 9/12-10/12 תינוק באי-שקט, לפי דברי האם שילשל מס' פעמים.... ל. דם: 95/61 דופק 160 בבכי, לא ניתן לבדוק Lot + נשימות. דווח לרופא. הוסבר לאמא לתת פחות כלכלה מבקבוק. בשעה 5 בתחילת טפול I.V. עירוי הלך DV, פורק. לאחר מזה מצבו ללא שינוי. ועוד ( ) דקות ילד נירא חיוור, חרחורים וקושי בנשימה. דווח לרופא...." [הדגשה שלי - א.ר.]. הקטע המצוטט מתאר את הלילה שבין שישי לשבת. בדו"ח נכתב כי המנוח היה באי-שקט, וכי האם דיווחה על כך ששלשל מספר פעמים. בדו"ח נרשם כי "דווח לרופא", והדעת נותנת כי הכוונה היא לביקור אותו ערך ד"ר גפן בשעה 02:03. יצויין, כי תוצאות בדיקות הדופק ולחץ הדם שנרשמו בדו"ח הן אותן תוצאות שנרשמו בתרשומת שרשם ד"ר גפן על אודות ביקורו (לחץ דם 95/61, דופק 160 בבכי). והנה - ועניין זה עומד במוקד דיוננו - מיד לאחר הרישום לפיו "דווח לרופא", נרשם על ידי האחות: "הוסבר לאמא לתת פחות כלכלה מבקבוק". יש לציין, כי תשומת לב המתדיינים אל התרשומת הזו הופנתה רק במהלך המשפט. התרשומת לא זכתה להתייחסות המומחים או המצהירים מטעם הצדדים לפני תחילת שמיעת הראיות. אביו של המנוח, ד"ר גפן והאחות רוטשטיין, שהעידו בתחילה, לא התבקשו להתייחס אליה במהלך מסירת עדותם. ככל הזכור, עניינה של התרשומת הועלה לראשונה על ידי ד"ר ברומיקר, במהלך עדותו (עמוד 53 שורות 4-7). פרופ' קוינט, אשר העיד אחרי ד"ר ברומיקר, התבקש להתייחס בעדותו לתרשומת זו. בהתייחסו לתרשומת אמר, בין היתר, "... זה אומר שאם רצתה לתת מאה סי.סי. שתיתן לו 80. למה האחות אמרה לה את זה, לא יודע. צריך לשאול את האחות. לא יודע מה היה בראש של הצוות. יכול להיות שרצתה למנוע התגברות של שלשול, כשאתה נותן "האכלת יתר" אפשר להגביר את השלשול. אולי האחות חשבה שאם היא לא תאכיל אותו כל כך הרבה, ישלשל פחות ובכיב יהיה פחות מיצים" (עמוד 72 שורות 10-14). בהמשך עדותו העריך פרופ' קוינט כי ההנחיה לאם ניתנה על רקע העובדה שהמנוח קיבל קודם לכן כמות גדולה של נוזלים, ועל רקע הערכת הצוות הרפואי כי מצבו של המנוח טוב (עמוד 73 שורות 11-12; עמוד 74 שורות 2-9; עמודה 76 שורות 6-7). בהמשך הציג ב"כ התובעים בפני פרופ' קוינט שאלה היפוטטית, על אודות מקרה פחות חמור מהמקרה שלפנינו, ואביא להלן את השאלה והתשובה: ש. אני הולך לקו הכי קיצוני שנניח שמדובר בהתייבשות קלה, זה לא המקרה שלנו, אבל נניח ואני אחרי מספר שעות יודע או אתה יודע שעדיין אותה התייבשות נשארה על כנה, היום היית מוריד ממינון הנוזלים?ת. בשעה שתיים בבוקר, אחרי ששעה 500 או 400 סי.סי. מעל 300 סי.סי. אני כרופא לא יודע, יש לשאול את האחות, לא יודע מה אני הייתי אומר את זה, בדרך כלל אני לא אומר להפחית את הנוזלים אלא להמשיך....." (עמוד 77 שורות 7-12). הנה כי כן, גם אם תשומת הלב אל התרשומת הופנתה רק במהלך המשפט, הרי שהיא זכתה לדיון, ויש לתת לה משקל. התרשומת נערכה ב"זמן אמת", בסמוך לאחר שחלה הדרדרות במצבו של המנוח. מטעם זה, אין כל סיבה לפקפק בכך שהיא מתארת דברים כהוויתם, היינו ש"הוסבר לאמא לתת פחות כלכלה מבקבוק". ואם אמנם כך הדבר - ואין לנו סיבה להטיל בכך ספק - הרי לנו הסבר מתקבל על הדעת לסיבת ההדרדרות החמורה שחלה במצבו של המנוח באותן ארבע שעות. אלא שהתרשומת איננה עומדת לבדה. הטעם לכך הוא, שלא הוצג בפנינו כל רישום על כך שהמנוח קיבל נוזלים מהשעה 02:03, עת נבדק על ידי ד"ר גפן, ועד לשעה 06:15, עת אובחנה ההדרדרות במצבו (רא' דברי ב"כ הנתבעת בעמוד 105 שורות 7-9). נזכיר, כי ביום שישי בשעה 21:00 נבדק המנוח על ידי ד"ר גפן שרשם בתרשומת שערך, כי המנוח אכל כ-100 מ"ל כל שעתיים. וכעבור חמש שעות, ביום שבת בשעה 02:03, עת נבדק המנוח פעם נוספת על ידי ד"ר גפן, רשם הרופא כי המנוח "אכל בתאבון 3 בקבוקים 80-100 מ"ל, ללא הקאות". על רקע שתי תרשומות אלה ניתן היה לצפות לכך שיהיה דיווח על כמות הנוזלים אותה קיבל המנוח מהשעה 02:03 ועד לשעה 06:15. אלא, שכאמור, דיווח כזה - אין. לא בתרשומת שערך ד"ר גפן בשעה 06:15 ולא בכל תרשומת אחרת. הדבר היחיד שנרשם לגבי הכלכלה שקיבל המנוח באותן ארבע שעות הוא, ש"הוסבר לאמא לתת פחות כלכלה מבקבוק". כפי שעולה מדבריו של פרופ' קוינט אותם הבאתי, אין למומחה ידיעה ברורה וודאית לגבי סיבת ההדרדרות הפתאומית שחלה במצבו של המנוח. "התשובה לשאלה זו איננה ברורה" - כך כתב. דעתו של פרופ' קוינט כי הדבר נבע מכך "שאנס איבד נוזלים רבים בשעות הבודדות שקדמו לכך", הינה, על כן, בגדר השערה, ולא בגדר קביעה ודאית. מה הייתה הסיבה לכך שלפתע החל המנוח לשלשל בכמות עזה יותר מזו ששלשל קודם לכן? נראה שגם לגבי עניין זה אין לפרופ' קוינט תשובה ודאית. כל שנאמר בחוות דעתו הוא, ש"נגיף הרוטה עלול לגרום לשלשולים ניכרים מאד בזמן קצר יחסית". אכן, לא ניתן לומר שההסבר אותו מציע פרופ' קוינט אינו אפשרי. הוא אפשרי. עם זאת יש לומר, כי הדעת נותנת, שאם במהלך אותן ארבע שעות שלשל המנוח בכמות עזה יותר מזו ששלשל קודם לכן, הדבר היה מוצא ביטוי בתרשומת כלשהי שהייתה נרשמת ב"זמן אמת". אלא שתרשומת כזו אין בנמצא, וגם אין עדות של אדם כלשהו שהעיד על כך שבאותן ארבע שעות שלשל המנוח בצורה עזה יותר, באופן משמעותי, מכפי ששלשל קודם לכן. נזכיר, כי בתרשומת שרשם ד"ר גפן בשעה 02:03 נכתב על ידו, כי המנוח שלשל 5 פעמים. מעובדה זו ניתן ללמוד, שהצוות הרפואי ערך מעקב אחר היציאות של המנוח. מטעם זה, סביר להניח שאם היה חל שינוי משמעותי בתדירות השלשולים או בכמותם, הצוות הרפואי היה עומד על כך ומציין זאת. העובדה שהצוות הרפואי לא ציין כי במהלך אותן ארבע שעות חל שינוי משמעותי בתדירות השלשולים או בכמותם, תומכת במסקנה שלא היה שינוי כזה, וכי הסיבה להתייבשות הייתה הפסקת מתן הנוזלים, או הקטנת כמות הנוזלים שניתנו למנוח. אני סבור, כי הפסקה במתן נוזלים בעוד המנוח ממשיך לשלשל ברציפות, כפי ששלשל מאז הגיע לבית החולים למעלה מיממה קודם לכן, ואף לפני שהגיע לבית החולים - אינה מהווה פרקטיקה רפואית סבירה, אלא רשלנות של הצוות הרפואי. מטעם זה, אחראי בית החולים לשאת בנזקי התובעים. יצויין, כי לא ברור "מי נתן את ההוראה". ואולם לצורך ענייננו אין בכך חשיבות. די בכך שהראיות מצביעות על כך שניתנה לאמא הוראה "לתת פחות כלכלה מבקבוק", כדי להביא למסקנה המשפטית המתבקשת. בהקשר זה בית המשפט מוצא לנכון לציין את התרשמותו החיובית ממסירותו של ד"ר גפן ומאישיותו. ד"ר גפן עבד באותה יממה שעות רבות - בוקר, צהריים, ערב ולילה - בעיצומו של חורף במחלקת ילדים. הוא הקדיש למנוח תשומת לב מיוחדת והגיע אליו כל אימת שהתבקש. בהעדר קביעה ברורה בשאלה "מי נתן את ההוראה" אין לראות בפסק דין זה משום קביעה אישית ביחס אליו. בשלב זה אבקש לומר, שגם אם הייתי שותף להערכתו של פרופ' קוינט כי הסיבה להדרדרות הייתה שבאותן ארבע שעות חלה הגברה משמעותית בתדירות השלשולים ו/או בכמותם, הרי שעדיין היה מקום להטיל בכך אחריות על בית החולים. זאת, בין משום שהצוות הרפואי לא עמד על התגברות זו, ובין משום שהצוות הרפואי עמד על השינוי שחל בתדירות השלשולים ו/או בכמותם, אך לא נתן לכך את המענה הראוי, כגון החזרת העירוי. כך או כך, יש להטיל את האחריות להדרדרות ולתוצאותיה על בית החולים. אכן, מעדות האחות רוטשטיין עולה, כי היא ביקרה את המנוח בסביבות השעה 05:00, היינו כשעה ורבע לפני שההדרדרות אובחנה, וכי במועד ביקורה היא לא הבחינה בשינוי כלשהו שחל במצבו. אני סבור, כי מדברים אלה לא ניתן להסיק כי ההדרדרות חלה במהלך שעה ורבע בלבד. תמיכה לכך ניתן למצוא בדבריו של פרופ' קוינט שכתב בחוות דעתו, כי ההדרדרות חלה "בשעות הבודדות שקדמו לכך". ובעדותו אמר: "לא אמרתי תוך שעה. אמרתי שתהליך ההתייבשות המואץ להערכתי מספר שעות, לא יודע אם זה שלוש, או ארבע או חמש או שש שעות" (עמוד 81 שורות 6 ו-7). מה שניתן להסיק מהעובדה שבשעה 05:00 לא הבחינה האחות בשינוי שחל במצבו של המנוח הוא, שבשעה זה עדיין לא היה ביטוי קליני למצבו של המנוח. המנוח היה נתון בתהליך של התייבשות, אשר הביטוי הקליני שלו הגיע בצורה פתאומית, ובמלוא חריפותו, בסמוך לשעה 06:15 (ר' דברי פרופ' קויינט, שם, בשורות 7-8). סיכום הדיון בשאלת האחריות: המנוח נפטר כתוצאה מהתייבשות, היינו בשל כך שהופר האיזון בין כמות הנוזלים שיצאו מגופו, לבין כמות הנוזלים שהוכנסו לגופו. במשך כ-30 שעות נשמר האיזון ומשקלו של המנוח עמד על כ-5,500 גרם. השקילה האחרונה שנערכה למנוח בטרם אובחנה ההדרדרות נעשתה, אמנם, ביום שישי בשעה 21:00, ואולם מתוצאות ביקורו של ד"ר גפן בשעה 02:00 ניתן להעריך, שגם במועד ביקור זה נשמר האיזון. ההדרדרות במצבו של המנוח חלה במהלך ארבע שעות לערך, והיא נבעה מהפרת האיזון. לא ניתן לקבוע בוודאות מה הייתה הסיבה להפרה זו, ואולם קיימות שתי אפשרויות עיקריות: האפשרות האחת היא שחלה התגברות בתדירות השלשולים ובעוצמתם. האפשרות האחרת היא שהייתה הפסקה או הפחתה של כמות הנוזלים שניתנו למנוח. כמובן, שגם שילוב של שתי האפשרויות הינו בגדר האפשר. השאלה איזה מבין האפשרויות התרחשה בפועל, אינה שאלה רפואית, אלא עובדתית. פרופ' קוינט, אשר ככל הנראה במועד כתיבת חוות דעתו לא היה ער לתרשומת שנרשמה על ידי האחות, הביע דעתו, כי הפרת האיזון נבעה מהתגברות השלשולים. מהטעמים אותם הבאתי הגעתי לכלל מסקנה, שהאפשרות כי הפרת האיזון נבעה מהפסקת כמות הנוזלים שניתנה למנוח, או הפחתתה, הינה מסתברת יותר. בכך, יש כדי להטיל אחריות על בית החולים לתוצאה שארעה. הוספתי ואמרתי, שגם אילו הייתי שותף לדעתו פרופ' קוינט, היה בכך כדי להטיל אחריות על בית החולים. כך או כך, הגעתי לכלל מסקנה שבית החולים לא נקט בפרקטיקה רפואית ראויה, ויש בכך כדי להטיל עליו אחריות לשאת בנזקי התובעים. הנזק נוכח המסקנה אליה הגעתי בדבר אחריותם של הנתבעים למותו של המנוח, אדון כעת בשאלת הנזק. בסיכומיו, עתר ב"כ התובעים לפיצויַם על פי ראשי הנזק הבאים: סך של 1,000,000 ₪ בגין קיצור תוחלת חיים; 900,000 ₪ בגין כאב וסבל; 500,000 ₪ בגין הפסדי ב"שנים האבודות"; פיצוי בגין אבדן קצבת זקנה; ו- 50,000 ₪ בגין הוצאות קבורה. ב"כ הנתבעים טען מנגד, כי גובה הפיצוי אותו דורשים התובעים ברכיב הנזק הלא ממוני הוא מופרז וכי הוא אינו תואם את הפסיקה. לשיטת הנתבעים, בנסיבות העניין הכאב והסבל של המנוח לא היה משמעותי. בהתייחס לפיצוי בגין "השנים האבודות" הפנה ב"כ הנתבעים להלכות הידועות בעניין "אטינגר" ו"פינץ". בעניין הוצאות הקבורה נטען, כי לא הוצגה כל קבלה על הוצאה בעניין זה, וכי כל נפטר זכאי מהמל"ל למענק בסך של 7,000 ₪. אשר לטענה בדבר הפסד קצבת הזקנה טוענים הנתבעים, כי כשמדובר בקטינים, הפיצוי כבר כלול בחישוב לפי השכר הממוצע במשק. אדון כעת בראשי הנזק. "השנים האבודות" בהתאם להלכת "פינץ", החישוב הוא, אפוא, כדלקמן: 30% מהשכר הממוצע במשק (העומד כיום על 8,696 ₪, על פי פרסום הלשכה המרכזית לססטיסטיקה מיום 5.7.12. יוער, כי הנתון שנלקח הוא השכר הממוצע של כלל העובדים במשק, לרבות עובדים זרים ועובדי השטחים, וזאת בהתאם לפסק הדין שניתן לאחרונה על ידי בית המשפט העליון בע"א 267/12 סרגי דוידנקו נ' הפול - המאגר הישראלי לביטוח רכב בע"מ (לא פורסם, מיום 2.7.12)), מגיל 18 עד 67, בהיוונים המתאימים. דהיינו: 8,696 ₪ X 30% X 307.860 X 0.720 = 578,264 ₪. נזק לא ממוני אני סבור כי במקרה דנן יש מקום לפסוק סכום אחד כפיצוי כולל בגין נזק לא ממוני, כאשר עיקר הפיצוי הוא בגין קיצור תוחלת חייו של המנוח (יש לזכור כי מרגע הגיע המנוח לחדר המיון ועד לפטירתו חלפה כיממה וחצי בלבד). בשקלול כל נסיבות העניין, לרבות גילו הצעיר של המנוח, ואמות המידה המקובלות בפסיקה אני פוסק בראש נזק זה סך של 500,000 ₪. אבדן קצבת זקנה עקרונית, צודקים התובעים כי ראש נזק זה הוכר בפסיקה כבר פיצוי (רא' ע"א 9209/03 עיזבון המנוח יניב ניסן נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ (מיום 16.11.08) פסקה 12 לפסק הדין)), אלא שעל מנת לחשב את סכום הפיצוי הראוי היה על התובעים להציג בפני בית המשפט חוות דעת אקטוארית המפרטת את סכום קצבת הזקנה לו היה זכאי המנוח, אילו היה מאריך חיים, ולנכות ממנה את הסכומים החודשיים שהיה עליו לשלם במהלך השנים למוסד לביטוח לאומי. ואולם, הדבר לא נעשה. התובעים גם לא הציגו חישוב כלשהו של גובה הפיצוי המגיע להם, לטענתם. בנסיבות אלה, אני פוסק לתובעים פיצוי על דרך האומדן בסך של 10,000 ₪. הוצאות קבורה לא הובאו על ידי התובעים ראיות או קבלות לעניין זה. אני פוסק לתובעים, על דרך האומדן, סכום של 15,000 ₪ (רא' ע"א 5358/09‏ עזבון המנוחה קטינה בכור בת אינה ז"ל נ' מרכז רפואי העמק, מיום 15.6.11). סוף דבר התביעה מתקבלת. הנתבעים ישלמו לתובעים סך של 1,103,264 ₪. לסכום זה יתוסף שכ"ט עו"ד (אשר הבסיס לחישובו הוא שיעור של 20% כמקובל), בסכום כולל של 255,956 ₪. כמו כן, יישאו הנתבעים בהוצאות התובעים. תביעות בגין מקרי מוותרשלנותהתייבשותמקרי מוותתביעות רשלנות רפואיתרפואה